第七章 吞咽障碍

吞咽障碍吞咽障碍主要内容主要内容o吞咽生理、病理吞咽生理、病理o脑血管疾病所致吞咽障碍的表现脑血管疾病所致吞咽障碍的表现o吞咽功能的评价吞咽功能的评价o吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗吞咽障碍吞咽障碍o指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的者的饮食出现障碍或不便而引起的症状症状。o病变的部位、性质、程度：病变的部位、性质、程度：吞咽不畅吞咽不畅滴水滴水难进难进o脑血管疾病急性期并发率高，脑血管疾病急性期并发率高，40%40%o部分病人部分病人2W2W左右可自行恢复左右可自行恢复o肺炎、脱水肺炎、脱水和营养不良等和营养不良等并发症直接或间接影并发症直接或间接影响患者的一般状况，甚至死亡。响患者的一般状况，甚至死亡。p20002000余次余次/d/dp100100多块多块肌肉肌肉p咽期咽期反射运动反射运动(1S)1S)，最复杂的躯体反射之一最复杂的躯体反射之一一、吞咽生理、病理一、吞咽生理、病理（一）参与吞咽的器官（一）参与吞咽的器官 唇唇 颊颊o口腔口腔 牙齿牙齿 舌舌 硬、软腭硬、软腭o咽、喉部咽、喉部o食管食管（二）与吞咽有关的肌肉及神经（二）与吞咽有关的肌肉及神经o面肌面肌o咀嚼肌咀嚼肌o腭肌腭肌o舌肌舌肌o咽肌咽肌o喉肌喉肌o食管上括约肌食管上括约肌面肌面肌o口轮匝肌、颊肌口轮匝肌、颊肌o作用：闭唇、向外拉嘴角，作用：闭唇、向外拉嘴角，使唇颊紧贴牙齿，帮助咀使唇颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮。嚼和吸吮。食块在口腔内食块在口腔内保持和吞咽保持和吞咽o面面No异常：异常：咀嚼肌咀嚼肌o咬肌、颞肌、翼内肌、翼咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌外肌o作用：上提下颌、下颌侧作用：上提下颌、下颌侧方移动。咀嚼、搅拌、食方移动。咀嚼、搅拌、食块形成块形成o三叉三叉N No异常：异常：翼内肌翼内肌翼外肌翼外肌腭肌腭肌o腭帆张肌、腭帆提肌、腭腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌垂肌、腭咽肌、腭舌肌o作用：收紧、抬高软腭、作用：收紧、抬高软腭、扩张或缩紧口峡。扩张或缩紧口峡。食块在食块在口腔内保持、向咽部移送、口腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔闭锁鼻咽腔闭锁o三叉三叉N N 、舌咽、迷走、舌咽、迷走N No异常：异常：舌肌舌肌o舌内肌、舌外肌舌内肌、舌外肌o作用：改变舌形态、位作用：改变舌形态、位置。咀嚼、形成食块、置。咀嚼、形成食块、运送食块运送食块o舌咽、舌下舌咽、舌下N No异常：异常：咽肌咽肌o咽缩肌、咽提肌咽缩肌、咽提肌o作用：封闭咽腔、下作用：封闭咽腔、下 推食块、上提喉和咽推食块、上提喉和咽o迷走迷走N、舌咽、舌咽No异常：滞留、不能关闭异常：滞留、不能关闭喉部肌肉喉部肌肉o喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉内肌喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉内肌o作用：抬高和降低舌骨，参与吞咽反射；作用：抬高和降低舌骨，参与吞咽反射；开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带o三叉三叉N N 、面、面N N、舌下、舌下N N、颌颌N No异常：异常：食管上括约肌（食管上括约肌（UES）（环咽肌）（环咽肌）o静息状态下强直性收缩静息状态下强直性收缩o作用：防止空气和胃内容物自由出入作用：防止空气和胃内容物自由出入o异常：肌张力增高；喉上抬差异常：肌张力增高；喉上抬差（三）正常吞咽过程（三）正常吞咽过程认知期认知期准备期准备期口腔期口腔期（随意）（随意）咽咽 期期（反射）（反射）食道期食道期（蠕动）（蠕动）口腔前期o是患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具或手指将食物送至口的过程o对食物的认识o食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。口腔准备期o摄入食物并在口腔内咀嚼形成食团的过程1.1.进食进食o口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。漏出。2.2.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成o在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。的食块。o流质饮食流质饮食直接吞咽；直接吞咽；果冻、粥类等半流质果冻、粥类等半流质食食物需通过物需通过“推压咀嚼推压咀嚼”（舌体上下活动，使（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；块；固体食物固体食物还需还需“磨碎咀嚼磨碎咀嚼”（下颌做上（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。开口纳食开口纳食口唇闭锁，舌根与软腭相接口唇闭锁，舌根与软腭相接口腔内保持口腔内保持 液体液体 半固体半固体以舌、腭挤碎以舌、腭挤碎 食块形成食块形成向咽腔移送向咽腔移送 固体固体咀嚼咀嚼少于少于1-1.51-1.5秒秒口腔期口腔期食团经口向咽运送的过程咽期咽期o食团通过吞咽反射由咽部向食管运送的过程食团通过吞咽反射由咽部向食管运送的过程o腭肌收缩，软腭抵咽后壁，腭肌收缩，软腭抵咽后壁，鼻咽关闭鼻咽关闭o咽提肌收缩，上提咽喉，会厌呈水平状，咽提肌收缩，上提咽喉，会厌呈水平状，喉入口喉入口关闭关闭o封闭口峡封闭口峡o食道入口开放，食道入口开放，咽缩肌依次收缩，食物入食管咽缩肌依次收缩，食物入食管食管期食管期o食团通过食管进入胃的过程二、吞咽障碍概述二、吞咽障碍概述脑血管疾病所致吞咽障碍的表现脑血管疾病所致吞咽障碍的表现（一）吞咽障碍的原因（一）吞咽障碍的原因o大脑半球病变大脑半球病变一侧大脑半球的病变：多数数周内自然恢复一侧大脑半球的病变：多数数周内自然恢复双侧大脑皮质或皮质脑干束损害双侧大脑皮质或皮质脑干束损害假性球麻假性球麻痹痹o以延髓为中心的脑干部病变以延髓为中心的脑干部病变球麻痹球麻痹1.脑血管疾病2.神经、肌肉疾病球麻痹与假性球麻痹的鉴别球麻痹与假性球麻痹的鉴别球麻痹球麻痹假性球麻痹假性球麻痹受损部位受损部位下运动神经元，舌咽、迷下运动神经元，舌咽、迷走和舌下神经的核性或核走和舌下神经的核性或核下性损害下性损害双侧上运动神经元，双侧上运动神经元，双侧大脑皮质或皮双侧大脑皮质或皮质脑干束损害质脑干束损害咽反射期咽反射期减弱甚至消失。减弱甚至消失。进食水时进食水时呛，呛，误咽突出误咽突出咽反射一定程度残咽反射一定程度残留；但延迟，误咽留；但延迟，误咽准备期、准备期、口腔期口腔期无或轻。无或轻。常有食物及大量常有食物及大量唾液滞留于口腔内。重者唾液滞留于口腔内。重者口常张开，唾液外溢，不口常张开，唾液外溢，不能讲话和吞咽。能讲话和吞咽。严重严重情感障碍情感障碍少见少见常伴有强哭强笑常伴有强哭强笑（二）各期障碍的表现（二）各期障碍的表现1.1.准备期障碍准备期障碍（咀嚼、食块形成）（咀嚼、食块形成）o流涎流涎 (唇闭合唇闭合,下颌上抬、感觉减退下颌上抬、感觉减退)o食食物物在在患患侧侧面面颊颊堆堆积积(舌舌运运动动、面面颊颊的的紧紧张张度度、感感觉觉减减退退)或食物嵌塞于硬腭或食物嵌塞于硬腭(舌体上抬舌体上抬)o咀嚼不当咀嚼不当(咀嚼肌咀嚼肌)o食物的抬举、成形和推进困难（舌前食物的抬举、成形和推进困难（舌前2/32/3运动异常）运动异常）o误咽（舌腭闭合障碍）误咽（舌腭闭合障碍）o可伴构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或可伴构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失丧失2.口腔期吞咽障碍的特征口腔期吞咽障碍的特征o不能送到口腔后部，反复不能送到口腔后部，反复试图吞咽动作，咽期启试图吞咽动作，咽期启动延迟或困难，或分次动延迟或困难，或分次吞咽吞咽，常需头后仰进食，常需头后仰进食或液体或液体o吞咽反射缺乏或延迟吞咽反射缺乏或延迟1.1.不能触发吞咽反射，不能触发吞咽反射，进流食困难进流食困难。2.2.咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和收缩力减弱咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和收缩力减弱o误咽误咽1.1.一侧或双侧咽壁无力，咽缩肌不能充分挤压，食物咽部一侧或双侧咽壁无力，咽缩肌不能充分挤压，食物咽部滞留滞留2.2.舌后部运动不充分，在会厌谷可留有残渣舌后部运动不充分，在会厌谷可留有残渣3.3.喉抬高受损：轻度受损，残渣在吞咽后保留在喉的上部；喉抬高受损：轻度受损，残渣在吞咽后保留在喉的上部；中度受损，气道开放吞咽中度受损，气道开放吞咽3.咽期吞咽期吞咽障碍咽障碍的症状的症状（三）误咽的观察与分析（三）误咽的观察与分析o吞吞咽咽前前咳咳嗽嗽:提提示示食食物物过过早早流流入入咽咽喉喉部部。舌舌腭腭控控制制差差,咀咀嚼时食块滑落咽部嚼时食块滑落咽部,或吞咽反射始发延迟。或吞咽反射始发延迟。o吞吞咽咽中中咳咳嗽嗽:吞吞咽咽时时声声带带不不能能闭闭合合或或喉喉没没有有上上抬抬可可出出现现吞咽中误吸。吞咽中误吸。o吞咽后咳嗽吞咽后咳嗽:有几种情况：有几种情况：1.1.口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道;2.2.食物卡在咽部，正常人可意识到，再次吞咽。脑卒中患食物卡在咽部，正常人可意识到，再次吞咽。脑卒中患者因感觉障碍食物落入喉；者因感觉障碍食物落入喉；3.3.由于喉上抬减退，食物残留在喉上端由于喉上抬减退，食物残留在喉上端分类分类机机 制制前咽期型前咽期型由于口腔内食物保持不良，食物在喉部开始由于口腔内食物保持不良，食物在喉部开始上抬之前流入咽部，进入气道上抬之前流入咽部，进入气道喉上抬期型喉上抬期型咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全，咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全，喉部不能闭锁发生误咽喉部不能闭锁发生误咽喉下降期型喉下降期型咽部期后，上抬的喉部下降、声门扩张时，咽部期后，上抬的喉部下降、声门扩张时，残留在喉部内的食物进入气道残留在喉部内的食物进入气道吞咽不全型吞咽不全型严重障碍导致食管无法扩张，进入咽部的食严重障碍导致食管无法扩张，进入咽部的食物直接进入气道物直接进入气道误咽的分类误咽的分类（引用藤谷顺子，（引用藤谷顺子，19961996）不显性误咽不显性误咽o本人觉察不到。如继续进食，会使误咽量本人觉察不到。如继续进食，会使误咽量增多，并发肺炎等。增多，并发肺炎等。o胃肠营养，在夜间仰卧位时胃部存留物逆胃肠营养，在夜间仰卧位时胃部存留物逆流流误咽、肺炎误咽、肺炎。三、吞咽功能的评价三、吞咽功能的评价（一）目的（一）目的有无吞咽障碍有无吞咽障碍吞咽障碍的解剖和生理学依据吞咽障碍的解剖和生理学依据误咽的危险因素误咽的危险因素确定营养方式确定营养方式提供治疗依据提供治疗依据（二）吞咽功能的评价内容（二）吞咽功能的评价内容o临床检查临床检查病史病史与吞咽有关的口面肌与吞咽有关的口面肌功能评估功能评估吞咽功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估摄食过程的评估吞咽失用的检查吞咽失用的检查o辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查非影像学检查非影像学检查（一）（一）病史病史吞咽障碍的症状？吞咽障碍的症状？*呛：什么时候呛？呛：什么时候呛？*咳嗽：进食中及食后是否咳，是否夜咳咳嗽：进食中及食后是否咳，是否夜咳*痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰*咽部异样感、食物残留感咽部异样感、食物残留感*口腔内污物口腔内污物*胸口食物堵塞感胸口食物堵塞感*声音：食后有无变化声音：食后有无变化*进食内容变化：只选易吞咽的食物进食内容变化：只选易吞咽的食物*进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下*进食方式变化：仰头进食、食物从口中洒落进食方式变化：仰头进食、食物从口中洒落*食欲是否低下食欲是否低下*进食时疲劳进食时疲劳*体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意*屡患吞咽性肺炎屡患吞咽性肺炎（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动o下颌下颌o舌舌o软腭软腭o喉喉（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察粘膜有无破损；粘膜有无破损；唇沟、颊沟是否正常；唇沟、颊沟是否正常；舌的外形、表面是否干燥、结痂舌的外形、表面是否干燥、结痂牙齿牙齿口腔分泌物口腔分泌物（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动静止状态的位置；静止状态的位置；有无流涎；有无流涎；露齿时口角收缩运动；露齿时口角收缩运动；闭唇鼓腮；闭唇鼓腮；反复反复u-i（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动o下颌下颌静止状态的位置；静止状态的位置；言语、咀嚼时的位置；言语、咀嚼时的位置；抗阻运动抗阻运动（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动o下颌下颌o舌舌静止状态的位置；静止状态的位置；伸舌、抬高、两侧运动、交替运动；抗阻运动伸舌、抬高、两侧运动、交替运动；抗阻运动感觉：过敏、减退感觉：过敏、减退（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动o下颌下颌o舌舌o软腭软腭“a-a-”抬高抬高言语时鼻腔漏气言语时鼻腔漏气刺激腭弓有无呕吐反射刺激腭弓有无呕吐反射（二）（二）与吞咽有关的口面肌功能评估与吞咽有关的口面肌功能评估o直视观察直视观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动o下颌下颌o舌舌o软腭软腭o喉喉喉上抬喉上抬屏气屏气闭气后发声咳嗽闭气后发声咳嗽（三）吞咽功能评估（三）吞咽功能评估o反复吞咽唾液试验反复吞咽唾液试验(repetitive saliva swallowing test，RSST)o饮水试验饮水试验RSST RSST：（才藤荣一，：（才藤荣一，19961996）o目的：测定吞咽目的：测定吞咽反射的引发性和协调性。反射的引发性和协调性。o体位：坐位或卧位，身体放松体位：坐位或卧位，身体放松o方法：检查者把手指放在患者的喉结及舌骨之间，方法：检查者把手指放在患者的喉结及舌骨之间，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动越过手指，再复位。喉结下降时刻即为吞咽完成时越过手指，再复位。喉结下降时刻即为吞咽完成时刻。观察刻。观察3030秒，以吞咽次数作为观察值。秒，以吞咽次数作为观察值。注意：注意：口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入1ml1ml水。水。高龄患者高龄患者3030秒内能做秒内能做3 3次即可。次即可。不能听从指令者可在口腔和咽部作不能听从指令者可在口腔和咽部作冷按摩冷按摩，观察吞，观察吞咽动作及所需时间咽动作及所需时间冷按摩引发吞咽测试冷按摩引发吞咽测试 o方法：方法：冰冻棉棒蘸冰水，先湿润口唇、舌尖、冰冻棉棒蘸冰水，先湿润口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜；轻微刺激咽反舌面、舌后部、口腔内粘膜；轻微刺激咽反射引发部位射引发部位(腭弓、舌根、咽部后壁等腭弓、舌根、咽部后壁等)。o判断：判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指时即为吞咽完成。甲状软骨越过手指时即为吞咽完成。吞咽障碍的判定吞咽障碍的判定o能引起吞咽反射能引起吞咽反射 刺激至吞咽发生的时间刺激至吞咽发生的时间 3 3秒以内秒以内 临床跟踪临床跟踪3-53-5秒秒 饮水测试饮水测试 5 5秒以上秒以上 仔细检查仔细检查仅因此项测试就发生噎呛时仅因此项测试就发生噎呛时 有吞咽障碍有吞咽障碍o不能不能饮水测试饮水测试（洼田（洼田俊夫俊夫，19821982）o目的：是否能经口腔摄取或吞咽造影检查目的：是否能经口腔摄取或吞咽造影检查的筛选标准。的筛选标准。o方法：方法：让病人按习惯自己喝下温水让病人按习惯自己喝下温水30ml30mlo观察内容：观察内容：1.1.从口腔含水至咽下结束的从口腔含水至咽下结束的时间时间，以喉头运动，以喉头运动为标准为标准 2.2.呛咳呛咳情况情况 级级 可一次喝完，无呛咳可一次喝完，无呛咳级级 分成两次以上喝完，无呛咳分成两次以上喝完，无呛咳级级 能一次喝完，但有呛咳能一次喝完，但有呛咳级级 分成两次以上喝完，有呛咳分成两次以上喝完，有呛咳级级 常常呛住，难以全部喝完常常呛住，难以全部喝完饮水试验饮水试验（洼田，（洼田，19821982）结果判定：结果判定：o级，级，5 5秒内，秒内，正常正常o级，级，5 5秒以上；秒以上；级级 可疑可疑o、级级异常异常危险！危险！（四）摄食过程的评估（四）摄食过程的评估o食物类型食物类型1.流质：水、清汤、茶2.半流质：稀粥、麦片饮料3.糊状食物：米糊、浓粥，平滑而柔软，最易吃4.半固体：烂饭、面条5.固体：米饭，馒头o进食顺序：进食顺序：糊状食物半流质流质半固体固体o进食量：进食量：1/4茶匙（2.5ml）半茶匙1茶匙1匙半o进食液体餐具选择：进食液体餐具选择：匙杯 吸管o评估时间：评估时间：202030min30mino评估内容：评估内容：各期吞咽情况，吞咽时间（食物从口腔到胃一般仅需2 3s）；进食姿势；呼吸（二）吞咽功能的评价内容（二）吞咽功能的评价内容o临床检查临床检查病史病史与吞咽有关的口面肌与吞咽有关的口面肌功能评估功能评估吞咽功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估摄食过程的评估吞咽失用的检查吞咽失用的检查o辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查非影像学检查非影像学检查（二）吞咽功能的评价内容（二）吞咽功能的评价内容o临床检查临床检查病史病史与吞咽有关的口面肌与吞咽有关的口面肌功能评估功能评估吞咽功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估摄食过程的评估吞咽失用的检查吞咽失用的检查o辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查电视荧光放射吞咽功电视荧光放射吞咽功能检查能检查电视内窥镜吞咽功能电视内窥镜吞咽功能检查检查超声检查超声检查放射性核素扫描检查放射性核素扫描检查非影像学检查非影像学检查电视荧光放射吞咽功能检查电视荧光放射吞咽功能检查（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）o饮食无呛咳者中有近饮食无呛咳者中有近30%30%存在误咽，根据有无呛咳判断存在误咽，根据有无呛咳判断有无误咽不适当。有无误咽不适当。o显示咽部快速活动细节，对整个吞咽过程详细评估、分显示咽部快速活动细节，对整个吞咽过程详细评估、分析。析。不同黏稠度；不同容积；不同吞咽阶段；不同姿势；不同黏稠度；不同容积；不同吞咽阶段；不同姿势；侧位、正位成像侧位、正位成像o目前公认最全面、可靠、有价值目前公认最全面、可靠、有价值o“理想方法理想方法”、“金标准金标准”电视内窥镜吞咽功能检查电视内窥镜吞咽功能检查（videoendoscopy swallowing study,VESS）o用喉镜经过咽腔或用喉镜经过咽腔或 鼻腔观察下咽部和喉部，在鼻腔观察下咽部和喉部，在直视下直接观察会厌、杓状软骨、声带等咽及直视下直接观察会厌、杓状软骨、声带等咽及喉的解剖结构和功能状况。喉的解剖结构和功能状况。梨状隐窝的泡沫状唾液潴留梨状隐窝的泡沫状唾液潴留唾液流入喉部的状况唾液流入喉部的状况声门闭锁的程度声门闭锁的程度食管入口处的状态食管入口处的状态吞咽不同黏稠度的食物时吞咽启动速度、吞咽后咽腔残吞咽不同黏稠度的食物时吞咽启动速度、吞咽后咽腔残留、食物是否出现在会厌下气道留、食物是否出现在会厌下气道电视内窥镜吞咽功能检查电视内窥镜吞咽功能检查（videoendoscopy swallowing study,VESS）优优 点点o提供最佳的吞咽策略提供最佳的吞咽策略（最初摄食状态、经（最初摄食状态、经口进食时间、食物性口进食时间、食物性状）状）o能在床边、能在床边、ICUICU进行进行o无放射辐射无放射辐射缺缺 点点o着重局部观察，对吞着重局部观察，对吞咽全过程、解剖结构咽全过程、解剖结构和食团的关系、环咽和食团的关系、环咽肌和食管功能等方面肌和食管功能等方面的信息不多，需要的信息不多，需要VFSSVFSS进行补充。进行补充。超声检查超声检查(ultrasonography)o探头放置：颏下探头放置：颏下o观察内容：吞咽时口咽软组织的结构和动力、观察内容：吞咽时口咽软组织的结构和动力、舌运动、舌骨和喉的提升、食团的运转情况、舌运动、舌骨和喉的提升、食团的运转情况、咽腔食物残留咽腔食物残留o优点：优点：无辐射、无创伤、能在床边检查，并能无辐射、无创伤、能在床边检查，并能提供反馈治疗，对舌的异常运动优势明显，特提供反馈治疗，对舌的异常运动优势明显，特别是儿童。别是儿童。o不足：不足：只能观察某一吞咽阶段，因咽喉中气体只能观察某一吞咽阶段，因咽喉中气体影响对食管上括约肌观察不理想。影响对食管上括约肌观察不理想。（二）吞咽功能的评价内容（二）吞咽功能的评价内容o临床检查临床检查病史病史与吞咽有关的口面肌与吞咽有关的口面肌功能评估功能评估吞咽功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估摄食过程的评估吞咽失用的检查吞咽失用的检查o辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查非影像学检查非影像学检查测压检查测压检查(manometry)o用带有环周压力感应器的固态测压导管进用带有环周压力感应器的固态测压导管进行。把每次吞咽过程中压力感应器感受到行。把每次吞咽过程中压力感应器感受到的信息传到计算机进行整合分析，得到咽的信息传到计算机进行整合分析，得到咽收缩峰值压及时间，食管上段括约肌静息收缩峰值压及时间，食管上段括约肌静息压、松弛率及松弛时间，分析有无异常的压、松弛率及松弛时间，分析有无异常的括约肌开放、括约肌阻力和咽推进力。括约肌开放、括约肌阻力和咽推进力。o目前唯一定量分析咽部的食管力量的检查目前唯一定量分析咽部的食管力量的检查表面肌电图检查表面肌电图检查(surface electromyography,SEMG)o方法：方法：把电极贴于吞咽肌群表面，检测吞把电极贴于吞咽肌群表面，检测吞咽时肌群活动的生物电信号。咽时肌群活动的生物电信号。o优点：优点：直接评估口咽部肌肉在放松和收缩直接评估口咽部肌肉在放松和收缩时引起的生物电活动；无创；判断咀嚼肌时引起的生物电活动；无创；判断咀嚼肌和吞咽肌的功能；鉴别肌源性或神经源性和吞咽肌的功能；鉴别肌源性或神经源性损害；可以利用肌电反馈技术进行吞咽训损害；可以利用肌电反馈技术进行吞咽训练。练。脉冲血氧定量法脉冲血氧定量法(pules oximetry)o约约1/31/3吞咽障碍患者误吸，其中吞咽障碍患者误吸，其中40%40%无症状。近无症状。近年来，除年来，除VFSSVFSS、VESSVESS外，越来越多的研究人员外，越来越多的研究人员提倡应用脉冲血氧定量法。提倡应用脉冲血氧定量法。o优点：优点：较可靠的评估吞咽时发生误吸；无创、较可靠的评估吞咽时发生误吸；无创、可重复操作。可重复操作。o缺点：缺点：血氧饱和度受多种因素影响，检测老年血氧饱和度受多种因素影响，检测老年人、吸烟者、慢性肺部疾病等患者时需谨慎，人、吸烟者、慢性肺部疾病等患者时需谨慎，综合判断。综合判断。病史病史+临床评估临床评估反复吞咽唾液试验反复吞咽唾液试验饮水试验饮水试验基本评估基本评估特殊评估特殊评估监测手段监测手段VFSSVESS测测压压检检查查超超声声检检查查SEMG脉脉冲冲血血氧氧定定量量观察观察基本排除基本排除YesNoNoYes评评估估流流程程图图四、吞咽障碍的治疗四、吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗手段吞咽障碍的治疗手段o间接训练：基础训练，包括：间接训练：基础训练，包括：1.吞咽器官的运动训练吞咽器官的运动训练 2.感觉促进训练感觉促进训练o直接训练：摄食训练直接训练：摄食训练o电刺激电刺激o对患者和家属的教育及指导对患者和家属的教育及指导 吞咽训练方法的确定吞咽训练方法的确定o饮水试验饮水试验级，级，5 5秒以上及秒以上及级：级：直接训直接训练练为主为主o、级：级：间接训练；间接间接训练；间接+直接训练直接训练|凡经口进食不足者需用其它方法补充营养凡经口进食不足者需用其它方法补充营养间接训练与直接训练间接训练与直接训练的关系的关系非经口营养非经口营养基础训练基础训练普通食物普通食物阶段性摄食训练阶段性摄食训练发病发病（一）间接训练（一）间接训练目的目的o为经口进食作必要的功能性准备为经口进食作必要的功能性准备l预防废用性功能低下预防废用性功能低下l改善感觉改善感觉l改善肌张力改善肌张力l增加肌力增加肌力l改善运动协调改善运动协调适应症适应症o各种程度的吞咽障碍者各种程度的吞咽障碍者安全！安全！开始时期开始时期o尽早开始。尽早开始。o通常先于直接训练进行，也可在直接训练的通常先于直接训练进行，也可在直接训练的同时并用间接训练。同时并用间接训练。训练原则训练原则被动运动被动运动辅助运动辅助运动自动运动自动运动抗阻运动抗阻运动 +刺激手法刺激手法 刺激手法刺激手法每个动作重复每个动作重复1010次，至少次，至少3 3次次/天天1.口唇运动口唇运动p被动活动：戴手套用手指牵拉被动活动：戴手套用手指牵拉p刺激手法：手指、冰棒叩击刺激手法：手指、冰棒叩击o主动运动：主动运动：面对镜子练习面对镜子练习l口唇闭合，维持口唇闭合，维持5s5s，放松，放松。双唇含压舌板、鼓。双唇含压舌板、鼓腮、吹气、吹风车、肥皂泡、吹口哨、吸管吸腮、吹气、吹风车、肥皂泡、吹口哨、吸管吸气、亲嘴动作气、亲嘴动作l发音练习：发音练习：a a-；u-u-；爸爸、妈妈、婆婆爸爸、妈妈、婆婆o抗阻练习：压舌板抗阻练习：压舌板2.2.颊肌运动颊肌运动p被动活动：站在病人后方，双手指并拢伸直放被动活动：站在病人后方，双手指并拢伸直放于两侧颊部，指尖位于口角外侧，患者做微笑，于两侧颊部，指尖位于口角外侧，患者做微笑，放置在患侧的手轻牵拉患侧口角向外上方放置在患侧的手轻牵拉患侧口角向外上方p刺激手法：手指、冰棒叩击；掌心、冰块、毛刺激手法：手指、冰棒叩击；掌心、冰块、毛刷快速滑动按摩刷快速滑动按摩o主动运动：微笑；主动运动：微笑；吸吮；吸吮；吸管吸豆子吸管吸豆子o发音练习：发音练习：i-；u-；3.下颌运动下颌运动o咬反射残留，咬肌肌紧张咬反射残留，咬肌肌紧张o咬肌肌力低下咬肌肌力低下（1 1）咬反射残留，咬肌紧张）咬反射残留，咬肌紧张 张口困难张口困难o被动活动被动活动牵伸疗法：缓慢、物体软硬适牵伸疗法：缓慢、物体软硬适中，插入切齿间，持续数分至数十分钟。咬中，插入切齿间，持续数分至数十分钟。咬牙舌板，逐渐增加厚度牙舌板，逐渐增加厚度o刺激手法：缓慢按摩咬肌或冷刺激刺激手法：缓慢按摩咬肌或冷刺激o主动活动：张口，停主动活动：张口，停5S5S；汤匙或压舌板竖直；汤匙或压舌板竖直放入口中，伸入放入口中，伸入拿出，牙齿尽量不要咬拿出，牙齿尽量不要咬住；下颌左右移动；鼓腮，将空气快速在左住；下颌左右移动；鼓腮，将空气快速在左右面颊内移动右面颊内移动o抗阻活动：开口时用手在下颌处抵抗抗阻活动：开口时用手在下颌处抵抗（2 2）咬肌肌力低下咬肌肌力低下闭合困难闭合困难o被动活动：上抬下颌；松紧带固定被动活动：上抬下颌；松紧带固定o刺激手法：振动、轻拍、冷刺激刺激手法：振动、轻拍、冷刺激o主动运动：咬牙舌板；嚼口香糖、胶管、磨主动运动：咬牙舌板；嚼口香糖、胶管、磨牙器牙器o抗阻运动：抗阻运动：用臼齿或切牙咬紧压舌板，不被用臼齿或切牙咬紧压舌板，不被拉出拉出4.4.舌部运动舌部运动p被动运动：纱布、茶勺或压舌板牵伸：外、被动运动：纱布、茶勺或压舌板牵伸：外、上、下、左、右上、下、左、右p刺激手法：上述活动中加上冷刺激或轻微刺激手法：上述活动中加上冷刺激或轻微震动震动o主动运动：前伸主动运动：前伸-后缩；舌尖舔上下唇、口角；向后缩；舌尖舔上下唇、口角；向后卷舌、环唇运动；挤压脸颊内部使之膨胀、后卷舌、环唇运动；挤压脸颊内部使之膨胀、“弹弹舌舌”等等o发音练习：发音练习：“da”“ga”“la”“da，ga，la”，各，各10次次o舌抗阻训练舌抗阻训练5.5.腭咽闭合训练腭咽闭合训练o刺激手法：前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁刺激手法：前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁及舌根部，发及舌根部，发a a音。左右交替。然后做一次空音。左右交替。然后做一次空吞咽，可促进咽期快速启动。吞咽，可促进咽期快速启动。o20-3020-30分钟；出现呕吐反射则中止分钟；出现呕吐反射则中止咽部冷刺激的作用咽部冷刺激的作用o提高对食物知觉的敏感度提高对食物知觉的敏感度o减少口腔过多的唾液分泌减少口腔过多的唾液分泌o给予脑皮质和脑干一警戒性感知刺激，提给予脑皮质和脑干一警戒性感知刺激，提高对进食吞咽的注意力高对进食吞咽的注意力o主动训练：口含一根吸管（封闭另一端）主动训练：口含一根吸管（封闭另一端）做吸吮动作，感觉腭弓有上提运动为佳做吸吮动作，感觉腭弓有上提运动为佳o发音练习：发音练习：“a”，“ka”6.咽喉功能训练颈部放松颈部放松o头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物能力。肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物能力。（头颈部、肩部）（头颈部、肩部）寒冷刺激法寒冷刺激法o吞咽反射减弱或消失时，寒冷刺激法能有效吞咽反射减弱或消失时，寒冷刺激法能有效提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生。发生。o当开始经口摄食时，进食前以冷却刺激进行当开始经口摄食时，进食前以冷却刺激进行口腔清洁，既能提高食块知觉的敏感度，又口腔清洁，既能提高食块知觉的敏感度，又能通过刺激，提高对摄食能通过刺激，提高对摄食吞咽的注意力，吞咽的注意力，从而减少误咽。如出现呕吐反射，则应终止。从而减少误咽。如出现呕吐反射，则应终止。流涎的处理流涎的处理o唾液腺唾液腺位于口腔周围，向口腔内分泌唾液。位于口腔周围，向口腔内分泌唾液。o唾液腺分大、小两类。小唾液腺位于口腔各唾液腺分大、小两类。小唾液腺位于口腔各部粘膜内，属粘液腺，如唇腺、颊腺、腭腺部粘膜内，属粘液腺，如唇腺、颊腺、腭腺和舌腺等。大唾液腺有和舌腺等。大唾液腺有3 3对对腮腺、下颌下腮腺、下颌下腺腺 、舌下腺、舌下腺 。流涎的对策流涎的对策o颈部唾液腺的冷按摩颈部唾液腺的冷按摩o3 3次次/日；日；1010分分/次；施行于麻痹一侧，直至皮次；施行于麻痹一侧，直至皮肤稍稍发红。肤稍稍发红。呼吸训练呼吸训练o在正常吞咽时呼吸停止，吞咽障碍者有时会在吞在正常吞咽时呼吸停止，吞咽障碍者有时会在吞咽时吸气，引起误咽。另外，有时由于胸廓过度咽时吸气，引起误咽。另外，有时由于胸廓过度紧张或呼吸肌肌力低下、咳力减弱，无法完全咳紧张或呼吸肌肌力低下、咳力减弱，无法完全咳出误咽物。出误咽物。o呼吸训练的主要目的呼吸训练的主要目的1.1.提高呼吸控制能力，控制吞咽时呼吸提高呼吸控制能力，控制吞咽时呼吸2.2.为排除气道侵入物，强化腹肌，学会快速随意的为排除气道侵入物，强化腹肌，学会快速随意的咳嗽咳嗽3.3.强化声门闭锁强化声门闭锁4.4.学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉(呼吸辅助肌呼吸辅助肌)过度过度紧张紧张用力法用力法(pushing exercise)(pushing exercise)o强化声门闭锁。正常吞咽的情况下，当食物通过强化声门闭锁。正常吞咽的情况下，当食物通过咽部时，声带关闭，由此来阻挡食物进入气道，咽部时，声带关闭，由此来阻挡食物进入气道，并保证咽部内压。吞咽障碍者由于麻痹和肌力低并保证咽部内压。吞咽障碍者由于麻痹和肌力低下，声带闭锁往往不够完全。下，声带闭锁往往不够完全。o当上肢着力、胸廓固定时，两侧声带会有力接触。当上肢着力、胸廓固定时，两侧声带会有力接触。具体方法是：按住墙壁或桌子大声喊，或两手在具体方法是：按住墙壁或桌子大声喊，或两手在胸前交叉用力推压胸前交叉用力推压(pushing)(pushing)，边用力做抬起坐，边用力做抬起坐椅的动作椅的动作(lifting)(lifting)边发声。边发声。o对吞咽障碍者不必发声，只要通过用力法练习对吞咽障碍者不必发声，只要通过用力法练习“憋气憋气”动作即能达到效果。动作即能达到效果。咳嗽训练咳嗽训练o咳嗽起咳出误咽食物的作用，吞咽障碍患者咳嗽起咳出误咽食物的作用，吞咽障碍患者由于肌力和体力下降，声带麻痹，咳嗽会变由于肌力和体力下降，声带麻痹，咳嗽会变得无力。咳嗽训练有强化咳嗽、促进喉部闭得无力。咳嗽训练有强化咳嗽、促进喉部闭锁的效果。锁的效果。门德尔松门德尔松(Mendelsohn)(Mendelsohn)手法手法o食管入口处的扩张通过喉部向前上方移动食管入口处的扩张通过喉部向前上方移动及食管入口处环状咽肌的弛缓来实现。当及食管入口处环状咽肌的弛缓来实现。当喉部上抬不够、食管入口处扩张困难时，喉部上抬不够、食管入口处扩张困难时，可用此手法来强化喉部上抬，消除食管入可用此手法来强化喉部上抬，消除食管入口处的紧张，达到充分抬高喉部的效果。口处的紧张，达到充分抬高喉部的效果。o方法：方法：喉部可上抬者喉部可上抬者：空吞咽并保持上抬位置。吞咽时让空吞咽并保持上抬位置。吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持数患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持数秒。同时让患者食指置于甲状软骨上方、中指置于秒。同时让患者食指置于甲状软骨上方、中指置于环状软骨上，感受喉部上抬。环状软骨上，感受喉部上抬。喉部上抬无力：可按摩其颈部、上推其喉部，来促喉部上抬无力：可按摩其颈部、上推其喉部，来促进吞咽。即使喉部上抬无力，只要开始抬高，治疗进吞咽。即使喉部上抬无力，只要开始抬高，治疗者即可用置于环状软骨下方的手指推住喉都并固定。者即可用置于环状软骨下方的手指推住喉都并固定。首先让患者感觉喉部上抬，上抬逐渐变为可能之后，首先让患者感觉喉部上抬，上抬逐渐变为可能之后，再让其有意识地保持上抬位置。再让其有意识地保持上抬位置。吞咽模式训练吞咽模式训练o通常情况下，呼吸在食物通过咽部的瞬间无意识地停通常情况下，呼吸在食物通过咽部的瞬间无意识地停止之后再吐气。但吞咽障碍者往往不能正确掌握呼吸止之后再吐气。但吞咽障碍者往往不能正确掌握呼吸和吞咽的时机以致误咽，因而必须让他们把注意力转和吞咽的时机以致误咽，因而必须让他们把注意力转向有意识的呼吸。向有意识的呼吸。o有一定学习能力的患者可通过学习进食中有一定学习能力的患者可通过学习进食中 “屏气吞屏气吞咽咽”来防止误咽。来防止误咽。o训练步骤：训练步骤：1.1.从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸。从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸。2.2.空吞咽空吞咽(空吞咽空吞咽2 23 3次为极限，可在确认口腔内卫生后次为极限，可在确认口腔内卫生后用少量水来进行。用少量水来进行。3.3.吞咽后立即咳嗽吞咽后立即咳嗽o原理是：屏住呼吸使声门闭锁、声门气压加大、食块原理是：屏住呼吸使声门闭锁、声门气压加大、食块难以进入气道，然后通过呼气把食块从气道排出。其难以进入气道，然后通过呼气把食块从气道排出。其中很重要的一点是在中很重要的一点是在1 1与与2 2之间不要吸气，否则会吸入之间不要吸气，否则会吸入残留在喉前室的食物，产生逆反效果。残留在喉前室的食物，产生逆反效果。直接训练法直接训练法直接训练开始的指征直接训练开始的指征o判断基准：不受刺激也处于清醒的意识状态，判断基准：不受刺激也处于清醒的意识状态，全身状态稳定，能产生吞咽反射，少量误咽全身状态稳定，能产生吞咽反射，少量误咽能通过随意咳嗽咳出。能通过随意咳嗽咳出。直接训练的安全管理直接训练的安全管理o安全管理的最终判断责任在于医生。安全管理的最终判断责任在于医生。o训练过程中把握症状、交流信息，必须训练过程中把握症状、交流信息，必须由跟患者相关的全体医务人员进行。只由跟患者相关的全体医务人员进行。只要密切接触患者，谁都能够觉察痰、咳要密切接触患者，谁都能够觉察痰、咳嗽、嘶哑、呼吸等变化。如果条件与方嗽、嘶哑、呼吸等变化。如果条件与方法无误，直接训练将是摄食法无误，直接训练将是摄食吞咽训练吞咽训练的最后工程，而它的前提是准确进行安的最后工程，而它的前提是准确进行安全管理。全管理。（二）直接训练（二）直接训练o要把握患者本人对摄食的愿望及病症的理解，要把握患者本人对摄食的愿望及病症的理解，加深其对摄食训练的理解，再开始训练。加深其对摄食训练的理解，再开始训练。o为了使患者和家属自觉参与训练，有必要向他为了使患者和家属自觉参与训练，有必要向他们详细说明吞咽障碍的原因、病症、危险、训们详细说明吞咽障碍的原因、病症、危险、训练和对策。患者及家属理解对于训练的进展非练和对策。患者及家属理解对于训练的进展非常重要。常重要。o开始直接训练时必须营造能在自然条件下愉快开始直接训练时必须营造能在自然条件下愉快进食的气氛，创造能从容进食的环境进食的气氛，创造能从容进食的环境直接训练的实际操作直接训练的实际操作o 决定食物形态及量、内容、摄食姿势、摄决定食物形态及量、内容、摄食姿势、摄食方法，逐渐增加难度。食方法，逐渐增加难度。食物形态食物形态作为适宜吞咽障碍者的食物，首要条件是易于口腔作为适宜吞咽障碍者的食物，首要条件是易于口腔内移送和吞咽，不易误咽。其特征如下：内移送和吞咽，不易误咽。其特征如下：o 柔软，密度及性状均一柔软，密度及性状均一o 有适当粘度，不易松散有适当粘度，不易松散o 通过口腔和咽部时容易变形通过口腔和咽部时容易变形o 不易粘在粘膜上不易粘在粘膜上o 选择满足以上条件的材料烹调加工，烹调时用选择满足以上条件的材料烹调加工，烹调时用栗粉、淀粉等适当勾芡，使食物容易形成食块。栗粉、淀粉等适当勾芡，使食物容易形成食块。o干硬、难嚼或容易粘在粘膜上的食物，难干硬、难嚼或容易粘在粘膜上的食物，难以形成食块，不易移送，难以吞食。以形成食块，不易移送，难以吞食。o太滑溜的食物有窒息危险。太滑溜的食物有窒息危险。o不同性状混合的食物不仅难以形成食块，不同性状混合的食物不仅难以形成食块，液体部分还会先流入咽部，极易导致误咽液体部分还会先流入咽部，极易导致误咽的危险。的危险。o对于轻度障碍，只要对普通食谱稍做调整对于轻度障碍，只要对普通食谱稍做调整就能使食物容易摄取。固体食物用榨汁机、就能使食物容易摄取。固体食物用榨汁机、擦板等加工，做成柔软、易嚼、易移送的擦板等加工，做成柔软、易嚼、易移送的食物。食物太干时，可加汤汁或勾芡。食物。食物太干时，可加汤汁或勾芡。o即使轻度障碍患者，水分也容易引起噎呛即使轻度障碍患者，水分也容易引起噎呛或误咽，可或误咽，可“勾芡勾芡”来解决来解决摄食姿势摄食姿势o应根据障碍状态即姿势保持、上肢功能、食应根据障碍状态即姿势保持、上肢功能、食块的口腔内保持和移送、咽部期障碍等状况块的口腔内保持和移送、咽部期障碍等状况来拟定姿势，这种姿势最好通过吞咽造影等来拟定姿势，这种姿势最好通过吞咽造影等检查来确定。检查来确定。o摄食一吞咽发生障碍时，可以先尝试摄食一吞咽发生障碍时，可以先尝试3030仰仰卧、颈部前倾的姿势，利用重力使食物容易卧、颈部前倾的姿势，利用重力使食物容易被摄入和吞咽。仰卧时，气管在上，食管在被摄入和吞咽。仰卧时，气管在上，食管在下，还可防止咽部内残留物掉入呼吸道。下，还可防止咽部内残留物掉入呼吸道。头部前屈头部前屈 o颈部伸展时咽部和气管成直线，呼吸道张开，颈部伸展时咽部和气管成直线，呼吸道张开，容易引起误咽容易引起误咽(图图A)A)。而颈部前屈时咽部和气。而颈部前屈时咽部和气管间有了角度，不易误咽管间有了角度，不易误咽(图图B)B)。此外，前颈。此外，前颈肌肉放松有助于吞咽。采用仰卧位，颈部前肌肉放松有助于吞咽。采用仰卧位，颈部前屈，咽门变窄，可以防止食物在吞咽运动发屈，咽门变窄，可以防止食物在吞咽运动发生之前流入咽部而导致误咽。生之前流入咽部而导致误咽。o如果患者功能有所改善，确认能安全吞咽的如果患者功能有所改善，确认能安全吞咽的话，可抬高角度。在床倾斜至话，可抬高角度。在床倾斜至6060之前，应之前，应采取防止误咽的颈部前屈位。采取防止误咽的颈部前屈位。o有麻痹的情况下，最好采取有麻痹的情况下，最好采取“健侧在下，麻健侧在下，麻痹一侧在上痹一侧在上”的半仰卧位，颈部朝向麻痹侧，的半仰卧位，颈部朝向麻痹侧，重力作用下食物落至健侧，吞咽顺畅。重力作用下食物落至健侧，吞咽顺畅。选用餐具选用餐具o观察使用情况，尽量观察使用情况，尽量选用适宜、得心应手选用适宜、得心应手的餐具，有助于摄食的餐具，有助于摄食顺利。顺利。o应选择匙面小、难以应选择匙面小、难以粘上食物的汤勺。患粘上食物的汤勺。患者能够自己进食的话，者能够自己进食的话，选用勺柄粗、柄长等选用勺柄粗、柄长等适宜的勺子适宜的勺子 一口量一口量o一口量过多，食块难以通过咽门而残留在咽部，一口量过多，食块难以通过咽门而残留在咽部，加大误咽的危险。另外，如果没有完全吞咽就加大误咽的危险。另外，如果没有完全吞咽就不断往口中纳食，误咽的危险会更大。应指示不断往口中纳食，误咽的危险会更大。应指示患者一口一口咀嚼，完全咽下后再接着吃下一患者一口一口咀嚼，完全咽下后再接着吃下一口。口。o一口量过少，有时会使食物在感觉、运动有障一口量过少，有时会使食物在感觉、运动有障碍的患者口中操作困难，吞咽反射无法发生。碍的患者口中操作困难，吞咽反射无法发生。容易误咽时，要从少量（容易误咽时，要从少量（1-4ml1-4ml）开始，逐渐摸）开始，逐渐摸索合适的量。索合适的量。定速（定速（pacingpacing）o指导患者及护理人员调整进食速度，使患者指导患者及护理人员调整进食速度，使患者以合适的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。以合适的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。o患者以病前的习惯速度进食或病后迫切进食，患者以病前的习惯速度进食或病后迫切进食，速度与功能相比速度过快时，除了提醒其放速度与功能相比速度过快时，除了提醒其放慢外，还要考虑营造一个宽松稳定的进食环慢外，还要考虑营造一个宽松稳定的进食环境境 吞咽的意识化吞咽的意识化(think swallow)(think swallow)o 引导患者有意识地进行过去习以为常的摄食、引导患者有意识地进行过去习以为常的摄食、咀嚼、吞咽等一系列动作，防止噎呛和误咽。咀嚼、吞咽等一系列动作，防止噎呛和误咽。o吞咽障碍患者不集中注意力，随意吞咽、注意吞咽障碍患者不集中注意力，随意吞咽、注意力分散，会加大误咽危险。力分散，会加大误咽危险。o要引导患者注意咀嚼节奏，食块逐渐形成的状要引导患者注意咀嚼节奏，食块逐渐形成的状态，进而意识到吞咽反射发生之前的舌部运动，态，进而意识到吞咽反射发生之前的舌部运动，并有意识地使其顺利进行。并有意识地使其顺利进行。摄食训练阶段性推进法注意事项摄食训练阶段性推进法注意事项o注意发烧、呼吸状态、痰量等，配合功能恢注意发烧、呼吸状态、痰量等，配合功能恢复的程度，逐步改变经口腔摄取次数、饮食复的程度，逐步改变经口腔摄取次数、饮食内容、摄食姿势等摄食构成要素。内容、摄食姿势等摄食构成要素。o阶段性提高的基准：阶段性提高的基准：1.1.在适当时间内无噎呛、安全准确地摄取所提供在适当时间内无噎呛、安全准确地摄取所提供的食物的食物(30(30分钟内摄入分钟内摄入7070)2.2.在此基础上，增加提供次数、一次进食量，进在此基础上，增加提供次数、一次进食量，进而改变食物形态，以此达到阶段性推进。对而改变食物形态，以此达到阶段性推进。对食物形态不要一次性地做全量提高，应循序食物形态不要一次性地做全量提高，应循序渐进地经口腔摄取营养和水分。向下一阶段渐进地经口腔摄取营养和水分。向下一阶段进展时，应通过临床观察、进展时，应通过临床观察、VFVF观察再次评价，观察再次评价，讨论时机是否合适讨论时机是否合适 经口腔摄取阶段分类例经口腔摄取阶段分类例 1.1.无法经口腔摄取，只能冷刺激无法经口腔摄取，只能冷刺激2.2.只能吃零食只能吃零食(1(1次次)3.13.1日日1 1次经口腔摄取次经口腔摄取(半固体食物半固体食物)+)+替代营养替代营养4.14.1日日2 2次经口腔摄取次经口腔摄取(半固体食物半固体食物)+)+替代营养替代营养法法5.5.半固体食物半固体食物3 3次经口腔摄取次经口腔摄取+液体替代营养法液体替代营养法6.6.软菜软菜3 3次经口腔摄取次经口腔摄取+液体或粘液体液体或粘液体7.17.1日日3 3次固体、液体均经口腔摄取次固体、液体均经口腔摄取咽部残留食块去除法咽部残留食块去除法o吞咽运动无力时，食块常常不能一次吞下，吞咽运动无力时，食块常常不能一次吞下，残留在口腔和咽部。吞咽后能听到咕噜咕噜残留在口腔和咽部。吞咽后能听到咕噜咕噜的声音，出声有湿性嘶哑时，可怀疑有食块、的声音，出声有湿性嘶哑时，可怀疑有食块、唾液、痰残留在咽部。有时患者自己会叙述唾液、痰残留在咽部。有时患者自己会叙述残留感，但有时因感觉低下等原因，患者往残留感，但有时因感觉低下等原因，患者往往自我感觉不到。往自我感觉不到。o这种情况下可以组合以下方法去除残留物。这种情况下可以组合以下方法去除残留物。空吞咽、数次吞咽空吞咽、数次吞咽o“空吞咽空吞咽”指口中无食物时吞咽唾液指口中无食物时吞咽唾液o“数次吞咽数次吞咽”指吞入食物后多次进行指吞入食物后多次进行“空吞空吞咽咽”o通过通过“数次吞咽数次吞咽”去除咽部、食管的残留物。去除咽部、食管的残留物。交替吞咽交替吞咽o让患者交替吞咽固体食物和流食。在极少量让患者交替吞咽固体食物和流食。在极少量水水(1(1或或2m1)2m1)或茶水的刺激下能引发吞咽。或茶水的刺激下能引发吞咽。点头式吞咽点头式吞咽o颈部后屈时会厌谷变窄，可挤出残留物，接着，颈部后屈时会厌谷变窄，可挤出残留物，接着，边反方向做点头动作，边吞咽，可去除残留物边反方向做点头动作，边吞咽，可去除残留物侧方吞咽侧方吞咽o 头倾向健侧，食头倾向健侧，食团由于重力移向团由于重力移向健侧，同时患侧健侧，同时患侧的梨状隐窝变窄，的梨状隐窝变窄，挤出残留物。挤出残留物。安全管理安全管理训练时确立现实具体的训练目标，训练时确立现实具体的训练目标，“课题课题获得成功获得成功”这种自信能提高热情。这种自信能提高热情。防止摄食训练中的误咽防止摄食训练中的误咽o当患者进行吞咽时，必须时常注意发生当患者进行吞咽时，必须时常注意发生误咽性肺炎和窒息的危险。误咽性肺炎和窒息的危险。o特别值得注意的是特别值得注意的是不显性误咽，不显性误咽，不了解不了解此症存在的话，往往容易忽略它。许多此症存在的话，往往容易忽略它。许多时侯，因没有噎食或程度轻微，即使发时侯，因没有噎食或程度轻微，即使发生了误咽患者，也注意不到而继续进食。生了误咽患者，也注意不到而继续进食。o综合评价，确定训练目标和训练计划。综合评价，确定训练目标和训练计划。o对患者及家属进行充分说明，以获得理解和对患者及家属进行充分说明，以获得理解和协助协助对误咽性肺炎的对策要特别注意对误咽性肺炎的对策要特别注意o消除、减少误咽消除、减少误咽 摸索最佳吞咽方法，选择安全食品。经口腔摄取时，摸索最佳吞咽方法，选择安全食品。经口腔摄取时，不要勉强，要充分了解患者状况，采取相应对策。不要勉强，要充分了解患者状况，采取相应对策。o减少细菌的误咽、胃液的逆流减少细菌的误咽、胃液的逆流 被误咽食物的状态在很大程度上影响误咽性肺炎的被误咽食物的状态在很大程度上影响误咽性肺炎的发生。由于口腔内不卫生而滋生的细菌和胃液逆流发生。由于口腔内不卫生而滋生的细菌和胃液逆流产生的高酸度误咽物与误咽性肺炎有关，因此，必产生的高酸度误咽物与误咽性肺炎有关，因此，必须注意进食前后的口腔内卫生，进食后，上抬头部，须注意进食前后的口腔内卫生，进食后，上抬头部，预防胃液逆流。预防胃液逆流。o防止肺炎的发生防止肺炎的发生 关键是要通过吸入、水分