2012NCCN指南更新解读结直肠癌

结直肠癌结直肠癌NCCN治疗指南重点更新解读治疗指南重点更新解读(2010 V3-2012 V1)NCCN结直肠癌指南结直肠癌指南2010-2012重点更新重点更新l辅助治疗辅助治疗 IIII期患者期患者 IIIIII期患者期患者l仅有肝肺转移的转移性结直肠癌仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 可考虑手术切除可考虑手术切除 不可手术切除不可手术切除l晚期结直肠癌晚期结直肠癌 可耐受强化疗可耐受强化疗 不可耐受强化疗不可耐受强化疗 l辅助治疗辅助治疗 IIII期患者期患者 IIIIII期患者期患者l仅有肝肺转移的转移性结直肠癌仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 可考虑手术切除可考虑手术切除 不可手术切除不可手术切除l晚期结直肠癌晚期结直肠癌 可耐受强化疗可耐受强化疗 不可耐受强化疗不可耐受强化疗 NCCN结直肠癌指南结直肠癌指南2010-2012重点更新重点更新IIII期结肠癌辅助治疗指南摘录期结肠癌辅助治疗指南摘录IIIIII期结肠癌辅助治疗指南摘期结肠癌辅助治疗指南摘录录结肠癌辅助治疗结肠癌辅助治疗II II 期期低低 危危高高 危危I I 期期无变化，不推荐辅助化疗无变化，不推荐辅助化疗无变化，临床试验或无变化，临床试验或者观察或者者观察或者5-FU/LV或卡培他滨或卡培他滨无变化，无变化，5-FU/LV/奥沙利铂或卡培他奥沙利铂或卡培他滨或滨或5-FU/LV或临床或临床试验或观察试验或观察期期1.1.首选首选FOLFOX2.2.FLOX成为成为I I类推荐类推荐3.3.卡培他滨卡培他滨+奥沙利铂成奥沙利铂成为可选方案（为可选方案（2A2A）20102011201020112011201220112012卡培他滨卡培他滨+奥沙利铂奥沙利铂证据级别变为证据级别变为1 1类类 无变化无变化CapeOXCapeOX证据级别变为证据级别变为1 1类类无变化无变化2010201120112012CapeOX证据级别变为证据级别变为1 1类类背景背景-CapeOX辅助研究辅助研究NO16968期患者期患者（n=1886）RXELOX（n=944，8周期）周期）FU/FA（n=942，MC方方案案6周期，或者周期，或者RP方案方案4周期）周期）l主要研究终点：证实XELOX在DFS上优于FU/LV；l次要终点：OS，RFS，安全性DanielG et al.J Clin Oncol.2011背景背景-NO16968结果结果主要终点主要终点-DFSDanielG et al.J Clin Oncol 2011背景背景-NO16968研究结果研究结果次要终点次要终点-无复发存活无复发存活次要终点次要终点-OS（ITT）DanielG et al.J Clin Oncol.2011 直肠癌的辅助治疗直肠癌的辅助治疗-相同与不同相同与不同直肠癌的辅助治疗直肠癌的辅助治疗-相同与不同（续）相同与不同（续）NCCN结直肠癌指南结直肠癌指南2010-2012重点更新重点更新l辅助治疗辅助治疗 IIII期患者期患者 IIIIII期患者期患者l仅有肝肺转移的转移性结直肠癌仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 可考虑手术切除可考虑手术切除 不可手术切除不可手术切除l晚期结直肠癌晚期结直肠癌 可耐受强化疗可耐受强化疗 不可耐受强化疗不可耐受强化疗 仅有肝、肺转移的结肠癌仅有肝、肺转移的结肠癌 NCCN指南摘录指南摘录-同时性、可切同时性、可切仅有肝、肺转移的结肠癌仅有肝、肺转移的结肠癌 NCCN指南摘录指南摘录-同时性、不可切同时性、不可切仅有肝、肺转移的结肠癌仅有肝、肺转移的结肠癌 NCCN指南摘录指南摘录-异时性、可切异时性、可切仅有肝、肺转移的结肠癌仅有肝、肺转移的结肠癌 NCCN指南摘录指南摘录-异时性、不可切异时性、不可切 仅有肝和仅有肝和/或肺转移的结肠癌或肺转移的结肠癌仅有同时性肝仅有同时性肝和和/或肺转移或肺转移可切除可切除1.1.新辅助化疗不再推荐新辅助化疗不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗西妥昔单抗2.2.直接行手术治疗患者的术直接行手术治疗患者的术后化疗从参考晚期强化疗后化疗从参考晚期强化疗改为参考改为参考IIIIII期辅助化疗期辅助化疗无变化无变化2010201120112012仅有异时性肝仅有异时性肝和和/或肺转移或肺转移新辅助治疗有效患新辅助治疗有效患者术后从重复初始者术后从重复初始治疗改为重复新辅治疗改为重复新辅助治疗或者助治疗或者FOLFOX不再推荐不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗西妥昔单抗1.1.有效、无效分别改为无进有效、无效分别改为无进展和进展；展和进展；2.2.既往无化疗史的术后患者：既往无化疗史的术后患者：术后治疗从参考晚期强化术后治疗从参考晚期强化疗改为参考疗改为参考IIIIII期辅助化疗期辅助化疗3.3.不再推荐不再推荐FOLFOX+西妥西妥昔单抗昔单抗不可切除不可切除无变化无变化可切除可切除不可切除不可切除无变化无变化不再推荐不再推荐FOLFOX+西妥昔单抗西妥昔单抗可切除的同时性转移性直肠癌可切除的同时性转移性直肠癌-相同与不同相同与不同不可切除的同时性转移性直肠癌不可切除的同时性转移性直肠癌-相同与不同（续）相同与不同（续）可切除的异时性转移性直肠癌可切除的异时性转移性直肠癌-大致相似（续）大致相似（续）不可切除的异时性转移性直肠癌不可切除的异时性转移性直肠癌-大致相似（续）大致相似（续）NCCN结直肠癌指南结直肠癌指南2010-2012重点更新重点更新l辅助治疗辅助治疗 IIII期患者期患者 IIIIII期患者期患者l仅有肝肺转移的转移性结直肠癌仅有肝肺转移的转移性结直肠癌 可考虑手术切除可考虑手术切除 不可手术切除不可手术切除l晚期结直肠癌晚期结直肠癌 可耐受强化疗可耐受强化疗 不可耐受强化疗不可耐受强化疗 晚期结肠癌晚期结肠癌-可耐受强化疗可耐受强化疗晚期结肠癌晚期结肠癌-不可耐受强化疗不可耐受强化疗晚期结肠癌晚期结肠癌20092010晚期结晚期结肠癌肠癌可耐受可耐受强化疗强化疗不可耐不可耐受强化受强化疗疗增加卡培他滨增加卡培他滨单药单药+贝伐珠单贝伐珠单抗抗增加增加IROX方案方案不再推荐不再推荐FOLFOX+西妥昔西妥昔单抗联用单抗联用去除了卡培他滨单去除了卡培他滨单药药+贝伐珠单抗？贝伐珠单抗？增加卡培他滨增加卡培他滨+贝贝伐珠单抗伐珠单抗1.1.增加了增加了FOLFOX和和FOLFIRI+帕尼单抗帕尼单抗（WT）2.2.去除去除CapeOX+西妥西妥昔单抗昔单抗3.3.一线一线FOLFOX+贝伐贝伐珠单抗治疗进展后可珠单抗治疗进展后可考虑使用考虑使用FOLFIRI+FOLFIRI+帕帕尼单抗尼单抗（WT）增加了帕尼单抗的推增加了帕尼单抗的推荐荐）（）（WT）2010201120112012卡培他滨单药卡培他滨单药+贝伐珠单抗联合治疗的理论背景贝伐珠单抗联合治疗的理论背景l对于不能耐受伊立替康或者奥沙利铂化疗的患者，对于不能耐受伊立替康或者奥沙利铂化疗的患者，FU/LV方案与卡培他滨单药化疗是可选方案；方案与卡培他滨单药化疗是可选方案；l已有若干研究证实贝伐珠单抗已有若干研究证实贝伐珠单抗+FU/LV方方案较案较F FU/LV方案方案可显著延长可显著延长PFS和和OS1 1，2 2l卡培他滨至少等效于卡培他滨至少等效于FU/LVFU/LV且安全性良好，这一点获得且安全性良好，这一点获得大型临床实验证实，已是学界共识；大型临床实验证实，已是学界共识；l卡培他滨卡培他滨+贝伐单抗联用较卡培他滨单药可显著延长无贝伐单抗联用较卡培他滨单药可显著延长无进展生存期进展生存期3 3；1.Hurwitz HI,J Clin Oncol.2005 May 20;23(15):3502-8;2.Kabbinavar FF,J Clin Oncol.2005 Jun 1;23(16):3706-12;3.Niall C.Tebbutt,J Clin Oncol.2010 July 1(19):3191-3198mCRC一线治疗一线治疗IIIIII期期MAX研究设计研究设计既往未曾治疗既往未曾治疗的无法手术的的无法手术的mCRC患者患者（n=471）RArm A：capecitabine（q3w）1 or 1.25mg/m2 daily d1-14（n=156）Arm B：capecitabine+bevacizumab（q3w）bevacizumab 7.5mg/kg/3w d1（n=157）Arm C：CB+mitomycinmitomycin 7mg/m2 d1*（n=158）l 主要终点：无进展存活期（PFS）l 次要终点：OS，ORR，QOL，毒性*每6周给药一次，最大剂量14mg，最多给药4次Niall C.Tebbutt.J Clin Oncol.2010 July 1(19):3191-3198MAX研究结果研究结果-PFSTubbut.ECCO 15-34th ESMO 2009.abstract O-6001MAX研究结论研究结论l在卡培他滨基础上联合贝伐珠单抗治疗在卡培他滨基础上联合贝伐珠单抗治疗mCRC可以显著可以显著延长延长PFS；l患者耐受性良好，患者耐受性良好，QOL得到良好维持；得到良好维持；l卡培他滨联合贝伐单抗可作为卡培他滨联合贝伐单抗可作为mCRC的一线治疗，尤其的一线治疗，尤其是那些不适合或者不需要接受伊立替康或者奥沙利铂治是那些不适合或者不需要接受伊立替康或者奥沙利铂治疗的患者。疗的患者。可耐受强化疗的晚期直肠癌可耐受强化疗的晚期直肠癌-相似相似不可耐受强化疗的晚期直肠癌不可耐受强化疗的晚期直肠癌-相似相似背景背景西妥昔单抗在西妥昔单抗在mCRC一线治疗的关键临床研究一线治疗的关键临床研究l COINl NORDIC 转移性结直肠癌一线治疗转移性结直肠癌一线治疗COIN研究研究(III(III期期)：西妥昔单抗西妥昔单抗 XELOX/FOLFOXl主要终点主要终点:KRAS 野生型患者野生型患者OSOSl次要终点次要终点:KRAS突变型患者突变型患者OS OS PFS缓解率缓解率连续连续XELOX 或或 FOLFOXR R既往未曾治疗的既往未曾治疗的mCRC(n=2445)连续连续XELOX 或或 FOLFOX+西妥昔单抗西妥昔单抗间断间断*XELOX or FOLFOX*Treatment until disease progression or unacceptable toxicity*Stop and Go treatment(12 wks then restart at progression)65%XELOX;35%FOLFOXMaughan,et al.ECCO-ESMO 2009(abstract No.6LBA)COIN 研究研究：KRAS 野生型患者疗效野生型患者疗效结果XELOX/FOLFOX+西妥昔单抗(n=362)XELOX/FOLFOX(n=367)HR(95%CI)PFS,月8.68.60.959(0.821.12)p=0.60OS,月17.017.91.038(0.871.23)p=0.67ORR（12周）,%6457 p=0.049*Odds ratioMaughan,et al.ECCO-ESMO 2009(abstract No.6LBA)COIN研究研究：KRAS野生型患者没有野生型患者没有OS获益获益COIN研究研究：KRAS野生型患者没有野生型患者没有PFSPFS获益获益COIN 研究研究:数据小结数据小结l主要终点主要终点KRAS 野生型患者野生型患者OSOS没有延长没有延长l次要终点次要终点KRAS 野生型患者野生型患者PFSPFS没有延长没有延长 ORR提高了提高了7 7%(p=0.049)l安全性安全性20%患者经历了严重皮肤毒性反应和患者经历了严重皮肤毒性反应和/或腹泻或腹泻Maughan,et al.ECCO-ESMO 2009(abstract No.6LBA)COIN是西妥昔单抗是西妥昔单抗联合联合奥沙利铂为基础的标准治疗的奥沙利铂为基础的标准治疗的最大型最大型IIIIII期研究期研究，未，未达达到其主要研究终点到其主要研究终点（KRAS 野生型患者野生型患者OS优效性）。优效性）。NORDIC （IIIIII期期）研究设计研究设计既往未曾治疗既往未曾治疗的的mCRC患者患者（n=566）R RArm AArm A：NORDIC FLOXNORDIC FLOX（q2wq2w）Oxaliplatin 85mg/m2 d1Oxaliplatin 85mg/m2 d15 5 Fu bolus 500mg/m2Fu bolus 500mg/m2，FA 60mg/m2 d1-2FA 60mg/m2 d1-2；Arm BArm B：FLOX+cetuximabFLOX+cetuximab Initial dose400mg/m2 Initial dose400mg/m2 then 250mg/m2/week then 250mg/m2/week Arm C Arm C：FLOX for FLOX for 16weeks+cetuximab 16weeks+cetuximab continuouslycontinuouslyl 主要终点：无进展存活期（PFS）l 次要终点：PFS，ORRK.Tveit.J Clin Oncol 29:2011(suppl 4;abstr 365）RArm A：NORDIC FLOX（q2w）Oxaliplatin 85mg/m2 d15 Fu bolus 500mg/m2，FA 60mg/m2 d1-2；Arm B：FLOX+cetuximab Initial dose400mg/m2 then 250mg/m2/week Arm C：FLOX for 16weeks+cetuximab continuouslyNORDIC 研究结果研究结果K.Tveit.J Clin Oncol 29:2011(suppl 4;abstr 365）总总 结结l卡培他滨卡培他滨+/-+/-奥沙利铂在奥沙利铂在CRC化疗中的应用范围扩大，证据级别增化疗中的应用范围扩大，证据级别增强。强。l可切除的可切除的mCRC的围手术期治疗顺序方面仍未达成一致，但对于初的围手术期治疗顺序方面仍未达成一致，但对于初始可切的同时性转移或者既往未使用过化疗的异时性转移的患者，始可切的同时性转移或者既往未使用过化疗的异时性转移的患者，术后化疗推荐参照术后化疗推荐参照IIIIII期辅助化疗。期辅助化疗。l对于对于mCRC的新辅助化疗或者晚期化疗，贝伐珠单抗是唯一推荐可的新辅助化疗或者晚期化疗，贝伐珠单抗是唯一推荐可与所有化疗方案联合使用的靶向治疗药物，不再推荐西妥昔单抗与与所有化疗方案联合使用的靶向治疗药物，不再推荐西妥昔单抗与FOLFOX方案联用。方案联用。谢谢 谢！谢！