AF的抗栓治疗

心房颤动的抗栓治疗首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院 马长生马长生危险因素评价危险因素评价房颤脑卒中的危险因素研究既往脑卒中或TIA发作（RR2.5）年龄（RR1.4/10岁）高血压（RR1.6）糖尿病（RR1.7）心力衰竭（RR1.7）Arch Intern Med 1998;158:1316 近期心衰史近期心衰史 C CHFHF 高血压病史高血压病史 H HP P 75 75岁岁 A AGEGE 糖尿病糖尿病 D DM M 脑卒中脑卒中TIA TIA S Stroketroke卒中危险分层 -CHADS 2 计分Gage et al.JAMA,2001,285:28642870 1 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 1 12 2 2 2危险因素危险因素 记分记分年卒中率年卒中率(%)Gage.JAMA,2001,285:2864 年年卒卒中中率率%CHCHA ADS 2 DS 2 计分的两面性计分的两面性Gage.JAMA 2001;285:2864Hylek EM.Circ 2007;115:2689不抗凝不抗凝-1-1年卒中率年卒中率（）（）抗凝抗凝-1-1年大出血率年大出血率（）（）CHADS 2 计分计分 JAMA 2003;290:1049脑脑卒卒中中危危险险分分层层Framingham Heart Study 高危因素高危因素 ：卒中史、卒中史、TIATIA、栓塞、二尖瓣狭窄、人工瓣、栓塞、二尖瓣狭窄、人工瓣中危因素：中危因素：7575岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF35%LVEF35%、糖尿病糖尿病低危因素：低危因素：女性、女性、65746574岁、冠心病岁、冠心病无危险因素：无危险因素：ASA ASA 81-81-325mg 325mg 1 1个中危因素：个中危因素：ASA ASA 81-81-325mg 325mg 或或 华法林华法林1 1个个高危或高危或11个中危因素个中危因素:华法林华法林房颤的抗栓治疗J Am Coll Cardiol.2006;48(4):854.华法林预防房颤脑卒中临床研究绝对风险减少绝对风险减少:2.7%:2.7%每年每年(一级预防一级预防)，8.4%8.4%每年每年(二级预防二级预防)减少减少1 1例缺血性卒中例缺血性卒中/年，需治疗年，需治疗3232例患者例患者阿司匹林预防房颤脑卒中临床研究绝对风险减少绝对风险减少:1.5%1.5%每年每年(一级预防一级预防)2.5%)2.5%每年每年(二级预防二级预防)阿斯匹林氯吡格雷房颤氯吡格雷试验(ACTIVEW)入选入选 6500 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者 阿司匹林阿司匹林氯吡格雷 VS.VS.华法林华法林 主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：双重抗血小板组：5.6%/5.6%/年，华法林组：年，华法林组：3.9%/3.9%/年年 两组大出血发生率相同两组大出血发生率相同 20052005年年9 9月提前中止月提前中止Lancet.2006;367:1903 华法林应用华法林应用华法林的应用历史l l二十世纪三十年代，二十世纪三十年代，美美国国Wisconsin大学的大学的Karl Karl LinkLink从从腐败的甜三叶草腐败的甜三叶草（马草）中分离出了双（马草）中分离出了双香豆素，家畜吃了这种香豆素，家畜吃了这种物质会诱发出血性疾病物质会诱发出血性疾病l l是霉菌将无毒的香豆素是霉菌将无毒的香豆素转化成了可诱发出血的转化成了可诱发出血的双香豆素双香豆素Shapiro.NEJM.2003;349:1762华法林的应用历史l l19901990年以前，抗栓治疗预防缺血性卒中和体循环栓年以前，抗栓治疗预防缺血性卒中和体循环栓塞，主要限于风湿性心脏病和人工心脏瓣膜合并塞，主要限于风湿性心脏病和人工心脏瓣膜合并AFAF的患者的患者l l19901990年以后发现年以后发现NVAFNVAF的卒中危险也是显著增加的的卒中危险也是显著增加的l l迄今已有迄今已有2424个个NVAFNVAF进行抗栓治疗的随机试验完成进行抗栓治疗的随机试验完成l l研究表明用华法林进行适当抗凝能使研究表明用华法林进行适当抗凝能使NVAFNVAF卒中率减卒中率减少约少约70%70%，死亡率减少，死亡率减少26%26%。而阿司匹林减少卒中率。而阿司匹林减少卒中率26%26%，减少死亡率约，减少死亡率约10%10%。1 a journal of cerebral circulation.1990;21:4.2 Cochrane database of systematic reviews(Online)J.2005:CD001927.抗凝治疗强度与血栓和出血事件抗凝治疗强度与血栓和出血事件J Am Coll Cardiol.2006;48:854.华法林发生华法林发生“缺血性卒中缺血性卒中”时的时的INR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值比值 ISI 2.44.03.02.01.0INR指南推荐指南推荐INR：2-3 不同研究不同研究INR的目标范围的目标范围AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF华法林发生“出血性卒中”时的INR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值比值 ISI 2.44.03.02.01.0INRAFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF指南推荐指南推荐INR：2-3 不同研究不同研究INR的目标范围的目标范围日本房颤卒中二级预防试验Stroke 2000;31:817-21Stroke 2000;31:817-21 传统抗凝组（传统抗凝组（传统抗凝组（传统抗凝组（n=55n=55）：）：）：）：严重出血严重出血严重出血严重出血6 6例，脑卒中例，脑卒中例，脑卒中例，脑卒中1 1例例例例低强度抗凝组（低强度抗凝组（低强度抗凝组（低强度抗凝组（n=60n=60）：）：）：）：严重出血严重出血严重出血严重出血0 0例，脑卒中例，脑卒中例，脑卒中例，脑卒中2 2例例例例严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血*任何事件：指缺血性事件任何事件：指缺血性事件+出血性事件出血性事件 日本人群的进一步研究表明，日本日本人群的进一步研究表明，日本NVAFNVAF病人服病人服用华法林进行卒中二级预防时的最佳用华法林进行卒中二级预防时的最佳INRINR强度强度为为1.21.22.62.6Intern Med,2001,40:1183任何事件发生率（%/年）日本NVAF华法林应用研究日本NVAF华法林应用研究 日本日本NVAFNVAF人群应用低剂量华法林（人群应用低剂量华法林（INRINR维持于维持于1.61.62.62.6）抗凝治疗时，严重出血和颅内出血发生率分）抗凝治疗时，严重出血和颅内出血发生率分别为每人年别为每人年2.38%2.38%和每人年和每人年0.60%0.60%，显著高于西方人，显著高于西方人，其中平均其中平均INR2.27INR2.27是发生严重出血的是发生严重出血的1 1个独立危险个独立危险因素。因素。Suzuki S,Circ J.2007,71:761.Suzuki S,Circ J.2007,71:761.国人抗凝治疗强度？国人抗凝治疗强度？国人抗凝治疗强度？国人抗凝治疗强度？国人华法林抗凝的相关研究国人华法林抗凝的相关研究孙艺红，胡大一孙艺红，胡大一.中华内科杂志中华内科杂志,2004,43:258国人华法林抗凝的相关研究国人华法林抗凝的相关研究孙艺红，胡大一孙艺红，胡大一.中华内科杂志中华内科杂志,2004,43:258华法林的起始剂量华法林的起始剂量l美国指南推荐以美国指南推荐以5mg/5mg/日开始华法林治疗日开始华法林治疗l我国患者？我国患者？5353例例NVAF患者，随机分为以患者，随机分为以5mg 5mg 和和3mg 3mg 起始治疗起始治疗 连续服用连续服用1 1周后，周后，5mg5mg组组71.4%71.4%的患者的患者INRINR达目标范围达目标范围,3mg 3mg组仅有组仅有44.0%44.0%的患者的患者INRINR达标达标华法林用后INR的监测开始治疗多长时间测开始治疗多长时间测INRINR安贞医院房颤中心安贞医院房颤中心华法林过量时的处理l lINR9但无明显出血，口服VitK13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用l l严重出血或INR20时，应用VitK110 mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 vv前瞻性，随机，对照前瞻性，随机，对照前瞻性，随机，对照前瞻性，随机，对照vv入选入选入选入选973973973973例例例例 75757575岁的房颤患者岁的房颤患者岁的房颤患者岁的房颤患者vv随机分为随机分为随机分为随机分为 华法林组华法林组华法林组华法林组(INR 2.0-3.0)(INR 2.0-3.0)(INR 2.0-3.0)(INR 2.0-3.0)阿司匹林组阿司匹林组阿司匹林组阿司匹林组(75mg/d)(75mg/d)(75mg/d)(75mg/d)vv平均随访平均随访平均随访平均随访2.72.72.72.7年年年年vv终点：致死或致残性脑卒中，颅内出血，动脉栓塞终点：致死或致残性脑卒中，颅内出血，动脉栓塞终点：致死或致残性脑卒中，颅内出血，动脉栓塞终点：致死或致残性脑卒中，颅内出血，动脉栓塞老年房颤卒中预防：华法林老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林阿司匹林伯明翰老年房颤治疗研究伯明翰老年房颤治疗研究(BAFTA研究研究)Mant.Lancet,2007,370:4930.830.831.151.155(0.4%)5(0.4%)6(0.5%)6(0.5%)出血性出血性出血性出血性0.650.651.921.921(0.1%)1(0.1%)2(0.2%)2(0.2%)其它颅内出血其它颅内出血其它颅内出血其它颅内出血0.360.360.320.323(0.2%)3(0.2%)1(0.1%)1(0.1%)系统性栓塞系统性栓塞系统性栓塞系统性栓塞48(3.8%)48(3.8%)7(0.5%)7(0.5%)32(2.5%)32(2.5%)23(1.8%)23(1.8%)21(1.6%)21(1.6%)44(3.4%)44(3.4%)0.0050.0050.330.338(0.6%)8(0.6%)致残非致死致残非致死致残非致死致残非致死0.00270.00270.480.4824(1.8%)24(1.8%)合计合计合计合计0.530.530.690.695(0.4%)5(0.4%)不详不详不详不详0.00040.00040.300.3010(0.8%)10(0.8%)缺血性缺血性缺血性缺血性0.140.140.590.5913(1.0%)13(1.0%)致死致死致死致死0.0030.0030.460.4621(1.6%)21(1.6%)卒中卒中卒中卒中p p事件事件事件事件华法林华法林(n=488)阿司匹林阿司匹林(n=488)N(年风险年风险)N(年风险年风险)华法林华法林VS.阿司匹林阿司匹林RR老年房颤卒中预防：华法林老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林阿司匹林伯明翰老年房颤治疗研究，伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究研究Mant.Lancet,2007,370:493老年房颤患者应用华法林的真实世界13.1%4.7%严重出血多发生严重出血多发生于服药的于服药的9090天内天内 21%21%由于安全性原由于安全性原因停药因停药缺血性卒中高危缺血性卒中高危的患者其服用华的患者其服用华法林引起严重出法林引起严重出血的风险更大血的风险更大 HylekHylek.Circulation.2007,115:2689Circulation.2007,115:2689 ICH 风险亚裔是白人的风险亚裔是白人的4.06倍倍亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen.JACC,2007,50:309 华法林导致的皮肤坏死病例 1lM64，PAF，HPN,华法林1年，l医生告之服用华法林“太麻烦”，建议改用阿司匹林治疗l1年内发生3次TIA病例2l45岁阵发性房颤患者，无危险因素l每次房颤发作持续23天，房颤病史10年l近一周房颤持续，准备行电转复lTEE左房血栓病例3l男性79岁，体检时发现房颤l第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗，3mg QN，并告之3天后查INRl该患者遵医嘱服药，3天后INR为2.3l患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次INRl半个月后，患者出现昏迷，磁共振检查证实为颅内出血，当时INR为13.8，昏迷10天后，患者死亡病例4l男性，35岁，DCM、CHF 4年，持续性房颤6月，TEE左房血栓l给予华法林抗凝治疗3mg/d，因肺部感染同时给予左旋氧氟沙星0.2 ivgtt,bid，6天后INR为3.5l停用左旋氧氟沙星，华法林仍以3mg/d口服，4天后INR逐渐降至1.56l将华法林调整至3.75mg，并以此剂量维持，INR控制在1.90病例5l女性，73岁，冠心病，稳定性心绞痛，一直服用阿司匹林，近来出现阵发性房颤，既往无溃疡病史，医生建议加用华法林l服药3个月后，发生上消化道大出血，出血时INR为2.3l女性，62岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄40余年，持续性房颤10余年l曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉拉栓、小肠切除、截肢等共7次手术，还曾经发生过一次脑卒中l一直未用华法林抗凝治疗l在最后一次术前请心内科会诊，才开始应用华法林抗凝治疗。连续口服3mg/晚，3天后INR为4.12，停用华法林，停药后第3天复查INR，为6.08l最后以1mg/天，隔日一次，使INR维持在2.5左右病例6房颤卒中预防房颤卒中预防 抗栓治疗抗栓治疗 左心耳堵闭左心耳堵闭 外科结扎外科结扎左心耳左心耳 恢复并维持窦性心律（导管消融根治）恢复并维持窦性心律（导管消融根治）PROTECT-AF:PROTECT-AF:左心耳堵闭术取代药物抗凝左心耳堵闭术取代药物抗凝April 23,2009 FDA顾问委员会顾问委员会投票以投票以7:5 建议建议FDA批准批准 PROTECT AF 研究研究共共707例，华法林组例，华法林组244例，例，Watchman 463例例Watchman植入成功率植入成功率88%Watchman组事件发生率组事件发生率3.0/人年，对照人年，对照4.9/人年人年(P0.05)Watchman降低卒中相对风险降低卒中相对风险29%(P0.05)左心耳堵闭术取代药物抗凝？左心耳堵闭术取代药物抗凝？Reddy,HRS2009胸腔镜指导下微创胸腔镜指导下微创外科结扎左心耳外科结扎左心耳导管消融减少脑卒中的风险755755名患者名患者卒中卒中/TIATIA发生率发生率1.1%1.1%0.9%0.9%发生于术后发生于术后2 2周周与无与无AFAF的对照人群发的对照人群发生率无差异生率无差异消融术后窦律的患者消融术后窦律的患者无栓塞事件无栓塞事件,26%,26%抗凝抗凝Oral.Circulation.2006;114:759JACC 2008,8435 5年卒中率年卒中率恢复窦律，无华发林恢复窦律，无华发林 3%（=无房颤无卒中无房颤无卒中）未恢复窦律，用华发林未恢复窦律，用华发林 23%导管消融恢复窦律降低卒中率导管消融恢复窦律降低卒中率P=0.004导管消融预防房颤复发、延缓房颤进展导管消融预防房颤复发、延缓房颤进展Pappone,Heart Rhythm 2008 EpubPrevention of progression of AF:A new indication for catheter ablation？-Calkins谢谢