第四章 职业流行病学基础

第四章 职业流行病学基础主讲人：张静本章内容n第一节 职业流行病学概论n第二节 职业流行病学调查n第三节 职业流行病学研究方法n第四节 职业流行病学调查的质量控制第一节第一节 职业流行病学概论职业流行病学概论n定义n职业流行病学发展史一、定义流行病学流行病学 是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。p涉及四个问题：nWhat is the problem?nWho has it?nWhy do they have it?nWhat can I do about it?一、定义职业流行病学职业流行病学（Occupational Epidemiology）研究各类职业人群中健康与疾病的分布以及影响分布的因素，并研究其监测、控制与预防措施的科学。n是应用流行病学方法研究劳动条件对职业人群健康影响的一门科学。n是流行病学与劳动卫生学、职业医学相互渗透结合的边缘科学。二、职业流行病学发展史n国外职业流行病学的发展国外职业流行病学的发展n国内职业流行病学的发展国内职业流行病学的发展（一）国外职业流行病学的发展n18世纪，英国著名外科医生Perciral Pott发现扫烟囱工作和阴囊癌相关。这是在职业流行病学史上，第一个职业性癌症的案例报告第一个职业性癌症的案例报告，他被认为是临床职业流行病学的首创者临床职业流行病学的首创者。n1801年英国开始人口普查，每十年一次。1839年William Farr 被任命为英格兰和威尔士注册登记总部医学统计监督。他在1851年进行第六次人口普查时，增加了职业一项。因此有人认为他是首首创职业与死亡之间关系评价的人创职业与死亡之间关系评价的人。（一）国外职业流行病学的发展n1950前后Doll与Hill首先设计了病例对照研究和队列研究，以研究肺癌与吸烟的关系。nSeltser对1951-1958年间死亡的3521名放射病人，利用队列研究调查其白血病的发病，结果发现职业暴露对放射人员白血病的死亡是五官科医师的2.52倍。（二）国内职业流行病学的发展n20世纪50年代后期，对全国18个省市，326个工厂进行高温调查。n70年代后期才开始比较系统地运用职业流行病学方法进行调查研究，例如八种职业肿瘤回顾性死亡率调查。n80年代获得更大发展，各高等院校或卫生机构多次举办职业流行病学培训班，不少学者翻译或编写了一些职业流行病学方面的书籍。第二节第二节 职业流行病学调查职业流行病学调查n基本概念n职业流行病学调查的特点及意义n职业流行病学调查内容一、基本概念n流行与非流行p流行与非流行的界限是相对的；p超出“非流行”的疾病频率，就称为流行；一、基本概念n群体健康效应p健康效应谱：健康效应谱：当环境变异或环境有害因素作用于人群时，人群对环境有害因素不同反应的分布模式。（金字塔型）p群体：群体：职业流行病学的群体指具有劳动负荷和工作能力的职业人群，可细分。一、基本概念n健康工人效应p指职业病研究中观察到工人总死亡率较一般人群为低的现象。p健康工人效应多源于职业选择因素：n初次自我选择n二次自我选择n用人单位主动选择一、基本概念n职业病与工作有关疾病p职业病：职业病：特异职业有害因素所致p工作有关疾病工作有关疾病：多因素所致，与职业有害因素有关，但也见于非职业人群。二、职业流行病学调查的特点及意义n职业流行病学在探索病因时，具有很大优势：p通过就业记录，可获得个体详细接触史资料；p职工有定期体检，可提供健康状况的动态连贯资料；p职业接触比较明确，接触强度较高，利于发现和确定接触-反应关系；二、职业流行病学调查的特点及意义n职业流行病学调查的意义p研究职业性有害因素对健康的影响p描述职业性损害在职业人群中的发生、发展和分布规律，提出相应的预防措施p阐明接触水平-反应关系p评价职业卫生和职业病防治工作质量及其预防措施效果p进一步验证动物实验及临床观察结果二、职业流行病学调查的特点及意义动物实验动物实验临床观察临床观察流行病学研究流行病学研究病因探索三种方法病因探索三种方法 目前已知的职业性致癌因子，大多数都是先目前已知的职业性致癌因子，大多数都是先由流行病学调查发现，而后又由流行病学研究证由流行病学调查发现，而后又由流行病学研究证实。实。二、职业流行病学调查的特点及意义n 氯乙烯在工业上应用已有数十年的历史，当初曾认为其毒性很低，危害不大。p上世纪60年代有人报道一些肢端溶骨症，认为与清洗氯乙烯聚合釜的作业有关；p70年代初，动物实验发现氯乙烯有致癌性；p不久在氯乙烯暴露的工人中发现肝血管肉瘤；p最后经大规摸流行病学调查证实氯乙烯为对人致癌物。三、职业流行病学调查内容n接触水平的观察与估计p通过对作业环境有害因素时空分布监测。n工人健康状况p门诊记录、职业病档案、既往史、家族史、生育史、个人生活方式、嗜好等；p利用现有记录或针对性检测。n人口统计资料p厂矿p地区或全国四、职业流行病学调查资料收集n职业接触史资料p作业史记录p作业环境监测资料p生物监测资料n职业人群的健康效应资料p门诊记录、职业病档案、既往史、家族史、生育史、个人生活方式、嗜好等；p观察指标通常是一系列生理、生化、生物学检查，要注意监测误差和正常的变异情况。n相关危险因素资料p年龄、性别、遗传因素、吸烟、饮酒等生活习惯p某些社会经济和自然环境条件五、流行病学调查设计的基本要求n明确调查目的p调查致病原因p阐明致病条件p寻找接触水平-反应关系p评价预防措施效果五、流行病学调查设计的基本要求n确定调查人群p一般围绕一组职业暴露人群p对研究对象要有严格的定义n对照人群的选择p内对照p外对照p自身对照五、流行病学调查设计的基本要求n确定接触和疾病的含义p要有统一规范的环境监测、生物监测方法和健康检查指标的判断标准及疾病的诊断标准。n表格设计p根据调查目的和内容预先设计调查表和分析表p通过预调查进行修正第三节第三节 职业流行病学研究方法职业流行病学研究方法n横断面调查研究n病例对照研究n队列研究一、横断面调查研究n概念p在某一较短的特定时间内特定时间内的一次性一次性调查接触职业性有害因素者的健康状况，并与不接触组进行比较以研究接触与健康损害的关系。p优点是费用低，获得结果迅速。p缺点是不能进行时间上因果联系的分析。不适用于研究罕见的、病程短的职业性病损。p横断面调查也称为现况调查现况调查或劳动卫生学调查一、横断面调查研究n目的：p查明某种疾病的流行强度和该疾病的不同地区、不同人群中的分布特点，确定疾病的高位人群，为进一步病因学研究提供依据；p查出现患病人，以便早期发现、早期治疗，防止疾病的进一步发展和并发症的发生。一、横断面调查研究n类型：p描述性横断面调查：是对某种病损与职业接触间关系的定量描述，可获得不同年龄、性别、工种、工龄的患病率，及其在厂矿车间的分布。p分析性横断面调查：精心设计，控制各种偏倚，将职业接触与相关病损联系起来，即抽样调查。一、横断面调查研究n调查的设计和实施p正式调查前进行预调查p确定调查的目的和类型p确定研究对象p抽样p设置对照组p资料的收集和整理p资料分析一、横断面调查研究n调查中应注意的问题p健康工人效应p时间关系（对职业有害因素与职业性损害的先后关系难以判断）p病程因素（死亡率高，病程短，偏低；病程长，偏高）p解释患病率资料要谨慎二、病例对照研究n概念p根据现有的资料，选定一组已发生某种职业性损害的人群（病例组）和一组或几组没有该种职业性损害的人群做对照。p用同样的方法回顾是否接触某种职业危害因素及接触的频度和强度，观察这些接触因素在病例组的出现频率是否高于对照组。p进行统计学检验，推断接触因素作为病因的可能性。p是一种回顾性回顾性研究。二、病例对照研究n需要注意的问题p正确选定所要研究的因素p正确选择病例p恰当地选择对照组p调查和收集资料并保证质量p结果分析中确定职业危害与疾病的关系，同时分析混杂因素以及职业危害间的交互作用，从而提出相应的病因假说。p关键在于能否将真正的病因包括进调查项目。二、病例对照研究n类型p病例与对照不匹配n只规定对照数目要等于或多于病例人数。p病例与对照匹配（配比）n要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是排除匹配因素的干扰。二、病例对照研究n病例与对照的选择（来源：医院或社区来源：医院或社区）p病例的选择(采用国际通用或国内统一的诊断标准)n新发病例n现患病例n死亡病例p对照的选择n排除选择偏倚n缩小信息偏倚n缩小不确定变量引起的残余混杂n符合真实性要求和逻辑限制的前提下使统计把握度达到最大二、病例对照研究n优点p耗时短、易执行、较经济p有现成资料可用p可同时研究多因素与某种疾病的联系p尤适用于发病率较低的疾病n缺点p回忆偏倚p选择偏倚p论证因果关系能力有限二、病例对照研究n改进方法p所选择的病例尽量能够代表该种特殊环境下的所有病例；p同时使用两种对照；p病例组与对照组的选择摆脱暴露因素的状态。三、队列研究n概念p选择接触和非接触某种职业危害因素的两组人群，追踪其各自的发病结局p比较两组发病结局的差异，判断接触与发病有无因果联系及联系大小。p是一种追踪研究追踪研究或前瞻性前瞻性研究三、队列研究n依据对象进入队列的时间及终止观察时间的不同分为：p前瞻性研究p历史性队列研究p双向性队列研究（混合型队列研究）三、队列研究n常用分析指标p发病率p患病率p标化死亡比（SMR）p标化比例死亡比（SPMR）p相对危险度（RR）p归因危险度（AR）三、队列研究n队列研究的设计与实施p确定研究因素（暴露因素、暴露变量）n考虑暴露水平、暴露时间、暴露方式；n暴露的测量应采用敏感、精确、简单、可靠的方法；n还应收集其他暴露因素资料及背景资料。p确定研究结局（结局变量）n即队列研究观察的自然终点；n研究结局的确定应该全面、具体、客观；n结局变量的测定应该有明确统一的标准n除了主要研究结局外，可收集多种可能相关的结局三、队列研究p确定研究队列n可选人群：特殊接触人群；便于观察的人群p选定对照队列n内对照n外对照n总人口对照n多重对照p确定队列大小n抽样方法n暴露组与非暴露组的比例n失访率（10%）三、队列研究p资料收集与随访n获取基线资料（查阅资料、访问对象、体格检查、环境调查）n随访至观察终止期（面对面访问、电话访问、自填问卷、定期体检）三、队列研究n队列研究常用的分析方法p结局事件发生率n累积发病率（观察期内发病或死亡人数/观察人口数）n发病密度（人时）n标化比（实际发病或死亡人数/预期发病人数）三、队列研究p效应的估计n相对危险度（RR）反映暴露与发病的关联强度n归因危险度危险特异地归因于暴露因素的程度n归因危险度百分比暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比n人群归因危险度与人群归因危险度百分比三、队列研究n剂量反应关系分析列出不同暴露水平下的发病率以最低暴露水平组作为对照，计算各暴露水平的RR和ARp显著性检验三、队列研究n队列研究的优缺点p优点n不存在回忆偏倚n全面、正确描述疾病的自然史n可以直接计算发病或死亡率n能系统记录各种职业因素的变迁n检验病因假说n样本量大，结果稳定三、队列研究p缺点n不适于发病率很低的疾病的病因研究n失访偏倚n耗费人力、物力、财力和时间n随访过程中，未知变量的引入或已知变量的变化，都可能使结局受到影响，使结果复杂化。第四节第四节 职业流行病学调查的质量控制职业流行病学调查的质量控制n建立调查质量控制系统p记录p报告n定期报告n有关问题的报告n特殊情况说明的报告p监督n监督各层次工作人员的职能n监督工作进度n监督工作质量第四节 职业流行病学调查的质量控制n训练资料收集员（摘录员和随访员）n资料收集的质量控制p追踪目标的计划安排p资料校正p资料复核p资料弥补第四节 职业流行病学调查的质量控制n资料预处理p资料接受控制p资料编码、手工校正p资料进机p计算机校正