恶性肠梗阻专家共识课件

恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识 恶性肠梗阻（Malignant Bowel Obstruction，简称MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。对于常规手术无法解除梗阻及去除病因的晚期及终末期癌症的恶性肠梗阻患者，不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨，而且可能还要承受因临床放弃治疗，或持消极态度所致的精神痛苦。恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识重要观点重要观点n n以患者为中心评价姑息治疗，重视患者的感受n n对原来认为外科治疗是首选的观点有所转变，趋向更谨慎地采用手术治疗n n药物治疗，尤其是阿片类和奥曲肽药物治疗的选择有重要地位恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识内容内容n nMBO的决策n nMBO的外科治疗n n胃十二指肠梗阻的内镜治疗n n恶性结直肠梗阻的内镜治疗n n药物对症治疗恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识相关共识对相关共识对 MBO 的界定的界定11n n肠梗阻的临床表现（病史/查体/影像学检查）n n难治性腹腔内肿瘤或非腹腔内原发肿瘤伴有明确腹膜内病灶，出现 Treitz 韧带以下部位的肠梗阻 1.Anthony T,Baron T,Mercadante S,et al.Report of the clinical protocol committee:development of randomized trials for malignant bowel obstruction.J Pain Symptom Manage2007;34:S4959恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识导致导致 MBO 的常见恶性肿瘤的常见恶性肿瘤n n结直肠癌患者中有结直肠癌患者中有10%10%28%28%会在病程中出现会在病程中出现MBOMBO11n n卵巢癌患者中有卵巢癌患者中有20%20%50%50%有肠梗阻症状有肠梗阻症状11n n乳腺癌或黑色素瘤是引起恶性肠梗阻的最常见的非肠道乳腺癌或黑色素瘤是引起恶性肠梗阻的最常见的非肠道肿瘤肿瘤22 n n另据报道胃癌引发恶性肠梗阻约占另据报道胃癌引发恶性肠梗阻约占3030 33 1.Ripamonti C,Bruera E.Palliative management of malignantbowel obstruction.Int J Gynecol Cancer 2002;12:13543.2.Krouse RS.The international conference on malignant bowel obstruction:a meeting of the minds to advance palliative care research.J Pain Symptom Manage 2007;34:S16.3。Ali sidgiqui，et al：desease and sciences 2007 52（1）276281EJC恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识MBO 的病生理机制的病生理机制 n n机械性肠梗阻机械性肠梗阻机械性肠梗阻机械性肠梗阻肠腔外占位性病变导致梗阻：肠腔外占位性病变导致梗阻：肠腔外占位性病变导致梗阻：肠腔外占位性病变导致梗阻：原发肿瘤增大或复发，肠系原发肿瘤增大或复发，肠系膜和网膜肿物，腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等压迫肠膜和网膜肿物，腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等压迫肠壁。壁。肠腔内占位性病变导致梗阻：肠腔内占位性病变导致梗阻：肠腔内占位性病变导致梗阻：肠腔内占位性病变导致梗阻：肿瘤在肠腔内生长所致。肿瘤在肠腔内生长所致。肠壁内占位性病变导致梗阻：肠壁内占位性病变导致梗阻：肠壁内占位性病变导致梗阻：肠壁内占位性病变导致梗阻：皮革肠，肿瘤在肠壁内生长皮革肠，肿瘤在肠壁内生长导致肠运动障碍。导致肠运动障碍。恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识MBO 的病生理机制的病生理机制n n动力性肠梗阻动力性肠梗阻动力性肠梗阻动力性肠梗阻/功能性肠梗阻功能性肠梗阻功能性肠梗阻功能性肠梗阻肿瘤浸润肠系膜或肠壁肌肉和神经、或恶性累及腹腔肿瘤浸润肠系膜或肠壁肌肉和神经、或恶性累及腹腔神经丛神经丛假性肠梗阻（假性肠梗阻（CIPCIP）:化疗药物所致的神经损害、副癌化疗药物所致的神经损害、副癌综合征性神经病变（尤其多见于肺癌患者）、副癌性综合征性神经病变（尤其多见于肺癌患者）、副癌性假性肠梗阻假性肠梗阻 恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识MBO 的临床表现的临床表现n n腹部痉挛性痛、恶心、呕吐和腹胀 n n症状渐进性的加重：频率渐增，持续时间渐长n n排便或排气后缓解 恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识MBO 初步判断和治疗初步判断和治疗n n仔细排除急腹症的可能n n初步判断梗阻的部位和性质n n补液治疗n n鼻胃管引流减压恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识根据病史和症状判断肠梗阻的部位根据病史和症状判断肠梗阻的部位 症症 状状胃或近端小胃或近端小肠远端小端小肠或大或大肠呕吐呕吐胆汁胆汁样，稀薄，量大，稀薄，量大，无或稍有气味无或稍有气味 颗粒状，体粒状，体积小，小，恶臭，也可臭，也可能无呕吐能无呕吐腹痛腹痛 出出现早，集中在早，集中在脐周，周，痉挛性痛，性痛，发作作间隔隔短短出出现晚，局限，深部内晚，局限，深部内脏性痛，性痛，痉挛性痛性痛发作作间隔隔长，患者，患者多描述多描述为绞痛痛 腹腹胀可能不出可能不出现出出现食欲减退食欲减退经常出常出现可能不出可能不出现恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识影像学检查影像学检查n n腹部平片：直立位直立位+仰卧位仰卧位n n胃肠道对比造影：建议使用泛影葡胺建议使用泛影葡胺n n腹部CTn n内镜检查恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识评价和治疗恶性肠梗阻患者的流程图评价和治疗恶性肠梗阻患者的流程图 有肿瘤病史的患者有肿瘤病史的患者出现肠梗阻症状出现肠梗阻症状影像学检查影像学检查CT/MRI 临床评估临床评估患者因素患者因素临床决策临床决策技术因素技术因素 与患者及家属商定最终治疗方案与患者及家属商定最终治疗方案恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识MBO 临床决策临床决策 影响治疗效果的因素影响治疗效果的因素n n梗阻程度n n病变类型n n肿瘤临床分期及总体预后n n之前和未来可能进行的抗肿瘤治疗n n患者的健康和体力状况 恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识MBO 临床决策临床决策强调以患者为中心评价姑息治疗强调以患者为中心评价姑息治疗n n症状的缓解：腹痛、腹胀、恶心、呕吐腹痛、腹胀、恶心、呕吐n n生活质量的改善：有限进食、营养状态改善、有限进食、营养状态改善、不良心理状态改善、回归社会家庭等不良心理状态改善、回归社会家庭等n n临终前的生活质量：家庭护理负担减轻等家庭护理负担减轻等恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识MBO 临床决策临床决策通常并非急症通常并非急症n n医生有必要也有条件以提高患者的生存医生有必要也有条件以提高患者的生存质量为目标，权衡各种治疗方案的利弊质量为目标，权衡各种治疗方案的利弊对症治疗对症治疗手术治疗手术治疗胃十二指肠梗阻的内镜治疗胃十二指肠梗阻的内镜治疗 结直肠梗阻的内镜治疗结直肠梗阻的内镜治疗 经皮内镜下胃造瘘引流术治疗肠梗阻经皮内镜下胃造瘘引流术治疗肠梗阻恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识内容内容n nMBO的决策n nMBO的外科治疗n n胃十二指肠梗阻的内镜治疗n n恶性结直肠梗阻的内镜治疗n n药物对症治疗恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识MBO 手术治疗手术治疗 是否选择手术是否选择手术n n患者、家属和医生首先应建立实际的治疗预期，患者、家属和医生首先应建立实际的治疗预期，避免无用的和可能伤害患者的治疗手段避免无用的和可能伤害患者的治疗手段n n告知患者所有可以选择的治疗方案：手术告知患者所有可以选择的治疗方案：手术 vs vs 非手术治疗非手术治疗n n告知患者手术治疗现实的预期收益和相关风险告知患者手术治疗现实的预期收益和相关风险恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识MBO 手术治疗手术治疗 严格把握适应症严格把握适应症n n粘连引起的机械性梗阻n n局限肿瘤造成的单一部位梗阻 n n对进一步化疗可能会有较好疗效的患者（化疗敏感者）恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识MBO 手术治疗手术治疗 绝对禁忌症绝对禁忌症n n近期开腹手术证实无法进一步手术近期开腹手术证实无法进一步手术n n既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移n n累及胃近端累及胃近端n n影像学检查证实腹腔内广泛转移，并且造影发影像学检查证实腹腔内广泛转移，并且造影发现严重的胃运动功能障碍现严重的胃运动功能障碍n n触及弥漫性腹腔内肿物触及弥漫性腹腔内肿物n n大量腹水，引流后复发大量腹水，引流后复发 恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识MBO 手术治疗手术治疗 相对禁忌症相对禁忌症n n高龄高龄n n一般情况差一般情况差n n有腹腔外转移产生难以控制的症状（如呼吸困难）有腹腔外转移产生难以控制的症状（如呼吸困难）n n腹腔外疾病（如广泛转移、胸水）腹腔外疾病（如广泛转移、胸水）n n营养状态较差（如体重明显下降，甚至出现恶液营养状态较差（如体重明显下降，甚至出现恶液质，明显低蛋白血症）质，明显低蛋白血症）n n既往腹腔或盆腔放疗既往腹腔或盆腔放疗 恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识MBO 手术治疗手术治疗 -手术方案手术方案n n松解粘连n n肠段切除n n肠段吻合n n肠造瘘 恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识NCCN肿瘤实践指南肿瘤实践指南2009年版年版 数周数日数周数日（濒临死亡）（濒临死亡）l与与手手术术相相比比，药药物物治治疗是更适宜的选择疗是更适宜的选择l评估治疗目标有助于评估治疗目标有助于指导干预方案（例如：指导干预方案（例如：减少恶心、呕吐，允减少恶心、呕吐，允许患者进食，减轻疼许患者进食，减轻疼痛，允许患者回家或痛，允许患者回家或接受家庭护理）接受家庭护理）l药物治疗药物治疗l静脉或者皮下补液静脉或者皮下补液l内镜治疗鼻胃管引流内镜治疗鼻胃管引流 仅当其他措施无法减轻呕吐仅当其他措施无法减轻呕吐时方考虑时方考虑 预计生存期预计生存期 MBOMBO姑息治疗姑息治疗数年数年数年数年数年数月数年数月数年数月数年数月数月数月数月数月 数周数周数周数周综合评估综合评估恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识MBO 手术治疗小结：手术治疗小结：应更加慎重地选择手术治疗，手术治疗只对某些有应更加慎重地选择手术治疗，手术治疗只对某些有应更加慎重地选择手术治疗，手术治疗只对某些有应更加慎重地选择手术治疗，手术治疗只对某些有选择的选择的选择的选择的MBOMBO患者有益患者有益患者有益患者有益n nMBO MBO 手术治疗的指征、方法选择等并无定论，存在高手术治疗的指征、方法选择等并无定论，存在高度的经验性和选择性度的经验性和选择性 n n手术存在很多禁忌手术存在很多禁忌 手术未必是最好的选择手术未必是最好的选择n n消除肿瘤，降低肿瘤负荷是手术的首要目标，对患者生消除肿瘤，降低肿瘤负荷是手术的首要目标，对患者生存预期、生活质量的判断尚缺乏客观标准存预期、生活质量的判断尚缺乏客观标准n n应更加慎重地选择手术治疗，手术治疗只对某些有选择应更加慎重地选择手术治疗，手术治疗只对某些有选择的的MBOMBO的患者有益。的患者有益。恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识内容内容n nMBO的决策n nMBO的外科治疗n n胃十二指肠梗阻的内镜治疗n n恶性结直肠梗阻的内镜治疗n n药物对症治疗恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识胃十二指肠恶性梗阻的内镜治疗胃十二指肠恶性梗阻的内镜治疗n n胃出口梗阻（胃出口梗阻（GOO）和近端小肠梗阻）和近端小肠梗阻 腹腔、盆腔恶性肿瘤：腹腔、盆腔恶性肿瘤：胰腺癌、远端胃癌、胆囊胰腺癌、远端胃癌、胆囊癌、胆管癌、卵巢癌癌、胆管癌、卵巢癌 腹腔外恶性肿瘤：肺癌、乳腺癌腹腔外恶性肿瘤：肺癌、乳腺癌 恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识用于用于胃胃和小肠近段梗阻治疗的内镜技术和小肠近段梗阻治疗的内镜技术qq植入自张性金属支架（SEMS）来解除梗阻，缓解患者的症状 qq经皮行胃造瘘（PEG）引流术 适于预后不佳、生存时间有限的患者适于预后不佳、生存时间有限的患者 恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识循证医学循证医学 内镜治疗的优势内镜治疗的优势n n支架植入技术的成功率支架植入技术的成功率 90%90%，支架植入后恶心、呕，支架植入后恶心、呕吐的缓解率和耐受经口进食的成功率大于吐的缓解率和耐受经口进食的成功率大于75%75%1-4 1-4 n n内镜下支架植入技术能缩短胰腺癌继发胃出口梗阻患内镜下支架植入技术能缩短胰腺癌继发胃出口梗阻患者的住院时间，减低围手术期死亡率者的住院时间，减低围手术期死亡率 5,65,6 n n内镜术后开始经口进食的时间短于胃肠旁路手术内镜术后开始经口进食的时间短于胃肠旁路手术 5,75,71.Lowe AS,Beckett CG,Jowett S,et al.Self-expandable metal stent placement for the palliation of malignant gastroduodenal obstruction:experience in a large,single,UK centre.Clin Radiol 2007;62:73844.2.Telford JJ,Carr-Locke DL,Baron TH,et al.Palliation of patients with malignant gastric outlet obstruction with the enteral Wallstent:outcomes from a multicenter study.Gastrointest Endosc 2004;60:91620.3.Dormann A,Meisner S,Verin N,et al.Self-expanding metal stents for gastroduodenal malignancies:systematic review of their clinical effectiveness.Endoscopy 2004;36:54350.4.Nassif T,Prat F,Meduri B,et al.Endoscopic palliation of malignant gastric outlet obstruction using self-expandable metallic stents:results of a multicenter study.Endoscopy 2003;35:4839.5.Espinel J,Sanz O,Vivas S,et al.Malignant gastrointestinal obstruction:endoscopic stenting versus surgical palliation.Surg Endosc 2006;20:10837.6.Lillemoe KD,Cameron JL,Hardacre JM,et al.Is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer?A prospective randomized trial.Ann Surg 1999;230:3228.discussion 328-30.7.Jeurnink SM,Steyerberg EW,Hof GV,et al.Gastrojejunostomy versus stent placement in patients with malignant gastricoutlet obstruction:a comparison in 95 patients.J Surg Oncol 2007.恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识循证医学循证医学 内镜治疗的并发症内镜治疗的并发症n n再梗阻：食物嵌顿导致的支架梗阻和肿瘤生长造成再梗阻：食物嵌顿导致的支架梗阻和肿瘤生长造成11n n支架移位：可能由治疗过程中肿瘤体积减小造成支架移位：可能由治疗过程中肿瘤体积减小造成11n n再次行介入治疗的比例高于手术治疗的患者再次行介入治疗的比例高于手术治疗的患者2,32,31.Holt AP,Patel M,Ahmed MM.Palliation of patients with malignant gastroduodenal obstruction with self-expanding metallic stents:the treatment of choice?Gastrointest Endosc 2004;60:101072.Jeurnink SM,Steyerberg EW,Hof GV,et al.Gastrojejunostomy versus stent placement in patients with malignant gastricoutlet obstruction:a comparison in 95 patients.J Surg Oncol 2007.3.Wong YT,Brams DM,Munson L,et al.Gastric outletobstruction secondary to pancreatic cancer:surgical vs endoscopic palliation.Surg Endosc 2002;16:3102.恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识内镜治疗胃十二指肠恶性梗阻的适应症内镜治疗胃十二指肠恶性梗阻的适应症n n肿瘤累及肠段长度短n n梗阻部位单一n n位于幽门或近端十二指肠n n一般状况中等或良好n n预期生存时间大于30天 恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识胃十二指肠支架植入术后再梗阻的处理胃十二指肠支架植入术后再梗阻的处理11n n植入另外一枚支架植入另外一枚支架 n n激激应用应用Nd:YAGNd:YAG激光清扫激光清扫n n氩等离子凝固器治疗氩等离子凝固器治疗 1.Holt AP,Patel M,Ahmed MM.Palliation of patients with malignant gastroduodenal obstruction with self-expanding metallic stents:the treatment of choice?Gastrointest Endosc 2004;60:10107.恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识内容内容n nMBO的决策n nMBO的外科治疗n n胃十二指肠梗阻的内镜治疗n n恶性结直肠梗阻的内镜治疗n n药物对症治疗恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识恶性结直肠梗阻的内镜治疗恶性结直肠梗阻的内镜治疗 n n疗效及安全性的系统性回顾疗效及安全性的系统性回顾疗效及安全性的系统性回顾疗效及安全性的系统性回顾 Khot et al.1 Sebastian et al.2成功应用技术 551（92%）1198（94%）临床成功 525（88%）1198（91%）姑息治疗成功 301/336（90%）791（93%）死亡 3（1%）7（0.6%）穿孔 22（4%）45（3.8%）支架移位 54（10%）132（11.8%）再梗阻 53（10%）82（7.3%）1.Khot UP,Wenk Lang A,Murali K,et al.Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents.Br J Surg 2002;89:1096102.2.Sebastian S,Johnston S,Geoghegan T,et al.Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction.Am J Gastro 2004;99:20517.恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识结直肠支架植入术后再梗阻的处理结直肠支架植入术后再梗阻的处理1-41-4n n植入另外一枚支架植入另外一枚支架 n n内镜下行扩张术内镜下行扩张术 n n激应用激应用Nd:YAGNd:YAG激光清扫激光清扫1.Camunez F,Echenagusia A,Simo G,et al.Malignant colorectal obstruction treated by means of self-expanding metallic stents:Effectiveness before surgery and in palliation.Radiology 2000;216:4927.2.Law WL,Chu KW,Ho JW,et al.Self-expanding metallic stent in the treatment of colonic obstruction caused by advancedmalignancies.Dis Colon Rectum 2000;43:15227.3.Nash CL,Markowitz AJ,Schattner M,et al.Colorectal stents for the management of malignant large bowel obstruction.Gastrointest Endo 2002;55:AB216.4.Pothuri B,Guiguis A,Gerdes H,et al.The use of colorectal stents for palliation of large bowel obstruction due to recurrent gynecologic cancer.Gynecol Oncol 2004;95:5137.恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识经皮内镜下胃造瘘经皮内镜下胃造瘘（PEG）引流术引流术长期留置鼻胃管引流的缺点：干扰咳嗽，患者无法通过咳嗽排出肺内分泌物干扰咳嗽，患者无法通过咳嗽排出肺内分泌物 长期留置患者会越来越不舒服长期留置患者会越来越不舒服 影响美观，使患者无法外出影响美观，使患者无法外出 恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识PEG置管的优势置管的优势n n安全快捷地缓解症状n n避免手术风险n n避免留置鼻胃管的不便 恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识PEG 置管术的相关研究置管术的相关研究n nCampagnuttaCampagnutta等等11报道了报道了34 34 名应用名应用PEGPEG引流术姑息治引流术姑息治疗妇科肿瘤所致肠梗阻的患者，使用疗妇科肿瘤所致肠梗阻的患者，使用1515号和号和2020号胃管，号胃管，94%94%患者患者PEGPEG置管成功，置管成功，84.4%84.4%患者症状缓解，耐受经患者症状缓解，耐受经口进流质或软食的中位时间为术后口进流质或软食的中位时间为术后7474天。天。n nPothuriPothuri等等 22的回顾性研究显示，的回顾性研究显示，98%98%进展期复发性卵巢进展期复发性卵巢癌患者留置癌患者留置2828号号PEGPEG胃管是可行的，即使肿瘤已包裹胃管是可行的，即使肿瘤已包裹胃、广泛播散和形成腹水。胃、广泛播散和形成腹水。1.Campagnutta E,Cannizzaro R,Gallo A,Zarrelli A,Valentini M,De Cicco M,et al.Palliative Treatment of Upper Intestinal Obstruction by Gynecological Malignancy:The Usefulness of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy.Gynecologic Oncology1996;62:1035.2.Pothuri B,Montemarano M,Gerardi M,Shike M,Ben-Porat L,Sabbatinin P,et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with malignant bowel obstruction due to ovarian carcinoma.Gynecologic Oncology 2005;96:3304.恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识内容内容n nMBO的决策n nMBO的外科治疗n n胃十二指肠梗阻的内镜治疗n n恶性结直肠梗阻的内镜治疗n n药物对症治疗恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识欧洲姑息治疗协会工作组欧洲姑息治疗协会工作组晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者MBO药物治疗建议药物治疗建议 镇痛药根据WHO指南强烈推荐抗胆碱能药物丁溴东莨菪碱氢溴酸东莨菪碱持续疼痛绞痛给药方式n持续皮下给药（CSI）l持续静脉给药CIV）l经皮肤给药减少胃肠道分泌1、抗胆碱能药物丁溴东莨菪碱（40-120mg/d）甘罗溴铵（0.1-0.2mg，tid，sc或iv）氢溴酸东莨菪碱（0.8-2.0mg/d）和/或2、生长抑素类似物奥曲肽0.2-0.9 mg/d，civ或csi止吐治疗l胃复安（仅用于不全肠梗阻及没有绞痛的患者）氟哌啶醇（5-15mg/dCSI）甲氧异丁嗪 （50-150mg/dCSI）l镇静药 氯吡嗪（25-75mg/d直肠给药）氯丙嗪（50-100mg/d直肠给药/皮下）l抗组胺药盐酸吗嗪（100-150mg/d皮下或直肠 给药）恶心呕吐恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识MBO的药物对症治疗的药物对症治疗控制腹痛、控制腹痛、减少恶心呕吐、改善临终生存质量减少恶心呕吐、改善临终生存质量n n缓解持续性的腹痛和肠绞痛缓解持续性的腹痛和肠绞痛n n在不使用鼻胃管的情况下将患者的呕吐减轻到可在不使用鼻胃管的情况下将患者的呕吐减轻到可接受程度（如接受程度（如1 12 2次次/24/24小时）小时）n n减轻恶心呕吐减轻恶心呕吐n n能够出院，以便在家里或临终关怀医院接受治疗能够出院，以便在家里或临终关怀医院接受治疗恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识阿片类、阿片类、奥曲肽奥曲肽和莨菪碱类药和莨菪碱类药物被重点强调物被重点强调恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识镇痛药的应用镇痛药的应用n n根据根据WHOWHO指南指南11应用镇痛药，主要为强效阿片应用镇痛药，主要为强效阿片类药类药 n n阿片类药物的剂量须根据需要滴定调节，通常阿片类药物的剂量须根据需要滴定调节，通常肠外给药肠外给药 n n若使用阿片类药物后绞痛依然存在，应考虑联若使用阿片类药物后绞痛依然存在，应考虑联用丁溴东莨菪碱或氢溴东莨菪碱用丁溴东莨菪碱或氢溴东莨菪碱2-72-7 1.World Health Organization.Cancer Pain Relief.Second ed.Geneve:WHO;1996.2.Hofmann B,Haheim LL,Soreide JA.Ethics of palliative surgery in patients with cancer.Br J Surg 2005;92:8029.3.Pothuri B,Guiguis A,Gerdes H,et al.The use of colorectal stents for palliation of large bowel obstruction due torecurrent gynecologic cancer.Gynecol Oncol 2004;95:5137.4.Fainsinger RL,Spachynski K,Hanson J,et al.Symptom control in terminally ill patients with malignant bowel obstruction.J Pain Symptom Manage 1994;9:128.5.Ventafridda V,Ripamonti C,Caraceni A,et al.The management of inoperable gastrointestinal obstruction in terminal cancer patients.Tumouri 1990;76:38993.6.Mercadante S.Pain in inoperable bowel obstruction.Pain Digest 1995;5:913.7.De Conno F,Caraceni A,Zecca E,Spoldi E,Ventafridda V.Continuous subcutaneous infusion of hyoscine butylbromide reduces secretions in patients with gastrointestinal obstruction.J Pain Sympt Manage 1991;6:4846.恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识阿片类药物治疗阿片类药物治疗MBO的多种适宜的的多种适宜的给药途径给药途径 n n皮下给药皮下给药n n静脉给药静脉给药n n经皮给药经皮给药恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识恶心、呕吐的药物治疗恶心、呕吐的药物治疗n n能够减少胃肠道能够减少胃肠道（GIGI）分泌的药物：分泌的药物：如抗胆碱药如抗胆碱药（丁溴东莨菪碱、氢溴东莨菪碱、格隆溴铵）和（丁溴东莨菪碱、氢溴东莨菪碱、格隆溴铵）和/或生或生长抑素类似物长抑素类似物（奥曲肽）（奥曲肽）1-41-4n n中枢性止吐药：中枢性止吐药：可单用，也可与减少可单用，也可与减少GIGI分泌的药物分泌的药物联用联用 1.Ventafridda V,Ripamonti C,Caraceni A,et al.The management of inoperable gastrointestinal obstruction in terminal cancer patients.Tumouri 1990;76:38993.2.De Conno F,Caraceni A,Zecca E,Spoldi E,Ventafridda V.Continuous subcutaneous infusion of hyoscine butylbromide reduces secretions in patients with gastrointestinal obstruction.J Pain Sympt Manage 1991;6:4846.3.Ripamonti C,Mercadante S,Groff L,Zecca E,De Conno F,Casuccio A.Role of octreotide,scopolamine butylbromide and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction having a nasogastric tube.A prospective,randomized clinical trial.J Pain Symptom Manage 2000;19:2334.4.Mercadante S,Ripamonti C,Casuccio A,Zecca E,Groff L.Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction.Supportive Care in Cancer 2000;8:18891.恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识关于奥曲肽：是一种合成的关于奥曲肽：是一种合成的生长抑素类似物，特异性较生长抑素类似物，特异性较强，作用时间长强，作用时间长恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识奥曲肽奥曲肽抑制恶心呕吐的作用机制抑制恶心呕吐的作用机制n n抑制抑制GIGI激素的释放和活性激素的释放和活性n n通过减少胃酸分泌、减缓肠蠕动、减少胆汁通过减少胃酸分泌、减缓肠蠕动、减少胆汁量、增加粘膜分泌量和减少内脏血流量调控量、增加粘膜分泌量和减少内脏血流量调控GIGI功能功能n n减少减少GIGI内容物，提高细胞间隙内水和电解质内容物，提高细胞间隙内水和电解质的吸收量的吸收量 1.Ripamonti C,Panzeri C,Groff L,Galeazzi G,Boffi R.The role of somatostatin and octreotide in bowel obstruction:pre-clinical and clinical results.Tumouri 2001;87:19.2.Anthone GJ,Bastidas JA,Orlandle MS,Yeo CJ.Direct proabsorptive effect of octreotide on ionic transport in the small intestine.Surgery 1990;108:113642.恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识奥曲肽奥曲肽有效缓解部分性肠梗阻的机制有效缓解部分性肠梗阻的机制 n n降低肠腔内的高张力 n n阻断高张力状态所造成的“扩张-分泌-扩张”的恶性循环 恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识奥曲肽和丁溴东莨菪碱药效比较奥曲肽和丁溴东莨菪碱药效比较两项前瞻性随机研究结果显示1,2：n n奥曲肽能显著减少GI分泌量和每天呕吐的次数，缓解恶心，效果优于丁溴东莨菪碱 n n当两种药物之一无法奏效，联合用药可能改善GI分泌 1.Ripamonti C,Mercadante S,Groff L,Zecca E,De Conno F,Casuccio A.Role of octreotide,scopolamine butylbromide and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction having a nasogastric tube.A prospective,randomized clinical trial.J Pain Symptom Manage 2000;19:2334.2.Mercadante S,Ripamonti C,Casuccio A,Zecca E,Groff L.Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction.Supportive Care in Cancer 2000;8:18891.恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识其他奥曲肽相关研究结果其他奥曲肽相关研究结果n n最近一项进展期癌症患者的研究显示最近一项进展期癌症患者的研究显示11：奥曲奥曲肽与甲氧氯普胺、地塞米松和早期推注泛影酸联合应肽与甲氧氯普胺、地塞米松和早期推注泛影酸联合应用。绝大部分患者在用。绝大部分患者在1 15 5天内即可恢复胃肠道通畅并天内即可恢复胃肠道通畅并预防肠梗阻再发生，直到死亡预防肠梗阻再发生，直到死亡 n n 肠梗阻患者可在围手术期应用奥曲肽来改善肠梗阻患者可在围手术期应用奥曲肽来改善患者的一般状况，然后联合静脉补充水和电解患者的一般状况，然后联合静脉补充水和电解质、留置鼻胃管和使用抗生素质、留置鼻胃管和使用抗生素2,32,3 1.Mercadante S,Avola G,Maddaloni S,et al.Octreotide prevents the pathological alterations of bowel obstruction in cancer patients.Support Care Cancer 1996;4:3934.2.Mercadante S,Kargar J,Nicolosi G.Octreotide may prevent definitive intestinal obstruction.J Pain Symptom Manage 1997;13:3525.3.Sun X,Li X,Li H.Management of intestinal obstruction in advanced ovarian cancer:an analysis of 57 cases in Chinese.Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 1995;17:3942.恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识奥曲肽在奥曲肽在 MBO 治疗中的意义治疗中的意义n n用于术前肠道准备，缩短准备时间，提高准用于术前肠道准备，缩短准备时间，提高准备质量备质量n n用于围手术期管理，减少术后并发症用于围手术期管理，减少术后并发症n n保守治疗，减轻或缓解不完全性梗阻的症状保守治疗，减轻或缓解不完全性梗阻的症状n n用于丧失手术机会的患者，缓解梗阻症状，用于丧失手术机会的患者，缓解梗阻症状，提高其生活质量提高其生活质量恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPNTPN）n n无法手术的肠梗阻患者中 TPN 的作用，须从多方面认真考虑，应避免常规使用 n n需要根据其可能给患者带来的收益而作出判断1n nTPN 只能选择性使用21.Cozzaglio L et al.Outcome of cancer patients receiving home parenteral nutrition.J Parenteral Enteral Nutrition 1997;21:33942.2.Hoda D,Jatoi A,Burnes J,Loprinzi C,Kelly D.Should patients with advanced,incurable cancers ever be sent home with Total parenteral nutrition?Cancer 2005;103:8638.恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识口干、口渴症状的治疗口干、口渴症状的治疗n n纠正脱水并不能缓解口干和口渴纠正脱水并不能缓解口干和口渴 1-31-3n n大量补水可能导致肠分泌更多大量补水可能导致肠分泌更多2,42,4n n用嘴少量啜饮、经常性的口腔护理、吮食冰用嘴少量啜饮、经常性的口腔护理、吮食冰块等都是非常重要的缓解口干的方法，常联块等都是非常重要的缓解口干的方法，常联用抗胆碱药用抗胆碱药 1,51,51.Ripamonti C,Twycross R,Baines M,et al.Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer.Support Care Cancer 2001;9:22333.2.Ripamonti C,Mercadante S,Groff L,Zecca E,De Conno F,Casuccio A.Role of octreotide,scopolamine butylbromide and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction having a nasogastric tube.A prospective,randomized clinical trial.J Pain Symptom Manage 2000;19:2334.3.Burge FI.Dehydration symptoms of palliative care cancer patients.J Pain Symptom Manage 1993;8:45464.4.Mercadante S,Ripamonti C,Casuccio A,Zecca E,Groff L.Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction.Supportive Care in Cancer2000;8:18891.5.Ventafridda et al.(2003)Mouth care.In:Doyle D,Hanks GWC,Cherny N,et al.,editors.Oxford Textbook of palliative medicine,3rd ed.Oxford:Oxford University Press;2005.恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识结论结论n nMBO 治疗需要经过有经验的多学科小组的认真评估 n nMBO 通常并非急症，在决策过程花费时间是值得的，以制定最适宜的治疗方案n n药物治疗的价值应该被充分认识到 恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识感谢聆听！恶性肠梗阻专家共识恶性肠梗阻专家共识