儿科适宜技术

小儿无创通气小儿无创通气CPAP的应用的应用无创机械通气的概念无创机械通气的概念v无须建立有创人工气道（气管插管、气管切开）无须建立有创人工气道（气管插管、气管切开）所进行的机械通气所进行的机械通气无创正压通气无创负压通气v目前儿科无创通气主要是指经目前儿科无创通气主要是指经鼻塞、鼻罩和面罩鼻塞、鼻罩和面罩实施的正压机械通气实施的正压机械通气无创通气和有创通气优劣的比较无创通气和有创通气优劣的比较目的目的 1适应症 禁忌症2方法 3监护 4v增加功能残气量增加功能残气量 防止肺不张，降低肺泡一动脉防止肺不张，降低肺泡一动脉血氧分压差。血氧分压差。v改善通气改善通气 增加潮气量和每分通气量。增加潮气量和每分通气量。v减轻呼吸功减轻呼吸功 减少膈肌和辅助呼吸肌做功，减少减少膈肌和辅助呼吸肌做功，减少氧消耗；降低呼吸频率；稳定胸廓减轻塌陷回缩。氧消耗；降低呼吸频率；稳定胸廓减轻塌陷回缩。v减轻肺水肿减轻肺水肿 气道持续正压可减轻肺泡毛细血管气道持续正压可减轻肺泡毛细血管淤血并减少渗出，使肺动脉血流量减少。淤血并减少渗出，使肺动脉血流量减少。目的 1适应症适应症 禁忌症禁忌症2方法 3监护 4适应症适应症v1.1.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 通常用于意识清楚、自主呼吸相通常用于意识清楚、自主呼吸相对较好、病情相对较轻、循环状态相对稳定的轻到对较好、病情相对较轻、循环状态相对稳定的轻到中度呼吸衰竭。如：中度呼吸衰竭。如：急性低氧性呼吸衰竭急性低氧性呼吸衰竭 心源性肺水肿、肺炎及哮喘所致呼吸衰竭心源性肺水肿、肺炎及哮喘所致呼吸衰竭 先天性心脏病合并肺炎呼吸衰竭先天性心脏病合并肺炎呼吸衰竭 中枢性呼吸功能不全估计短期可恢复者中枢性呼吸功能不全估计短期可恢复者v2.2.有创通气撤机过程中有创通气撤机过程中 有创通气拔管后再发呼吸衰竭，估计有创通气拔管后再发呼吸衰竭，估计NIV能渡过能渡过呼吸衰竭，可不再重新插管者；呼吸衰竭，可不再重新插管者；呼吸道疾病，机械通气撤机拨管后因肺泡轻度呼吸道疾病，机械通气撤机拨管后因肺泡轻度塌陷和呼吸道较轻的不完全阻塞导致呼吸功能不塌陷和呼吸道较轻的不完全阻塞导致呼吸功能不全，全，P02偏低，偏低，C02潴留者；潴留者；撤机困难患儿拔管后应用撤机困难患儿拔管后应用NIV过度；过度；有创通气患儿在未达到拔管标准时提前拔管，改有创通气患儿在未达到拔管标准时提前拔管，改用用NIV序贯治疗序贯治疗v3.3.新生儿疾病新生儿疾病 NRDSNRDS、早产儿呼吸暂停。、早产儿呼吸暂停。v4.4.慢性神经肌肉疾病所致肺功能不全慢性神经肌肉疾病所致肺功能不全v5.5.阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停v6.6.支持性通气策略支持性通气策略行无创通气时要求患者具备一些基本条件：行无创通气时要求患者具备一些基本条件：自主呼吸自主呼吸 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）血流动力学相对稳定血流动力学相对稳定 无影响使用鼻无影响使用鼻/面罩的面部损伤面罩的面部损伤禁忌症禁忌症 v心跳或呼吸停止；心跳或呼吸停止；v无自主呼吸、自主呼吸微弱、呼吸不稳定，频发无自主呼吸、自主呼吸微弱、呼吸不稳定，频发呼吸暂停；呼吸暂停；v昏迷程度较深、严重呼吸肌麻痹、吞咽咳嗽反射昏迷程度较深、严重呼吸肌麻痹、吞咽咳嗽反射弱、持续惊厥状态、频繁呕吐等情况，以及患儿弱、持续惊厥状态、频繁呕吐等情况，以及患儿自身气道保护机制差需要气管插管保护气道者；自身气道保护机制差需要气管插管保护气道者；v缺乏畅通的气道，如严重上呼吸道梗阻缺乏畅通的气道，如严重上呼吸道梗阻(喉炎、声喉炎、声门下狭窄、先天畸形、咽后壁脓肿等门下狭窄、先天畸形、咽后壁脓肿等)、气道分泌、气道分泌物多或有排痰障碍或需要频繁吸痰、呼吸道较大物多或有排痰障碍或需要频繁吸痰、呼吸道较大量出血等；量出血等；v严重血流动力学不稳定、心律失常等；严重血流动力学不稳定、心律失常等；v未经引流的气胸或纵隔气肿等导致严重低氧血症未经引流的气胸或纵隔气肿等导致严重低氧血症和酸中毒；和酸中毒；v近期上腹部手术后近期上腹部手术后(尤其是需要严格胃肠减压者尤其是需要严格胃肠减压者)及上气道或颌面部损伤、畸形等；及上气道或颌面部损伤、畸形等；v患儿意识清醒，但不能配合或不耐受面罩等无创患儿意识清醒，但不能配合或不耐受面罩等无创通气模式。通气模式。目的 1适应症 禁忌症2方法方法 3监护 4v1.1.选择和准备呼吸机选择和准备呼吸机 呼吸机选择主要应考虑能呼吸机选择主要应考虑能够维持足够大的气流量。使用前正确连接并检查够维持足够大的气流量。使用前正确连接并检查呼吸机性能，特别是漏气检测。呼吸机性能，特别是漏气检测。v2.2.选择连接方式选择连接方式 建立有效的无创性通气连接是建立有效的无创性通气连接是成功应用无创通气的关键。成功应用无创通气的关键。儿科无创性通气连接方式主要有三种：鼻塞、鼻儿科无创性通气连接方式主要有三种：鼻塞、鼻罩和面罩。罩和面罩。选择鼻塞或鼻选择鼻塞或鼻/面罩时应注意式样和规格，保证面罩时应注意式样和规格，保证适合患儿的鼻腔大小和脸形。适合患儿的鼻腔大小和脸形。v人员培训人员培训v维护保养好呼吸机，保证其维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态处于备用状态滤网的清洗，更换v 呼吸机、管路、鼻呼吸机、管路、鼻/面罩配套面罩配套 v3.参数调节参数调节 原则是由低到高逐步调节。流量设原则是由低到高逐步调节。流量设置常规为置常规为1.5倍病人的分钟通气量。通常压力初调倍病人的分钟通气量。通常压力初调为为46cmH2O，在，在520min内逐步增加至合适内逐步增加至合适水平。吸人氧浓度应根据肺部氧合、年龄等情况水平。吸人氧浓度应根据肺部氧合、年龄等情况调节，使经皮氧饱和度维持在调节，使经皮氧饱和度维持在90%左右。左右。v气体温化和湿化气体温化和湿化 一般使空气温化至一般使空气温化至3437，相对湿度相对湿度100。目的 1适应症 禁忌症2方法 3监护监护 4v监测患儿的生命体征监测患儿的生命体征 包括意识、心率、呼吸、包括意识、心率、呼吸、血压及呼吸辅助肌群参与呼吸情况，皮肤颜色和血压及呼吸辅助肌群参与呼吸情况，皮肤颜色和末梢循环情况。末梢循环情况。v维持气道通畅维持气道通畅 及时清理气道分泌物。及时清理气道分泌物。v注意患儿的舒适程度注意患儿的舒适程度 患儿是否配合是无创通气能患儿是否配合是无创通气能否成功的关键环节之一，要注意面罩大小是否合否成功的关键环节之一，要注意面罩大小是否合适、松紧程度，与皮肤的接触是否舒适等。适、松紧程度，与皮肤的接触是否舒适等。v人机协调性人机协调性 观察自主呼吸与呼吸机是否同步观察自主呼吸与呼吸机是否同步,观观察人机协调性，有无矛盾呼吸等察人机协调性，有无矛盾呼吸等.v监测动脉血气和胸片监测动脉血气和胸片 无创通气后无创通气后1h1h内应行动脉内应行动脉血气检查。除观察疗效外，还可判断呼吸机参数血气检查。除观察疗效外，还可判断呼吸机参数是否合适并做必要的调整，以后可是否合适并做必要的调整，以后可2-6h12-6h1次，如果次，如果病情稳定可延长血气检查的间隔。胸片也可作为病情稳定可延长血气检查的间隔。胸片也可作为判断疗效及调整治疗策略、改变呼吸机参数的重判断疗效及调整治疗策略、改变呼吸机参数的重要参考。要参考。v呼吸机监测呼吸机监测 密切监测呼吸机面板或显示屏上的密切监测呼吸机面板或显示屏上的潮气量、漏气量、气道压、呼吸次数等参数及报潮气量、漏气量、气道压、呼吸次数等参数及报警情况，及时发现出现的故障，及时清除滤水杯警情况，及时发现出现的故障，及时清除滤水杯内的冷凝水。内的冷凝水。v无创通气的撤机无创通气的撤机 较有创通气更为灵活较有创通气更为灵活注意事项注意事项v掌握好无创通气的适应证和禁忌证。掌握好无创通气的适应证和禁忌证。v选择合适的鼻塞和面罩选择合适的鼻塞和面罩:面罩材料、柔软度应适合，面罩材料、柔软度应适合，既能避免漏气，又不损伤皮肤。既能避免漏气，又不损伤皮肤。v停止无创通气：呼吸困难无缓解，严重呼吸窘迫；停止无创通气：呼吸困难无缓解，严重呼吸窘迫；烦躁焦虑、意识状态恶化；呼吸频率、心率、血烦躁焦虑、意识状态恶化；呼吸频率、心率、血氧饱和度监测、血气分析指标无改善或恶化；不氧饱和度监测、血气分析指标无改善或恶化；不能清除气道分泌物；不能耐受面罩能清除气道分泌物；不能耐受面罩(由于疼痛、不由于疼痛、不适等适等)。v用于家庭治疗病人，使用者应经严格培训。用于家庭治疗病人，使用者应经严格培训。护理和健康教育护理和健康教育vNIV过程中，尤其是最初数小时，要有专人护理。过程中，尤其是最初数小时，要有专人护理。初始初始NIV，患儿突然从自然呼吸过渡到密闭的正压，患儿突然从自然呼吸过渡到密闭的正压通气，多数会有不同程度的不适感和恐惧心理。通气，多数会有不同程度的不适感和恐惧心理。对较大儿童应做好解释工作，以取得患儿的配合。对较大儿童应做好解释工作，以取得患儿的配合。对小婴儿应适当限制头部运动。对小婴儿应适当限制头部运动。v保持气道通畅保持气道通畅 注意患儿体位及头颈位置，使颈部注意患儿体位及头颈位置，使颈部适度伸展，保持气道开放。因呼吸道分泌物容易适度伸展，保持气道开放。因呼吸道分泌物容易堵塞鼻塞出口或气道，导致通气障碍，甚至引起堵塞鼻塞出口或气道，导致通气障碍，甚至引起窒息。因此，应及时清除口鼻腔分泌物。窒息。因此，应及时清除口鼻腔分泌物。vNIV时不需要常规使用镇静剂，但对躁动不能配合时不需要常规使用镇静剂，但对躁动不能配合治疗的患儿可考虑用镇静剂，如水合氯醛、苯巴治疗的患儿可考虑用镇静剂，如水合氯醛、苯巴比妥、咪唑安定等。比妥、咪唑安定等。神用地上的尘土造人神用地上的尘土造人将生气吹在他的鼻孔里将生气吹在他的鼻孔里他就成了有灵的活人他就成了有灵的活人圣经圣经 创世纪创世纪谢谢 谢谢