儿科发热处理原则

儿童发热处理原则儿童发热处理原则儿童发热处理原则儿童发热处理原则发热:一个常见的主诉l l来之美国加州洛杉矶大学（来之美国加州洛杉矶大学（UCLAUCLA）的经验）的经验 l l每年有每年有每年有每年有37,000 37,000 37,000 37,000 个急诊病人个急诊病人个急诊病人个急诊病人l l每年有每年有每年有每年有5,5005,5005,5005,500个儿科病人个儿科病人个儿科病人个儿科病人l l每年有每年有每年有每年有1,4001,4001,4001,400个儿科病人个儿科病人个儿科病人个儿科病人-3-3-3-3 岁以下并且发热岁以下并且发热岁以下并且发热岁以下并且发热l l在美国在美国,1/3,1/3儿科门诊儿科门诊患儿以主述发热就诊患儿以主述发热就诊婴儿发热婴儿发热 =难题难题发热:一个常见的主诉l l3 3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断l l不会说话不会说话由家长代述病史由家长代述病史l l免疫系统未健全免疫系统未健全l l机体不能很好局限病灶机体不能很好局限病灶l l体检常缺失典型症状体检常缺失典型症状讲习中心内容讲习中心内容uu发热的定义发热的定义uu发热的原因和利弊发热的原因和利弊uu发热患儿的临床评估发热患儿的临床评估uu发热的临床处理原则发热的临床处理原则uu美国儿科学会发热处理的临床指南美国儿科学会发热处理的临床指南 uu不明原因发热的临床处理指南不明原因发热的临床处理指南 uu感染性疾病的新进展感染性疾病的新进展发热的定义发热的定义l l体温体温38 38 C Cl l经直肠测定经直肠测定l l无过度包裹的无过度包裹的l l4-64-6小时内未服过小时内未服过退热剂退热剂 l l近日无免疫接种史近日无免疫接种史发热的定义发热的定义l l正常体温正常体温38 38 C C直肠直肠36.937.9 36.937.9 C C(Core Temperature)(Core Temperature)口腔口腔36.637.6 36.637.6 C C腋下腋下36.237.2 36.237.2 C C发热的定义发热的定义l l生物钟昼夜节律，日生物钟昼夜节律，日差差1 1 C C ，最高点，最高点6PM,6PM,最低点最低点6AM.6AM.l l 4%6 4%38.3 38.3 C C 1 1（1341 1341 个例）个例）l l 10.5%3-2410.5%3-24月的婴儿月的婴儿最高体温最高体温38.2 38.2 C C 2 2 （1068 1068 个例）个例）6am 6pm 6am发热的定义发热的定义l l准确体温建立在核心体温的准确测量上准确体温建立在核心体温的准确测量上l l经直肠测定：最精确，可作权威标准经直肠测定：最精确，可作权威标准l l经食道测定：精确，但不实用经食道测定：精确，但不实用l l经耳测定：快速，经耳测定：快速，3 3 岁以下不岁以下不准确准确l l经体表或腋下：经体表或腋下：不准确，受环境温度影准确，受环境温度影响响包裹与包裹与发热发热l l过度包裹过度包裹=5=5 条褥子加条褥子加1 1个帽子个帽子 l l2020个过度包裹婴儿的平均体温个过度包裹婴儿的平均体温+0.56+0.56 C C l l2020个对照组婴儿的平均体温个对照组婴儿的平均体温 -0.04-0.04 C C l l其中其中 2 2个婴儿的平均体温达个婴儿的平均体温达 38.0 38.0 C C,Cheng TL Pediatrics 1993;92(2):238发热的机理发热的机理PyrogenicPyrogenic activatorsactivators外源性致热原外源性致热原外源性致热原外源性致热原Endogenous Endogenous pyrogenpyrogen producing cellsproducing cells内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞EP production and EP production and releasingreleasing内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放Thermoregulatory Thermoregulatory centercenter体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢Central mediators Central mediators releasingreleasing中枢性介质释放中枢性介质释放中枢性介质释放中枢性介质释放SP elevated调定点上移调定点上移Shivering Shivering 寒颤寒颤寒颤寒颤Skin Skin vasoconstrictionvasoconstriction表皮血管收缩表皮血管收缩表皮血管收缩表皮血管收缩体体体体温温温温Heat production产热产热产热产热 Heat lossHeat loss散热散热散热散热发热与过热的区别发热与过热的区别 产热产热产热产热 散热散热 体温中心体温中心体温中心体温中心调节调节调节调节紊乱紊乱紊乱紊乱被动性体温被动性体温被动性体温被动性体温(0.5 C)T SP致热原致热原致热原致热原调整性体温调整性体温调整性体温调整性体温(0.5 C)体温调定点体温调定点体温调定点体温调定点 发热发热过热过热发热的定义发热的定义l l无局部病灶的发热无局部病灶的发热(FWS)儿童持续发热儿童持续发热1 1周或少于周或少于1 1周周,详细询问病史详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释和全面查体之后仍无恰当的解释l l不明原因不明原因的的发热发热(FUO)(FUO)儿童发热超过儿童发热超过3838CC至少至少8 8天天,在医院或门诊经在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断明确诊断发热：朋友还是敌人？发热：朋友还是敌人？l l机体炎症反应中的组成部分，在抗感机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用染方面起一定作用l l在体温在体温38-4038-40C C时，白细胞吞噬功能最时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。强，并杀灭大部分细菌。l l中性粒细胞制造更多的过氧化离子，中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。更具活性的干扰素。l l细菌和病毒的复制直接受到抑制。细菌和病毒的复制直接受到抑制。发热：朋友还是敌人？发热：朋友还是敌人？l l发热的不利发热的不利l l代谢率增加代谢率增加l l氧耗增加氧耗增加l l二氧化碳产生增加二氧化碳产生增加l l对心血管和呼吸系统需求增加（由其对对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺异常的儿童则是个问题）休克或心肺异常的儿童则是个问题）l l加重脑损害加重脑损害l l使病人不舒服使病人不舒服l l易致高热抽搐易致高热抽搐如何评估发热患儿如何评估发热患儿如何正确评估发热患儿如何正确评估发热患儿l l诊断要点诊断要点l l年龄年龄l l中毒性表现中毒性表现l l详细问病史详细问病史l l仔细查体征仔细查体征l l选择性化验选择性化验是否住院？是否住院？如何查验？如何查验？如何治疗？如何治疗？儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南l l年龄是年龄是诊断要点诊断要点1)1)致病原不同致病原不同2)2)临床检查不同临床检查不同3)3)免疫系统能力不同免疫系统能力不同因此，因此，不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！儿科发热的诊治指南儿科发热的诊治指南出生-28天(新生儿期）B B B B族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌氨卞青氨卞青氨卞青氨卞青 +庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素(或头孢噻肟或头孢噻肟或头孢噻肟或头孢噻肟)29-90天B B B B族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌氨卞青氨卞青氨卞青氨卞青 +头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟3月-36月肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢曲松曲松曲松曲松 +万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素出生出生-28-28天（新生儿期）天（新生儿期）l l免疫功能不全，易感染扩散免疫功能不全，易感染扩散l l临床体征常不可靠临床体征常不可靠l l新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎10%10%体检正常，只有体检正常，只有15%15%前囟凸出，前囟凸出，10-15%10-15%颈项强直，颈项强直，约约20%20%不以发热为前驱症状不以发热为前驱症状l l高度怀疑是重症细菌感染的高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点诊断要点新生儿期新生儿期诊断要点诊断要点重症细菌感染的前驱症状：重症细菌感染的前驱症状：l l拒奶，溢奶，吐奶拒奶，溢奶，吐奶l l低热或体温不升低热或体温不升l l嗜睡或烦躁嗜睡或烦躁l l呼吸暂停或困难呼吸暂停或困难l l黄疸黄疸l l血压偏低血压偏低l l腹部膨胀，腹泻腹部膨胀，腹泻l l抽搐抽搐新生儿期新生儿期诊断要点诊断要点l l大部分新生儿大部分新生儿发热发热系非特异性病毒感染系非特异性病毒感染l l12%12%系重症细菌感染系重症细菌感染(SBI)(SBI)l l常被条件致病菌感染常被条件致病菌感染l l常导致严重感染结果常导致严重感染结果l lB B族链球菌族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜系最常见的致病菌，新生儿脑膜炎炎(39%),(39%),脑外病灶脑外病灶 (10%),(10%),败血症败血症 (7%)(7%)l l最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症新生儿期新生儿期常见的致病菌早期发病早期发病早期发病早期发病 7 7 7 7 7 7 7 天天天天B B族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌新生儿期感染的危险因素新生儿期感染的危险因素早产儿早产儿胎膜早破胎膜早破 12 12 小时小时绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热泌尿系感染泌尿系感染多胎妊娠多胎妊娠缺氧缺氧 ApgarApgar score score 6 6贫穷或年龄贫穷或年龄2020岁岁1/3-1/21/3-1/2新生儿感染并非有危险因素！新生儿感染并非有危险因素！新生儿期感染的危险因素新生儿期感染的危险因素筛查指标筛查指标:l l白细胞白细胞5000 20,000,20,000,l l多核细胞多核细胞 4000,10,000 l l血小板血小板100,000,11,l l肝功能指标升高肝功能指标升高(提示单纯疱疹病毒感染提示单纯疱疹病毒感染)新生儿期感染的处理原则新生儿期感染的处理原则任何新生儿任何新生儿 28 38 38C Cl l入院入院l l血培养血培养l l尿培养尿培养导尿或膀胱穿刺导尿或膀胱穿刺l l腰穿腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量l l静脉抗生素静脉抗生素l l氨卞青氨卞青 +庆大霉素庆大霉素(或头孢噻肟或头孢噻肟),),l l慎用阿昔洛韦慎用阿昔洛韦29-9029-90天婴儿发热天婴儿发热l l大部分儿童发热是自限性病毒感染或大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染可明确来源的细菌感染l l患儿发热患儿发热3939C Cl l细菌性占细菌性占 3-11%3-11%l l肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 70%70%70%70%l l嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌 15%15%15%15%l l大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌 11%11%11%11%l l非细菌性非细菌性(病毒病毒?)?)占占 89%89%29-9029-90天婴儿天婴儿不明原因不明原因的的发热发热 （3838C C)的处理的处理处理：处理：外表健康外表健康,血检白细胞血检白细胞15,00015,000，尿检，尿检阴性，脑脊液白细胞记数阴性，脑脊液白细胞记数88否否是是血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养胸部胸部X线片线片,如果疑有肺炎如果疑有肺炎静脉应用抗生素静脉应用抗生素门诊处理门诊处理选择其一选择其一选择选择1 1血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养头孢曲松钠头孢曲松钠50mg/kg50mg/kg2424小时后重新评估小时后重新评估选择选择2 2血、尿培养血、尿培养2424小时后重新评小时后重新评估估入院入院29-9029-90天婴儿发热的天婴儿发热的诊断要点诊断要点婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键vv婴儿发热并且表现中毒性外表婴儿发热并且表现中毒性外表婴儿发热并且表现中毒性外表婴儿发热并且表现中毒性外表收住院收住院收住院收住院全套婴儿感染系统诊治全套婴儿感染系统诊治全套婴儿感染系统诊治全套婴儿感染系统诊治静脉抗生素，氨卞青静脉抗生素，氨卞青静脉抗生素，氨卞青静脉抗生素，氨卞青 +头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟,vv婴儿发热表现健康并无中毒性外表婴儿发热表现健康并无中毒性外表婴儿发热表现健康并无中毒性外表婴儿发热表现健康并无中毒性外表满足满足满足满足Rochester Rochester Rochester Rochester 标准标准标准标准 门诊治疗较为门诊治疗较为门诊治疗较为门诊治疗较为“安全安全安全安全”1-2.9%1-2.9%1-2.9%1-2.9%仍发展为重症细菌感染仍发展为重症细菌感染仍发展为重症细菌感染仍发展为重症细菌感染,0.7%0.7%0.7%0.7%败血症败血症败血症败血症,0.14%0.14%0.14%0.14%脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎.RochesterRochester标准标准/低危标准低危标准l l无毒性外表无毒性外表最关键亦最困难最关键亦最困难l l既往健康既往健康,足月儿，出生体重足月儿，出生体重2 2.5.5公斤公斤l l检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎l l白分正常白分正常 5,000-15,000/mm5,000-15,000/mm3 3 l l杆状核杆状核1500/mm1500/mm3 3 l l尿常规及革兰氏染色正常尿常规及革兰氏染色正常l l如果腹泻，必为非血性，白细胞如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC5/hpf.WBC5/hpf.l l如果有呼吸系统症状，胸片必为正常如果有呼吸系统症状，胸片必为正常PP阴性预测率阴性预测率98.9%98.9%28-9028-90天婴儿发热的天婴儿发热的诊治要点诊治要点l l如能满足如能满足Rochester Rochester 标准标准,院外观察院外观察1)1)血血,尿培养，腰穿尿培养，腰穿,头孢曲松头孢曲松50mg/kg50mg/kg肌注，肌注，2424小时内复查小时内复查2)2)血血,尿培养，尿培养，2424小时内复查小时内复查l l家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在3030分钟内急诊，家中有体温表和电话分钟内急诊，家中有体温表和电话l l如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症状状2424小时内复查小时内复查要点要点l l如果所有培养阴性如果所有培养阴性:体温正常体温正常,无毒性外表，无毒性外表，继续仔细随访观察继续仔细随访观察l l如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松l l如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗诊治，全疗程静脉抗生素治疗l l如果尿培养阳性如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院，如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗无毒性外表，抗生素院外治疗儿童体格检查儿童体格检查l l一般情况一般情况l l舒服程度：安静，焦虑，害羞舒服程度：安静，焦虑，害羞l l健康状态：正常，有病表现，萎靡不振健康状态：正常，有病表现，萎靡不振l l活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁l l外表：整洁，不整洁外表：整洁，不整洁l l行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗l l体质：超重，体重低，个子矮，个子高体质：超重，体重低，个子矮，个子高l l营养状况：营养不良，正常，肥胖营养状况：营养不良，正常，肥胖发热儿童体格检查发热儿童体格检查l l整体表现整体表现l l呼吸方式呼吸方式Breathing patternBreathing patternl l皮肤颜色皮肤颜色Skin colorSkin colorl l中毒或病态表现中毒或病态表现Toxic or ill Toxic or ill appearanceappearancel l心率心率Heart rateHeart ratel l呼吸频率呼吸频率Respiration rateRespiration ratel l毛细血管再充盈毛细血管再充盈Capillary refillCapillary refilll l神志状态神志状态Mental statusMental status如果儿童看起来有病如果儿童看起来有病l l注意病人的自主体位注意病人的自主体位l l完全安静地躺在检查床上完全安静地躺在检查床上l l言语上有反应言语上有反应l l试着变换体位时有退缩表现，可能试着变换体位时有退缩表现，可能表明急腹症表明急腹症l l取坐直前倾位表明哮喘加重取坐直前倾位表明哮喘加重如果儿童在哭如果儿童在哭l l注意哭的程度和强度注意哭的程度和强度l l狂暴的使劲的大哭，可以放心狂暴的使劲的大哭，可以放心l l虚弱的倦怠的哭，表明严重疾病虚弱的倦怠的哭，表明严重疾病l l高调尖叫，表明颅内压增高高调尖叫，表明颅内压增高神志状态神志状态l清醒清醒l对声音有反应对声音有反应l只对疼痛有反应只对疼痛有反应l无反应无反应更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化神志状态神志状态l l需要立即对儿童进行评估的变化：需要立即对儿童进行评估的变化：l l氧供、通气和灌注状况氧供、通气和灌注状况l l以下是脑灌注降低的征象：以下是脑灌注降低的征象：l l迷糊迷糊l l易激惹易激惹l l萎靡不振萎靡不振l l兴奋兴奋皮肤检查皮肤检查l l正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉红色且温暖和足底是粉红色且温暖l l如果低氧或灌注不足，皮肤可变凉、如果低氧或灌注不足，皮肤可变凉、苍白、网纹甚至灰色苍白、网纹甚至灰色l l当心博出量下降时，皮肤从外周末梢当心博出量下降时，皮肤从外周末梢开始变凉，延伸至近心端开始变凉，延伸至近心端毛细血管再充盈毛细血管再充盈l l抬高肢体在心脏水平之上来评估小动抬高肢体在心脏水平之上来评估小动脉脉毛细血管再充盈，不是静脉淤血毛细血管再充盈，不是静脉淤血l l轻压使甲床变白轻压使甲床变白l l去掉压力，计算甲床颜色恢复时间去掉压力，计算甲床颜色恢复时间l l正常正常 3 3939.5.5CCl l白细胞总数1500015000或或l l中性粒细胞绝对值 10,00010,0003 3月月-36-36月月婴儿发热的婴儿发热的诊断要点诊断要点l l如果婴儿达到该如果婴儿达到该3 3项标准，项标准，3%3%可能会发展成肺炎，可能会发展成肺炎，如未及时治疗，如未及时治疗，3%3%可能会发展成脑膜炎可能会发展成脑膜炎l l8-128-12月婴儿是菌血症发病高峰年龄月婴儿是菌血症发病高峰年龄l l肺炎链球菌菌血症发病高峰在肺炎链球菌菌血症发病高峰在1 1岁，逐渐减少岁，逐渐减少l l肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在3-53-5月月l l经济状况与此发病高峰年龄无显著关联经济状况与此发病高峰年龄无显著关联l l其他原因；婴儿玫瑰疹其他原因；婴儿玫瑰疹HHV6(15%),HHV6(15%),尿路感染尿路感染（女孩（女孩3%3%，男孩，男孩0.6%0.6%),),流脑双球菌菌血症流脑双球菌菌血症(0.1(0.1%),%),沙门氏菌菌血症沙门氏菌菌血症(0.2(0.2%),%),嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌菌血症菌血症(0.05(0.05%),%),肠道病毒（肠道病毒（7 7月至月至1010月）月）3 3月至月至3636月婴儿月婴儿不明原因不明原因的的发热发热 （3838C C)的处理的处理处理：处理：外表外表外表外表有无中毒性表现有无中毒性表现有无中毒性表现有无中毒性表现？是是否否血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养胸片：胸片：如果疑有肺部体征如果疑有肺部体征静脉应用抗生素静脉应用抗生素体温体温39.5C39.5C39.5C39.5C？尿培养：男孩尿培养：男孩6月，女孩月，女孩 2岁岁大便培养：脓血便，白细胞大便培养：脓血便，白细胞5/hpf胸片：胸片：如果疑有肺部体征如果疑有肺部体征血培养和用抗生素：血培养和用抗生素：1.1.所有体温所有体温39.5C39.5C39.5C39.5C的患儿的患儿的患儿的患儿2.2.所有体温所有体温39.5C39.5C39.5C39.5C，白分，白分，白分，白分15000150001500015000的患儿的患儿的患儿的患儿2424小时后重新评估小时后重新评估门诊处理门诊处理门诊处理门诊处理退热剂退热剂退热剂退热剂不用化验或抗生素不用化验或抗生素不用化验或抗生素不用化验或抗生素24242424小时后重新评估小时后重新评估小时后重新评估小时后重新评估入院入院否否是是3 3月月-36-36月月婴儿发热的婴儿发热的诊断要点诊断要点l l尿常规加尿常规加革兰氏染色革兰氏染色镜检镜检，l l血常规加手工分类，血培养血常规加手工分类，血培养l l腰穿腰穿：如果有脑膜刺激症，出血点或斑，中毒如果有脑膜刺激症，出血点或斑，中毒性表现，立刻作腰穿性表现，立刻作腰穿l l胸部胸部X X片：如有以下表现必须排除肺炎片：如有以下表现必须排除肺炎l l 氧饱和度氧饱和度 95%39.5 39.50 0 C C 和白分和白分 20,000 20,0003 3 月月以上以上婴儿发热的婴儿发热的治疗治疗要点要点l l抗生素选择抗生素选择:l l如疑为中耳炎或肺炎如疑为中耳炎或肺炎:需针对肺炎链球菌，需针对肺炎链球菌，非分型嗜血流感杆菌，莫拉氏菌非分型嗜血流感杆菌，莫拉氏菌:采用阿采用阿莫西林加克拉维酸莫西林加克拉维酸,头孢曲松头孢曲松l l如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎链球菌和流脑双球菌，采用阿莫西林链球菌和流脑双球菌，采用阿莫西林(80-(80-100mg/kg/day100mg/kg/day),),头孢曲松头孢曲松l l肺炎链球菌菌血症肺炎链球菌菌血症:尽快重新评估尽快重新评估,如果如果外表尚可，至少需用一剂头孢曲松治疗外表尚可，至少需用一剂头孢曲松治疗2424小时内复查小时内复查要点要点l l如果所有培养阴性如果所有培养阴性:体温正常体温正常,无毒性外表，无毒性外表，继续仔细随访观察继续仔细随访观察l l如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松l l如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗诊治，全疗程静脉抗生素治疗l l如果尿培养阳性如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院，如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗无毒性外表，抗生素院外治疗阴性菌血症阴性菌血症20%3 20%15,000)(15,000)l l未发现局部病灶未发现局部病灶阴性菌血症阴性菌血症 低危低危年龄年龄 33岁岁体温体温 39.4 50005000，15,00015,000接触病史接触病史 无无高危高危24040C(104C(104F)F)500015,00015,000嗜血流感杆菌，嗜血流感杆菌，流脑双球菌流脑双球菌阴性菌血症阴性菌血症l l阴性菌血症发生率较低，仅管白分是个敏阴性菌血症发生率较低，仅管白分是个敏感性和特异性均较高的检验，但是阳性预感性和特异性均较高的检验，但是阳性预测率较低，因而血常规并不能区别发热却测率较低，因而血常规并不能区别发热却无局部病灶的婴儿是否有菌血症无局部病灶的婴儿是否有菌血症l l血培养仍然是金牌标准，尽管假阴性率和血培养仍然是金牌标准，尽管假阴性率和假阳性率都较高，需费时假阳性率都较高，需费时2424至至4848小时，还小时，还有的肺炎链球菌阴性菌血症可能不治而愈。有的肺炎链球菌阴性菌血症可能不治而愈。阴性菌血症阴性菌血症l l单凭经验应用抗生素要针对肺炎链球菌，流单凭经验应用抗生素要针对肺炎链球菌，流脑双球菌和嗜血流感杆菌脑双球菌和嗜血流感杆菌l l阿莫西林阿莫西林 80-90mg/kg/day 80-90mg/kg/day l l阿莫西林阿莫西林+克拉维酸克拉维酸,复方新诺明，复方新诺明，l l第第2 2代或代或第第3 3代头孢霉素，头孢曲松代头孢霉素，头孢曲松 50-50-75mg/kg75mg/kgl l至要关键是紧密随访至要关键是紧密随访感染性疾病的变化感染性疾病的变化l l八十年代初八十年代初,头孢曲松面市了头孢曲松面市了l l长效第三代头孢霉素长效第三代头孢霉素l l取代了氨苄西林和氯霉素取代了氨苄西林和氯霉素l l19881988年起推出了嗜血性流感杆菌疫苗年起推出了嗜血性流感杆菌疫苗l l 导致儿童发热的三大细菌导致儿童发热的三大细菌l l肺炎链球菌肺炎链球菌(肺炎肺炎,脑膜炎脑膜炎,中耳炎中耳炎)l l大肠杆菌大肠杆菌(尿路感染尿路感染)l l嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌(脑膜炎脑膜炎,中耳炎中耳炎)减少了减少了 90-99%90-99%感染性疾病的变化感染性疾病的变化肺炎链球菌结合疫苗肺炎链球菌结合疫苗PCV7(Prevnar)PCV7(Prevnar)20002000年年FDAFDA注册成功，注册成功，推出为推出为 2 2 to 23to 23月婴儿普遍接种月婴儿普遍接种疫苗血清型疫苗血清型 4,6B,9V,14,18C,19F,4,6B,9V,14,18C,19F,23F23F2 2岁以下儿童肺炎链球菌侵入性感染至少减岁以下儿童肺炎链球菌侵入性感染至少减少少60%.60%.感染性疾病的变化感染性疾病的变化l lWHOWHO估计全世界每年估计全世界每年5 5岁以下儿童约有岁以下儿童约有7070万万-100100万死于肺万死于肺炎链球菌炎链球菌侵入性感染，该病成侵入性感染，该病成为头号可免疫预防的儿童死亡率为头号可免疫预防的儿童死亡率l l肺肺炎链球菌结合疫苗炎链球菌结合疫苗PCV7(Prevnar)PCV7(Prevnar)免疫免疫保护力达保护力达97%,97%,因而肺炎链球菌侵入性感因而肺炎链球菌侵入性感染将会减少达染将会减少达90%.90%.所以对于所以对于PCV-7PCV-7 预防预防接种人群的血常规和抗生素治疗将变得不接种人群的血常规和抗生素治疗将变得不那么重要。那么重要。肺炎链球菌侵入性感染发病率肺炎链球菌侵入性感染发病率肺炎链球菌侵入性感染发病率肺炎链球菌侵入性感染发病率3-363-36月发热儿童月发热儿童发生发生阴性菌血症阴性菌血症的可能性的可能性Baraff Pediatrics 1993;92:1Lee Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:624思考问题？思考问题？l l儿童发热最常见的原因是？儿童发热最常见的原因是？l l自限性的病毒感染自限性的病毒感染思考问题？思考问题？l l是否所有病人的发热都应该得到治疗？是否所有病人的发热都应该得到治疗？l l错误错误。思考问题？思考问题？l l给有水痘的儿童吃退烧药会使发热的给有水痘的儿童吃退烧药会使发热的症状延长？症状延长？l l正确正确思考问题？思考问题？l l哪些情况下发热应该进行处理？哪些情况下发热应该进行处理？l l休克，休克，l l伴有神经或心肺疾病，伴有神经或心肺疾病，l l体温大于体温大于3939度，度，l l存在可能导致发热的疾病，存在可能导致发热的疾病，l l为了缓解病人的不适为了缓解病人的不适思考问题？思考问题？l l在评估一个儿童的情况时，观察其一在评估一个儿童的情况时，观察其一般状态比发热温度的高低更为重要？般状态比发热温度的高低更为重要？l l正确正确。思考问题？思考问题？l l治疗中耳炎首先应选择的药物是什么？治疗中耳炎首先应选择的药物是什么？l l阿莫西林阿莫西林。