2012-09-06二级中医医院评审标准综合服务部分-中医二附院潘东

二级中医医院评审标准二级中医医院评审标准综合服务功能综合服务功能潘东潘东天津中医药大学第二附属医院天津中医药大学第二附属医院综合服务功能综合服务功能 基本要求和医院服务基本要求和医院服务应急管理（应急管理（9 9分）分）患者安全（患者安全（3030分）分）基本要求和医院服务基本要求和医院服务-应急管理应急管理1.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（2分）专门部门定期监督检查、总结分析信息登记完整基本要求和医院服务基本要求和医院服务-应急管理应急管理1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（2分）1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务工作资料完整基本要求和医院服务基本要求和医院服务-应急管理应急管理1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。主管职能部门医院总值班职责和流程各部门、各科室负责人职责与任务访谈主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）基本要求和医院服务基本要求和医院服务-应急管理应急管理1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分）1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。应急队伍中医药专家为主人员构成合理基本要求和医院服务基本要求和医院服务-应急管理应急管理1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分）应急指挥系统应急预案应急响应机制专项预案不同突发公共事件的标准操作程序基本要求和医院服务基本要求和医院服务-应急管理应急管理1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分）1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。（访谈3名医务人员）1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。患者安全患者安全2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）2.1.1对就诊患者实行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。身份标识制度两个科室归档病历5份2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份。查对制度实地考察或模拟两种以上诊疗行为如（医嘱开具与执行、发药、手术等）患者安全患者安全2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。转科交接登记制度交接程序和身份识别措施交接记录抽查两组转科交接记录2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）患者安全患者安全2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。手术安全、风险评估制度与工作流程手术安全核查记录抽查5份三步安全核查记录三步安全核查：麻醉前、手术开始前、术后离开手术室前；手术医师、麻醉师、巡回护士三方患者安全患者安全2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。手术部位识别标示制度与工作流程规范统一的标记规定医师了解访谈2名不同科室手术医师患者安全患者安全2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）2.3.1根据医院实际情况确立“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。“危急值”管理制度与工作流程医院“危急值”项目表定期对有效性进行评估访谈护士、医技各1人：检验、医学影像、心电图等相关人员熟悉“危急值”的检验项目、相关制度和工作流程患者安全患者安全 2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获危急值报告的医护人员应记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。复核确认及报告流程医生追踪、处置并记录抽查5项“危急值”处理记录患者安全患者安全2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。报告制度和工作流程医师熟悉访谈2名医师患者安全患者安全2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。报告制度处理预案及工作流程2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。压疮风险评估与报告制度诊疗及护理规范访谈2名护士综合服务功能综合服务功能n医疗质量管理组织与制度（10分）n医疗技术管理（15分）n其他科室质量管理n手术治疗管理（20分）n麻醉治疗管理（15分）n感染性疾病管理（10分）n病历质量管理（20分）医疗质量管理组织与制度医疗质量管理组织与制度（1010分）分）n3.1.1建立医院、科室两级医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室质量管理工作（3分）n有文件规定有文件规定n工作记录中能体现工作记录中能体现n科室成立以科主任为负责人的质量管理小组科室成立以科主任为负责人的质量管理小组n3.1.2合理设置医院质量管理组织、定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持（3分）n质量管理组织n医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会n药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会n医院感染管理委员会医院感染管理委员会n病案管理委员会病案管理委员会n输血管理委员会输血管理委员会n护理质量管理委员会护理质量管理委员会n定期研究医疗质量管理等相关问题（查3年资料）n3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作（4分）n2011，2010，2009三年资料n医疗质量管理和持续改进实施方案医疗质量管理和持续改进实施方案n考核标准、考核办法、质量指标等考核标准、考核办法、质量指标等n考核评价记录考核评价记录医疗技术管理医疗技术管理（1515分）分）n3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程（7分）n开展技术合规开展技术合规n有指定部门管理有指定部门管理n管理资料完整管理资料完整n有审批、管理流程有审批、管理流程n3.2.2医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批（3分）n医疗技术管理相关制度，落实分级分类管理医疗技术管理相关制度，落实分级分类管理n不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术n一类技术医院审核，二类技术须经市局审核批准一类技术医院审核，二类技术须经市局审核批准n二、三类医疗技术应提交年度临床应用情况报告二、三类医疗技术应提交年度临床应用情况报告n建立二、三类医疗技术管理档案建立二、三类医疗技术管理档案n3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险（5分）n3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案新技术、新项目准入管理制度n预警机制预警机制n处置预案处置预案n3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价n新技术、新项目准入管理制度新技术、新项目准入管理制度n新技术档案资料新技术档案资料其他科室质量管理其他科室质量管理（4545分）分）手术治疗管理（手术治疗管理（2020分）分）n3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。（2分）n查阅资料，抽查查阅资料，抽查2 2名医师名医师n手术医师资格分级授权管理制度与程序手术医师资格分级授权管理制度与程序n实行手术医师资格准入制分级授权管理实行手术医师资格准入制分级授权管理n手术医师对授权知晓率手术医师对授权知晓率100%100%手术治疗管理（手术治疗管理（2020分）分）n3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。（5分）n3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。n查阅相关资料，抽查近查阅相关资料，抽查近1 1年年3 3份手术病历份手术病历n病历中体现病情评估和术前讨论病历中体现病情评估和术前讨论手术治疗管理（手术治疗管理（2020分）分）n3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。n病历中体现手术治疗计划或方案（术前诊断、拟施行病历中体现手术治疗计划或方案（术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录）的手术名称、可能出现的问题与对策等记录）n3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。n知情同意制度知情同意制度n制度（谈话对象、内容、方式、时限等）制度（谈话对象、内容、方式、时限等）手术治疗管理（手术治疗管理（2020分）分）n3.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（5分）n3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。n报告审批制度及手术目录报告审批制度及手术目录n重大手术审批单材料重大手术审批单材料n3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。n急诊手术管理的相关制度与流程急诊手术管理的相关制度与流程n急诊手术绿色通道急诊手术绿色通道手术治疗管理（手术治疗管理（2020分）分）n3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（5分）n查阅相关资料，并抽查近查阅相关资料，并抽查近1 1年年3 3份手术病历（不份手术病历（不同科室）同科室）n有手术抗菌药物应用管理制度有手术抗菌药物应用管理制度n预防使用抗菌药物规范预防使用抗菌药物规范手术治疗管理（手术治疗管理（2020分）分）n3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断（5分）n3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。n查阅查阅3 3份手术病历份手术病历n按时完成手术记录按时完成手术记录n手术记录按照要求签名手术记录按照要求签名 手术治疗管理（手术治疗管理（2020分）分）n3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。n查阅查阅3 3份手术病历份手术病历n明确规定与流程明确规定与流程n离体组织病理学检查送检率离体组织病理学检查送检率100%100%麻醉治疗管理（麻醉治疗管理（1515分）分）n3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理（4分）n3.4.2.1.1 n制定麻醉医师资格分级授权管理制度n对麻醉医师有定期能力评价和再授权n 3.4.2.1.2n手术麻醉人员配备合理n麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格麻醉治疗管理（麻醉治疗管理（1515分）分）n3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中（4分）n3.4.2.2.1n有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度n手术病历体现相关记录 n3.4.2.2.2n由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划 麻醉治疗管理（麻醉治疗管理（1515分）分）n3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）（2分）n麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度n麻醉知情同意书 n抽查近1年3份手术病历 麻醉治疗管理（麻醉治疗管理（1515分）分）n3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中（5分）n3.4.2.4.1 查阅相关资料 n麻醉过程中的意外与并发症处理规范麻醉过程中的意外与并发症处理规范n3.4.2.4.2 抽查近1年3份病历（不同科室）n执行手术安全核查执行手术安全核查n麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现n3.4.2.4.3 查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）n有麻醉效果评定规范与规程有麻醉效果评定规范与规程n按规定进行麻醉效果评定按规定进行麻醉效果评定 感染性疾病管理（感染性疾病管理（1010分）分）n3.4.3.1执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施（2分）n查阅相关资料查阅相关资料n传染病防治与医院感染管理职能部门传染病防治与医院感染管理职能部门n相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范n开展相关制度、规范培训开展相关制度、规范培训感染性疾病管理（感染性疾病管理（1010分）分）n3.4.3.2落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。(2分)n落实预检分诊制度落实预检分诊制度n实行首诊负责制实行首诊负责制n报告疫情及时、完整报告疫情及时、完整感染性疾病管理（感染性疾病管理（1010分）分）n3.4.3.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物（3分）n3.4.3.3.1实地考查，并抽查2名医务人员n提供符合国家标准的消毒与防护用品提供符合国家标准的消毒与防护用品n根据标准预防的原则，采取标准防护措施根据标准预防的原则，采取标准防护措施n3.4.3.3.2实地考查n医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范n各类医疗废物、污水处理符合相关规范各类医疗废物、污水处理符合相关规范 感染性疾病管理（感染性疾病管理（1010分）分）n3.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报（2分）n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料年相关资料n报告制度完善报告制度完善n疫情报告部门和专职人员疫情报告部门和专职人员n网络直报网络直报n落实传染病报告责任奖惩制度落实传染病报告责任奖惩制度n传染病报告及时、完整传染病报告及时、完整感染性疾病管理（感染性疾病管理（1010分）分）n3.4.3.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训（1分）查阅近1年相关资料 n3.4.3.5.1n定期进行传染病防治知识和技能的培训定期进行传染病防治知识和技能的培训n传染病处置演练传染病处置演练 n3.4.3.5.2n开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询询病历（案）质量管理病历（案）质量管理（2020分）分）n3.5.1病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、中医病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（4分）n查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查 n设置病案科设置病案科n从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科员负责病案科/室室n配备相应的设施、设备配备相应的设施、设备n3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性（5分）n3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历n3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号n3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率90，有未归档病历追踪记录n3.5.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告（7分）n3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前病历书写培训覆盖195%，书写考核合格率100%；无丙级病历n3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录n3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。n3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施n3.5.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统（4分）n3.5.4.13.5.4.1采用国际疾病分类与代码、中医病证分类采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量提高编码质量n3.5.4.23.5.4.2建立出院病案信息的查询功能建立出院病案信息的查询功能谢谢！