肺内孤立结节的诊断和鉴别诊断

肺内孤立结节的诊断和鉴肺内孤立结节的诊断和鉴别诊断别诊断l孤立性肺结节的定义及分类孤立性肺结节的定义及分类l孤立性肺结节鉴别的意义孤立性肺结节鉴别的意义l孤立性肺结节的鉴别孤立性肺结节的鉴别 SPN的常见征象的常见征象 SPN大小、位置的鉴别大小、位置的鉴别 SPN轮廓、密度及周边形态的鉴别轮廓、密度及周边形态的鉴别 SPN强化特点的鉴别强化特点的鉴别 SPN生长速率的鉴别生长速率的鉴别l常见病变常见病变孤立性肺结节孤立性肺结节solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)孤立性肺结节的定义及分类孤立性肺结节的定义及分类l定定义义：孤孤立立性性肺肺结结节节 (solitary(solitary pulmonary pulmonary nodule,nodule,SPN)SPN)是是指指发发生生于于肺肺部部直直径径小小于于或或等等于于3cm3cm的的圆圆形形或或类类圆圆形形病病灶灶，不不伴伴有有肺肺不不张张、肺肺炎炎、卫卫星星灶灶、胸胸腔腔积积液液、局局部部淋淋巴巴结结肿肿大大以以及及肺内和（或远处）转移征象。肺内和（或远处）转移征象。l分类：分类：恶性结节、炎性结节、良性结节。恶性结节、炎性结节、良性结节。l孤立性肺结节的定义及分类孤立性肺结节的定义及分类l孤立性肺结节鉴别的意义孤立性肺结节鉴别的意义l孤立性肺结节的鉴别孤立性肺结节的鉴别 SPN的常见征象的常见征象 SPN大小、位置的鉴别大小、位置的鉴别 SPN轮廓、密度及周边形态的鉴别轮廓、密度及周边形态的鉴别 SPN强化特点的鉴别强化特点的鉴别 SPN生长速率的鉴别生长速率的鉴别l常见病变常见病变孤立性肺结节孤立性肺结节solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)孤立性肺结节鉴别的意义孤立性肺结节鉴别的意义l 意意义义：SPN 大大多多偶偶然然发发现现。据据统统计计，大大约约4050%的的SPN是是早早期期肺肺癌癌；肺肺癌癌的的5年年生生存存率率仅仅为为14%，而而早早期期肺肺癌癌的的5年年生生存存率率可可达达7080%；因因此此，提提高高对对SPN，尤尤其其是是提提高高恶恶性性结结节节的的早早期期诊断能力成为提高肺癌患者生存率的关键。诊断能力成为提高肺癌患者生存率的关键。l孤立性肺结节的定义及分类孤立性肺结节的定义及分类l孤立性肺结节鉴别的意义孤立性肺结节鉴别的意义l孤立性肺结节的鉴别孤立性肺结节的鉴别 SPN的常见征象的常见征象 SPN大小、位置的鉴别大小、位置的鉴别 SPN轮廓、密度及周边形态的鉴别轮廓、密度及周边形态的鉴别 SPN强化特点的鉴别强化特点的鉴别 SPN生长速率的鉴别生长速率的鉴别l常见病变常见病变孤立性肺结节孤立性肺结节solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)孤立性肺结节的常见征象：孤立性肺结节的常见征象：l分叶征：分叶征：(lobulationlobulation)X X线与线与CTCT显示结节边缘细小深分叶或锯齿状显示结节边缘细小深分叶或锯齿状,状如桑椹。状如桑椹。病病理理基基础础为为肿肿瘤瘤自自身身生生长长速速度度不不均均等等(受受支支气气管管血血管管阻阻挡挡所所致致)，肿肿瘤瘤生生长长遇遇到到的的阻阻力力不不同同，小小叶叶间间隔隔纤纤维维性性增增生生限限制制肿瘤的生长；肿瘤的生长；干干酪酪结结节节形形成成的的结结核核球球或或慢慢性性炎炎症症向向周周围围组组织织扩扩散散，也也可可形成分叶征，但分叶较浅。形成分叶征，但分叶较浅。孤立性肺结节的常见征象：孤立性肺结节的常见征象：毛刺征：毛刺征：（spiculationspiculation）X X线线与与CTCT显显示示结结节节边边缘缘呈呈浓浓密密的的细细短短毛毛刺刺，僵僵硬硬，状如绒球。状如绒球。病病理理基基础础为为肿肿瘤瘤的的恶恶性性生生长长方方式式，肿肿瘤瘤周周围围间间质质反应（癌细胞沿支气管、血管或小叶间隔生长）。反应（癌细胞沿支气管、血管或小叶间隔生长）。孤立性肺结节的常见征象：孤立性肺结节的常见征象：孤立性肺结节的常见征象：孤立性肺结节的常见征象：l支气管充气征、空泡征支气管充气征、空泡征 CTCT表表现现为为肺肺结结节节内内连连续续数数个个层层面面上上的的直直径径1数数毫米的小泡状或轨道状空气样低密度影。毫米的小泡状或轨道状空气样低密度影。病理为肿瘤内残存的肺泡或小支气管。病理为肿瘤内残存的肺泡或小支气管。孤立性肺结节的常见征象：孤立性肺结节的常见征象：孤立性肺结节的常见征象：孤立性肺结节的常见征象：l血管集束征：血管集束征：（convergence of bronchovascular structures）CT表表现现为为一一支支或或数数支支肺肺小小血血管管受受牵牵拉拉向向病病灶灶聚聚拢拢移移位位，在在病病灶灶处处中中断断或或贯贯穿穿病病灶灶，累累及及的的血血管管可可为为肺肺动动脉脉或或肺肺静脉。静脉。孤立性肺结节的常见征象：孤立性肺结节的常见征象：l胸膜凹陷征：胸膜凹陷征：呈呈“V”V”或或 反反“V”V”征征,病病理理基基础础为为肿肿瘤瘤内内纤纤维维瘢瘢痕痕组组织织收收缩缩造造成成，瘢瘢痕痕收收缩缩力力通通过过瘤瘤体体邻邻近近纤纤维维网网架架传传递递到到脏脏层层胸胸膜膜，将将胸胸膜向病灶牵拉。膜向病灶牵拉。孤立性肺结节的常见征象：孤立性肺结节的常见征象：l孤立性肺结节的定义及分类孤立性肺结节的定义及分类l孤立性肺结节鉴别的意义孤立性肺结节鉴别的意义l孤立性肺结节的鉴别孤立性肺结节的鉴别 SPN的常见征象的常见征象 SPN大小、位置的鉴别大小、位置的鉴别 SPN轮廓、密度及周边形态的鉴别轮廓、密度及周边形态的鉴别 SPN强化特点的鉴别强化特点的鉴别 SPN生长速率的鉴别生长速率的鉴别l常见病变常见病变孤立性肺结节孤立性肺结节solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)孤立性肺结节良恶性的鉴别孤立性肺结节良恶性的鉴别lSPN 的大小：的大小：有研究认为越小的有研究认为越小的SPN 恶性的可能性越小；恶性的可能性越小；当结节直径小于当结节直径小于1cm时，良时，良/恶性结节的比值是恶性结节的比值是13：1；当结节直径大于当结节直径大于1cm时，良时，良/恶性结节的比值是恶性结节的比值是1：4；lSPN 的位置：的位置：肺癌的典型好发位置是上叶，右侧多于左侧肺癌的典型好发位置是上叶，右侧多于左侧;转移常位于肺周围、胸膜下及下叶转移常位于肺周围、胸膜下及下叶;良性病变好发于肺周围、胸膜下。良性病变好发于肺周围、胸膜下。l孤立性肺结节的定义及分类孤立性肺结节的定义及分类l孤立性肺结节鉴别的意义孤立性肺结节鉴别的意义l孤立性肺结节的鉴别孤立性肺结节的鉴别 SPN的常见征象的常见征象 SPN大小、位置的鉴别大小、位置的鉴别 SPN轮廓、密度及周边形态的鉴别轮廓、密度及周边形态的鉴别 SPN强化特点的鉴别强化特点的鉴别 SPN生长速率的鉴别生长速率的鉴别l常见病变常见病变孤立性肺结节孤立性肺结节solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)lSPN 的轮廓：的轮廓：轮轮廓廓光光滑滑、清清楚楚常常提提示示为为良良性性病病变变，但但有有38%的的早期肺癌也有光滑的表面。早期肺癌也有光滑的表面。深深分分叶叶多多见见于于恶恶性性肿肿瘤瘤，发发生生率率约约为为8090%，具有密集毛刺的结节也多为恶性。具有密集毛刺的结节也多为恶性。孤立性肺结节良恶性的鉴别孤立性肺结节良恶性的鉴别l SPN 的密度：的密度：实实性性结结节节、部部分分实实性性结结节节和和非非实实性性结结节节。部部分分实实性性结结节节的的体体积积越越大大，实实性性成成分分越越多多，肺肺癌癌的的危危险险性性也也越大；越大；极少数的早期肺癌可见中心点状钙化；极少数的早期肺癌可见中心点状钙化；脂肪密度主要见于错构瘤，其发生率约脂肪密度主要见于错构瘤，其发生率约3050%；孤立性肺结节良恶性的鉴别孤立性肺结节良恶性的鉴别l SPN 的密度：的密度：30%的恶性的恶性SPN 可出现空泡征和细支气管征；可出现空泡征和细支气管征；恶恶性性肺肺结结节节空空洞洞壁壁厚厚、不不均均匀匀，良良性性结结节节的的壁壁薄薄、均均匀匀，而而空空洞洞壁壁16mm 的的肺肺结结节节多多数数为为恶恶性性，空空洞洞壁壁 4mm 的肺结节为良性。的肺结节为良性。孤立性肺结节良恶性的鉴别孤立性肺结节良恶性的鉴别lSPN 的周边形态特点：的周边形态特点：肺肺癌癌常常造造成成邻邻近近的的支支气气管管截截断断、锥锥样样或或鼠鼠尾尾样样改改变变、管壁不规则增厚、管腔扩张等；管壁不规则增厚、管腔扩张等；良良性性肿肿瘤瘤邻邻近近的的支支气气管管常常受受压压变变扁扁、管管壁壁不不增增厚厚。良良性性SPN 的的胸胸膜膜凹凹陷陷仅仅达达结结节节表表面面，不不会会进进入入结结节节内内形形成成切切迹迹。周周围围卫卫星星灶灶提提示示它它很很可可能能是是良良性性，其其阳阳性性预预测测值值为为90%。孤立性肺结节良恶性的鉴别孤立性肺结节良恶性的鉴别l孤立性肺结节的定义及分类孤立性肺结节的定义及分类l孤立性肺结节鉴别的意义孤立性肺结节鉴别的意义l孤立性肺结节的鉴别孤立性肺结节的鉴别 SPN的常见征象的常见征象 SPN大小、位置的鉴别大小、位置的鉴别 SPN轮廓、密度及周边形态的鉴别轮廓、密度及周边形态的鉴别 SPN强化特点的鉴别强化特点的鉴别 SPN生长速率的鉴别生长速率的鉴别l常见病变常见病变孤立性肺结节孤立性肺结节solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)孤立性肺结节良恶性的鉴别孤立性肺结节良恶性的鉴别l SPN 的强化特点：的强化特点：恶性结节增强扫描的强化幅度多在恶性结节增强扫描的强化幅度多在2060Hu之间；之间；炎性病灶的强化幅度多大于炎性病灶的强化幅度多大于60Hu；良良性性结结节节增增强强扫扫描描强强化化幅幅度度多多小小于于15Hu，但但恶恶性性结结节有时也可能小于节有时也可能小于15Hu，原因在于病灶中心有坏死；，原因在于病灶中心有坏死；SPN/主主动动脉脉强强化化峰峰值值大大于于6%作作为为鉴鉴别别良良、恶恶结结节节的的指标，有研究指出当比值大于指标，有研究指出当比值大于6%时包括所有恶性结节。时包括所有恶性结节。l孤立性肺结节的定义及分类孤立性肺结节的定义及分类l孤立性肺结节鉴别的意义孤立性肺结节鉴别的意义l孤立性肺结节的鉴别孤立性肺结节的鉴别 SPN的常见征象的常见征象 SPN大小、位置的鉴别大小、位置的鉴别 SPN轮廓、密度及周边形态的鉴别轮廓、密度及周边形态的鉴别 SPN强化特点的鉴别强化特点的鉴别 SPN生长速率的鉴别生长速率的鉴别l常见病变常见病变孤立性肺结节孤立性肺结节solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)孤立性肺结节良恶性的鉴别孤立性肺结节良恶性的鉴别l SPN 的生长速率：的生长速率：如如果果SPN 在在两两年年内内无无明明显显变变化化，那那么么很很大大可可能能是是良良性性的的，因因为为良良性性结结节节的的倍倍增增时时间间小小于于1个个月月或或者者大大于于18个月；个月；恶性结节的倍增时间在恶性结节的倍增时间在1个月到个月到18个月之间。个月之间。l孤立性肺结节的定义及分类孤立性肺结节的定义及分类l孤立性肺结节鉴别的意义孤立性肺结节鉴别的意义l孤立性肺结节的鉴别孤立性肺结节的鉴别 SPN的常见征象的常见征象 SPN大小、位置的鉴别大小、位置的鉴别 SPN轮廓、密度及周边形态的鉴别轮廓、密度及周边形态的鉴别 SPN强化特点的鉴别强化特点的鉴别 SPN生长速率的鉴别生长速率的鉴别l常见病变常见病变孤立性肺结节孤立性肺结节solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)solitary pulmonary nodule(SPN)l周围型肺癌：周围型肺癌：（peripheral lung cancer）周围型肺癌是指发生在肺段支气管或其远端支气周围型肺癌是指发生在肺段支气管或其远端支气管的肺癌。约占肺癌总数的管的肺癌。约占肺癌总数的3040%，主要为细支主要为细支气管肺泡癌和腺癌，表现为肺内结节或肿块，发生气管肺泡癌和腺癌，表现为肺内结节或肿块，发生淋巴结转移较中央型晚，但可侵犯胸膜。淋巴结转移较中央型晚，但可侵犯胸膜。孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变病例：男，病例：男，42岁，右肺中叶腺癌，岁，右肺中叶腺癌，肿块呈浅分叶，并可见长短毛刺，肿块呈浅分叶，并可见长短毛刺，纵膈窗呈软组织密度影纵膈窗呈软组织密度影 左肺上叶周围型肺癌。左肺上叶周围型肺癌。左肺上叶周围型肺癌。左肺上叶周围型肺癌。CTCT肺窗像（肺窗像（肺窗像（肺窗像（A A）示左上肺肿块浅分）示左上肺肿块浅分）示左上肺肿块浅分）示左上肺肿块浅分叶，周边毛刺征明显；纵隔窗像（叶，周边毛刺征明显；纵隔窗像（叶，周边毛刺征明显；纵隔窗像（叶，周边毛刺征明显；纵隔窗像（B B）示肿块呈实性）示肿块呈实性）示肿块呈实性）示肿块呈实性.孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变 右肺周围型肺癌。右肺周围型肺癌。右肺周围型肺癌。右肺周围型肺癌。CTCT肺窗像示（肺窗像示（肺窗像示（肺窗像示（A A）肿块毛刺及胸膜凹陷征；纵）肿块毛刺及胸膜凹陷征；纵）肿块毛刺及胸膜凹陷征；纵）肿块毛刺及胸膜凹陷征；纵隔窗像（隔窗像（隔窗像（隔窗像（B B）示肿块内小空泡）示肿块内小空泡）示肿块内小空泡）示肿块内小空泡孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变l肺错构瘤：肺错构瘤：（pulmonary hamartoma）是是正正常常肺肺组组织织结结构构在在胚胚胎胎发发育育过过程程，错错乱乱组组合合、过过度度生生长长形形成成的的瘤瘤样样畸畸形形，是是常常见见的的肺肺部部良良性性肿肿瘤瘤，生生长长缓慢极少恶变。缓慢极少恶变。错错构构瘤瘤的的好好发发年年龄龄在在40岁岁以以上上，男男性性多多于于女女性性。绝绝大大多多数数错错构构瘤瘤（约约80%以以上上）生生长长在在肺肺的的周周边边部部，紧紧贴贴于于肺肺的的脏脏层层胸胸膜膜之之下下，有有时时突突出出于于肺肺表表面面，因因此此临临床床上上一般没有症状，查体也没有阳性体征。一般没有症状，查体也没有阳性体征。孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变 病理学特征是正常组织的不正常组合和排列，这病理学特征是正常组织的不正常组合和排列，这种组织学的异常可能是器官组织在数量、结构或成熟种组织学的异常可能是器官组织在数量、结构或成熟程度上的错乱。错构瘤的主要组织成分包括软骨、脂程度上的错乱。错构瘤的主要组织成分包括软骨、脂肪、平滑肌、腺体、上皮细胞，有时还有骨组织或钙肪、平滑肌、腺体、上皮细胞，有时还有骨组织或钙化。错构瘤一般为实质致密的球形、卵圆形，也可以化。错构瘤一般为实质致密的球形、卵圆形，也可以是分叶状或结节状，大多数直径在是分叶状或结节状，大多数直径在3cm对下。对下。病例：男，病例：男，65岁，左上肺错岁，左上肺错构瘤，结节呈类圆形，边界构瘤，结节呈类圆形，边界光整，其内可见脂肪密度及光整，其内可见脂肪密度及多发钙化。多发钙化。l炎性假瘤：炎性假瘤：（lung inflammatory pseudotumor）本本质质为为增增生生性性炎炎症症，由由多多种种细细胞胞组组成成并并有有纤纤维维化化，增增生生的的组组织织形形成成一一个个肿肿瘤瘤样样团团块块。是是由由纤纤维维细细胞胞、淋淋巴巴细细胞胞浆浆细细胞胞、异异物物巨巨细细胞胞、组组织织细细胞胞及及泡泡沫沫细细胞胞等等组组成成的肉芽肿。的肉芽肿。孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变l 发生部位：多位于肺的表浅部位；发生部位：多位于肺的表浅部位；l 形态：形态不一，圆形、椭圆形、驼峰状或不规形态：形态不一，圆形、椭圆形、驼峰状或不规则；则；l 密度：一般为中等密度，密度均匀；密度：一般为中等密度，密度均匀；l 边边缘缘：有有假假性性包包膜膜者者边边缘缘清清楚楚，无无假假性性包包膜膜者者边边缘模糊，可见纤维化和渗出改变，可呈分叶状；缘模糊，可见纤维化和渗出改变，可呈分叶状；l 增强扫描：大多数可见较显著的均匀强化。增强扫描：大多数可见较显著的均匀强化。孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变病例：男，病例：男，68岁，查体发现右上肺占位，无不适，有半年隧道作业使岁，查体发现右上肺占位，无不适，有半年隧道作业使孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变病例：女，病例：女，49岁，右上肺炎岁，右上肺炎性假瘤，性假瘤，周边有渗出，纵膈周边有渗出，纵膈窗呈软组织密度影，并可见窗呈软组织密度影，并可见胸膜凹陷。胸膜凹陷。孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变病例：男，病例：男，74岁，因反复咳嗽，右胸痛岁，因反复咳嗽，右胸痛3个月就诊，右下肺炎性个月就诊，右下肺炎性假瘤，病灶呈类圆形，周边有渗出，纵膈窗呈软组织密度。假瘤，病灶呈类圆形，周边有渗出，纵膈窗呈软组织密度。l结核瘤：结核瘤：（tuberculoma)结结核核瘤瘤是是由由纤纤维维包包裹裹的的孤孤立立性性的的境境界界分分明明的的干干酪酪样坏死灶，多为单个，也可多个，常位于肺上叶。样坏死灶，多为单个，也可多个，常位于肺上叶。来来源源：侵侵润润型型肺肺结结核核的的干干酪酪样样坏坏死死灶灶纤纤维维包包裹裹；结结核核空空洞洞引引流流支支气气管管阻阻塞塞，空空洞洞由由干干酪酪样样坏坏死死物物填填充充；多个结核病灶融合。多个结核病灶融合。孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变病例：男，病例：男，47岁，右上肺结核岁，右上肺结核瘤，其内可见高密度钙化灶。瘤，其内可见高密度钙化灶。孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变l肺硬化性血管瘤：肺硬化性血管瘤：（pulmonary sclerosing hemangioma，PSH）大大体体形形态态是是一一个个边边界界清清楚楚的的实实性性肿肿块块，有有包包膜膜，有有时时可可见见出出血血区区呈呈暗暗红红色色。镜镜检检肿肿瘤瘤主主要要由由密密集集增增生生的的多多角角形形细细胞胞形形成成实实体体或或乳乳头头状状、硬硬化化性性结结构构，有有时时似似“血管瘤血管瘤”样改变，乳头样结构最为多见。样改变，乳头样结构最为多见。孤立性肺结节的常见病变孤立性肺结节的常见病变 中中青青年年女女性性多多见见，女女性性的的发发病病率率约约是是男男性性的的5倍倍，可可发发生生于于任任何何肺肺叶叶。临临床床上上5087%患患者者无无症症状状，而而常常见的症状是咳嗽、痰中带血及胸痛。见的症状是咳嗽、痰中带血及胸痛。PSH 影影像像学学表表现现多多为为边边缘缘清清晰晰、圆圆形形或或类类圆圆形形单单发发软软组组织织结结节节影影，以以肺肺周周边边多多见见，密密度度多多均均匀匀，钙钙化化偶见，一般无肿大的肺门及纵隔淋巴结。偶见，一般无肿大的肺门及纵隔淋巴结。病例：女，病例：女，41岁，左下肺硬化性血管瘤，结节呈类圆形，未见明显岁，左下肺硬化性血管瘤，结节呈类圆形，未见明显分叶及毛刺，增强扫描强化幅度约分叶及毛刺，增强扫描强化幅度约57Hu。病例：女，病例：女，44岁，左上肺硬化性血管瘤，结节未见明显分叶及毛刺，岁，左上肺硬化性血管瘤，结节未见明显分叶及毛刺，增强扫描强化幅度约增强扫描强化幅度约11Hu。谢谢 谢！谢！