产时应急处理

产产 时时 紧紧 急急 处处 理理衡阳市妇幼保健院衡阳市妇幼保健院 谢选凤谢选凤 产科的特殊性产科的特殊性 产科质量直接关系到产科质量直接关系到 两代人的健康两代人的健康两代人的健康两代人的健康家庭的完整家庭的完整家庭的完整家庭的完整 社会的和谐稳定社会的和谐稳定社会的和谐稳定社会的和谐稳定 健康的年轻孕产妇占多数健康的年轻孕产妇占多数 来得凶来得凶 好得快好得快 产科问题往往总是来势凶猛产科问题往往总是来势凶猛 危害严重危害严重 分娩过程的瞬息万变不是都能预料的分娩过程的瞬息万变不是都能预料的 孕产妇死亡发生于分娩当天孕产妇死亡发生于分娩当天 发生于产后一周内发生于产后一周内 成功成功成功成功-喜事喜事喜事喜事 失败失败失败失败-丧事丧事丧事丧事产科的特殊性产科的特殊性 分娩的分娩的 分娩的过程是产力、产道、胎儿、精神等因素分娩的过程是产力、产道、胎儿、精神等因素 互相适应的动态进展过程互相适应的动态进展过程 任何单一因素或两个以上复合因素发生异常任何单一因素或两个以上复合因素发生异常 均可导致异常分娩均可导致异常分娩 平产平产 难产难产 分娩绝非易事分娩绝非易事 更不是更不是 接生接生不接也生！接生接生不接也生！那样简单那样简单产科的特殊性产科的特殊性 特殊性特殊性特殊性特殊性 分娩的分娩的 妊期与分娩不仅限于子宫、盆腔改变妊期与分娩不仅限于子宫、盆腔改变 还涉及还涉及 心、脑、肺、肝肾、血液、内分泌等系统心、脑、肺、肝肾、血液、内分泌等系统 任何一方面的异常任何一方面的异常 都能影响到孕产妇和胎婴的安全都能影响到孕产妇和胎婴的安全复杂性复杂性复杂性复杂性产科的特殊性产科的特殊性 医学的医学的 产科领域仍有诸多的待开发区产科领域仍有诸多的待开发区 仍有一些局限性和未知数仍有一些局限性和未知数 产科的特殊性产科的特殊性 局限性局限性局限性局限性 法律法律国内仍有国内仍有国内仍有国内仍有 有法不依有法不依有法不依有法不依或或或或执法不严执法不严执法不严执法不严 的现象的现象的现象的现象 一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时 不理解不理解不理解不理解 闹纠纷闹纠纷闹纠纷闹纠纷 经济赔偿经济赔偿经济赔偿经济赔偿 人身伤害人身伤害人身伤害人身伤害 产科是医疗纠纷的高发区产科是医疗纠纷的高发区产科是医疗纠纷的高发区产科是医疗纠纷的高发区 产科医师处在医疗纠纷的前沿产科医师处在医疗纠纷的前沿产科医师处在医疗纠纷的前沿产科医师处在医疗纠纷的前沿产科的特殊性产科的特殊性 不健全不健全不健全不健全 产产 时时 紧紧 急急 处处 理理羊水栓塞羊水栓塞 脐带脱垂脐带脱垂肩难产肩难产 羊水栓塞羊水栓塞 羊水栓塞指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起羊水栓塞指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起 肺栓塞、肺栓塞、休克、休克、DIC、肾功能衰竭等一系列严重综合症肾功能衰竭等一系列严重综合症 是极严重的分娩并发症是极严重的分娩并发症 发病率为发病率为 1/3000-1/50000 不等不等 发生在足月分娩者死亡率高达发生在足月分娩者死亡率高达 80%以上以上 占孕产妇死亡总数的占孕产妇死亡总数的 10%-15%羊膜腔压力羊膜腔压力 宫腔静脉压力宫腔静脉压力正常正常正常正常 0-15 0-15 mmHg 0-15mmHg 0-15第一产程第一产程第一产程第一产程 40-70 40-70 mmHgmmHg第二产程第二产程第二产程第二产程 100-175 100-175 mmHg 20 mmHgmmHg 20 mmHg 外外 力力 作作 用用 不恰当地使用缩宫素不恰当地使用缩宫素不恰当地使用缩宫素不恰当地使用缩宫素,导致宫缩过强导致宫缩过强导致宫缩过强导致宫缩过强 不恰当宫腔操作不恰当宫腔操作不恰当宫腔操作不恰当宫腔操作 人工剥膜及人工破膜引产或人工扩张宫颈人工剥膜及人工破膜引产或人工扩张宫颈人工剥膜及人工破膜引产或人工扩张宫颈人工剥膜及人工破膜引产或人工扩张宫颈 胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫 诱因之一诱因之一 损损 伤伤 各种原因所致的宫颈裂伤各种原因所致的宫颈裂伤各种原因所致的宫颈裂伤各种原因所致的宫颈裂伤 子宫破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂 剖宫产时的子宫切口剖宫产时的子宫切口剖宫产时的子宫切口剖宫产时的子宫切口 钳刮术钳刮术钳刮术钳刮术诱因之二诱因之二 某某 些些 病病 理理 妊妊 娠娠 双胎、多胎、巨大儿、羊水过多等使宫腔内压力过高双胎、多胎、巨大儿、羊水过多等使宫腔内压力过高双胎、多胎、巨大儿、羊水过多等使宫腔内压力过高双胎、多胎、巨大儿、羊水过多等使宫腔内压力过高 死胎滞留使羊膜强度减低及通透性增加死胎滞留使羊膜强度减低及通透性增加死胎滞留使羊膜强度减低及通透性增加死胎滞留使羊膜强度减低及通透性增加 滞产、难产、滞产、难产、滞产、难产、滞产、难产、胎盘早期剥离，前置胎盘，胎盘边缘胎盘早期剥离，前置胎盘，胎盘边缘胎盘早期剥离，前置胎盘，胎盘边缘胎盘早期剥离，前置胎盘，胎盘边缘 血窦破裂，羊水极易经胎盘或胎血窦破裂，羊水极易经胎盘或胎血窦破裂，羊水极易经胎盘或胎血窦破裂，羊水极易经胎盘或胎 膜附着部的丰富血膜附着部的丰富血膜附着部的丰富血膜附着部的丰富血 管进入母循环管进入母循环管进入母循环管进入母循环诱因之三诱因之三 诊诊 断断临床表现临床表现临床表现临床表现注意迟发性羊注意迟发性羊注意迟发性羊注意迟发性羊水栓塞的发生水栓塞的发生水栓塞的发生水栓塞的发生迟发性羊水栓塞迟发性羊水栓塞 产后以宫缩乏力为主要表现的出血产后以宫缩乏力为主要表现的出血产后以宫缩乏力为主要表现的出血产后以宫缩乏力为主要表现的出血 出血量与休克不成正比出血量与休克不成正比出血量与休克不成正比出血量与休克不成正比 宫缩治疗无效宫缩治疗无效宫缩治疗无效宫缩治疗无效 无肺高压症状无肺高压症状无肺高压症状无肺高压症状血血血血涂涂涂涂片片片片上或下腔上或下腔上或下腔上或下腔静脉血静脉血静脉血静脉血5 5mlml放置沉淀为放置沉淀为放置沉淀为放置沉淀为3 3层，取上层层，取上层层，取上层层，取上层Wright-Wright-GiemsaGiemsa染色等方法染色等方法染色等方法染色等方法发现羊水发现羊水发现羊水发现羊水有形物质有形物质有形物质有形物质确诊确诊确诊确诊辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数:一般迅速下降至一般迅速下降至一般迅速下降至一般迅速下降至10010100109 9/L L以下以下以下以下,严重者严重者严重者严重者501050109 9/L L以下。迟发性羊水栓塞时由以下。迟发性羊水栓塞时由以下。迟发性羊水栓塞时由以下。迟发性羊水栓塞时由于代偿可能大于于代偿可能大于于代偿可能大于于代偿可能大于10010100109 9/L L 血纤维蛋白原测定：血纤维蛋白原测定：血纤维蛋白原测定：血纤维蛋白原测定：一般小于一般小于一般小于一般小于2 2g/Lg/L 严重者严重者严重者严重者1.01.0g/Lg/L以下以下以下以下 凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间(PT):PT):正常者正常者正常者正常者1313秒秒秒秒 大于正常大于正常大于正常大于正常3 3秒或大于对照秒或大于对照秒或大于对照秒或大于对照3 3秒以上为异常秒以上为异常秒以上为异常秒以上为异常此三项均异常则诊断为此三项均异常则诊断为此三项均异常则诊断为此三项均异常则诊断为DIC,DIC,若若若若两项异常两项异常两项异常两项异常,加上后五项中的任意一项或一项加上后五项中的任意一项或一项加上后五项中的任意一项或一项加上后五项中的任意一项或一项以上异常者亦可协助诊断以上异常者亦可协助诊断以上异常者亦可协助诊断以上异常者亦可协助诊断辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查继发纤溶期继发纤溶期继发纤溶期继发纤溶期FDPFDP产生产生产生产生过多，过多，过多，过多，8080mg/Lmg/LDICDIC早期呈阳性，晚期纤溶早期呈阳性，晚期纤溶早期呈阳性，晚期纤溶早期呈阳性，晚期纤溶亢进时呈阴性亢进时呈阴性亢进时呈阴性亢进时呈阴性纤溶亢进时优球蛋白纤溶亢进时优球蛋白纤溶亢进时优球蛋白纤溶亢进时优球蛋白溶解试验溶解试验溶解试验溶解试验 120 66minmin或凝固后或凝固后或凝固后或凝固后1 1h h内内内内又溶解则提示凝血功能异常又溶解则提示凝血功能异常又溶解则提示凝血功能异常又溶解则提示凝血功能异常患者血患者血患者血患者血2 2mlml加入正常人已凝固血加入正常人已凝固血加入正常人已凝固血加入正常人已凝固血2 2mlml中，中，中，中，30403040minmin后若血凝块破后若血凝块破后若血凝块破后若血凝块破碎提示患者纤溶亢进碎提示患者纤溶亢进碎提示患者纤溶亢进碎提示患者纤溶亢进异常者异常者异常者异常者22纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物（FDPFDP）3 3P P试验试验试验试验优球蛋白溶解实验优球蛋白溶解实验优球蛋白溶解实验优球蛋白溶解实验全血凝块试验全血凝块试验全血凝块试验全血凝块试验纤维蛋白溶解时间纤维蛋白溶解时间纤维蛋白溶解时间纤维蛋白溶解时间血破碎红细胞测定血破碎红细胞测定血破碎红细胞测定血破碎红细胞测定实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查胸胸胸胸部部部部X X线线线线检检检检查查查查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查心心心心功功功功能能能能检检检检查查查查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查死死亡亡后后诊诊断断辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 有明显心肺功能障碍，且发病急，用其他产科有明显心肺功能障碍，且发病急，用其他产科有明显心肺功能障碍，且发病急，用其他产科有明显心肺功能障碍，且发病急，用其他产科 合并症或并发症难以解释时应考虑本病可能合并症或并发症难以解释时应考虑本病可能合并症或并发症难以解释时应考虑本病可能合并症或并发症难以解释时应考虑本病可能 突然发生休克而与出血量不成比例突然发生休克而与出血量不成比例突然发生休克而与出血量不成比例突然发生休克而与出血量不成比例 补充血容量血压不回升，补充血容量血压不回升，补充血容量血压不回升，补充血容量血压不回升，或一度回升后又迅速下降时，或一度回升后又迅速下降时，或一度回升后又迅速下降时，或一度回升后又迅速下降时，应高度应高度应高度应高度 怀疑本病怀疑本病怀疑本病怀疑本病 几几 点点 体体 会会 几几几几 点点点点 体体体体 会会会会 发生心肺功能障碍后继之出现发生心肺功能障碍后继之出现发生心肺功能障碍后继之出现发生心肺功能障碍后继之出现DICDIC典型临床典型临床典型临床典型临床表现或呼吸困难，紫绀等症状很轻，而以产后阴表现或呼吸困难，紫绀等症状很轻，而以产后阴表现或呼吸困难，紫绀等症状很轻，而以产后阴表现或呼吸困难，紫绀等症状很轻，而以产后阴 道流血不止、且不凝为主，经多种措施止血不易道流血不止、且不凝为主，经多种措施止血不易道流血不止、且不凝为主，经多种措施止血不易道流血不止、且不凝为主，经多种措施止血不易 控制。控制。控制。控制。胎儿窘迫时可作为本病的一个先兆，当胎儿窘迫时可作为本病的一个先兆，当胎儿窘迫时可作为本病的一个先兆，当胎儿窘迫时可作为本病的一个先兆，当 胎儿迅速娩出后产妇随即进入休克状态。胎儿迅速娩出后产妇随即进入休克状态。胎儿迅速娩出后产妇随即进入休克状态。胎儿迅速娩出后产妇随即进入休克状态。治治 疗疗 抢救成功的关键抢救成功的关键 早诊断，早处理。早诊断，早处理。治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：改善低氧血症改善低氧血症改善低氧血症改善低氧血症 抗过敏和抗休克抗过敏和抗休克抗过敏和抗休克抗过敏和抗休克 防止防止防止防止DICDIC和肾功能衰竭和肾功能衰竭和肾功能衰竭和肾功能衰竭 提提 示示 临产过程中表现出异乎寻常的前驱症状临产过程中表现出异乎寻常的前驱症状临产过程中表现出异乎寻常的前驱症状临产过程中表现出异乎寻常的前驱症状 都不妨先进行临床观察、都不妨先进行临床观察、都不妨先进行临床观察、都不妨先进行临床观察、凝血功能的动态监测凝血功能的动态监测凝血功能的动态监测凝血功能的动态监测 及时吸氧及时吸氧及时吸氧及时吸氧 开放静脉输液开放静脉输液开放静脉输液开放静脉输液 ，静脉推注地塞米松等，静脉推注地塞米松等，静脉推注地塞米松等，静脉推注地塞米松等 若非羊水栓塞亦无害，若是羊水栓塞则受益非浅若非羊水栓塞亦无害，若是羊水栓塞则受益非浅若非羊水栓塞亦无害，若是羊水栓塞则受益非浅若非羊水栓塞亦无害，若是羊水栓塞则受益非浅立即面罩给氧，必要时气管插立即面罩给氧，必要时气管插立即面罩给氧，必要时气管插立即面罩给氧，必要时气管插管正压给氧，严重者气管切开管正压给氧，严重者气管切开管正压给氧，严重者气管切开管正压给氧，严重者气管切开 纠纠纠纠 正正正正 缺缺缺缺 氧氧氧氧 ，保证氧饱和度，保证氧饱和度，保证氧饱和度，保证氧饱和度9090%改善低氧血症改善低氧血症改善低氧血症改善低氧血症解除肺动脉高压解除肺动脉高压 盐酸罂粟碱盐酸罂粟碱盐酸罂粟碱盐酸罂粟碱:对冠脉、肺血管、脑血管等都对冠脉、肺血管、脑血管等都对冠脉、肺血管、脑血管等都对冠脉、肺血管、脑血管等都 有扩张作用，为解除肺动脉高压首选药物有扩张作用，为解除肺动脉高压首选药物有扩张作用，为解除肺动脉高压首选药物有扩张作用，为解除肺动脉高压首选药物 3090 3090mg+50%GS2040mlmg+50%GS2040ml缓慢静推缓慢静推缓慢静推缓慢静推 阿托品阿托品阿托品阿托品:1:1mg+5%GS10mlmg+5%GS10ml静推，每静推，每静推，每静推，每15301530 min min一次，至面部潮红，症状好转为止一次，至面部潮红，症状好转为止一次，至面部潮红，症状好转为止一次，至面部潮红，症状好转为止 HR120 HR120次次次次/分者慎用分者慎用分者慎用分者慎用氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱:250:250mg+25%GS10mlmg+25%GS10ml缓慢静推，必要时重复缓慢静推，必要时重复缓慢静推，必要时重复缓慢静推，必要时重复 肾上腺能抑制剂肾上腺能抑制剂肾上腺能抑制剂肾上腺能抑制剂:酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明510510mg+5%GS250mlmg+5%GS250ml缓滴缓滴缓滴缓滴改善低氧血症改善低氧血症改善低氧血症改善低氧血症肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 稳定溶酶稳定溶酶稳定溶酶稳定溶酶体体体体 保护细胞保护细胞保护细胞保护细胞 对抗过敏反应对抗过敏反应对抗过敏反应对抗过敏反应 首选首选首选首选:氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松200200mgmg缓慢静推缓慢静推缓慢静推缓慢静推,再予以再予以再予以再予以300800300800mg+5%GS500mlmg+5%GS500ml静滴静滴静滴静滴 或地塞米松或地塞米松或地塞米松或地塞米松:20:20mg+25%GSmg+25%GS静推静推静推静推,再予以再予以再予以再予以2020mg+5%10%GSmg+5%10%GS静滴静滴静滴静滴抗过敏抗过敏抗过敏抗过敏扩容扩容扩容扩容低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐50010005001000mlml静滴静滴静滴静滴伴有失血者给予新鲜血伴有失血者给予新鲜血伴有失血者给予新鲜血伴有失血者给予新鲜血和平衡液，严重出血者还宜选和平衡液，严重出血者还宜选和平衡液，严重出血者还宜选和平衡液，严重出血者还宜选用中分子右旋糖酐用中分子右旋糖酐用中分子右旋糖酐用中分子右旋糖酐升压升压升压升压多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺10201020mg+5%10%GS250mlmg+5%10%GS250ml静滴静滴静滴静滴间羟胺间羟胺间羟胺间羟胺(阿拉明阿拉明阿拉明阿拉明)2080)2080mg+5%10%GS250500mlmg+5%10%GS250500ml静滴静滴静滴静滴据血压调节据血压调节据血压调节据血压调节抗休克抗休克抗休克抗休克监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压纠正纠正纠正纠正酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒5%5%NaHCONaHCO3 3250ml250ml静滴静滴静滴静滴,据据据据动脉血气分析调节动脉血气分析调节动脉血气分析调节动脉血气分析调节注意有无电解质紊乱注意有无电解质紊乱注意有无电解质紊乱注意有无电解质紊乱纠正纠正纠正纠正心衰心衰心衰心衰西地兰西地兰西地兰西地兰(毛花苷丙毛花苷丙毛花苷丙毛花苷丙)0.20.4)0.20.4mg+25%GS20mlmg+25%GS20ml缓慢静推，必要时缓慢静推，必要时缓慢静推，必要时缓慢静推，必要时4646h h重复重复重复重复,可加用护心肌药物可加用护心肌药物可加用护心肌药物可加用护心肌药物:CoA,ATPCoA,ATP,细胞色素细胞色素细胞色素细胞色素C C等等等等抗休克抗休克抗休克抗休克肝素钠肝素钠肝素钠肝素钠25502550mg(1mg=125U)+mg(1mg=125U)+生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水100100ml,ml,1h1h滴完；再予以滴完；再予以滴完；再予以滴完；再予以25502550mg+5%GS200mlmg+5%GS200ml缓慢静滴缓慢静滴缓慢静滴缓慢静滴,维持维持维持维持试管法测试管法测试管法测试管法测CT(CT(凝血时间凝血时间凝血时间凝血时间)在在在在1515minmin左右左右左右左右防治防治防治防治DICDIC高凝状态及其短暂，很快进入不高凝状态及其短暂，很快进入不高凝状态及其短暂，很快进入不高凝状态及其短暂，很快进入不 凝状态，一般认为症状出现后凝状态，一般认为症状出现后凝状态，一般认为症状出现后凝状态，一般认为症状出现后1010minmin内内内内 肝素应用效果更好肝素应用效果更好肝素应用效果更好肝素应用效果更好(但临床很难做到但临床很难做到但临床很难做到但临床很难做到)24 24h h肝素钠应用总量宜不超过肝素钠应用总量宜不超过肝素钠应用总量宜不超过肝素钠应用总量宜不超过100100mgmg6-氨基己酸氨基己酸(EACA)4646g+5%GS100mlg+5%GS100ml静滴静滴静滴静滴,15301530minmin滴完，维持量滴完，维持量滴完，维持量滴完，维持量1 1g/hg/h止血芳酸止血芳酸止血芳酸止血芳酸（氨甲苯酸（氨甲苯酸（氨甲苯酸（氨甲苯酸,PAMBAPAMBA）0.10.30.10.3g+5%GSg+5%GS或或或或生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水2020mlml缓慢静推缓慢静推缓慢静推缓慢静推止血环酸止血环酸止血环酸止血环酸(氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸,AMCA)AMCA)0.51.0g+5%GS100ml0.51.0g+5%GS100ml静滴静滴静滴静滴抗纤溶药物抗纤溶药物抗纤溶药物抗纤溶药物:适用于适用于适用于适用于DICDIC继发纤溶期，有出血倾向时继发纤溶期，有出血倾向时继发纤溶期，有出血倾向时继发纤溶期，有出血倾向时 可在肝素化基础上加用抗纤溶药物可在肝素化基础上加用抗纤溶药物可在肝素化基础上加用抗纤溶药物可在肝素化基础上加用抗纤溶药物血容量补足血容量补足血容量补足血容量补足血压已回升血压已回升血压已回升血压已回升但是但是尿量尿量尿量尿量1717mlml或或或或400400ml/dml/d20%20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇250250mlml静滴静滴静滴静滴,3030minmin滴完滴完滴完滴完,心衰慎用心衰慎用心衰慎用心衰慎用或或或或 速尿速尿速尿速尿20402040mg+mg+25%GS20ml25%GS20ml缓慢静推缓慢静推缓慢静推缓慢静推防止肾功能衰竭防止肾功能衰竭防止肾功能衰竭防止肾功能衰竭为羊水栓塞第三阶段为羊水栓塞第三阶段为羊水栓塞第三阶段为羊水栓塞第三阶段尿量是严密观测指标尿量是严密观测指标尿量是严密观测指标尿量是严密观测指标注意电解质变化注意电解质变化注意电解质变化注意电解质变化利尿药物无效者考虑血液透析治疗利尿药物无效者考虑血液透析治疗 发病后体质下降，抵抗力减弱，加之手术发病后体质下降，抵抗力减弱，加之手术发病后体质下降，抵抗力减弱，加之手术发病后体质下降，抵抗力减弱，加之手术 操作等原因，从而容易导致感染，主要是肺部操作等原因，从而容易导致感染，主要是肺部操作等原因，从而容易导致感染，主要是肺部操作等原因，从而容易导致感染，主要是肺部 与宫腔感染，应使用大剂量广谱抗生素预防，与宫腔感染，应使用大剂量广谱抗生素预防，与宫腔感染，应使用大剂量广谱抗生素预防，与宫腔感染，应使用大剂量广谱抗生素预防，注意药物的肾毒性注意药物的肾毒性注意药物的肾毒性注意药物的肾毒性预防感染预防感染预防感染预防感染宫口未开全宫口未开全宫口未开全宫口未开全宫口开全宫口开全宫口开全宫口开全阴道助产阴道助产阴道助产阴道助产尽快结束分娩尽快结束分娩尽快结束分娩尽快结束分娩剖宫产终止妊娠剖宫产终止妊娠剖宫产终止妊娠剖宫产终止妊娠产科处理产科处理产科处理产科处理产后出血产后出血产后出血产后出血短时间无法止血短时间无法止血短时间无法止血短时间无法止血子宫切除以减少羊水物质子宫切除以减少羊水物质子宫切除以减少羊水物质子宫切除以减少羊水物质继续通过胎盘剥离面进入继续通过胎盘剥离面进入继续通过胎盘剥离面进入继续通过胎盘剥离面进入母体循环母体循环母体循环母体循环产后流血不多或产后流血不多或产后流血不多或产后流血不多或流血多能止血者流血多能止血者流血多能止血者流血多能止血者可保留子宫可保留子宫可保留子宫可保留子宫宫缩剂宫缩剂宫缩剂宫缩剂增加羊水物质增加羊水物质增加羊水物质增加羊水物质通过子宫肌壁进入母通过子宫肌壁进入母通过子宫肌壁进入母通过子宫肌壁进入母体循环的机会体循环的机会体循环的机会体循环的机会可使胎盘剥离面止血可使胎盘剥离面止血可使胎盘剥离面止血可使胎盘剥离面止血因此，关于宫缩剂的使用尚存在争议因此，关于宫缩剂的使用尚存在争议因此，关于宫缩剂的使用尚存在争议因此，关于宫缩剂的使用尚存在争议但尚未分娩正在静滴宫缩剂者应立即停止但尚未分娩正在静滴宫缩剂者应立即停止但尚未分娩正在静滴宫缩剂者应立即停止但尚未分娩正在静滴宫缩剂者应立即停止 脐脐 带带 脱脱 垂垂 脐带脱垂发病突然，难以预测脐带脱垂发病突然，难以预测 是极度危险的分娩并发症之一是极度危险的分娩并发症之一 脐带是连接胎儿与胎盘的条索状组织脐带是连接胎儿与胎盘的条索状组织 是胎儿气体交换、营养物质供应和代谢是胎儿气体交换、营养物质供应和代谢 产物排除的重要通道产物排除的重要通道 一旦脐带血流受阻，可因缺氧导致胎儿窘迫甚一旦脐带血流受阻，可因缺氧导致胎儿窘迫甚 至胎死宫内至胎死宫内-围生儿死亡率高达围生儿死亡率高达20-30%在诸多造成脐带血流受阻的原因中，脐带脱垂的在诸多造成脐带血流受阻的原因中，脐带脱垂的 紧急、正确处理对胎婴儿预后十分关键。紧急、正确处理对胎婴儿预后十分关键。脐脐 带带 脱脱 垂垂 分型分型 隐性隐性 显性显性 胎膜胎膜 未破未破 已破已破 脐带位于先露脐带位于先露 前方或侧方前方或侧方 下方下方，甚至，甚至 外外 露于露于 外阴部外阴部 诊断诊断 极易漏诊极易漏诊 较易诊断较易诊断 重重 视视 脐脐 带带 脱脱 垂垂 的的 高高 危危 因因 素素 臀位或横位臀位或横位 先露高浮先露高浮 胎膜早破胎膜早破 早产早产 多胎妊娠多胎妊娠 脐带过长脐带过长 羊水过多羊水过多 胎盘低置胎盘低置 提提 高高 警警 惕惕 性性 胎膜已破，胎心突然改变者：胎膜已破，胎心突然改变者：胎膜未破，胎心改变与体位有关：胎膜未破，胎心改变与体位有关：胎膜未破，肛查或阴检时在先露侧方或下方胎膜未破，肛查或阴检时在先露侧方或下方 扪及有博动的条索状物：扪及有博动的条索状物：超声提示脐带先露超声提示脐带先露 脐带脱垂发生率约为脐带脱垂发生率约为0.4-10%但围生儿死亡率高达但围生儿死亡率高达 20-30%胎儿在存及窒息严重程度，胎儿在存及窒息严重程度，取决于脐带受压到娩出时间取决于脐带受压到娩出时间 脐带血液循环阻断超过脐带血液循环阻断超过7 8分钟则可发生胎死宫内分钟则可发生胎死宫内 从脐带受压到胎儿娩出的时间从脐带受压到胎儿娩出的时间5分钟，围生儿预后较差分钟，围生儿预后较差 在在5-10分钟娩出的，病死率分钟娩出的，病死率 5.5%尽快娩出胎儿尽快娩出胎儿 急急 救救 措措 施施 1.保证脐带处于不受压状态保证脐带处于不受压状态 头低脚高位或膝胸卧位，上推先露，避免脐带受压头低脚高位或膝胸卧位，上推先露，避免脐带受压 或手指置于先露与骨盆壁之间或手指置于先露与骨盆壁之间-使脐带由指缝通过使脐带由指缝通过-减轻受压减轻受压 术者的手保持在阴道内，使先露部能再下降，减少脐带受压术者的手保持在阴道内，使先露部能再下降，减少脐带受压 2.避免外露脐带受室温刺激避免外露脐带受室温刺激 将外露脐带回纳到阴道将外露脐带回纳到阴道内内 避免脐带悬垂过度避免脐带悬垂过度，折叠成角，折叠成角 3.输氧输氧 ,静脉推注静脉推注 25%GS+Vit 0.51g ,停用缩宫素停用缩宫素 4.不主张脐带还纳术不主张脐带还纳术 还纳过程中操作刺激易造成产妇屏气用腹压，激若宫缩使脐还纳过程中操作刺激易造成产妇屏气用腹压，激若宫缩使脐 带返回宫腔的阻力增大，使脱出脐带无法回纳，结果回纳的带返回宫腔的阻力增大，使脱出脐带无法回纳，结果回纳的 速度不如脱出的快，回纳进去的脐带不如脱出的多。速度不如脱出的快，回纳进去的脐带不如脱出的多。脐带还纳成功率低，并可能延误抢救时机脐带还纳成功率低，并可能延误抢救时机 还纳时易造成脐带呈还纳时易造成脐带呈“V ”型弯曲折叠，脐血流骤然受阻，型弯曲折叠，脐血流骤然受阻，加重血流受阻，甚至可致胎儿猝死加重血流受阻，甚至可致胎儿猝死 脐血管对机械性刺激敏感，还纳刺激可使脐血管发生明显脐血管对机械性刺激敏感，还纳刺激可使脐血管发生明显 收缩，关闭甚至完全收缩，关闭甚至完全 5.分娩方式选择分娩方式选择 根据胎心及产程尽快决定分娩方式根据胎心及产程尽快决定分娩方式 尽快剖宫产尽快剖宫产 脐带博动脐带博动100次次/分分 脐带博动脐带博动100次次/分，但分，但60次次/分，脐带博动有力分，脐带博动有力 最好不搬动产妇，在产房内施行剖宫产，待胎儿娩出最好不搬动产妇，在产房内施行剖宫产，待胎儿娩出 后，放置在阴道内的手方可推出后，放置在阴道内的手方可推出 脐带博动脐带博动60次次/分，无改善趋势，一般不考虑剖宫产分，无改善趋势，一般不考虑剖宫产 阴道分娩阴道分娩 经处理胎心好转，宫口开全，胎吸或产钳立即可成功经处理胎心好转，宫口开全，胎吸或产钳立即可成功 经处理已胎死宫内经处理已胎死宫内 切切 切切 忌忌 讳讳 的的 措措 施施 反复盲目还纳脐带反复盲目还纳脐带 脐带用手指用力掐摸脐带脐带用手指用力掐摸脐带 经处理胎心已好转，以为抢救成功，继续正常待产经处理胎心已好转，以为抢救成功，继续正常待产 已缓解了脐带受压，不就地剖宫产或在剖宫产已缓解了脐带受压，不就地剖宫产或在剖宫产 胎儿未娩出前，改变或变动了缓解脐带受压的姿势胎儿未娩出前，改变或变动了缓解脐带受压的姿势 未做好新生儿抢救的人力及物力准备未做好新生儿抢救的人力及物力准备 肩肩 难难 产产 肩难产：是产科急诊之一，肩难产：是产科急诊之一，发生率发生率0.2-3%是指胎头娩出后，胎儿前肩崁顿在耻骨联合上方，是指胎头娩出后，胎儿前肩崁顿在耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩用常规助产手法不能娩出胎儿双肩 或胎头娩出至胎体娩出的时间或胎头娩出至胎体娩出的时间60秒秒 或需采用产科辅助手法以娩出胎肩者或需采用产科辅助手法以娩出胎肩者 肩难产的高危因素肩难产的高危因素 巨大儿巨大儿 过期妊娠过期妊娠 孕期高体重指数孕期高体重指数 多产妇多产妇 前次肩难产前次肩难产 糖尿病糖尿病 年龄年龄35岁岁 产程异常，尤其是第二产程产程异常，尤其是第二产程2小时小时 骨盆因素骨盆因素狭窄、扁平骨盆、骶岬前凸狭窄、扁平骨盆、骶岬前凸 肩难产的严重影响肩难产的严重影响 母体母体 胎儿及新生儿胎儿及新生儿 产后出血产后出血 胎儿窘迫胎儿窘迫 (宫缩乏力软产道撕裂宫缩乏力软产道撕裂)胎死宫内胎死宫内 生殖道瘘生殖道瘘 新生儿窒息新生儿窒息 产褥感染产褥感染 臂丛神经损伤臂丛神经损伤 肱骨骨折肱骨骨折 锁骨骨折锁骨骨折 颅内出血颅内出血 肺炎肺炎 神经系统异常神经系统异常 急急 救救 措措 施施 新生儿否成活的关键新生儿否成活的关键-胎肩娩出的时间胎肩娩出的时间 HELPERR H 请求帮助请求帮助 E 扩大会阴侧切扩大会阴侧切 L 屈大腿法屈大腿法 P 耻骨联合上方加压耻骨联合上方加压 E 旋肩法旋肩法 R 后肩先娩法后肩先娩法 R 双膝着地成跪法双膝着地成跪法 松解胎肩松解胎肩 增大骨盆空间增大骨盆空间 减少双肩径减少双肩径 扩大会阴侧切扩大会阴侧切-增大操作空间增大操作空间 减少软产道撕裂减少软产道撕裂 屈大腿法屈大腿法-产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝 减少骨盆倾斜度使腰骶部变凹、变直、骶骨位置相对减少骨盆倾斜度使腰骶部变凹、变直、骶骨位置相对 后移，骶尾关节稍增宽后移，骶尾关节稍增宽-使崁顿在耻骨联合上方的前肩使崁顿在耻骨联合上方的前肩 自然松解，同时应用适当力量向下牵引而娩出前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引而娩出前肩 此法可使耻骨联合向上移动此法可使耻骨联合向上移动8cm，使骨盆入口与第，使骨盆入口与第5腰腰 椎水平的交角由原来的椎水平的交角由原来的26变为变为10，此法可使，此法可使40-50%的的肩难产娩出肩难产娩出 压前肩法：压前肩法：助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位 并向后加压并向后加压-使双肩径缩小，同时助产者牵拉胎使双肩径缩小，同时助产者牵拉胎 头，二者配合相互、持续加压与牵引头，二者配合相互、持续加压与牵引 以上方法需同时进行以上方法需同时进行 旋肩法：旋肩法：助产者以示、中指伸入阴道贴紧胎儿的背面，助产者以示、中指伸入阴道贴紧胎儿的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头向同方向旋转。将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头向同方向旋转。当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出 后肩先娩法法后肩先娩法法-助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎 儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎 儿后肩及上肢，再将胎肩旋转至骨盆儿后肩及上肢，再将胎肩旋转至骨盆 斜径上，牵引胎头，使前肩入盆后即斜径上，牵引胎头，使前肩入盆后即 可娩出可娩出 但此法往往因胎头回缩但此法往往因胎头回缩，阴道与胎体之间的空间，阴道与胎体之间的空间 非常有限，非常有限，很难很难 把手指把手指 深入阴道，从而导致失败深入阴道，从而导致失败 双膝着地成跪法：双膝着地成跪法：翻身为手膝位，用手掌和双膝支撑身体翻身为手膝位，用手掌和双膝支撑身体 跪于产床上，臀部面对助产者，而且臀与腹部跪于产床上，臀部面对助产者，而且臀与腹部 保持在水平位上保持在水平位上 手膝位后，利用胎儿重力作用，使胎手膝位后，利用胎儿重力作用，使胎 儿儿“下肩下肩”下降，下降，因此扩大了胎儿因此扩大了胎儿“上肩上肩”和骶骨之间的空间，有利于和骶骨之间的空间，有利于 术者牵引手术者牵引手 的进入，从而克服了肩难产的难点。的进入，从而克服了肩难产的难点。而且扩大了的阴道空间利于完成牵引胎而且扩大了的阴道空间利于完成牵引胎 手的手的 操作，操作，能有效减少母婴并发症能有效减少母婴并发症 判断助产方向判断助产方向 胎儿面朝向助产者的右方胎儿面朝向助产者的右方 助产者的右手为牵引手助产者的右手为牵引手 胎儿面朝向助产者的左方胎儿面朝向助产者的左方 助产者的左手为牵引手助产者的左手为牵引手 牵引胎手牵引胎手 牵引手进入阴道牵引手进入阴道 顺骶骨方向进入骨盆，顺骶骨方向进入骨盆，牵引骶骨方向的胎手，使其轻轻滑至胸前，伸展手臂，牵引骶骨方向的胎手，使其轻轻滑至胸前，伸展手臂，把胎儿往上牵引，这时胎儿的把胎儿往上牵引，这时胎儿的“上肩上肩”就能娩出，就能娩出，“下肩下肩”也就顺势娩出也就顺势娩出 断锁骨法：断锁骨法：以上方法无效，可剪断锁骨以上方法无效，可剪断锁骨,娩出后娩出后 缝合软缝合软 组织，锁骨能自愈。组织，锁骨能自愈。处处 理理 顺顺 序序 屈大腿法屈大腿法 +压前肩法压前肩法 失败后马上检查手指能否进入阴道，以估计采用旋肩失败后马上检查手指能否进入阴道，以估计采用旋肩 法的可行性，如果困难立即果断采用双膝着地成跪法法的可行性，如果困难立即果断采用双膝着地成跪法 切切 切切 忌忌 讳讳 的的 措措 施施 巨大儿伴产程异常，仍冒险困难的阴道助产巨大儿伴产程异常，仍冒险困难的阴道助产 不顾胎头被动外旋转的规律，用急促的外力过分牵拉胎不顾胎头被动外旋转的规律，用急促的外力过分牵拉胎 颈胎头向相反方向外旋转或过度旋转颈胎头向相反方向外旋转或过度旋转 只顾牵拉胎头，不清理胎儿口鼻羊水及粘液只顾牵拉胎头，不清理胎儿口鼻羊水及粘液 无论采用那种方法，助产者勾取胎儿长骨无论采用那种方法，助产者勾取胎儿长骨 产科质量直接关系到产科质量直接关系到 两代人的健康家庭的完整两代人的健康家庭的完整两代人的健康家庭的完整两代人的健康家庭的完整 社会的和谐稳定社会的和谐稳定社会的和谐稳定社会的和谐稳定 羊水栓塞羊水栓塞脐带脱垂脐带脱垂肩难产只是产科急诊的一部分肩难产只是产科急诊的一部分 诊断与处理的要求很极高，诊断与处理的要求很极高，这关系到母胎婴的近远期预后这关系到母胎婴的近远期预后这关系到母胎婴的近远期预后这关系到母胎婴的近远期预后 小小 结结 谢谢 谢谢 聆聆 听听 欢欢 迎迎 讨讨 论论