北京大学中医内科学课件43癃闭

中中 医医 内内 科科5/2/2024中医内科学目的要求：目的要求：1、明确癃闭的病理主要是肾和膀胱气化、明确癃闭的病理主要是肾和膀胱气化 失司，但与肺、脾、肝、三焦有关。失司，但与肺、脾、肝、三焦有关。2、熟悉癃闭的诊断与鉴别诊断。、熟悉癃闭的诊断与鉴别诊断。3、掌握癃闭各个证型的辩证施治。、掌握癃闭各个证型的辩证施治。4、了解癃闭的转归和预后、了解癃闭的转归和预后。5/2/2024中医内科学癃闭癃闭-是以排尿困难，小便短少，点是以排尿困难，小便短少，点 滴出下，甚则小便闭塞不通为主滴出下，甚则小便闭塞不通为主 症的一种病证。常因肾和膀胱气症的一种病证。常因肾和膀胱气 化失司而致。化失司而致。癃：小便不利，点滴而短少，病势较癃：小便不利，点滴而短少，病势较 缓慢。缓慢。闭：小便闭塞，点滴全无，欲解不能，闭：小便闭塞，点滴全无，欲解不能，病势较急暴。病势较急暴。一、概述一、概述5/2/2024中医内科学生理生理5/2/2024中医内科学二、病因病机二、病因病机湿热蕴结湿热蕴结 膀胱气化不利膀胱气化不利肺热气壅肺热气壅 水道不利水道不利脾气不升脾气不升 浊阴难以下降浊阴难以下降肾元亏虚肾元亏虚 气不化水气不化水 癃癃 或水府枯竭或水府枯竭 闭闭肝郁气滞肝郁气滞 疏泄不及疏泄不及 气化不利气化不利尿路阻塞尿路阻塞 阻塞水道不通阻塞水道不通5/2/2024中医内科学 病位：病位：膀胱，与肾、肺、脾、三焦、肝有关膀胱，与肾、肺、脾、三焦、肝有关 病理：病理：上焦肺失肃降，中焦脾失升降，下焦上焦肺失肃降，中焦脾失升降，下焦 肾失气化肾失气化 病性：病性：实实-湿热蕴结、肺热气盛、肝郁气滞、尿路湿热蕴结、肺热气盛、肝郁气滞、尿路 阻塞阻塞 虚虚-脾气不升、肾元亏虚脾气不升、肾元亏虚膀胱气化功能失调膀胱气化功能失调5/2/2024中医内科学1、病史：老年男性、产后妇女、术后病史：老年男性、产后妇女、术后2、临床表现：临床表现：3、体征：触及小腹胀满，叩之浊音，体征：触及小腹胀满，叩之浊音，为膀胱以下尿路病变。无排尿感又无触为膀胱以下尿路病变。无排尿感又无触 及小腹胀满，为膀胱以上病变。及小腹胀满，为膀胱以上病变。4 4、辅助检查：尿总量，、辅助检查：尿总量，X X 光，光，CTCT等。等。三、诊断三、诊断5/2/2024中医内科学四、鉴别诊断四、鉴别诊断1 1、淋证：尿频、急、痛为特征。每次排尿、淋证：尿频、急、痛为特征。每次排尿 量少，而每天排尿总量正常。量少，而每天排尿总量正常。2 2、关格：小便不通与呕吐并见为特征。、关格：小便不通与呕吐并见为特征。注意（注意（1 1）泄泻过度，水液偏渗大肠而尿少。）泄泻过度，水液偏渗大肠而尿少。（2 2）大汗、多汗，水从汗泄而尿少。）大汗、多汗，水从汗泄而尿少。（3 3）失血伤精，水随血液去而尿少。）失血伤精，水随血液去而尿少。5/2/2024中医内科学5、常见与现代医学有关疾病：常见与现代医学有关疾病：（1）前列腺增生、炎症或肿瘤。前列腺增生、炎症或肿瘤。（2）尿路结石、肿瘤、损伤、狭窄。尿路结石、肿瘤、损伤、狭窄。（3）膀胱张力减弱，括约肌痉挛。膀胱张力减弱，括约肌痉挛。（4 4）肾性尿毒症之尿少尿闭。）肾性尿毒症之尿少尿闭。5/2/2024中医内科学（一）辨证要点（一）辨证要点1 1、细审主因：、细审主因：2 2、辨虚实：、辨虚实：溲色赤黄短少，口渴舌红溲色赤黄短少，口渴舌红热热 尿色清，口淡舌胖尿色清，口淡舌胖寒寒 尿细变线或间断淋漓尿细变线或间断淋漓痰瘀石阻塞痰瘀石阻塞 据起病快慢、病程长短、病因、症状据起病快慢、病程长短、病因、症状而定而定五、辨证论治五、辨证论治5/2/2024中医内科学1 1、原则：、原则：“腑以通为用腑以通为用”2 2、方法：实证、方法：实证-清湿热，散瘀结，利气机清湿热，散瘀结，利气机 虚证虚证-补脾肾，助气化。补脾肾，助气化。注意：注意：（1 1）不可滥用通利小便之品。）不可滥用通利小便之品。（2 2）可多种手段配合治疗如针灸、导尿等。）可多种手段配合治疗如针灸、导尿等。（二）（二）治疗原则：治疗原则：5/2/2024中医内科学实证实证1 1 膀胱湿热：膀胱湿热：症状：癃闭证候症状：癃闭证候+湿热证。湿热证。治法：清热利湿，通利小便。治法：清热利湿，通利小便。药方：八正散药方：八正散 木通木通 车前子车前子 萹蓄萹蓄 瞿麦瞿麦 滑石滑石 甘草梢甘草梢 大黄大黄 山栀山栀 灯心草灯心草加减：加减：（三）（三）分证论治：分证论治：5/2/2024中医内科学症状：癃闭证候症状：癃闭证候+肺热证肺热证治法：清肺热，利水道。治法：清肺热，利水道。方药：清肺饮方药：清肺饮 茯苓茯苓 黄芩黄芩 桑白皮桑白皮 麦冬麦冬 车前子车前子 山栀山栀 木通木通 泽泻泽泻加减：加减：2 2 肺热壅盛肺热壅盛5/2/2024中医内科学症状：癃闭证候症状：癃闭证候+肝气郁结证肝气郁结证治法：疏利气机，通利小便治法：疏利气机，通利小便方药：沉香散方药：沉香散 沉香沉香 石苇石苇 滑石滑石 当归当归 橘皮橘皮 白芍白芍 冬葵子冬葵子 甘草甘草 王不留行王不留行加减加减：肝郁气滞肝郁气滞5/2/2024中医内科学症状：小便点滴而下，或尿如细线，甚则症状：小便点滴而下，或尿如细线，甚则 阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗或阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗或 有瘀点，脉涩有瘀点，脉涩治法：行瘀散结，清利水道治法：行瘀散结，清利水道方药：代抵当丸方药：代抵当丸 大黄大黄 当归尾当归尾 生地生地 穿山甲穿山甲 芒硝芒硝 桃仁桃仁 肉桂肉桂加减：加减：尿道阻塞尿道阻塞5/2/2024中医内科学症状：癃闭证候症状：癃闭证候+脾气虚证脾气虚证治法：升清降浊，化气利尿。治法：升清降浊，化气利尿。方药：补中益气汤合春泽汤方药：补中益气汤合春泽汤 人参人参 黄芪黄芪 白术白术 甘草甘草 当归当归 陈皮陈皮 升麻升麻 柴胡柴胡 白术白术 桂枝桂枝 猪苓猪苓 泽泻泽泻 茯苓茯苓 人参人参加减：加减：虚证虚证1 1脾气不升脾气不升5/2/2024中医内科学症状：癃闭证候症状：癃闭证候+肾阳虚证肾阳虚证治法：温补肾阳，化气利尿治法：温补肾阳，化气利尿方药：济生肾气丸方药：济生肾气丸 熟地熟地 山药山药 山萸肉山萸肉 丹皮丹皮 茯苓茯苓 泽泻泽泻 炮附子炮附子 桂枝桂枝 川牛膝川牛膝 车前子车前子加减加减：2 2肾阳衰惫肾阳衰惫5/2/2024中医内科学1、取嚏法：取嚏法：2、探吐法：刺激喉中探吐探吐法：刺激喉中探吐3、外外敷敷法法：热热盐盐，或或独独子子蒜蒜梔梔子子泥泥外外敷敷脐部。脐部。4、针针灸灸推推拿拿：针针刺刺足足三三里里、中中极极、三三阴阴交、阴陵泉，强刺激。交、阴陵泉，强刺激。体虚灸关元、气海。按摩少腹部。体虚灸关元、气海。按摩少腹部。5 5、导尿法：插尿管、导尿法：插尿管尿潴留的其他治法：尿潴留的其他治法：5/2/2024中医内科学1 1 锻炼身体，增强抵抗力起居有常。锻炼身体，增强抵抗力起居有常。2 2 保持心情舒畅，防七情内伤。保持心情舒畅，防七情内伤。3 3 饮食有节，房事适度。饮食有节，房事适度。4 4 及早治疗泌尿系统病变。及早治疗泌尿系统病变。五、预防与调摄五、预防与调摄5/2/2024中医内科学六、回顾与展望六、回顾与展望前列腺肥大、炎症前列腺肥大、炎症急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭5/2/2024中医内科学病病因因病病机机：老老年年男男性性常常见见病病，肾肾气气亏亏虚虚，又又因因过过度度劳劳累累，或或感感受受寒寒冷冷，或或情情绪绪剧剧变变，或或饮饮食食辛辛辣辣刺刺激激，可可使使前前列列腺腺组组织织充充血血肿肿胀，压迫尿道，导致尿潴留。胀，压迫尿道，导致尿潴留。治疗：治疗：A A：治本补肾为主，辅以治标通闭治本补肾为主，辅以治标通闭 B B：辨证施治，结合辨病辨证施治，结合辨病 前前列列腺腺肿肿大大，中中医医认认为为痰痰瘀瘀互互阻阻，凝凝结结为为块块，因因此此辩辩证证基基础础上上配配伍伍软软坚坚散散结结，活活血化瘀的药物。又本病排尿不畅，血化瘀的药物。又本病排尿不畅，前列腺增生症前列腺增生症5/2/2024中医内科学尿液潴留，极易合并尿路感染，表现为尿液潴留，极易合并尿路感染，表现为尿频、涩、短、痛、热、黄等湿热毒邪尿频、涩、短、痛、热、黄等湿热毒邪客于膀胱，以清热解毒，利尿通淋之剂，客于膀胱，以清热解毒，利尿通淋之剂，消炎。消炎。C C：下病上治，欲降先升下病上治，欲降先升 辨证施治基础，稍佐开宣升提之品，辨证施治基础，稍佐开宣升提之品，如桔梗、荆芥开宣肺气，柴胡、升麻升如桔梗、荆芥开宣肺气，柴胡、升麻升提脾气，均有利于通利小便。提脾气，均有利于通利小便。5/2/2024中医内科学病因：病因：各种因素引起肾小球滤过率急剧各种因素引起肾小球滤过率急剧 下降。下降。机理：机理：三实三实-热毒、血毒、水毒热毒、血毒、水毒 一虚一虚-阴津耗伤。阴津耗伤。表现：表现：少尿或无尿，代谢紊乱、尿毒症。少尿或无尿，代谢紊乱、尿毒症。治疗：治疗：（1 1）通利导泻）通利导泻-排毒排毒 （2 2）活血化瘀）活血化瘀-通络通络 （3 3）养阴）养阴-扶证（后用）扶证（后用）（4 4）多种治法、手段综合运用：）多种治法、手段综合运用：内服、灌肠、药浴等。内服、灌肠、药浴等。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭5/2/2024中医内科学男，男，7070岁，岁，19981998年年5 5月月2 2日日1010时时2020分入院。分入院。主诉：主诉：小便点滴不爽，尿闭二小时。小便点滴不爽，尿闭二小时。现现病病史史：患患者者自自诉诉近近一一年年来来时时感感小小便便不不适适，排排出出无无力力，但但无无频频数数短短涩涩刺刺痛痛，曾曾先先后后多多次次在在我我院院门门诊诊就就诊诊，服服中中药药“济济生生肾肾气气丸丸”加加减减，病病症症缓缓解解。此此次次于于19981998年年4 4月月2727日日上上午午约约1010时时许许，因因探探亲亲步步行行劳劳累累后后出出现现小小腹腹胀胀痛痛，小小便便点点滴滴不不爽爽，量量少少，即即在在本本单单位位卫卫生生所所就就诊诊，诊诊断断为为“尿尿路路感感染染”，予予“小小诺诺霉霉素素”肌注，每次肌注，每次60mg60mg，一天二次，病症无缓解。一天二次，病症无缓解。病例病例5/2/2024中医内科学今天上午今天上午1111时时3030分左右小便极少而短赤灼分左右小便极少而短赤灼热，继而小便点滴不通，小腹胀满，故到热，继而小便点滴不通，小腹胀满，故到本院急诊。直肠指检前列腺如鸡蛋大小，本院急诊。直肠指检前列腺如鸡蛋大小，表面光滑无结节，边缘清楚，质中，轻触表面光滑无结节，边缘清楚，质中，轻触痛，弹性欠佳，中央沟变浅。考虑为前列痛，弹性欠佳，中央沟变浅。考虑为前列腺增生症，收入院治疗。腺增生症，收入院治疗。现症见：现症见：神气怯神气怯弱，面色晄白，急性痛苦貌，呻吟，小便弱，面色晄白，急性痛苦貌，呻吟，小便点滴不通，小腹胀满，拒按，肢冷，口苦点滴不通，小腹胀满，拒按，肢冷，口苦口粘，口渴不欲饮，无寒热呕吐，纳呆，口粘，口渴不欲饮，无寒热呕吐，纳呆，大便稀不畅，日一解。舌红苔黄腻，脉沉大便稀不畅，日一解。舌红苔黄腻，脉沉细而数，尺弱细而数，尺弱。5/2/2024中医内科学诊断：诊断：证型：证型：治法：治法：方药：方药：5/2/2024中医内科学