产科麻醉风险与对策

产科麻醉风险与对策产科麻醉风险与对策平江县第一人民医院麻醉科 方裕兴在基层医院，剖腹产麻醉占了临床麻醉相当大的比率。对于产科麻醉，麻醉医师普遍缺乏认识，对其高风险性认识不足。产科产科医疗高风险科室医疗高风险科室 全国孕产妇死亡率变化趋势（全国孕产妇死亡率变化趋势（1/10万）万）卫生部孕产妇死亡监测卫生部孕产妇死亡监测2000 年每年每 10 万个活产中产妇死亡率万个活产中产妇死亡率（个）（个）中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部20062006监测地区孕产妇死亡率（监测地区孕产妇死亡率（1/101/10万万)年份year总计Total城市Urban农村Rural199088.945.9112.5199561.939.276.0200053.028.969.6200150.233.161.9200243.222.358.2200351.327.665.4200448.326.163.0湖南省孕产妇死亡率（湖南省孕产妇死亡率（/10/10万）万）47.1344.1739.3734.5935.3320062006年湖南省产妇数 648028648028人20072007年湖南省产妇数 662185662185人麻醉医疗高风险科室只有小手术！没有小麻醉！在美国和英国麻醉意外引起的死亡率仍占2.4%，由于区域麻醉的应用，与麻醉相关的孕妇死亡率大约为0.17/100000，与区域麻醉相关的确切死亡数已下降80%。全身麻醉在剖宫产引起的死亡率32/1000000，为区域麻醉的17倍，由此全麻在美国剖宫产的应用已有所下降，现大约15-22%。产妇在麻醉诱导中出现插管失败的比率为1/250。产科麻醉风险美国产科麻醉最新报道 2008年1月美国麻醉学编者按称为“里程碑”文章指出，从1985年到2003年的18年中，在美国密歇根州没有1例孕产妇死于麻醉诱导和困难气道，这次研究发现所有8名孕产妇死亡均发生于患者从麻醉后苏醒.气管拨管到麻醉后恢复期这段时间，致死的原因是换气不足或气道阻塞。这次研究为今后如何进一步降低由麻醉引起孕产妇死亡提出了新的课题。产科麻醉在美国是一个在美国是一个“高危”专专业业 美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉的临床指南（Practice Guideline for Obstetrical Anesthesia）。但此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改。在美国，产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。这不仅因为产科麻醉充满了挑战，而且因为产科麻醉的医疗事故在美 国法律诉讼中所占的比例极高。产科麻醉索赔案例u 美国：1989年，一例因麻醉造成脑损害的案，判决医疗赔偿费460万美元，创历史最高水平u 广东一女子剖宫产后下肢截瘫索赔160万u 重庆一女孩无痛人流变植物人索赔182万u 广州一女子无痛人流成植物人索赔420万产科+麻醉=风险 1+1=？每分钟都有一位母亲死于妊娠和分娩并发症，每年有超过50万母亲死亡（WHO，2004a）。更有高达数百万母亲残疾。每年儿童总死亡中，将近400万是新生儿（Lawn et al,2004）其它直接原因包括子宫外孕、栓塞、麻醉原因；间接原因包括贫血、疟疾、心脏病 20052005世界卫生组织报告世界卫生组织报告美国孕产妇死亡病因分类百分比病因1987199019911999血栓栓塞19.919.6大出血28.817.2妊娠高血压17.615.7感染13.112.6心肌病5.78.3脑血管无数据5.0麻醉2.51.6产科麻醉死亡原因u 困难气道u 误吸u 围产期保健和苏醒期及术后的监护处理u 局麻药中毒及高位和全脊髓麻醉是区域麻醉致死的首要原因产科麻醉风险1、产科病人的生理改变增加了风险2、产科麻醉特点：急诊多、肥胖病人多3、产科麻醉病人常伴有合并症4、产科本身的特点以及医务人员的误区最大的风险没有意识到风险的存在产科麻醉的特点u 麻醉对象均为中青年女性（特殊人群）u 涉及母婴的安全u 生理与病理状态并存u 患者及家属对产科风险误区u 麻醉及产科医师的疏忽产科麻醉涉及的内容u 产科麻醉u 分娩镇痛u 产科术后镇痛u 无痛人流妊娠期间孕妇生理的改变 What are the implications?心血管系统的改变血容量血容量 （Blood VolumeBlood Volume）+35%+35%血浆容量（血浆容量（Plasma VolumePlasma Volume ）+45%+45%血红蛋白（血红蛋白（HbHb）-20%-20%血小板（血小板（PltPlt）-10 to 20%-10 to 20%凝血因子（凝血因子（Clotting FactorsClotting Factors ）+50 to+75%+50 to+75%心排出量（心排出量（COCO）+40%+40%每搏输出量（每搏输出量（SVSV）+30%+30%心率（心率（HRHR）+15%to 30%+15%to 30%呼吸系统的改变神经系统的改变u 中枢神经系统对麻药的敏感性增高u 吸入麻醉药的MAC明显降低u 椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少消化系统的改变u 胃酸分泌增加，PH值降低u 胃排空能力明显减弱u 幽门部抬高，胃内压增加u 食道喷门括约肌张力降低u 反流、误吸的危险性增加泌尿及内分泌系统的改变GFRGFR肾小球率过滤肾小球率过滤+50%+50%CrCr肌酐肌酐0.5 to 0.6mg/dL0.5 to 0.6mg/dLBUNBUN尿素氮尿素氮8 to 9 mg/8 to 9 mg/dLdLGlucosuriaGlucosuria 尿糖尿糖 1 to 10 gm/24 hr1 to 10 gm/24 hrProteinuriaProteinuria尿蛋白尿蛋白 0.3g/day Normal 0.25 0.3g/day Normal 0.25 g/dayg/day糖耐量糖耐量 减弱减弱 T3T3、T4 T4 增高增高孕妇生理改变对麻醉的影响u 循环系统负荷增加，并发症增多u 氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧u 对各种麻药的需求明显减少u 返流误吸的危险性增加u 困难气管插管比率增加u 妊娠合并症对麻醉有一定影响麻醉对胎儿的影响u 子宫-胎盘循环无自身调节功能，孕妇低血压严重影响胎儿血供u 大多数麻醉性镇静、镇痛药易通过胎盘u 肌松药具有高度水溶性和高解度，不易通过胎盘u 吸入性麻醉药可抑子宫收缩产科麻醉风险与对策产科麻醉风险与对策从从“四个”方面方面减少麻醉风险u 全面的术前准备u 合理的麻醉选择u 良好的术中管理u 及时的合并症处理产科麻醉风险与对策产科麻醉风险与对策全面的术前准备减少麻醉风险减少麻醉风险术前评估术前评估u 心肺功能评估，困难气道评估u 困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因u 合并症评估：产前子痫、妊高征、HELLP syndrome,、肥胖、糖尿病、心脏病、甲亢等产科麻醉风险与对策 术前禁食术前禁食u 禁食情况：择期手术至少禁食6小时，防止返流误吸u 待产期间，提倡适当地饮用无渣液体饮料u 有肥胖症、糖尿病、胃食管反流、困难气道、有需手术分娩的可能性，譬如：胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情况不适合应用饮料 产科麻醉风险与对策 术前检查术前检查u 常规检查：应增加凝血功能检查，特别是血小板计数u 心电图的检查u 背部的检查产科麻醉风险与对策 麻醉前相关处理麻醉前相关处理u 不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧），妊高征者降压药持续到术前u 准备麻醉机（即使是采用局部麻醉）和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗u 预防大出血，建立快速输液输血通道产科麻醉风险与对策产科麻醉风险与对策 合理的麻醉选择减少麻醉风险减少麻醉风险u 全身麻醉的产妇死亡率要比区域性麻醉的产妇死亡率高u 椎管内阻滞是产科麻醉的首选，除非有禁忌症u 对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管u 麻醉方法：CSEA、CEA、全麻产科麻醉风险与对策产科麻醉风险与对策 良好的术中管理-减少麻醉风险减少麻醉风险 监测监测 常规监测外，应有胎心监测常规监测外，应有胎心监测 必要时行有创监测必要时行有创监测 体位体位 右侧抬高右侧抬高15-3015-30度，将子宫度，将子宫 向左移位向左移位 输液输液 避免输入含糖溶液，避免输入含糖溶液，一般乳林一般乳林+胶体胶体 产科麻醉风险与对策产科麻醉风险与对策 及时的合并症处理减少麻醉风险减少麻醉风险u 低BPu 出血u 妊高症u 羊水栓塞u 神经损伤仰卧位低血压综合症女性，女性，女性，女性，31313131岁，岁，岁，岁，70kg70kg70kg70kg，曾在硬膜外麻醉下行剖宫产一次，经，曾在硬膜外麻醉下行剖宫产一次，经，曾在硬膜外麻醉下行剖宫产一次，经，曾在硬膜外麻醉下行剖宫产一次，经过顺利。本次术前无任何异常，平素能仰卧无不适感。入过顺利。本次术前无任何异常，平素能仰卧无不适感。入过顺利。本次术前无任何异常，平素能仰卧无不适感。入过顺利。本次术前无任何异常，平素能仰卧无不适感。入手术室血压手术室血压手术室血压手术室血压100/70mmHg100/70mmHg100/70mmHg100/70mmHg，心率，心率，心率，心率70707070次次次次/分。分。分。分。L2-3L2-3L2-3L2-3硬膜外穿刺硬膜外穿刺硬膜外穿刺硬膜外穿刺置管，置管，置管，置管，2%2%2%2%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因14ml14ml14ml14ml分三次注入。分三次注入。分三次注入。分三次注入。18181818分钟后病人感到分钟后病人感到分钟后病人感到分钟后病人感到头晕、恶心，血压下降为头晕、恶心，血压下降为头晕、恶心，血压下降为头晕、恶心，血压下降为0 0 0 0，立即给以面罩辅助通气，立即给以面罩辅助通气，立即给以面罩辅助通气，立即给以面罩辅助通气，经下肢静脉注入多巴胺经下肢静脉注入多巴胺经下肢静脉注入多巴胺经下肢静脉注入多巴胺10mg10mg10mg10mg无效无效无效无效，病人意识消失，病人意识消失，病人意识消失，病人意识消失，严重紫绀，呼吸减慢，严重紫绀，呼吸减慢，严重紫绀，呼吸减慢，严重紫绀，呼吸减慢，再次下肢静脉注入多巴胺再次下肢静脉注入多巴胺再次下肢静脉注入多巴胺再次下肢静脉注入多巴胺10mg10mg10mg10mg仍仍仍仍然无效，心率降到然无效，心率降到然无效，心率降到然无效，心率降到40404040次次次次/分。急将手术台向左倾斜，并推分。急将手术台向左倾斜，并推分。急将手术台向左倾斜，并推分。急将手术台向左倾斜，并推移子宫，右臀垫高，血压立即回升到移子宫，右臀垫高，血压立即回升到移子宫，右臀垫高，血压立即回升到移子宫，右臀垫高，血压立即回升到140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg，神志迅，神志迅，神志迅，神志迅速清醒，呼吸恢复正常，此过程共约速清醒，呼吸恢复正常，此过程共约速清醒，呼吸恢复正常，此过程共约速清醒，呼吸恢复正常，此过程共约6 6 6 6分钟，病人醒后对分钟，病人醒后对分钟，病人醒后对分钟，病人醒后对此无任何记忆。测麻醉平面此无任何记忆。测麻醉平面此无任何记忆。测麻醉平面此无任何记忆。测麻醉平面T8T8T8T8以下，保持推移子宫手术顺以下，保持推移子宫手术顺以下，保持推移子宫手术顺以下，保持推移子宫手术顺利结束，母子平安。利结束，母子平安。利结束，母子平安。利结束，母子平安。分析与讨论原因原因u 产妇平卧位下腔静脉、腹主动脉受压，产妇平卧位下腔静脉、腹主动脉受压，表现为表现为 低血压，心动过数，虚脱和晕厥低血压，心动过数，虚脱和晕厥u 椎管内麻醉后，血管扩张，血容量减少，两者可椎管内麻醉后，血管扩张，血容量减少，两者可 导致回心血量骤减，终致心肌突然缺血，甚至心导致回心血量骤减，终致心肌突然缺血，甚至心 搏骤停搏骤停对策对策 子宫左倾，切实有效解除子宫对下腔静脉和腹主子宫左倾，切实有效解除子宫对下腔静脉和腹主动脉的压迫。一旦血压骤降，处理稍有延迟，可致动脉的压迫。一旦血压骤降，处理稍有延迟，可致母婴死亡。母婴死亡。产科麻醉指南 不管哪种麻醉技术下，子宫移位（通常左移）都应该维持现状直到胎儿取出为止。另外，麻醉前静脉输液产生的前负荷可有效降低剖宫产手术中脊麻引起低血压的发生频率，但脊麻诱导期不应延迟到应用定量的静脉输液后。出血u 针对原因及时止血针对原因及时止血u 补充血容量纠正休克，开放两条以上静补充血容量纠正休克，开放两条以上静 脉补充血容量晶体、胶体脉补充血容量晶体、胶体u 充分给氧，加强监测充分给氧，加强监测 ，有条件行有创，有条件行有创 监测监测u 输入浓缩红细胞、冰冻血浆、凝血因子、冷沉输入浓缩红细胞、冰冻血浆、凝血因子、冷沉淀等淀等 u 早期应用肝素，预防早期应用肝素，预防DICDICu 对症支持对症支持u 防止感染防止感染妊高症u 治疗原则：包括镇静、解痉、降压、扩容、利尿和适时终止妊娠u 有高血压的产妇，无论是原发还是妊娠高血压疾病，其血容量较非孕期低，存在血液浓缩妊高症u 妊娠高血压表现为水肿，高血压和蛋白尿等妊娠高血压表现为水肿，高血压和蛋白尿等u 正常妊娠血容量比非妊娠增加了正常妊娠血容量比非妊娠增加了35-40%35-40%，而子痫，而子痫 前期孕妇的血容量增加仅前期孕妇的血容量增加仅16%16%，其血容量是相对，其血容量是相对 不足的不足的u 产科医生的处理往往是限制入量产科医生的处理往往是限制入量u 已使用各类降压药，会加重麻醉后低血压的发已使用各类降压药，会加重麻醉后低血压的发 生，且可能对升压药不敏感生，且可能对升压药不敏感u 麻醉后血管扩张麻醉后血管扩张u 在监测下进行液体治疗，在解痉的基础上扩容，在监测下进行液体治疗，在解痉的基础上扩容，在扩容的基础上利尿在扩容的基础上利尿羊水栓塞u 抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常 选地塞米松用氢化可的松等。选地塞米松用氢化可的松等。u 控制呼吸、充分给氧控制呼吸、充分给氧 u 解除肺动脉高压：可给予氨茶碱、罂粟碱、阿托品、长解除肺动脉高压：可给予氨茶碱、罂粟碱、阿托品、长托宁、酚妥拉明等。托宁、酚妥拉明等。u 抗休克：包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管抗休克：包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管活性药物等。活性药物等。u 防治防治DIC DIC：尽早使用小剂量肝素，输新鲜血，补充蛋白：尽早使用小剂量肝素，输新鲜血，补充蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等原、血小板悬液及鲜冻干血浆等u 预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适当使用利尿剂。当使用利尿剂。u 产科及其他支持对症处理产科及其他支持对症处理神经损伤u 穿刺损伤u 脊髓前动脉综合征u 粘连性蛛网膜炎u 血肿压迫硬膜外麻醉后截瘫 女性，女性，2424岁，体重岁，体重70kg70kg，足月妊娠合并妊高，足月妊娠合并妊高症，在硬膜外麻醉下行剖宫产。入手术室时血压症，在硬膜外麻醉下行剖宫产。入手术室时血压19.4/13.3kpa19.4/13.3kpa（146/100mmHg146/100mmHg），硬膜外），硬膜外L2L2穿刺置管穿刺置管顺利，麻醉效果好，手术顺利完成。术终发现注射顺利，麻醉效果好，手术顺利完成。术终发现注射器内有少量血性物，导管被血块堵塞不能再推药。器内有少量血性物，导管被血块堵塞不能再推药。术后术后2 2小时病人出现躁动，血压小时病人出现躁动，血压26/18.6kpa26/18.6kpa（190/130mmHg190/130mmHg），静脉注射冬眠合剂。），静脉注射冬眠合剂。术后术后2222小时小时T3T3以下感觉、运动障碍、双下肢腱反射以下感觉、运动障碍、双下肢腱反射消失，呈迟缓性软瘫，大小便障碍。行椎管探查术消失，呈迟缓性软瘫，大小便障碍。行椎管探查术发现发现L1L1水平有一血肿压迫椎管完全梗阻，血肿深面水平有一血肿压迫椎管完全梗阻，血肿深面有一条闭塞的血管。术后神经功能恢复缓慢，有一条闭塞的血管。术后神经功能恢复缓慢，3232天天时右下肢运动功能开始恢复，此后双下肢感觉及运时右下肢运动功能开始恢复，此后双下肢感觉及运动功能逐渐恢复，但直到术后动功能逐渐恢复，但直到术后8 8个月仍然未完全恢复个月仍然未完全恢复分析与讨论u 硬膜外麻醉出血发生率：硬膜外麻醉出血发生率：2%-6%2%-6%u 妊娠晚期硬膜外麻醉出血发生率：妊娠晚期硬膜外麻醉出血发生率：9.6%-25.9%9.6%-25.9%u 形成血肿出现神经并发症：形成血肿出现神经并发症：0.0013%-0.006%0.0013%-0.006%u 硬膜外血肿虽然罕见，但在硬膜外麻醉并发截硬膜外血肿虽然罕见，但在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位瘫的原因中占首位缩宫药使用不当 病人，女性，岁，体重病人，女性，岁，体重kgkg，周妊娠临，周妊娠临产，因产程延长并胎儿宫内窘迫拟行剖宫产。产妇既往无产，因产程延长并胎儿宫内窘迫拟行剖宫产。产妇既往无循环呼吸疾病，妊娠期无高血压等合并症。入手术室时血循环呼吸疾病，妊娠期无高血压等合并症。入手术室时血压压110/75mmHg110/75mmHg，脉博，脉博8888次次/分，硬膜外穿刺置管顺利，麻分，硬膜外穿刺置管顺利，麻醉平面醉平面T8-L5T8-L5，手术至清除胎盘过程中出血较多，血压下，手术至清除胎盘过程中出血较多，血压下降到降到90/60mmHg,90/60mmHg,心率升至心率升至108108次次/分分.十分钟后子宫收缩乏十分钟后子宫收缩乏力，宫体内注入催产素力，宫体内注入催产素U,U,同时血管内滴入催产素同时血管内滴入催产素 2 2U U，分钟后病人表情淡漠，心悸，呼吸困难，继而烦躁，分钟后病人表情淡漠，心悸，呼吸困难，继而烦躁不安，颤抖，口唇发紫。测麻醉平面在不安，颤抖，口唇发紫。测麻醉平面在T8T8水平，血压水平，血压60/40mmHg,60/40mmHg,心率心率128128次次/分。分。5 5分钟后病人极度呼吸困难，分钟后病人极度呼吸困难，血压下降到血压下降到3.4kPa3.4kPa，立即快速输入右旋糖酐，立即快速输入右旋糖酐500ml500ml，地塞，地塞米松米松10mg10mg，2020分钟后血压上升到术前水平，呼吸循环功能分钟后血压上升到术前水平，呼吸循环功能稳定，此后恢复顺利无后遗症。稳定，此后恢复顺利无后遗症。催产素使用不当 一妇女，蛛网膜下腔麻醉下实施剖宫产手术一妇女，蛛网膜下腔麻醉下实施剖宫产手术0.5%0.5%丁哌卡因丁哌卡因2ml2ml。孕妇觉呼吸困难，然后意识丧。孕妇觉呼吸困难，然后意识丧失。心动过缓达失。心动过缓达3030次次/分，动脉收缩压降至分，动脉收缩压降至60mmHg60mmHg。迅速补液，同时给予麻黄素、阿托品和肾上腺素。迅速补液，同时给予麻黄素、阿托品和肾上腺素。婴儿娩出时心率恢复正常，但血压仅升到了婴儿娩出时心率恢复正常，但血压仅升到了80mmHg80mmHg。婴儿娩出后没有呼吸和脉搏，麻醉医师插管婴儿娩出后没有呼吸和脉搏，麻醉医师插管抢救婴儿。产科医师发现胎盘附着处有大出血，抢救婴儿。产科医师发现胎盘附着处有大出血，要求追加催产素增强子宫的收缩力。因当时血压要求追加催产素增强子宫的收缩力。因当时血压只有只有60mmHg60mmHg，麻醉医师迅速输注胶体液，同时给，麻醉医师迅速输注胶体液，同时给予肾上腺素和催产素予肾上腺素和催产素1010单位。患者随后出现了心单位。患者随后出现了心搏骤停，迅速采用复苏术，但抢救无效死亡。搏骤停，迅速采用复苏术，但抢救无效死亡。讨论与分析 心动过缓和低血压是高位椎管内阻滞的主要并发症。心动过缓和低血压是高位椎管内阻滞的主要并发症。英国药典英国药典指出：在剖宫产中，胎儿娩出后立即缓慢静指出：在剖宫产中，胎儿娩出后立即缓慢静脉注射催产素脉注射催产素5 5单位。单位。催产素具有外周和中心心血管受体结合部位，并产生催产素具有外周和中心心血管受体结合部位，并产生复杂的心血管活性复杂的心血管活性 ，对血管平滑肌有直接松弛作用。，对血管平滑肌有直接松弛作用。在正常情况下，伴随短暂的血压降低，其反射性的心在正常情况下，伴随短暂的血压降低，其反射性的心动过速可以增加心输出量。动过速可以增加心输出量。但是对于一些血容量降低的病人或心功能较差的病人但是对于一些血容量降低的病人或心功能较差的病人可能没有这种正常反应。在这种情况下，催产素可能产生可能没有这种正常反应。在这种情况下，催产素可能产生致命的副作用。严重的心脏病是催产素使用的禁忌症。致命的副作用。严重的心脏病是催产素使用的禁忌症。在高位椎管内阻滞，低血压或心动过缓以及伴有大出在高位椎管内阻滞，低血压或心动过缓以及伴有大出血的剖宫产病人使用催产素可造成不可挽回的后果。血的剖宫产病人使用催产素可造成不可挽回的后果。剖宫产术后肺动脉栓塞 病人，病人，2727岁，足月妊娠因漏斗骨盆经阴道分娩岁，足月妊娠因漏斗骨盆经阴道分娩困难，拟行剖宫产，术前体检和化验检查正常。困难，拟行剖宫产，术前体检和化验检查正常。L2-3L2-3硬膜外穿刺置管成功，手术顺利母子平安。术硬膜外穿刺置管成功，手术顺利母子平安。术后第一天首次哺乳时产妇突发严重呼吸困难，表现后第一天首次哺乳时产妇突发严重呼吸困难，表现为口唇重度紫绀、点头呼吸，随即意识消失，心跳为口唇重度紫绀、点头呼吸，随即意识消失，心跳缓慢无力，立即吸氧、气管插管、肌肉注射洛贝林缓慢无力，立即吸氧、气管插管、肌肉注射洛贝林3mg3mg等抢救处理，但是血压量不到，等抢救处理，但是血压量不到，ECGECG示室性心率示室性心率54605460次次/分钟，分钟，CVP26cmHCVP26cmH2 2O O充满，经强心利尿脱水充满，经强心利尿脱水治疗无任何改善，瞳孔逐渐散大，眼底充血水肿，治疗无任何改善，瞳孔逐渐散大，眼底充血水肿，大量渗出，抢救大量渗出，抢救9 9小时无效死亡。尸检发现肺动脉小时无效死亡。尸检发现肺动脉栓塞，血栓位于左右肺动脉分叉处呈骑跨状，直径栓塞，血栓位于左右肺动脉分叉处呈骑跨状，直径约约815mm815mm，接近完全堵塞肺动脉主干。，接近完全堵塞肺动脉主干。分析与讨论 妊娠中期即表现高凝状态，分娩时达高峰。巨大子宫压迫下腔血流缓慢盆腔淤血盆腔丛血栓形成。体位变动、用力、咳嗽、大便血栓脱落产科麻醉风险与对策小结u 术前不常规使用术前药术前不常规使用术前药u 凝血功能检查为常规检查项目凝血功能检查为常规检查项目u 麻醉操作之前建立静脉通道，胎儿娩出前左倾麻醉操作之前建立静脉通道，胎儿娩出前左倾 位，避位，避免仰卧位低血压免仰卧位低血压u 局麻药中不加肾上腺素，以免局部血管收缩，避免术局麻药中不加肾上腺素，以免局部血管收缩，避免术中低血压，造成脊髓损伤中低血压，造成脊髓损伤u 避免反复穿刺，以免神经损伤避免反复穿刺，以免神经损伤u 重度妊高症，高血压合并心脏病应加强有创监测重度妊高症，高血压合并心脏病应加强有创监测u 麻醉医师首要职责是产妇，兼顾新生儿麻醉医师首要职责是产妇，兼顾新生儿u 术后有条件最好进入术后有条件最好进入PACUPACU、重症入、重症入ICUICU产科麻醉争议术中液体治疗：胶体？晶体？u 随着对胎儿研究的不断深入，发现不同的方法尽随着对胎儿研究的不断深入，发现不同的方法尽管都可以维持母体血压正常，但可能对胎儿产生管都可以维持母体血压正常，但可能对胎儿产生不同的影响，如治疗不当，胎儿可能出现低氧，不同的影响，如治疗不当，胎儿可能出现低氧，酸中毒等酸中毒等u RoutRout，JacksonJackson等报道用晶体液扩容对消除剖宫等报道用晶体液扩容对消除剖宫产手术椎管内麻醉引起的低血压是无效的产手术椎管内麻醉引起的低血压是无效的u 文献报道：使用晶体液即使可以短暂的维持母体文献报道：使用晶体液即使可以短暂的维持母体血压正常，但此时子宫胎盘的血流量已经下降，血压正常，但此时子宫胎盘的血流量已经下降，影响了胎儿。影响了胎儿。u 有学者认为大量输入晶体液还可使部分产妇子宫有学者认为大量输入晶体液还可使部分产妇子宫收缩减弱收缩减弱产科麻醉争议u 剖宫产围术期输入胶体使血液稀释，可使红细胞2、3-DPG增加，氧离曲线右移，氧释放增多，同时血液的粘滞度降低，胎盘微循环的灌注进一步改善，提高了胎儿对缺氧的耐受力u 很清晰的表明，术前输入胶体液可以有效的改善母体低血压u 血管活性药减少胎盘的氧供，影响胎儿产科麻醉争议血小板减少剖宫产麻醉选择文献建议：文献建议：u 血小板血小板8109/L8109/L选选CEACEAu 血小板血小板8109/L8109/L选选CSACSAu 血小板血小板55109/L 8109/L 8109/L 结合病史、凝血四项，体结合病史、凝血四项，体格检查和临床现象实施椎管内阻滞（相对保守）格检查和临床现象实施椎管内阻滞（相对保守）upltplt5109/L5109/L禁忌椎管内阻滞。禁忌椎管内阻滞。产科麻醉风险与对策 第一，提高产科麻醉安全重要性的认识。麻第一，提高产科麻醉安全重要性的认识。麻醉医师应了解产科麻醉的风险，熟知与麻醉相关醉医师应了解产科麻醉的风险，熟知与麻醉相关的孕妇的生理变化，在麻醉选择与管理中加以注的孕妇的生理变化，在麻醉选择与管理中加以注意。这些变化包括呼吸系统、循环系统、神经系意。这些变化包括呼吸系统、循环系统、神经系统等统等产科麻醉风险与对策 第二，在术前准备术前评估中注意产科病人第二，在术前准备术前评估中注意产科病人的特殊性。如急诊病人、饱胃病人、肥胖病人较的特殊性。如急诊病人、饱胃病人、肥胖病人较多，常伴有合并症等。多，常伴有合并症等。产科麻醉风险与对策 第三，严格遵守产科麻醉的诊疗常规及技术第三，严格遵守产科麻醉的诊疗常规及技术规范。充分认识各种麻醉方式在产科麻醉中应用规范。充分认识各种麻醉方式在产科麻醉中应用的优缺点，严格掌握适应症与禁忌症，对产科麻的优缺点，严格掌握适应症与禁忌症，对产科麻醉常见的并发症予以预防并及时处理。醉常见的并发症予以预防并及时处理。产科麻醉风险与对策 第四，我国各地区城市乡镇产科麻醉专业水第四，我国各地区城市乡镇产科麻醉专业水平存在一定差异，要防范风险必须提高整体麻醉平存在一定差异，要防范风险必须提高整体麻醉质量，参照发达国家的经验，建立我国的产科麻质量，参照发达国家的经验，建立我国的产科麻醉规范势在必行。同时要加强麻醉科硬件设备的醉规范势在必行。同时要加强麻醉科硬件设备的建设，重视产科麻醉监测。建设，重视产科麻醉监测。产科麻醉风险与对策 第五，加强产科麻醉医师的人员队伍素质的第五，加强产科麻醉医师的人员队伍素质的培训，主要从专业技术水平，医德医风教育、风培训，主要从专业技术水平，医德医风教育、风险意识培养等方面。险意识培养等方面。产科麻醉风险与对策 第六，积极开展产科麻醉的新技术，合理选第六，积极开展产科麻醉的新技术，合理选用适合产科病人特点的麻醉用药，提高产科麻醉用适合产科病人特点的麻醉用药，提高产科麻醉安全性。安全性。建立我国自己的产科麻醉规范指南 规范化培训产科麻醉医师(专科医师培训)为了母婴健康，应高度重视产科麻醉的风险，预防并发症发生，为此，麻醉医生任重而道远，让我们与产科医师携手并进，共创产科麻醉美好的明天！产科麻醉临床指南产科麻醉临床指南妊娠期生理改变u 循环系统的改变循环系统的改变u 呼吸系统的改变呼吸系统的改变u 神经系统的改变神经系统的改变u 消化系统的改变消化系统的改变u 其他系统的改变其他系统的改变麻醉药对母体、胎儿及 新生儿的影响u麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药u镇静安定药镇静安定药u全身麻醉药全身麻醉药u局部麻醉药局部麻醉药剖宫产的麻醉u 麻醉前的评估麻醉前的评估u 剖宫产麻醉注意事项剖宫产麻醉注意事项u 麻醉方法麻醉方法u 高危妊娠产科麻醉高危妊娠产科麻醉无痛分娩u 椎管内阻滞的时机椎管内阻滞的时机u 椎管内阻滞的药物及浓度椎管内阻滞的药物及浓度u 连续硬膜外镇痛（连续硬膜外镇痛（CIECIE）u 联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞u 可行走式分娩镇痛可行走式分娩镇痛u 病人自控的硬膜外镇痛（病人自控的硬膜外镇痛（PCEAPCEA）u 椎管内阻滞对子宫收缩的影响椎管内阻滞对子宫收缩的影响u 椎管内阻滞对分娩方式的影响椎管内阻滞对分娩方式的影响u 分娩镇痛的管理分娩镇痛的管理