儿科合理用药8

儿科合理用药儿科合理用药湖南省儿童医院湖南省儿童医院 钟钟 燕燕E-mail:E-mail:医院外景开院时讲座者简介讲座者简介钟燕教授，主任医师，研究生导师湖南省儿童医院儿童保健所所长享受国务院政府特殊津贴专家中华预防医学会儿童保健专业委员会委员中国心理卫生协会儿童健康专业委员会委员中国实用儿科杂志编委湖南省医学会常务理事、微量元素与健康专业委员会主委湖南省妇幼保健与优生优育协会发育行为儿科专业委员会主委概概 述述卫生部部长陈竺：实施基本药物制度，不仅降低了药品费用，还能确保农村居民获得安全、低廉的药品自2009年8月正式启动国家基本药物制度以来，卫生部先后印发了国家基本药物临床应用指南等有关文件国家基本药物制度相关政策逐步充实完善，出台了国家基本药物定价、报销、采购、质量、监测评价及乡村医生队伍建设等配套文件v药物治疗是儿科治疗学的基本方法，根据患儿情况与病情选药用药v合理用药是药物治疗的关键，随着循证医学（Evidence-besed Medicin）和循证药学（Evidence-besed Pafmacy）概念的引入，合理用药正在不断提高儿科临床合理用药的三个方面（1）获得最佳临床治疗效果（2）最低的药物不良反应（3）最经济的药物利用儿科用药的一般原则儿科用药的一般原则1.必须根据病因有针对性，对症用药，少而精2.小儿药物剂量的计算方法，根据年龄、体 重、体表面积及成人剂量按比例换算3.抗菌药物一般不用于预防4.儿科剂量视年龄甚至日龄而定5.严密观察药物的疗效与不良反应，随时调整药物的选择药物的选择常规用药：掌握适应症、常规用量与用法老药新用：某些用途用法发生变化，要有能力判断药物的多种作用药物的选择药物的选择相互作用：药物与药物、食物、添加剂之间。同服25种发生率约19，6种以上可达80以上药物风险分析：对药物的有效性与安全性，特别是缺乏儿科用药资料的新药要作风险分析药源性疾病：发病率约占常规疾病的8，药疗事故约占医疗事故的30什么算是好药？什么算是好药？高效、低毒高效、低毒经济、方便经济、方便选出经济高效的药物和治疗方案，指导合理用药，某一治疗方案可有四种结果：疗效提高、成本降低疗效降低成本增加疗效降低成本也降低疗效最高成本也增加显然应采纳，应放弃，与要权衡所得与所失决定取舍。还应考虑患者意愿和伦理道德成人资料不一定适用于婴幼儿，新生儿，早产儿，国外儿童资料不一定适用于中国儿童超常量或超疗程用药可引起小儿药物中毒药物滥用：医生与家长都存在滥用，不仅浪费还引发药源性疾病。最多见的有抗生素、解热镇痛药、激素、补药、中药，还有联合用药的滥用剂量选择剂量选择根据用药目的，如阿斯匹林退热10mg/（kg次），抗风湿80-100mg（kgd）有范围者一般选中间值，年长儿多用下 限，年幼儿多用上限，但总剂量不得超过 成人患儿情况，营养不良者I度减少15%-25%，II度减少25%-40%，肥胖儿酌增不同文献剂量不同者，按照说明书或权威 性文献新生儿剂量据日龄计算 小儿药物代谢动力学小儿药物代谢动力学1、药物吸收药物吸收吸收的速度和程度取决于药物的理化性质、机体情况和用药途径。新生儿胃酸较成人低，能影响对酸不稳定的药物。胃容积1岁时达40mL/kg左右，但仍小于成人68个月胃肠蠕动活跃，胃排空时间较新生儿缩短在十二指肠吸收的药物吸收时间快于新生儿，但仍比年长儿和成人慢 1、药物吸收药物吸收口服药物的吸收与胃肠道生理特点有关，婴幼儿胃内酸度仍低于成人，3岁左右才达成人胃液pH新生儿肌肉部位血流量不稳定，吸收不可靠，故新生儿多采用静脉给药途径。儿童皮肤、黏膜相对较薄，吸收较成人好，尚可经皮给药或黏膜（鼻腔、口腔、直肠等）给药，尤其是经直肠给药较方便，依从性好。小儿药物代谢动力学小儿药物代谢动力学1、药物吸收药物吸收v婴幼儿期还易发生消化功能紊乱，注意与急慢性胃肠炎、药物引起腹泻区别v对危重病儿，为及时达到有效血药浓度，宜用注射方法给药2.2.药物分布药物分布影响药物分布的主要因素是脂肪含量、体液腔隙比例、药物与蛋白质结合程度等。婴幼儿脂肪含量较成人低，脂溶性药物不能充分与之结合，血浆中游离药物浓度增高。新生儿、婴儿的血浆蛋白浓度及药物的亲和力低于成人，在相同血药浓度时游离药物浓度增加，作用增强，对具有高血浆蛋白结合率的药物尤应注意，例如苯妥英钠等。2、药物分布药物分布婴幼儿体液及细胞外液容量大，水溶 性药物在细胞外液被稀释，血浆中游 离药物浓度较成人低，而细胞内液浓度较高。体液总量：新生儿80%，1岁70%，成人55%60%细胞外液：新生儿的45%，6个月42%，1岁35%，成人：20%水溶性药物在细胞外液浓度被稀释2、药物分布药物分布新生儿脂肪含量随年龄增长而增加，幼儿脂溶性药物分布容积较新生儿大婴幼儿体液调节功能较差，注意脱水时药物分布和血药浓度的变化婴幼儿血脑屏障功能差，药物可进入脑脊液对各类药物表现出不同反应，如吗啡类对新生儿、婴幼儿呼吸中枢的抑制作用特别明显3、药物代谢药物代谢大多数药物主要在肝脏中被肝脏内的微粒体系统又称（肝药酶）代谢，因此肝脏是药物代谢的主要器官 新生儿肝占体重2%3%（6080g),3个月肝约占 体重3.6%.6个月肝约占体重3.9%.1岁4%，2岁 3.6%，约为成人的2倍，10岁2.6%幼儿药物的肝脏代谢速率高于新生儿和成人，以肝脏代谢为主要消除途径的药物半衰期短于 成人3、药物代谢药物代谢新生儿肝药酶系统不成熟，直到出生后8周，此酶 系统活性才达正常成人水平。新生儿（特别是早产儿）在出生后8周内，对于靠 微粒体代谢酶系统灭活的药物特点敏感。新生儿还原硝基和偶氮的能力以及进行葡萄糖醛 酸、甘氨酸、谷胱甘肽结合反应的能力很低，对 依靠这些结合反应灭活的药物也特别敏感。3、药物代谢药物代谢新生儿和婴儿肝脏葡萄糖醛酸含量少，氯霉素引起灰婴综合征是血中原形氯霉素浓度升高。新生儿、婴儿体内含有较多的胎儿血红蛋白易被氧化成高铁血红蛋白，而在新生儿、幼儿高铁血红蛋白还原酶活性低，使用具有氧化作用的药物如硝基化合物、氯丙嗪、磺胺等，均可能引起高铁血红蛋白血症。酶活性婴幼儿期达成人水平。4、药物消除药物消除排泄器官有肾、肺、肝脏及某些腺体,主要 经肝肾排泄儿童尤其是新生儿，肾血流量较低，滤过 率仅为成人的20%30%，35 个月才达成人水平肾小管分泌及重吸收差，需7个月达到成人水平肾小管泌酸能力低，尿ph高，影响了碱性药物排泄4、药物消除药物消除 新生儿由于肾小管载体分布密度不及成人，消除速率较慢，如速尿，血浓度比成人高。地高辛、庆大霉素主要经肾小球滤过排泄，新生儿清除减慢，易发生肾毒性。婴幼儿期肾小球滤过率、肾血流量和肾小管排泌功能612个月可达成人水平。肾脏重量婴幼儿期为0.7%，12岁0.74%，略高于成人的0.42%。消除速率较成人快，使不少药物t1/2短于新生儿，如茶碱新生儿t1/2为1326h，幼儿为4.6h，成人为510h5、药物与哺乳药物与哺乳母乳是新生儿的理想食物大多数药物均能从母亲血浆转移到乳汁中虽然母乳中药物浓度不高，但新生儿肝、肾功能相对不健全，有可能发生药物蓄积新生儿血浆中蛋白浓度较低，没有足够的血浆蛋白与药物结合，游离药物浓度相对较高给哺乳母亲用药前，必须考虑药物对婴儿安全的影响母亲用药期间最好考虑暂时人工喂养5、药物与哺乳药物与哺乳乳汁中分泌量较高的药物有喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲硝唑等。卡那霉素、异烟肼有可能引起婴儿中毒。巴比妥类、苯妥英钠、扑痫酮、溴化物、地西泮、水合氯醛等长期应用对婴儿有害。抗甲状腺激素药物、抗凝剂、放射性药物、麦角制剂、锂制剂、抗癌药、汞剂等，在乳汁中浓度高，哺乳期应禁用。5、药物与哺乳药物与哺乳长期应用甾体化合物激素、避孕药、利尿剂、水杨酸盐对婴儿有害而青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类等在乳汁中含量较低无论乳汁中药物浓度如何均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期应用上述药物时，均宜暂停母乳喂养儿童生理特点和用药关系儿童生理特点和用药关系儿童期新陈代谢旺盛，代谢产物排泄快对水、电解质调节能力差，易受外界或疾病影响引起平衡失调利尿剂可能引起低钠、低钾现象低氧血症、酸中毒时可以增加异丙基肾上腺素的毒性反应，发生室性心动过速儿童生理特点和用药关系儿童生理特点和用药关系注意药物是否影响儿童听力、注意力、营养吸收长期用药是否影响生长发育，如含激素的药物易产生各种误入气管或误用药品等意外中毒，必须注意用药安全1 1、严格掌握适应症、严格掌握适应症儿童组织器官尚不成熟，生理功能尚不完善，抵御外界侵袭的能力极弱精心挑选疗效确切、安全、不良反应小、服用方便、价格低廉的药物特别注意对中枢神经系统、肝、肾功能有损害的药物，尽可能少用或不用2 2、选择适当给药途径、选择适当给药途径（1）口服给药：最方便、最经济、最安全，口服给药的吸收可受许多因素的影响，刺激性药物可引起恶心、呕吐；易被胃酸或消化道酶破坏的药物不能口服给药；食物可影响药物吸收；受pH与肝首过作用的影响（2）口腔给药：口腔粘膜由脂质构成，能允许脂溶性药物通过。口腔粘膜血管丰富，药物吸收通过颈内静脉到达心脏，不存在首过作用。有舌下给药与颊粘膜给药（3）直肠给药：剂型为栓剂与部分灌肠剂。药物从直肠下部吸收后，不经过肝脏直接进入体循环（4）静脉注射：药物直接进入体循环，可准确调节剂量，适用于急救，但较易发生不良反应。油剂或不溶性药物不能静脉注射（5）肌肉注射：水溶性药物很快吸收，其吸收与局部血流量有关，可注射中等容量药物，但不宜注射矿物油剂（6）皮下注射：水溶液易吸收，也可用混悬液。不宜用大容量药液，吸收与局部血流量有关（7）呼吸道给药：经肺泡毛细血管吸收，吸收面积大、速度快，麻醉药与哮喘治疗（8）其他：椎管内注射，动脉注射，透皮给药3 3、严格掌握用药剂量、严格掌握用药剂量以经验用药为主儿童机体发育不够成熟，个体差异大儿童用量=儿童剂量体重体重的估算：16月（g）=3000g（出生时体重）+月龄600g；712月=3000g（出生时体重）+月龄500g；1岁以上=年龄2+8营养不良对药物敏感性增加，应酌情减量，度减15%25%,减25%40%4 4、严密观察儿童用药反应、严密观察儿童用药反应防止药物不良事件发生儿童应激能力较差，对药物较敏感，极易发生药物不良事件用药期间应密切观察患儿用药后的变化，以免由于药物不良反应造成严重后果5 5、注意事项、注意事项有些药物剂量适应幅度较大，如复方甘草合剂；有些仅分婴儿与儿童剂量；有些与成人一样，如甲苯咪唑新生儿、婴幼儿吞咽较差，吞服片剂有困难，可误入气管，最好给予滴剂。幼儿可给予糖浆剂、合剂、混悬剂等液体制剂5 5、注意事项、注意事项注意色、香、味，减少或避免婴幼儿服药不合作喂药时要耐心、仔细，防止药物的溅洒、量取误差等引起的给药剂量不准口服给药要防止呕吐，切不能硬灌等粗暴方法退热药的使用发热是儿童常见的症状和就医原因持续高热使机体耗氧量和各种营养素代谢增加可促发高热惊厥，使人体消化功能及防御感染的能力降低退热药作用：降低体温，缓解高热引起的并发症 为对症治疗，药效仅能维持数小时用药原则：依据疗效及副作用。最普遍使用的是布洛芬，短期使用常规剂量副作用轻微,可作为首选退热药。半岁以内婴儿发热一般不使用退热药选用物理降温，如松开包被，洗温水澡等。患儿拒绝口服药物时，退热栓剂用来塞肛门，由肠道吸收，退热效果迅速，非常方便，但要注意要小剂量给药，切忌反复多次使用退热过度，引起体温陡降或腹泻。剂型：水剂、片剂、栓剂和针剂 常用退热药：阿司匹林退热强，副作用大，为胃肠道出血，血小板减少，瑞氏综合征，病死率为30%。英国16岁以下禁用。国内趋于淘汰。对乙酰氨基酚即扑热息痛，较安全，无胃肠道刺激或出血，不影响血小板功能，无肾毒性，不引起粒细胞缺乏和再生障碍性贫血。其退热效果与剂量成正比，剂量过大会引起肝毒性。是WHO推荐2个月以上儿童高热时首选药。如美林布洛芬非甾体类抗炎药，解热镇痛作用明显，副作用少。适用于6个月以上儿童，如托恩等柴胡注射液中药，退热作用较慢且弱，副作用少。复方氨基比林（安痛定）强效退热药。可导致外周血中白细胞减少，诱发急性溶血性贫血、皮疹等，婴幼儿禁用安乃近属于呲唑啉基类活性药物，主要副作用为肾毒性、胃肠道出血、严重皮疹，致死性粒细胞缺乏。27个国家禁止或限制使用抗生素使用儿童细菌性感染难以有一个明确的指标临床初次抗生素治疗要真正做到正确、准确、合理困难，绝大部分依靠经验性治疗临床医师依靠自己的临床经验及临床检验合理选择，调整使用抗生素使用依据、目的、可能产生的不良反应与家长充分沟通，达成共识在合理使用与尽可能避免副作用之间找到平衡点。原则1.怀疑细菌感染，可先用抗生素进行经验治疗。2.诊断为病毒感染和不明原因发热，不宜早期应用抗生素。3.应根据不同细菌种类和药敏试验选择抗生素。4.应考虑抗菌作用、抗菌谱、药代动力学、细菌耐药性、药物不良反应等。5.应根据个体生理特点、病理变化调整抗生素，必要时进行血药浓度监测。抗生素副作用青霉素类及半合成青霉素类：药物组织毒性极微，除口服有轻微的胃肠道症状外，一般无毒性反应。但青霉素类可有比较严重的过敏性休克反应。每次使用均需要做皮试；如有青霉素类过敏史，则应使用其他药物治疗。头孢类：总体毒性较低，对某些敏感儿童有肾毒作用，对肝功能有轻微影响，但停药后即可恢复。头孢拉定等第一代头孢药，用后可出现血尿；口服可出现腹痛、腹泻、皮疹等不良反应。大环内酯类：口服用药恶心、呕吐、腹痛、腹泻等常见，静脉用药可引起静脉疼痛和静脉炎。红霉素长期服用可引起肝损害，已逐渐少用。阿奇霉素作为治疗非典型病原感染的首选药物，胃肠道反应虽已减轻，但仍然存在。氨基糖甙类：神经毒性和肾毒性，对于易感儿童可导致听力下降，甚至耳聋，或出现蛋白尿、血尿、管型尿等。6岁以下儿童一般禁用。磺胺类：肾脏损害，出现血尿、结晶尿及肾功能衰竭；多样型皮肤损害；白细胞减少和抑制骨髓造血功能；恶心、呕吐等。磺胺类抗生素在儿科已很少使用。林可霉素和克林霉素：副作用较小。万古霉素：主要用于耐药的金葡菌感染，但有肾毒性、耳毒性，肾功能不全及年幼儿慎用。喹诺酮类：成人临床较常用，但动物实验可引起动物软骨损害，故美国FDA及我国许多药物手册建议12岁以下儿童不使用。微量元素及维生素类药物根据需要使用，若滥用或过量地长期使用会产生不良反应维生素过量的使用可致使体内维生素中毒，如维生素A、D中毒对于新生儿，不宜长期使用维生素K，否则易引起高胆红素血症。激素类严格按指征用药禁止滥用