机械通气新进展(08全国年会)

机械通气新进展机械通气新进展(08(08全国全国年会年会)临床目的临床目的l改善肺的气体交换l缓解呼吸窘迫l维持生命、争取治疗时间和条件l其他生理学目的l维持肺的适当的气体交换 适当的肺泡通气 适当的氧合l增加肺容积 吸气末肺扩张、适当的功能残气量、改善压力-容量关系 l减轻呼吸肌负荷、降低耗氧量、改善呼吸肌肉疲劳其他的临床目的其他的临床目的l预防及治疗肺不张l雾化及吸入治疗l镇静剂与肌松剂的应用l减少全身/心肌的氧耗l维持胸壁的稳定性l避免并发症（新的通气策略）近年来机械通气的主要进展近年来机械通气的主要进展l早期应用（合适的指征早期应用（合适的指征/时机）时机）l人工气道的建立人工气道的建立（经鼻（经鼻/经口插管，低压气经口插管，低压气囊，防反流技术等）囊，防反流技术等）l新的通气模式新的通气模式（压力调控容量保证，（压力调控容量保证，改善氧合模式）改善氧合模式）l同步触发技术同步触发技术l肺保护策略肺保护策略l无创人工通气无创人工通气 早期机械通气通气的临床意义通气的临床意义 基础疾病呼吸衰竭多器官功能损害/衰竭缺氧酸碱/电解质失衡感染全身炎症反应综合症休克死亡通气的指征与时机l没有适用各种疾病的统一指征l基于临床经验l不断评估与观察l结合本单位的实际l生理学指标临床评估中的考虑l呼吸系统（呼吸衰竭）的症状和体征l全身的症状和体征l基础疾病的程度和性质l生理学指标（血气、肺功能等）（注意动态变化和治疗后的反应）患者状况的评估l严重的呼吸困难,伴有出汗l明显的辅助呼吸肌动用l腹部的矛盾运动l严重的呼吸肌疲劳l分泌物清除障碍l意识的变化l循环功能的恶化临床生理学指标:l呼吸动力学参数:潮气量潮气量35bpm最大吸气负压最大吸气负压-25cmH2O肺活量肺活量10-15ml/kg分钟通气量分钟通气量20lpmVD/VT0.6l气体交换 PaO250%OI50mmHg(acute)andpH7.25l循环指标:CO CI 血压机械通气决策中参考因素（综合的临床情况）l意识状态和自我保护能力l基础健康状态l基础疾病l成功撤机的可能性l是否多脏器功能衰竭l既往对通气的反应l医疗负担和患者家属愿望机械通气治疗的禁忌症l肺大疱和肺囊肿l气胸和纵膈气肿l气管食道瘘l急性心肌梗死l低血压与休克l咯血l活动性肺结核相对禁忌症?近年来机械通气的主要进展近年来机械通气的主要进展l早期应用（合适的指征早期应用（合适的指征/时机）时机）l人工气道的建立人工气道的建立（经鼻插管，低压气囊，（经鼻插管，低压气囊，防反流技术等）防反流技术等）l新的通气模式（新的通气模式（压力调控容量保证，压力调控容量保证，改善氧合模式）改善氧合模式）l同步触发技术同步触发技术l肺保护策略肺保护策略l无创人工通气无创人工通气人工通气时的重要参数l容量：潮气量，分钟通气量l压力：吸气相，呼气相，改变的形式l流量及其形式l时间：吸气时间，呼气时间（I/E）频率l撤换方式（吸气开始，吸气结束）（注意上述指标是设定还是可变）l其它：如FiO2等。目前常用通气模式目前常用通气模式l容量控制（容量控制（CMV；A/C）l同步间竭指令通气（同步间竭指令通气（SIMV）l压力控制（压力控制（PCV）l压力支持（压力支持（PSV）l持续（或呼气末）气道内正压持续（或呼气末）气道内正压（CPAP或或PEEP）l混合使用如混合使用如SIMV+PSV较新的通气模式较新的通气模式l容量支持（容量支持（VS）l压力调控容量转换（压力调控容量转换（PRVC）l压力增强（压力增强（pressure AugmentedVenntilation)/容量保证压力支持（容量保证压力支持（VAPS）l双水平气道内正压（双水平气道内正压（BiPAP)/气道压力释气道压力释放（放（APRV）l按比例辅助通气（按比例辅助通气（PAV）不常用的通气模式不常用的通气模式l高频喷射高频喷射/振荡通气振荡通气l气道内吹气（冲洗）气道内吹气（冲洗）l分侧肺通气分侧肺通气l体外膜氧合体外膜氧合l液体通气液体通气l胸外负压通气胸外负压通气通气中的新概念通气中的新概念l反比通气反比通气l肺保护策略肺保护策略l允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症l肺开放（防止肺萎陷）的策略肺开放（防止肺萎陷）的策略l闭环通气闭环通气常用通气模式优缺点比较常用通气模式优缺点比较容量控制通气容量控制通气CMV（A/C）l优点：优点：（1）潮气量）潮气量/通气量保证通气量保证（2）提供全部的通气支持）提供全部的通气支持l缺点：缺点：（1）通气参数与病人不适合）通气参数与病人不适合同步性同步性/舒适性较差。舒适性较差。（2）易导致过度通气和通气不足）易导致过度通气和通气不足容量控制通气时间时间流量气道压力压力控制通气压力控制通气l每次吸气给予调定的压力和时间。流量按每次吸气给予调定的压力和时间。流量按需供给需供给（压力限制，时间转换）（压力限制，时间转换）l潮气量可变潮气量可变l优点：优点：气压伤气压伤，有利于肺泡开放和气体分布有利于肺泡开放和气体分布l缺点：缺点：潮气量不保证潮气量不保证设定吸气时间不合设定吸气时间不合压力控制通气（PC）压力支持通气（压力支持通气（PSV）l吸气辅助性吸气辅助性l压力限制性压力限制性l流量可变性流量可变性病者吸气用力PSV水平呼吸有效顺应性Vt，Flow，Ti压力支持通气（压力支持通气（PSV）PSV的特点的特点l病者触发，辅助每一呼吸病者触发，辅助每一呼吸l呼吸肌肉在低负荷下规律运动呼吸肌肉在低负荷下规律运动l病人与呼吸机共同决定：病人与呼吸机共同决定：Vt，Flow，Til应用调节方便应用调节方便l通气量没有保证，需要吸气触发和吸气终止阈通气量没有保证，需要吸气触发和吸气终止阈值（呼气触发）值（呼气触发）压力流量容量时间容量辅助（容量辅助（VS）l工作方式具有工作方式具有CMV和和PSV的特点，设定目标潮的特点，设定目标潮气量，分钟通气量和频率。吸气压力自动调至能气量，分钟通气量和频率。吸气压力自动调至能保证潮气量的最低水平。保证潮气量的最低水平。l优点：优点：潮气量，分钟通气量保证，潮气量，分钟通气量保证，吸气流量足够可变，同步性好。吸气流量足够可变，同步性好。l缺点：缺点：过度通气，过度通气，呼吸不规律时，潮气量不保证呼吸不规律时，潮气量不保证吸气时间和目标潮气量的需要合理设定吸气时间和目标潮气量的需要合理设定压力调控容量控制（压力调控容量控制（PRVC）l自动调节吸气压力水平，在设定的吸气时间内自动调节吸气压力水平，在设定的吸气时间内给予预设的潮气量。吸气压力为平台型，流量给予预设的潮气量。吸气压力为平台型，流量为可变递减型。为可变递减型。l特点：特点：潮气量保证。潮气量保证。吸气流量足够，可变，常为递减型。吸气流量足够，可变，常为递减型。以较低压力水平达到设定潮气量。以较低压力水平达到设定潮气量。PRVC可能有的缺点可能有的缺点l病人呼吸不规律，无法调节，病人呼吸不规律，无法调节，l过度通气。过度通气。压力增强通气/压力支持容量保证双水平气道内正压（双水平气道内正压（BiPAP）气道压力释放通气（气道压力释放通气（APRV）双水平持续气道内正压，压力水平双水平持续气道内正压，压力水平定时交替，自主呼吸与通气互不相干。定时交替，自主呼吸与通气互不相干。APRV临床应用的优点临床应用的优点 PIP 与与 MAP接近接近(CPAP)自主呼吸与同步呼吸的并存可增加患者的自主呼吸与同步呼吸的并存可增加患者的 舒适程度、人机的同步性及血流动力学的稳定舒适程度、人机的同步性及血流动力学的稳定Synchronized TransitionsSpontaneous BreathPTPEEPHPEEPL37BiPAP的特点：的特点：l机械通气过程中自主呼吸机械通气过程中自主呼吸l无需同步无需同步l自主呼吸与辅助通气同时进行自主呼吸与辅助通气同时进行按比例辅助通气（按比例辅助通气（PAV）(ProportionalAssistVentilation)PAV是一种辅助通气形式，气道压与患者是一种辅助通气形式，气道压与患者吸气努力成比例，对患者的呼吸起放大作用。吸气努力成比例，对患者的呼吸起放大作用。流量足够可变，无固定吸气时间或潮气量。流量足够可变，无固定吸气时间或潮气量。Pmus+Paw=V x R+V x E（吸气肌）吸气肌）（送气压）（送气压）V=流量，流量，R=气道阻力，气道阻力，V=容量，容量，E=弹性阻力弹性阻力 Pmus=V x R+V x E-Paw.呼吸运动方程PAV的特点：的特点：l优点：优点：同步性好。允许呼吸形式变化，流量足同步性好。允许呼吸形式变化，流量足够可变。够可变。l缺点：缺点：通气量不保证，受漏气干扰。通气量不保证，受漏气干扰。推算的气道阻力，弹性阻力和吸气努力推算的气道阻力，弹性阻力和吸气努力可能有误。可能有误。通气模式的合理选用通气模式的合理选用l了解参数特点：了解参数特点：触发，转换，容量，流量，时间，压力触发，转换，容量，流量，时间，压力（呼吸机之间的不同）（呼吸机之间的不同）l了解病人的病理生理特点了解病人的病理生理特点l密切观察密切观察l深入的临床研究深入的临床研究近年来机械通气的主要进展近年来机械通气的主要进展l早期应用（合适的指征早期应用（合适的指征/时机）时机）l人工气道的建立人工气道的建立（经鼻插管，低压气囊，（经鼻插管，低压气囊，防反流技术等）防反流技术等）l新的通气模式（压力调控容量保证，新的通气模式（压力调控容量保证，改善氧合模式）改善氧合模式）l同步触发技术同步触发技术l肺保护策略肺保护策略l无创人工通气无创人工通气吸气同步方式（触发）吸气同步方式（触发）目的：更好的同步性，减少自动触发目的：更好的同步性，减少自动触发l压力压力l流量流量l容量（容量（=流量流量x时间）时间）l流量自动追踪（流量自动追踪（Autotrack)l其他：胸腹动度，膈肌肌电等其他：胸腹动度，膈肌肌电等近年来机械通气的主要进展近年来机械通气的主要进展l早期应用（合适的指征早期应用（合适的指征/时机）时机）l人工气道的建立人工气道的建立（经鼻插管，低压气囊，（经鼻插管，低压气囊，防反流技术等）防反流技术等）l新的通气模式（压力调控容量保证，新的通气模式（压力调控容量保证，改善氧合模式）改善氧合模式）l同步触发技术同步触发技术l肺保护策略肺保护策略l无创人工通气无创人工通气机械通气时的肺保护策略机械通气时的肺保护策略lWebb&Tierney(1974)AmRevRespDis间歇正压通气（高压力）导致肺水肿PEEP有保护作用正压通气导致的肺损伤：正压通气导致的肺损伤：习惯的通气策略习惯的通气策略l为了达到正常的生理学指标为了达到正常的生理学指标l正常的潮气量（正常的潮气量（12-15mls/kg）l高的吸气压高的吸气压l低的低的PEEP/负压负压lARDS病死率高病死率高.正压通气肺损伤：机制正压通气肺损伤：机制lGattinoni et al(1986)JThoracImagingARDS-CT.ThelungsaremulticompartmentedThe“Baby Lung”concept delivered正压通气肺损伤：机制正压通气肺损伤：机制lARDS死因：多器官功能衰竭死因：多器官功能衰竭.（Slutsky&Tremblay(1998)AmJRespirCritCareMedlMultiple system organ failure.Is mechanical ventilation a contributing factor?）l气压伤与生物伤（Biotrauma）：正压导致的机械损伤-炎症介质 l中性粒细胞活化中性粒细胞活化l毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加l基因转录增加基因转录增加CapillaryLeakCapillaryLeakFu Z,JAP 1992;73:123正压通气肺损伤：临床研究正压通气肺损伤：临床研究l1990s：临床工作的变化（允许性高碳酸血症，低潮期量,较高的PEEP.lThe ARDS Network(2000)NEJM多中心随机对照研究：多中心随机对照研究：低潮期量与常规潮气量：低潮期量与常规潮气量：ALI/ARDS.OpenLungVentilation肺保护策略l小中潮气量（48ml/kg）l间歇的肺复张手法（操作）l容许性高碳酸血症l限制气道峰压，保持平台压35cmH2O 调节适当的PEEP水平l选择合适的通气方式：压力控制通气（PCV），反比通气（IRV）；BiPAP/APRV研究结果 AMATO BROCHARD STEWART 观察组 对照组 观察组 对照组 观察组 对照组APACHEII 28 27 19 17 22.4 21.5VT 6 12 7.1 10.5 7 10.7PPL 30.1 36.8 25.4 31.3 22.3 26.8PEEP 16.4 8.7 10.6 10.8 8.6 7.2死亡率 38%71%46.6%37.9%50%47%肺保护策略的临床选择应用肺保护策略的临床选择应用l常规的通气参数不能保证合适的通气或氧合常规的通气参数不能保证合适的通气或氧合l气道压力已经到达较高的水平气道压力已经到达较高的水平l充分的镇静充分的镇静充分镇静与否的比较充分镇静与否的比较不充分镇静不充分镇静（保留自主呼吸）（保留自主呼吸）l减少镇静药物，有利于减少镇静药物，有利于早期撤机早期撤机l防止呼吸肌肉萎缩防止呼吸肌肉萎缩l有利于肺内气体分布有利于肺内气体分布l保留胸内压力生理学变保留胸内压力生理学变化化充分镇静充分镇静l减少病人的感觉减少病人的感觉l减少呼吸耗氧减少呼吸耗氧l维持肺泡开放，有利于氧维持肺泡开放，有利于氧合功能改善合功能改善l减轻呼吸困难减轻呼吸困难l降低心脏负荷降低心脏负荷l避免人机对抗避免人机对抗近年来机械通气的主要进展近年来机械通气的主要进展l早期应用（合适的指征早期应用（合适的指征/时机）时机）l人工气道的建立人工气道的建立（经鼻插管，低压气囊，（经鼻插管，低压气囊，防反流技术等）防反流技术等）l新的通气模式新的通气模式（压力调控容量保证，（压力调控容量保证，改善氧合模式）改善氧合模式）l同步触发技术同步触发技术l肺保护策略肺保护策略l无创人工通气无创人工通气无需建立人工气道的气道内正压通气方法无需建立人工气道的气道内正压通气方法无创正压通气的方法脱机有创有创/无创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气有创通气疾病的恶化呼吸衰竭的早期严重的呼吸衰竭预防呼吸衰竭康复治疗延长生命无创通气NPPV呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用NPPV在其他临床工作中的应用纤维支气管镜检查过程中改善氧合(261100 vs 13938;p 0.001)(CHEST 2002;121:11491154)开展无创通气的地点分布(CHEST 2004;126:165172)申请无创通气的医生专业分布(CHEST 2004;126:165172)NPPV作为AECOPD和CPE首先的通气选择（Girou E et al,JAMA 2003）无需插管(避免相应的并发症)避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽 可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机 无创通气的优点无创通气的优点(Ambrosino 1996)不同疾病中NPPV应用的依据级别（Crit Care Med 2007）基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫功能低下A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南呼吸费力或窘迫COPD/CPE/免疫功能低下？治疗12小时后的反应气管插管ALI/ARDS，肺炎，哮喘常规治疗开始NPPV治疗有禁忌症吗？（参照表3）需要辅助通气吗？（参照正文）是是否是否考虑NPPV辅助撤机考虑尝试NPPV拒绝气管插管吗？适合试用NPPV?是否否是改善继续NPPV治疗无改善动态掌握无创与有创的选择动态掌握无创与有创的选择 Chest 2007重视NPPV临床应用程序和技巧1.合适的工作合适的工作/监护条件监护条件2.掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症3.病人的教育病人的教育4.体位体位(头高头高30度以上）度以上）5.选选择择和和试试配配带带合合适适的的连连接接器器6.选择呼吸机选择呼吸机7.开开动动和和连连接接呼呼吸吸机机，参参数数的的初初始化。始化。8.逐逐渐渐增增加加辅辅助助通通气气的的压压力力和和容容量量(适应过程）。适应过程）。9.严密的监护。严密的监护。10.疗疗效效判判断断和和适适时时的的无无创创有有创撤换创撤换11.防治并发症和不良反应防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）辅助治疗（湿化，排痰等）（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001）总结l人工通气：常用的治疗（呼衰、生命支持）l基础疾病的病理生理异常的特点l严重程度的差别l通气模式的多样化l成功地应用呼吸机就是了解每一个呼吸机和通气模式的特点，最大限度地发挥其优点,尽量避免其不良影响.l综合性因素：工作规程的建立、人员的培训、监护的条件