动眼神经麻痹鉴别诊断

动眼神经麻痹 我们先看一个病例我们先看一个病例患者，男性，36岁主诉：主诉：头晕头痛1周，右眼睑下垂、复视4天。现病史：现病史：缘患者于1周前出现咽喉疼痛，发热，并有头晕头痛。在外院治疗后发热、咽痛好转，但仍有头晕头痛，4天前开始出现右侧眼睑下垂，复视，无肢体活动障碍，无恶心呕吐，无二便障碍。于今日到我院门诊就诊，查头颅CT未见明显异常。由门诊拟“右动眼神经损伤”收入我科住院行进一步治疗。入院症见：入院症见：神清，精神疲倦，右侧眼睑下垂，复视，头晕头痛，无发热恶寒，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋、咳嗽咯痰等，纳眠差，二便调。既往史：既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等病史；否认有肝炎、结核等传染病史。过敏史：过敏史：否认有药食物过敏史。体格检查未见异常。体格检查未见异常。专科情况：神清，查体合作，对答合理。神清，查体合作，对答合理。右侧眼睑下垂，左右侧眼睑下垂，左眼姿居中，右眼向颞侧凝视，向鼻侧、向上、向下运动受限，右眼姿居中，右眼向颞侧凝视，向鼻侧、向上、向下运动受限，右侧瞳孔直径约侧瞳孔直径约4mm，对光放射消失。，对光放射消失。左侧瞳孔直径约左侧瞳孔直径约2.5mm，对，对光反射灵敏，双侧额纹对称，光反射灵敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍变浅右侧鼻唇沟稍变浅。伸舌居中。伸舌居中。右右侧额部痛觉稍过敏侧额部痛觉稍过敏，生理反射正常，四肢肌力、肌张力正常。双，生理反射正常，四肢肌力、肌张力正常。双侧侧Hoffmann,s Sign（-），双侧掌颏反射（），双侧掌颏反射（-），左侧），左侧Babinski，s sign（+/-），双侧），双侧Chaddock，s sign（-）。颈软无抵抗，）。颈软无抵抗，Brudzinski,s sign（-），双侧），双侧Kernig,s sign（-），双侧），双侧Laseque,s sign（-）。植物神经反射未查。）。植物神经反射未查。实验室检查：实验室检查：未复。心电图检查：心电图检查：未复。影像学检查：影像学检查：未复。动眼神经麻痹是临床常见病动眼神经麻痹是临床常见病,临床症状：眼外临床症状：眼外肌麻痹表现为上睑下垂肌麻痹表现为上睑下垂,外斜视，眼球向上、外斜视，眼球向上、内、下方活动受限，出现复视；眼内肌麻痹表内、下方活动受限，出现复视；眼内肌麻痹表现为：瞳孔散大，光反射、调节反射消失。现为：瞳孔散大，光反射、调节反射消失。病病因十分复杂因十分复杂,诊断有一定困难。诊断有一定困难。动眼神经支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌（眼外肌），瞳孔扩约肌、睫状肌（眼内肌）。动眼神经麻痹的分类 1.动眼神经核上性麻痹 2.动眼神经核性麻痹 3.动眼神经周围性麻痹 1、动眼神经核上性麻痹、动眼神经核上性麻痹动眼神经为双侧大脑半球支配，故动眼神经为双侧大脑半球支配，故核上性病变核上性病变不发生动眼神经麻痹不发生动眼神经麻痹。2.动眼神经核性麻痹动眼神经位于中脑导水管腹侧中央灰质中，是一个核团，眼内肌与眼内肌神经核分开。眼内肌与眼外肌多不同时不同时受损，支配眼外肌的动眼神经核支配双侧眼肌，故核性很少单独损害一眼，多为双侧完全或不完全性麻痹。由此提示：由此提示：如果一侧动眼神经所支配的眼如果一侧动眼神经所支配的眼内、外内、外肌完全麻肌完全麻痹，而对侧眼肌完全正常，多为非核性损伤。痹，而对侧眼肌完全正常，多为非核性损伤。如果动眼神经支配的一部分眼肌受损，眼内肌如果动眼神经支配的一部分眼肌受损，眼内肌保持正常，同时有对侧眼外肌不全受损，则可保持正常，同时有对侧眼外肌不全受损，则可能是核性损害。能是核性损害。总之，动眼神经核性病损临床表现特点：动眼总之，动眼神经核性病损临床表现特点：动眼神经麻痹多为双侧性、不完全性和其他中脑病神经麻痹多为双侧性、不完全性和其他中脑病损的体症等。损的体症等。动眼神经纤维自该核发出至脑干前的一段神经纤维病动眼神经纤维自该核发出至脑干前的一段神经纤维病损的特点：因为在此部动眼神经纤维较分散，故表现损的特点：因为在此部动眼神经纤维较分散，故表现为不完全性损伤，完全性的损伤少见；此处病变多合为不完全性损伤，完全性的损伤少见；此处病变多合并有其附近组织病损的症状与体症，如红核、黑质和并有其附近组织病损的症状与体症，如红核、黑质和该部的锥体系常被损伤。最常见的有以下三个综合征：该部的锥体系常被损伤。最常见的有以下三个综合征：综合征中脑背盖综合征（Benedict综合征）：动动眼神经髓内根丝一部分自红核中穿过，大部分由红核眼神经髓内根丝一部分自红核中穿过，大部分由红核的后侧向内侧迂曲而行，故动眼神经麻痹多为不完全的后侧向内侧迂曲而行，故动眼神经麻痹多为不完全性。因此病变损伤中脑背盖导致动眼神经束和红核受性。因此病变损伤中脑背盖导致动眼神经束和红核受累，表现为同侧动眼神经麻痹对侧肢体震颤（有节累，表现为同侧动眼神经麻痹对侧肢体震颤（有节律的粗大震颤、舞蹈和共济失调）律的粗大震颤、舞蹈和共济失调）动眼神经与锥体交叉综合征（Weber syndrome)：本征在中脑病损中为最常见的一本征在中脑病损中为最常见的一种，病变位于中脑腹侧和大脑脚底部，如肿瘤、种，病变位于中脑腹侧和大脑脚底部，如肿瘤、炎症和外伤等。临床表现：同侧动眼神经麻痹炎症和外伤等。临床表现：同侧动眼神经麻痹和对侧肢体瘫痪。和对侧肢体瘫痪。眼肌麻痹-小脑共济失调综合征（Nothnagel综合征）：损伤位于中脑背盖偏外损伤位于中脑背盖偏外导致红核、动眼神经、小脑上角联系纤维受累，表现导致红核、动眼神经、小脑上角联系纤维受累，表现为：同侧动眼神经麻痹对侧肢体震颤小脑共济失为：同侧动眼神经麻痹对侧肢体震颤小脑共济失调。调。动眼神经核性和核下性的病损鉴别动眼神经核群在中脑内分布的区域较大，因此核性病动眼神经核群在中脑内分布的区域较大，因此核性病损时眼肌呈不完全性麻痹，瞳孔扩约肌往往不受影响，损时眼肌呈不完全性麻痹，瞳孔扩约肌往往不受影响，由于两侧动眼神经核在中脑内相距很近，故核性损伤由于两侧动眼神经核在中脑内相距很近，故核性损伤常为双侧动眼神经麻痹，或呈不完全性麻痹。核下性常为双侧动眼神经麻痹，或呈不完全性麻痹。核下性动眼神经麻痹常为单侧且都为完全性。动眼神经麻痹常为单侧且都为完全性。动眼神经中的副交感神经纤维从脑干发出后，动眼神经中的副交感神经纤维从脑干发出后，到达海绵窦段位于动眼神经的上部，故天幕疝到达海绵窦段位于动眼神经的上部，故天幕疝时最先损伤的是动眼神经中的副交感神经纤维时最先损伤的是动眼神经中的副交感神经纤维而表现为瞳孔的异常表现。体症可为动眼神经而表现为瞳孔的异常表现。体症可为动眼神经麻痹的早期表现麻痹的早期表现。3.动眼神经核下性（周围性）麻痹动眼神经从脚间凹出颅，行于小脑上动脉和大脑后动动眼神经从脚间凹出颅，行于小脑上动脉和大脑后动脉之间，后交通动脉外侧。沿蝶鞍后床突外侧穿出硬脉之间，后交通动脉外侧。沿蝶鞍后床突外侧穿出硬脑膜入海绵窦，沿该窦外侧壁上缘前行，经眶上裂出脑膜入海绵窦，沿该窦外侧壁上缘前行，经眶上裂出颅，入眼眶支配眼外肌。颅，入眼眶支配眼外肌。上述通路任何部位病变上述通路任何部位病变均引起动眼神经麻痹，多为完全性麻痹。均引起动眼神经麻痹，多为完全性麻痹。常见疾病1、动脉瘤 动眼神经出脑干后穿行于大动眼神经出脑干后穿行于大脑上动脉与小脑后动脉之间，此处的动脉瘤压脑上动脉与小脑后动脉之间，此处的动脉瘤压迫或破裂可致动眼神经麻痹。颈内动脉与后交迫或破裂可致动眼神经麻痹。颈内动脉与后交通动脉交界处易患动脉瘤，亦可导致动眼神经通动脉交界处易患动脉瘤，亦可导致动眼神经损伤。损伤。2、海绵窦综合征 由于第由于第III、IV、VI、V1脑神经穿出脑干后，通过海绵窦的外侧壁，脑神经穿出脑干后，通过海绵窦的外侧壁，因此海绵窦病变可引起以上脑神经麻痹，其原因此海绵窦病变可引起以上脑神经麻痹，其原病因多为海绵窦血栓形成，常为面部、鼻窦、病因多为海绵窦血栓形成，常为面部、鼻窦、眼眶等感染性疾病扩散而并发海绵窦感染综合眼眶等感染性疾病扩散而并发海绵窦感染综合征。征。临床表现：一般先有全身感染的症状，如寒颤、临床表现：一般先有全身感染的症状，如寒颤、发烧、血白细胞增高等症状、此后逐渐或同时发烧、血白细胞增高等症状、此后逐渐或同时出现第出现第III、IV、VI、V1脑神经麻痹的症状。脑神经麻痹的症状。由于海绵窦被阻塞，致使眼球突出、眼睑及结由于海绵窦被阻塞，致使眼球突出、眼睑及结膜水肿、视神经乳头水肿。海绵窦血栓多为一膜水肿、视神经乳头水肿。海绵窦血栓多为一侧。侧。3、眶上裂综合征 第第III、IV、VI、V1脑神经穿脑神经穿出海绵窦后，经眶上裂进入眼眶内，因此眶上裂综合出海绵窦后，经眶上裂进入眼眶内，因此眶上裂综合征与海绵窦综合征在临床表现基本相同而不易区别。征与海绵窦综合征在临床表现基本相同而不易区别。但外展神经早期受损为眶上裂综合征但外展神经早期受损为眶上裂综合征 的特点。因为外的特点。因为外展神经位于展神经位于III、IV、V1脑神经的内侧，故海绵窦综合脑神经的内侧，故海绵窦综合征外展神经受损相对较晚。该病的病因多为骨折、肿征外展神经受损相对较晚。该病的病因多为骨折、肿瘤、出血等。瘤、出血等。4、眶尖综合征 由于视神经位于眶上裂的内由于视神经位于眶上裂的内侧，两者相距较近，特别是眶尖处，两者几乎侧，两者相距较近，特别是眶尖处，两者几乎合并在一起，因此眶尖部的肿瘤和炎症病变除合并在一起，因此眶尖部的肿瘤和炎症病变除表现为眶上裂综合征的症状外，还有视神经病表现为眶上裂综合征的症状外，还有视神经病损的症状损的症状。5、糖尿病合并动眼神经麻痹 糖尿病眼糖尿病眼肌麻痹可见动眼、外展、滑车神经麻痹肌麻痹可见动眼、外展、滑车神经麻痹,动眼动眼神经麻痹占多数神经麻痹占多数,可能是动眼神经受大脑后动可能是动眼神经受大脑后动脉、眼动脉分支及硬脑膜下垂体动脉血液供应脉、眼动脉分支及硬脑膜下垂体动脉血液供应,其侧支循环不丰富其侧支循环不丰富,当出现血管闭塞时当出现血管闭塞时,神经内神经内膜微血管继发性缺氧易致动眼神经受损。膜微血管继发性缺氧易致动眼神经受损。此类动眼神经麻痹多为眼外肌受累此类动眼神经麻痹多为眼外肌受累,眼内肌一般不受累眼内肌一般不受累,这因为交感纤维在神经干外部这因为交感纤维在神经干外部,故对压力敏感故对压力敏感,其血供其血供主要来自软脑膜的丰富吻合支。而中央部血供来自眼主要来自软脑膜的丰富吻合支。而中央部血供来自眼动脉的供养血管动脉的供养血管,所以糖尿病引起的神经营养血管缺血所以糖尿病引起的神经营养血管缺血仅影响神经干的中央部仅影响神经干的中央部,外部不受累。外部不受累。6、痛性眼肌麻痹综合征（又称Tolosa-Hunt综合征）本病典型的临床特征为本病典型的临床特征为:(1)一侧球一侧球后或眼眶剧烈疼痛后或眼眶剧烈疼痛;(2)颅神经受损有颅神经受损有III、IV、VI,三叉三叉神经第神经第I、II支损害支损害,瞳孔和视神经可有损害瞳孔和视神经可有损害;(3)症状可症状可持续数天或数月持续数天或数月;(4)间隔数日或数年后复发间隔数日或数年后复发;(5)除外除外海绵窦附近病变海绵窦附近病变;(6)类固醇治疗有效。类固醇治疗有效。本中老年人多见，男性稍多，急性或亚急性起病本中老年人多见，男性稍多，急性或亚急性起病,病程病程平均平均4个月。起病前多有上呼吸道感染个月。起病前多有上呼吸道感染,患者可有额、患者可有额、颞部头痛或眼眶痛颞部头痛或眼眶痛,单侧为主单侧为主;绝大多数患者在头痛一绝大多数患者在头痛一段时间后才出现眼肌麻痹段时间后才出现眼肌麻痹,间隔时间由数小时至间隔时间由数小时至3个月个月,这就提示我们对于头痛的患者这就提示我们对于头痛的患者,要仔细检查眼肌麻痹的要仔细检查眼肌麻痹的体征体征,特别是头痛数月的患者。特别是头痛数月的患者。