【南京中医药大学课件】金匮要略-妇人妊娠病脉证并治第二十七版

一、概述：一、概述：1.本篇专论妊娠期常见病的证治。本篇专论妊娠期常见病的证治。2.内容：内容：妊娠的诊断，妊娠的鉴别，妊娠呕吐、腹痛、妊娠的诊断，妊娠的鉴别，妊娠呕吐、腹痛、下血、小便难、水气及养胎安胎的方法。下血、小便难、水气及养胎安胎的方法。一、胎与癥的鉴别及癥病的治疗一、胎与癥的鉴别及癥病的治疗妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其当下其癥，桂枝获苓丸主之。（癥，桂枝获苓丸主之。（2）桂枝茯苓丸方桂枝茯苓丸方桂枝桂枝 茯苓茯苓 牡丹（去心）牡丹（去心）桃仁（去皮尖，熬）桃仁（去皮尖，熬）芍药芍药各等分各等分右五味末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。右五味末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。不知，加至三丸。提要：论妊娠癥病的证治提要：论妊娠癥病的证治分析：分析：宿有癥病腹内素有癥积包块宿有癥病腹内素有癥积包块经断未及三月闭经不足三月经断未及三月闭经不足三月而得漏下不止下血紫黑有块癥瘕碍胎而得漏下不止下血紫黑有块癥瘕碍胎胎动在脐上者自觉脐上似有胎动，非胎也。胎动在脐上者自觉脐上似有胎动，非胎也。为癥痼害癥瘕由气血瘀滞所致，气血不畅，则损伤为癥痼害癥瘕由气血瘀滞所致，气血不畅，则损伤胎儿胎动漏下。胎儿胎动漏下。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。后断三月衃妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。后断三月衃也插笔，补充妊娠与癥病的区别。也插笔，补充妊娠与癥病的区别。病机：瘀血内阻，经血不能归经病机：瘀血内阻，经血不能归经治法：当下其癥祛瘀化癥治法：当下其癥祛瘀化癥方药：桂枝茯苓丸方药：桂枝茯苓丸桂枝温通血脉，茯苓渗利下血而益心脾，丹桂枝温通血脉，茯苓渗利下血而益心脾，丹皮、桃仁消瘀化癥，兼清瘀热，芍药和营养血。皮、桃仁消瘀化癥，兼清瘀热，芍药和营养血。炼蜜为丸如兔屎大，小量始服，渐消缓散，消炼蜜为丸如兔屎大，小量始服，渐消缓散，消瘀不伤正。瘀不伤正。临床运用：临床运用：宫外孕子宫肌瘤，肝硬化腹水，阑尾炎包块，宫外孕子宫肌瘤，肝硬化腹水，阑尾炎包块，冠心病心绞痛。催生死胎。冠心病心绞痛。催生死胎。二、恶阻二、恶阻（一）恶阻轻证（一）恶阻轻证师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之（方见利中）食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之（方见利中）。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。月，加吐下者，则绝之。(1)提要：论妇人妊娠的脉证。提要：论妇人妊娠的脉证。分析：分析：妇人得平脉平和无病脉妇人得平脉平和无病脉阴脉小弱即尺脉小弱无力因血养胎阴脉小弱即尺脉小弱无力因血养胎其人呕不能食妊娠恶阻，阴阳不调，胃气不和而上逆。其人呕不能食妊娠恶阻，阴阳不调，胃气不和而上逆。无寒热即无外感表证。无寒热即无外感表证。于法六十日，当有此证一般的妊娠六十日，当见恶阻，呕吐不能于法六十日，当有此证一般的妊娠六十日，当见恶阻，呕吐不能食等症。食等症。设有医逆者治疗不当损伤脾胃，恶阻更甚设有医逆者治疗不当损伤脾胃，恶阻更甚却一月加吐下者误吐伤胃，误下伤脾却一月加吐下者误吐伤胃，误下伤脾则绝之指恶阻加重甚致流产。则绝之指恶阻加重甚致流产。病机：经血养胎，阴阳失调病机：经血养胎，阴阳失调治法：调和阴阳，和胃化气。治法：调和阴阳，和胃化气。方药：桂枝汤。方药：桂枝汤。桂枝配芍药调和阴阳桂枝配芍药调和阴阳甘草配大枣调和脾胃甘草配大枣调和脾胃生姜，降逆止吐和胃生姜，降逆止吐和胃临床运用：临床运用：桂枝汤主治：桂枝汤主治：外感表虚证，解肌调和营卫外感表虚证，解肌调和营卫杂病中焦脾胃虚寒，冲气上逆，有温胃平冲和杂病中焦脾胃虚寒，冲气上逆，有温胃平冲和用用妊娠，胃气虚寒，阴阳不和，和胃化气。妊娠，胃气虚寒，阴阳不和，和胃化气。如妊娠恶阻热者，当禁。如妊娠恶阻热者，当禁。（二）恶阻重证（二）恶阻重证妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。（妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。（6）干姜人参半夏丸方干姜人参半夏丸方干姜一两干姜一两 人参一两人参一两 半夏二两半夏二两右三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧子大，右三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧子大，饮服十丸，日三服。饮服十丸，日三服。提要：论胃寒夹饮妊娠呕吐证治提要：论胃寒夹饮妊娠呕吐证治分析：分析：症状：呕吐恶心，得食则吐，或呕吐涎沫，头症状：呕吐恶心，得食则吐，或呕吐涎沫，头眩心悸胃气虚寒，或兼寒饮，因浊气上逆眩心悸胃气虚寒，或兼寒饮，因浊气上逆病机：脾胃虚寒，夹有痰饮凝滞。病机：脾胃虚寒，夹有痰饮凝滞。治法：和胃降逆祛饮治法：和胃降逆祛饮方药：干姜人参半夏丸方药：干姜人参半夏丸干姜温中散寒，人参益气久吐气虚，半夏祛饮干姜温中散寒，人参益气久吐气虚，半夏祛饮降逆，姜汁为丸止吐力强。汤易吐，丸止吐。降逆，姜汁为丸止吐力强。汤易吐，丸止吐。临床运用：临床运用：妊娠虚寒呕吐。虚热禁用。妊娠虚寒呕吐。虚热禁用。半夏，干姜被列为妊娠禁忌之品，本方用因病半夏，干姜被列为妊娠禁忌之品，本方用因病属虚寒饮阻，临床上看，中寒浊阴上逆之恶阻，属虚寒饮阻，临床上看，中寒浊阴上逆之恶阻，一般用半夏干姜并无碍胎之弊，且止呕效果极一般用半夏干姜并无碍胎之弊，且止呕效果极佳。佳。用药：半夏宜轻，因其辛，用药：半夏宜轻，因其辛，3-5g三、腹痛三、腹痛（一）阳虚寒盛（一）阳虚寒盛妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子藏开故也，恶寒者，少腹如扇，所以然者，子藏开故也，当以附子汤温其藏。（当以附子汤温其藏。（3）（方未见）（方未见）提要：论妊娠阳虚阴盛腹痛的证治提要：论妊娠阳虚阴盛腹痛的证治分析：分析：妇人怀娠六、七月，脉弦发热虚阳外浮妇人怀娠六、七月，脉弦发热虚阳外浮其胎愈胀，腹痛恶寒重者，少腹如扇阴寒内其胎愈胀，腹痛恶寒重者，少腹如扇阴寒内盛，虚不能温养胎胞之故。盛，虚不能温养胎胞之故。所以然者，子藏开故也。所以然者，子藏开故也。病机：所以然者，子脏开故也阳虚阴寒害胎，病机：所以然者，子脏开故也阳虚阴寒害胎，失于温摄失于温摄治法：温其脏温阳散寒，暖宫安胎。治法：温其脏温阳散寒，暖宫安胎。方药：当以附子汤方药：当以附子汤临床运用：临床运用：先兆流产。先兆流产。注意：附子辛热碍胎，当特别注意。注意：附子辛热碍胎，当特别注意。（二）肝脾失调（二）肝脾失调妇人怀娠，腹中休痛，当归芍药散主之。妇人怀娠，腹中休痛，当归芍药散主之。（5）当归芍药散方当归芍药散方当归三两当归三两 芍药一斤芍药一斤 茯苓四两茯苓四两 白术四两白术四两 泽泻泽泻半斤半斤 芎窮半斤（一作三两）芎窮半斤（一作三两）右六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。右六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。提要：论肝脾不和妊娠腹痛证治。提要：论肝脾不和妊娠腹痛证治。分析：分析：腹拘急，绵绵作痛。从药测证当有面蒌黄，足腹拘急，绵绵作痛。从药测证当有面蒌黄，足浮肿小便不利等。肝虚血滞，脾虚湿滞浮肿小便不利等。肝虚血滞，脾虚湿滞病机：肝脾不和，脾虚湿滞病机：肝脾不和，脾虚湿滞治法：养血疏肝，健脾利湿。治法：养血疏肝，健脾利湿。方药：当归芍药散方药：当归芍药散重用芍药泻肝木安脾土重用芍药泻肝木安脾土临床运用：临床运用：妊娠腹痛浮肿妊娠腹痛浮肿产后腹痛、痛经，痢疾。产后腹痛、痛经，痢疾。妊娠后多脾虚湿重妊娠后多脾虚湿重妊娠后多肝郁妊娠后多肝郁用药：重用芍药泻肝培土，且酸寒养胎最佳用药：重用芍药泻肝培土，且酸寒养胎最佳10-15轻用川芎：妊娠忌辛温，多则易胎动轻用川芎：妊娠忌辛温，多则易胎动2-4四、胞阻四、胞阻师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。（之。（4）芎归胶艾汤方（一方加干姜一两，胡氏治妇人胞动，芎归胶艾汤方（一方加干姜一两，胡氏治妇人胞动，无干姜）无干姜）芎穷二两芎穷二两 阿胶二两阿胶二两 甘草二两甘草二两 艾叶三两艾叶三两 当归三两当归三两 芍芍药四两药四两 干地黄干地黄右七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，右七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，内胶，令消尽，温服一升，日三服。不差，更作。内胶，令消尽，温服一升，日三服。不差，更作。提要：论妊娠下血的证治提要：论妊娠下血的证治分析：分析：妇人有漏下者者月经过多妇人有漏下者者月经过多有半产后因续下血都不绝者产后出血。有半产后因续下血都不绝者产后出血。妊娠下血者妊娠下血妊娠下血者妊娠下血假令妊娠腹中痛为胞阻妊娠胞阻假令妊娠腹中痛为胞阻妊娠胞阻病机：冲任虚寒，阴血内守养胎病机：冲任虚寒，阴血内守养胎治法：温补冲任，固经止血治法：温补冲任，固经止血方药：胶艾汤方药：胶艾汤四物和血养血，艾叶安胎止血，阿胶养血止血，四物和血养血，艾叶安胎止血，阿胶养血止血，甘草调和诸药。甘草调和诸药。临床运用：临床运用：月经过多，胎漏，产后出血，血小板减少，再月经过多，胎漏，产后出血，血小板减少，再障、白血球减少。障、白血球减少。注意：妊娠下血川芎宜轻，性温动胎，古有川注意：妊娠下血川芎宜轻，性温动胎，古有川芎试胎之说。阿胶止血要药，与蒲黄同炒力更芎试胎之说。阿胶止血要药，与蒲黄同炒力更强强五、小便难五、小便难妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。（7）当归贝母苦参丸方（男子加滑石半两）当归贝母苦参丸方（男子加滑石半两）当归当归 贝母贝母 苦参各四两苦参各四两右三味，末之，炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，右三味，末之，炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。加至十丸。提要：论妊娠小便难的证治提要：论妊娠小便难的证治分析：分析：症状：小便难，尿频，尿急尿痛，发热口渴，脉数，症状：小便难，尿频，尿急尿痛，发热口渴，脉数，苔黄苔黄鉴别：饮食如故病邪在下焦，不在中焦。鉴别：饮食如故病邪在下焦，不在中焦。病机：下焦湿热，血虚气郁有热病机：下焦湿热，血虚气郁有热治法：养血润燥，清热利湿，治法：养血润燥，清热利湿，方药：当归贝母苦参丸方药：当归贝母苦参丸当归养血安胎，贝母清肺利气解郁，开上泄下，苦参当归养血安胎，贝母清肺利气解郁，开上泄下，苦参清利湿热清利湿热临床运用：临床运用：妊娠泌尿系感染，妊娠大便秘结，病下利脓血妊娠泌尿系感染，妊娠大便秘结，病下利脓血六、水肿六、水肿妊娠有水气，身重，小便不利。洒淅恶寒，起妊娠有水气，身重，小便不利。洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。（即头眩，葵子茯苓散主之。（8）葵子茯苓散方葵子茯苓散方葵子一斤葵子一斤 茯苓三两茯苓三两右二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服，小便右二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服，小便利则愈。利则愈。提要：论妊娠水肿的证治提要：论妊娠水肿的证治分析：分析：症状：症状：妊娠有水气，小便不利水盛膀胱气化不利妊娠有水气，小便不利水盛膀胱气化不利身重水湿浸渍身重水湿浸渍洒淅恶寒水阻卫气，卫气不宣。非外感洒淅恶寒水阻卫气，卫气不宣。非外感起则头眩水湿内停，清阳不升起则头眩水湿内停，清阳不升病机：胞胎压迫，膀胱气化不利，水湿内停病机：胞胎压迫，膀胱气化不利，水湿内停治法：通窍利水治法：通窍利水方药：葵子茯苓散方药：葵子茯苓散葵子滑利关窍，有滑胎之弊，妊娠当禁忌之品。葵子滑利关窍，有滑胎之弊，妊娠当禁忌之品。量不宜大，有体虚，或素有半产、滑胎者当慎。量不宜大，有体虚，或素有半产、滑胎者当慎。水盛内实可用，水盛阳遏，功在利水通窍。水盛内实可用，水盛阳遏，功在利水通窍。“通阳不在温而在利小便通阳不在温而在利小便”七、胎动不安七、胎动不安（一）血虚湿热（一）血虚湿热妇人妊娠，宜常服当归散主之。（妇人妊娠，宜常服当归散主之。（9）当归散方当归散方当归当归 黄芩黄芩 芍药芍药 芎穷各一斤芎穷各一斤 白术半斤白术半斤右五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服。妊右五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服。妊娠常服即易产，胎无疾苦。产后百病悉主之。娠常服即易产，胎无疾苦。产后百病悉主之。提要：论妊娠肝脾不足血虚湿热胎动不安的养提要：论妊娠肝脾不足血虚湿热胎动不安的养胎方法胎方法分析（略）分析（略）病机：肝脾不足血虚湿热病机：肝脾不足血虚湿热治法：养血清热安胎治法：养血清热安胎方药：当归散方药：当归散当归芍药补肝养血，川芎养血理气，白术健脾当归芍药补肝养血，川芎养血理气，白术健脾除湿，黄芩清热安胎，胎前宜凉，产后宜暖除湿，黄芩清热安胎，胎前宜凉，产后宜暖临床运用：临床运用：胎动与习惯性流产胎动与习惯性流产本方为妊娠养胎要方本方为妊娠养胎要方（二）脾虚寒湿（二）脾虚寒湿妊娠养胎，白术散主之。（妊娠养胎，白术散主之。（10）白术散方（见白术散方（见外台外台）白术白术 芎穷芎穷 蜀椒三分（去汗）蜀椒三分（去汗）牡蛎牡蛎右四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一右四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。但苦痛，加芍药；心下毒痛，倍加芎穷；服。但苦痛，加芍药；心下毒痛，倍加芎穷；心烦吐痛，不能食饮，加细辛一两、半夏大者心烦吐痛，不能食饮，加细辛一两、半夏大者二十枚。服之后，更以醋浆水服之。若呕，以二十枚。服之后，更以醋浆水服之。若呕，以醋浆水服之；复不解者，小麦汁服之；已后渴醋浆水服之；复不解者，小麦汁服之；已后渴者，大麦粥服之。病虽愈，服之勿置。者，大麦粥服之。病虽愈，服之勿置。提要：论妊娠养胎方提要：论妊娠养胎方2脾虚寒湿内盛脾虚寒湿内盛分析：分析：症状：妊娠腹中疼痛，或胎动不安，呕吐清水，症状：妊娠腹中疼痛，或胎动不安，呕吐清水，饮食无味，白带绵绵。饮食无味，白带绵绵。病机：脾阳不足，寒湿内盛病机：脾阳不足，寒湿内盛治法：温中健脾，散寒除湿治法：温中健脾，散寒除湿方药：白术散方药：白术散白术健脾除湿，川芎和肝理气，蜀椒温中散寒，白术健脾除湿，川芎和肝理气，蜀椒温中散寒，牡蛎除湿利水。牡蛎除湿利水。1.但苦痛肝郁胁腹疼痛较甚，加芍药柔肝缓急止痛。但苦痛肝郁胁腹疼痛较甚，加芍药柔肝缓急止痛。2.心下毒痛寒湿较甚，气滞血瘀，脘腹疼痛较剧烈，心下毒痛寒湿较甚，气滞血瘀，脘腹疼痛较剧烈，倍用川芎调气活血，散寒止痛。倍用川芎调气活血，散寒止痛。3.心烦吐痛，不能饮食寒饮内盛上逆者，加细辛、心烦吐痛，不能饮食寒饮内盛上逆者，加细辛、半夏以散寒化饮，降逆止呕。半夏以散寒化饮，降逆止呕。4.服后若呕服白术散后呕者，为胃气不和，饮服酸服后若呕服白术散后呕者，为胃气不和，饮服酸浆水和胃止呕浆水和胃止呕5.复不解指呕仍不止，先给给小麦煎汁饮服，以滋复不解指呕仍不止，先给给小麦煎汁饮服，以滋养胃气养胃气6.已后渴者指服白术散后，脾气虽健，寒饮已去，已后渴者指服白术散后，脾气虽健，寒饮已去，而胃阴耗伤，故给大麦粥养胃生津。而胃阴耗伤，故给大麦粥养胃生津。临床运用：临床运用：主治：妊娠胃寒吐清水，脾湿腹痛白带。主治：妊娠胃寒吐清水，脾湿腹痛白带。川芎蜀椒宜轻川芎蜀椒宜轻2-4g，配当归、白芍养胎，配当归、白芍养胎当归散与白术散的区别：当归散与白术散的区别：当归散当归散白术散白术散病机病机肝脾不足血虚肝脾不足血虚湿热湿热脾阳不足，寒脾阳不足，寒湿内盛湿内盛症状症状腹痛，下肢浮腹痛，下肢浮肿小便不利肿小便不利呕吐清水白带呕吐清水白带治法治法养血清热安胎养血清热安胎 温中健脾，散温中健脾，散寒除湿寒除湿病机病机症状症状治法治法方药方药瘕瘕瘀血内结瘀血内结 妇人宿有病妇人宿有病化瘀消化瘀消桂枝茯苓桂枝茯苓丸丸胎漏胎漏冲任失调冲任失调 妊娠腹中痛，妊娠腹中痛，为胞阻为胞阻养血止血养血止血胶艾汤胶艾汤恶阻恶阻胃虚寒饮胃虚寒饮 妊娠呕吐不止妊娠呕吐不止温中降逆温中降逆干姜人参干姜人参半夏丸半夏丸腹痛腹痛肝郁气滞肝郁气滞 妇人怀娠，腹妇人怀娠，腹中痛中痛养血调气养血调气当归芍药当归芍药散散小便小便难难湿热下注湿热下注 妊娠小便难妊娠小便难宣肺利尿宣肺利尿当归贝母当归贝母苦参丸苦参丸水气水气水饮外溢水饮外溢 妊娠有水气，妊娠有水气，身重，小便不身重，小便不利利利水消肿利水消肿葵子茯苓葵子茯苓散散胎动胎动血虚湿热血虚湿热 妊娠胎动不安妊娠胎动不安养血清热养血清热当归散当归散（八）（八）、伤胎、伤胎