膝关节内侧副韧带损伤

膝关节内侧副韧带损伤膝关节内侧副韧带损伤 武威市人民医院骨二科膝关节内侧副韧带及内侧结构膝关节内侧副韧带及内侧结构的损伤与治疗的损伤与治疗 InjuriestotheMedialCollateralLigamentandAssociatedMedicalStructuresoftheKnee 主讲人：牛存良主讲人：牛存良副主任医师副主任医师 武威市人民医院骨二科主主要要内内容容41235愈愈合合分分型型临床生物力学临床生物力学解解剖剖研究背景研究背景67临床疗效临床疗效诊诊断断研研究究背背景景 武威市人民医院骨二科 内侧副韧带浅层及其他内侧的膝关节稳定结构内侧副韧带浅层及其他内侧的膝关节稳定结构即内侧副即内侧副韧带深层和后斜韧带韧带深层和后斜韧带是损伤最为多见的膝关节韧带结构。是损伤最为多见的膝关节韧带结构。膝关节内侧的主要结构：膝关节内侧的主要结构：1、内侧副韧带浅层的上段和下段、内侧副韧带浅层的上段和下段2、内侧副韧带深层的板股韧带和板胫韧带、内侧副韧带深层的板股韧带和板胫韧带3、后斜韧带。、后斜韧带。武威市人民医院骨二科v对对膝膝关关节节内内侧侧损损伤伤的的解解剖剖、生生物物力力学学和和治治疗疗的的探探索索仍仍在在不不断断推推进进，采采用用定定量量的的方方法法测测定定解解剖剖结结构构以以及及相相关关的的生生物物力力学学试试验验和和数数字字X X线线摄摄影影（DRDR）使使得得损损伤伤的的严严重重程程度度从从解解剖剖角角度度而而言言更更加加确确切切，而而由由此此创创立立的新的重建方法则可能进一步改善手术结果。的新的重建方法则可能进一步改善手术结果。v大大多多数数膝膝关关节节内内侧侧结结构构损损伤伤均均为为单单发发，这这些些损损伤伤在在参参加加体体育育运运动动的的年年轻轻患患者者中中尤尤其其多多见见，受受伤伤机机制制主主要要包包括括膝膝关关节节外外翻翻暴暴力力，外外旋旋或或者者在在需需要要屈屈膝膝的的运运动动中中，如如滑滑雪雪、冰冰球球、足足球球等等，多多个个方方向向的的应应力力联联合作用导致损伤。合作用导致损伤。解解剖剖 武威市人民医院骨二科v内侧副韧带浅层内侧副韧带浅层：内侧副韧带浅层，通常称为胫侧副韧带，是膝关节内侧最大的内侧副韧带浅层，通常称为胫侧副韧带，是膝关节内侧最大的结构。该结构在股骨有一个附着点，在胫骨有两个附着点，定量结构。该结构在股骨有一个附着点，在胫骨有两个附着点，定量研究显示股骨附着点为卵圆形，平均距离内上髁上方研究显示股骨附着点为卵圆形，平均距离内上髁上方3.2mm3.2mm后方后方4.8mm4.8mm。内侧副韧带浅层向远端延伸，在胫骨有两个止点内侧副韧带浅层向远端延伸，在胫骨有两个止点 近端止点近端止点：主要以一层软组织覆盖半膜肌腱前头的止点，位：主要以一层软组织覆盖半膜肌腱前头的止点，位于胫骨关节线下方平均于胫骨关节线下方平均12.2mm12.2mm处；处；远端止点远端止点：较宽，直接附于骨上，距胫骨关节线远端平均：较宽，直接附于骨上，距胫骨关节线远端平均61.2mm61.2mm，恰位于胫骨后内侧嵴稍前方。有研究表明内侧副韧带浅，恰位于胫骨后内侧嵴稍前方。有研究表明内侧副韧带浅层胫骨上两个独立的附着点使其成为了两个不同的功能组分。层胫骨上两个独立的附着点使其成为了两个不同的功能组分。武威市人民医院骨二科 武威市人民医院骨二科v后斜韧带：后斜韧带：后斜韧带是半膜肌腱远端纤维的延伸，参与组成并后斜韧带是半膜肌腱远端纤维的延伸，参与组成并加强后内侧关节囊，由附于膝关节的三组筋膜组成，加强后内侧关节囊，由附于膝关节的三组筋膜组成，其中以中央臂最为重要。后斜韧带中央臂在股骨上其中以中央臂最为重要。后斜韧带中央臂在股骨上的附着点平均位于腓肠肌结节远端的附着点平均位于腓肠肌结节远端7.7mm7.7mm前方前方2.9mm2.9mm。近来学者们注意到内侧副韧带浅层和后斜韧带是各近来学者们注意到内侧副韧带浅层和后斜韧带是各自独立的结构，虽然对于后斜韧带股骨附着点的描自独立的结构，虽然对于后斜韧带股骨附着点的描述仍存在很大差异述仍存在很大差异 武威市人民医院骨二科v内侧副韧带深层：内侧副韧带深层：v内侧副韧带深层内侧副韧带深层主要由关节囊内侧部分增厚而形成，位于内主要由关节囊内侧部分增厚而形成，位于内侧副韧带浅层的深面，可分为板股韧带和板胫韧带两部分侧副韧带浅层的深面，可分为板股韧带和板胫韧带两部分（图（图1-B1-B）。）。v板股部分板股部分的附着点稍呈弧形凸起，在内侧副韧带浅层深面，的附着点稍呈弧形凸起，在内侧副韧带浅层深面，位于其股骨附着点以远位于其股骨附着点以远12.6mm12.6mm。v板胫部分板胫部分较板股部分更短更厚，止于胫骨内侧平台关节软骨较板股部分更短更厚，止于胫骨内侧平台关节软骨缘稍远处，约位于内侧关节线下方缘稍远处，约位于内侧关节线下方3.2mm3.2mm，距内侧副韧带浅，距内侧副韧带浅层近侧胫骨止点上方层近侧胫骨止点上方9.0mm9.0mm。v另外有学者也曾报道板股部分的附着点位于内侧副韧带浅层另外有学者也曾报道板股部分的附着点位于内侧副韧带浅层的深面，而板胫部分则在胫骨关节面的稍下方的深面，而板胫部分则在胫骨关节面的稍下方。分分型型 武威市人民医院骨二科vv膝关节内侧损伤有一个被广泛应用的等级评价方法，膝关节内侧损伤有一个被广泛应用的等级评价方法，膝关节内侧损伤有一个被广泛应用的等级评价方法，膝关节内侧损伤有一个被广泛应用的等级评价方法，参照美国医学会参照美国医学会参照美国医学会参照美国医学会运动损伤命名法标准运动损伤命名法标准运动损伤命名法标准运动损伤命名法标准而制定而制定而制定而制定（下图）。按照该评价系统：（下图）。按照该评价系统：（下图）。按照该评价系统：（下图）。按照该评价系统：vv单纯单纯单纯单纯I I度：少量纤维撕裂，伴有局限性压痛无松弛；度：少量纤维撕裂，伴有局限性压痛无松弛；度：少量纤维撕裂，伴有局限性压痛无松弛；度：少量纤维撕裂，伴有局限性压痛无松弛；vv单纯单纯单纯单纯II II度：局限性压痛，内侧副韧带纤维及后斜纤维度：局限性压痛，内侧副韧带纤维及后斜纤维度：局限性压痛，内侧副韧带纤维及后斜纤维度：局限性压痛，内侧副韧带纤维及后斜纤维部分撕裂。纤维仍然存在一定的张力，伴或不伴有部分撕裂。纤维仍然存在一定的张力，伴或不伴有部分撕裂。纤维仍然存在一定的张力，伴或不伴有部分撕裂。纤维仍然存在一定的张力，伴或不伴有病理性的松弛；病理性的松弛；病理性的松弛；病理性的松弛；vv单纯单纯单纯单纯IIIIII度：表现为外翻应力下可见完全断裂及松弛。度：表现为外翻应力下可见完全断裂及松弛。度：表现为外翻应力下可见完全断裂及松弛。度：表现为外翻应力下可见完全断裂及松弛。（详见下图）（详见下图）（详见下图）（详见下图）vv临床医生可以参照这一评价系统确定其最初的损伤临床医生可以参照这一评价系统确定其最初的损伤临床医生可以参照这一评价系统确定其最初的损伤临床医生可以参照这一评价系统确定其最初的损伤等级，制定治疗计划（手术或非手术），并可作为等级，制定治疗计划（手术或非手术），并可作为等级，制定治疗计划（手术或非手术），并可作为等级，制定治疗计划（手术或非手术），并可作为非手术治疗愈合与否的验证手段。非手术治疗愈合与否的验证手段。非手术治疗愈合与否的验证手段。非手术治疗愈合与否的验证手段。武威市人民医院骨二科左膝前内侧面观，所示为参照美国医学会运动损伤命名法标准制定的损伤等级评价标准。单纯I度损伤表现为局限性压痛无松弛；单纯II度损伤表现为范围更大的压痛，内侧副韧带纤维及后斜纤维部分撕裂；单纯III度损伤表现为完全断裂，在外翻应力下可见松弛。愈愈合合 武威市人民医院骨二科v据研究报道，内侧副韧带浅层血供丰富，其愈合通常遵循经的愈合模式：出血、炎症、修复和重建。出血、炎症、修复和重建。v但也有与之不同的报道，动物实验显示内侧副韧带浅层的愈合与损伤的位置损伤的位置密切相关。v研究的结论认为早期活动可促进内侧副韧带浅层损早期活动可促进内侧副韧带浅层损伤的愈合，改善其生物力学性能。伤的愈合，改善其生物力学性能。这一结论后来也常常被引用，作为类似的非手术康复计划在人类相关损伤中应用的理论依据。临床生物力学临床生物力学 武威市人民医院骨二科v深入了解膝关节内侧结构的生物力学性能对于明确哪些结构深入了解膝关节内侧结构的生物力学性能对于明确哪些结构损伤必须进行修复或重建意义重大。损伤必须进行修复或重建意义重大。v生物力学研究显示内侧副韧带浅层主要起到限制膝关节过度生物力学研究显示内侧副韧带浅层主要起到限制膝关节过度外翻的作用。外翻的作用。v一些研究表明：他们发现一些研究表明：他们发现外翻稳定性的维持在膝关节的各个外翻稳定性的维持在膝关节的各个屈曲角度，内侧副韧带深层的板股韧带更为重要，而屈膝屈曲角度，内侧副韧带深层的板股韧带更为重要，而屈膝60时内侧副韧带深层的板胫韧带则发挥主要作用时内侧副韧带深层的板胫韧带则发挥主要作用。v另外也有研究表明膝关节另外也有研究表明膝关节屈曲屈曲30至至90时内侧副韧带深层也时内侧副韧带深层也可对抗外旋扭矩。可对抗外旋扭矩。武威市人民医院骨二科 因此，综合文献中的信息及我们个人的观点，我们因此，综合文献中的信息及我们个人的观点，我们认为，对于具备手术修复或重建指征的病例，进行认为，对于具备手术修复或重建指征的病例，进行手术治疗时应考虑手术治疗时应考虑修复或重建所有受损的膝关节内修复或重建所有受损的膝关节内侧结构侧结构，以恢复这些结构相互间正常的负荷分担关，以恢复这些结构相互间正常的负荷分担关系。系。以上述定量解剖和生物力学研究为基础创立的膝关以上述定量解剖和生物力学研究为基础创立的膝关节内侧解剖重建方法（见下图），通过完全切开暴节内侧解剖重建方法（见下图），通过完全切开暴露内侧副韧带浅层和后斜韧带，以期恢复膝关节正露内侧副韧带浅层和后斜韧带，以期恢复膝关节正常的稳定性。有研究认为该重建方法可恢复几近于常的稳定性。有研究认为该重建方法可恢复几近于正常的膝关节稳定正常的膝关节稳定性性 武威市人民医院骨二科v图图3 3 图示为膝关节内侧重建方法（左膝内侧面观）。内侧副韧带浅层图示为膝关节内侧重建方法（左膝内侧面观）。内侧副韧带浅层（sMCLsMCL）和后斜韧带（）和后斜韧带（POLPOL）分别应用两条移植腱经）分别应用两条移植腱经4 4个骨隧道进行重建。注个骨隧道进行重建。注意内侧副韧带浅层的近侧胫骨附着点主要通过软组织附于关节线稍下方，术意内侧副韧带浅层的近侧胫骨附着点主要通过软组织附于关节线稍下方，术中可将内侧副韧带浅层的移植物缝合到半膜肌的前头进行重建。中可将内侧副韧带浅层的移植物缝合到半膜肌的前头进行重建。诊诊断断 武威市人民医院骨二科vv病史：病史：病史：病史：患者自述的受伤机制：通常包括膝关节接触性或非接触性的外翻暴力，主诉：通常为膝关节内侧面的疼痛和肿胀。v临床评估：（临床评估：（见下图）屈膝20至30施加外翻应力检查膝关节内侧间隙的宽度。患者的大腿置于检查床上以放松大腿的肌肉。通过足踝部对膝关节施加外翻应力，然后进行触诊检查膝关节内侧间隙的宽度，以确定关节间隙是否存在增宽。vB：内侧结构完全损伤在膝关节屈曲30和90时都可使外旋异常增加，导致胫骨外旋试验（dial test）阳性。如图所示，患者的下肢置于90屈膝位，并与对侧正常的膝关节比对其外旋的程度。武威市人民医院骨二科 武威市人民医院骨二科v示意图（示意图（A A）和膝关）和膝关节侧位片（节侧位片（B B）显示）显示基线的位置，将基线的位置，将X X线线片与膝关节内侧重片与膝关节内侧重建时相关重要结构建时相关重要结构附着点的解剖位置附着点的解剖位置进行比对。进行比对。MPFLMPFL：内侧髌股韧带附着内侧髌股韧带附着点；点；POLPOL：后斜韧带；：后斜韧带；sMCLsMCL：内侧副韧带：内侧副韧带浅层；浅层；DASMDASM：半膜：半膜肌腱直头附着点；肌腱直头附着点；第第1 1象限：前上；第象限：前上；第2 2象限：后上；第象限：后上；第3 3象限：前下；第象限：前下；第4 4象象限：后下。限：后下。影像学评估影像学评估 武威市人民医院骨二科v外翻应力位X线片显示左膝内侧副韧带浅层和后斜韧带III度损伤。当临床医生在屈膝20施加应力时，与正常的右膝相比，内侧关节间隙增宽了7.3mm。武威市人民医院骨二科v质子密度加权质子密度加权MRIMRI显示内侧副韧带显示内侧副韧带浅层和内侧副韧浅层和内侧副韧带深层的板胫韧带深层的板胫韧带自其胫骨附着带自其胫骨附着点上撕脱，为新点上撕脱，为新鲜损伤。股骨外鲜损伤。股骨外上髁可见骨小梁上髁可见骨小梁微骨折，这很可微骨折，这很可能是由压缩暴力能是由压缩暴力所致。箭头所指所致。箭头所指为内侧副韧带浅为内侧副韧带浅层的远端止点，层的远端止点，已从胫骨附着点已从胫骨附着点上撕脱。上撕脱。临临床床疗疗效效 武威市人民医院骨二科v非手术治疗非手术治疗 尽管内侧结构的损伤在膝关节韧带中最为常见，而关于其治疗则仍然存在不少争议。以往治疗新鲜的内侧副韧带损伤通常都采用保守疗法，早期制动并在保护下负重，据报道患者最终的疗效良好。v总的说来，比较一致的观点是，对于新鲜的单纯I度或II度损伤都可首先进行非手术治疗，因为通常都可获得较好的临床结果。另外有几个康复方案也是可取的，各自都获得了满意的疗效。值得注意的是，临床医生在处理患者时用到的这些治疗方案各不相同，据我们所知，目前还没有一项研究针对特定程度的膝关节内侧损伤，前瞻性地比较不同的康复治疗方法（见附录）。因此很难对这些研究进行对比，然而，其所应用的功能锻炼及时限则有很大部分是类似的。武威市人民医院骨二科v手术治疗手术治疗 有研究表明，在新鲜的和陈旧性膝关节外翻不稳中，内侧副韧带浅层和后斜韧带合并损伤的发生率很高，这也提示后斜韧带对于维持膝关节内侧的静态稳定发挥了重要的作用。处理这种合并损伤的手术方法包括对内侧副韧带浅层和后斜韧带的直接修复、一期修复并增强、内侧副韧带浅层胫骨止点前移、鹅足移位、内侧副韧带浅层止点前移伴鹅足移位，以及重建术等，后者目前尚缺乏生物力学研究的支持。武威市人民医院骨二科v对于伤及内侧副韧带浅层、后斜韧带以及内侧副韧带深层的膝关节内侧完全损伤，我们更倾向于解剖重建内侧副韧带浅层和后斜韧带（图3和8）。v该方法应用两条移植物通过四个骨隧道分别重建膝关节内侧的两个主要结构。通过一个前内侧切口或三个小的膝关节切口显露内侧副韧带浅层和后斜韧带内侧副韧带浅层和后斜韧带在股骨和胫骨上的解剖附着点。v生物力学研究显示，切断内侧结构后，膝关节屈曲膝关节屈曲3030加载外翻应力时关节间隙的松弛最为明显加载外翻应力时关节间隙的松弛最为明显，因此，正常情况下膝关节屈曲这一角度时内侧副韧带浅层通常是绷紧的。v而后斜韧带在膝关节屈曲而后斜韧带在膝关节屈曲00时明显绷紧时明显绷紧，同样按照上述的生物力学研究，膝关节屈曲0时这一韧带限制内旋的作用最为明显。武威市人民医院骨二科vA：术中照片显示经左膝单一前内侧切口暴露内侧副韧带浅层（sMCL）和后斜韧带（POL）在股骨和胫骨的解剖附着点。解剖重建须用到两条相互独立的移植肌腱并建立4个骨隧道。图中植入的内侧副韧带浅层和后斜韧带的股骨端均已固定在其股骨骨隧道中。vB：在该图中，内侧副韧带浅层和后斜韧带的移植肌腱沿其各自的解剖路径，从缝匠肌筋膜深面穿出，而后斜韧带移植肌腱的远端也已固定在其胫骨骨隧道中。接下来再将内侧副韧带浅层的移植肌腱穿入骨隧道，在屈膝30位时进行建。武威市人民医院骨二科v手术以后，必须在关节内发生粘连之前尽早开始活动膝关节。重要的一点是术前应告知患者，可能需要等到术后6至9个月才能完全恢复运动。v在膝关节重建术后的第一周，避免进行过度的关节活动范围的练习是非常关键的。然而，也必须告知患者在术后的前两周内，膝关节活动范围的练习应在屈曲0到90之间；并且术后应该立即佩戴铰链式支具进行简单的力量练习。主要包括股四头肌的等长练习、直腿抬举、伸髋及外展练习等。最初的关节活动范围练习主要是为了防止粘连形成，伸展的范围可达0，但必须避免过伸以及屈曲超过90，否则可能会使移植的肌腱承受过度的张力。术后康复术后康复 武威市人民医院骨二科v最初两周过后，如果患者能耐受则可逐渐进行全范围的膝关节屈曲活动。v一般推荐重建术后约4个月内不要进行对抗性的或反复的腘绳肌练习，以使关节的水平移位减至最小，而这种水平移位则可能会拉长尚未愈合的移植肌腱。v最初6周在保护下进行负重练习，此后可进行闭链运动以强化其功能。并可双上肢抓扶下开始进行下蹲练习，但屈膝应限制在70以内，以尽可能减少关节的过度移位。告知患者应避免胫骨外旋和内旋，务必向其宣教，在足部固定时不能做肢体的旋转动作。武威市人民医院骨二科v自第7周开始可允许完全负重，此时应特别注意恢复正常的步态。同样，医生也应该注意观察，判断患者是否能耐受完全负重练习以及是否出现渗出、积液。v持续的关节腔积液会使股四头肌的功能受到抑制，此时应暂停负重练习，加强力量训练。v医生必须密切观察患者的步态，确认其行走的站立期没有出现膝关节过伸和股四头肌废用的情况。v另外还有一点也非常关键，患者应避免患足站立时倚靠在外侧的支柱上以图减轻关节的负荷，这个动作实际上会增加膝关节的外翻力矩，甚至可能损伤移植的肌腱。武威市人民医院骨二科v术后16至20周，如果患肢的力量、关节活动及本体感觉都恢复良好，则可以开始进行慢跑、基本的超等长收缩训练和灵活性训练。v患者在进行间隙性的慢跑之前，必须能够坚持快走1至2英里（1.6至3.2km）无跛行，且单腿蹲时有足够的运动控制能力。如果患者能够顺利完成这一康复计划，功能测试提示力量恢复满意且客观的临床检查显示膝关节稳定性良好，此时外科医生才可以考虑和患者探讨完全恢复运动。v膝关节内侧重建同时还进行了前交叉韧带重建的患者也可采用类似的康复计划，不过完全恢复运动的时间还要更长一些。武威市人民医院骨二科v所谓的Pellegrini-Stieda综合征一般都通过正位X线片来诊断，以内侧副韧带股骨附着点附近的韧带内钙化为特征，通常是由于韧带的陈旧性撕裂所致（图9）。对于内侧副韧带浅层创伤后异位骨化导致的局部轻到中度疼痛，有报道可采用局部皮质类固醇注射及关节活动范围练习来治疗。而对于更为严重的病例，则可考虑切除钙化的组织并对内侧副韧带的陈旧性撕裂进行妥善处理。有争议的问题有争议的问题 武威市人民医院骨二科v另外一个有争议的问题便是存在的合并损伤。如果膝关节多发的韧带损伤具备一期手术修补或重建的指征，则应该在伤后尽早手术并同期进行交叉韧带重建，否则可能会出现瘢痕组织增生、残留组织回缩以及组织坏死等问题，这不仅会使残余腱性组织的质量下降，也有可能会影响修复手术的效果。v此外，对于存在外翻畸形而需要进行重建的患者，手术宜尽早进行，因为一旦变成陈旧性的损伤，重建后移植肌腱被拉出的风险明显增高。v为了防止关节腔渗液，无论在初次手术暴露之前还是之后，关节镜检查都是很有帮助的，可以明确是否存在半月板撕裂并且还可以确定内侧副韧带深层损伤的部位。对于膝关节内侧严重损伤的患者，在出现关节腔积液之前进行手术治疗明确受损的内侧结构是很有意义的，否则，确定相关损伤的诊断将会更加困难。武威市人民医院骨二科v膝关节内侧韧带完全损伤并非全部都会愈合，对于膝关节内侧陈旧性的损伤，如果患者出现不稳定的症状、疼痛以及内侧关节间隙过大等，通常都适合进行手术治疗。v而由于陈旧性撕裂具有韧带断端挛缩等特征，一般须要应用自体或同种异体腘绳肌腱进行重建。在最初的手术处理后，可应用关节镜进行检查，以识别并处理关节内的损伤。处理膝关节内侧损伤的方法有很多种，包括肌腱转移、前置、紧缩手术，自体或同种异体肌腱重建等均有报道。然而，陈旧性损伤由于关节囊周围广泛的瘢痕增生，往往须要对内侧副韧带前侧和后斜韧带进行完全重建。武威市人民医院骨二科v通常都采用前内侧切口。隐神经行经膝关节内侧，术中较易导致神经损伤。在膝关节水平损伤隐神经可能会导致一系列的神经症状，如一定程度的感觉障碍以及神经性疼痛等。v有解剖学研究指出了膝关节内侧重建手术的安全区域可避免伤及神经。隐神经缝匠肌支的走行位于内侧副韧带浅层和后斜韧带的稍后方，而这两者恰是最常见的由于损伤而需要进行修复或重建的膝关节内侧结构。为了在完全修复或重建膝关节内侧结构恢复其正常解剖形态的同时避免损伤神经，确切地了解隐神经缝匠肌支的解剖位置是很有必要的。手术入路结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！41