技能七护理体检

实训四实训四 诊疗技术诊疗技术 护理体检护理体检【临床案例】【临床案例】李先生，李先生，5757岁，大学文化程度。岁，大学文化程度。_月来经常头晕、头痛，近日月来经常头晕、头痛，近日工作压力大，睡眠差，头晕头痛加重来院就诊。体检：病人一般情况工作压力大，睡眠差，头晕头痛加重来院就诊。体检：病人一般情况尚可，神清，自动体位，饮食佳。对病人护理体检重点放在哪里？体尚可，神清，自动体位，饮食佳。对病人护理体检重点放在哪里？体检中应病人进行哪些方面的健康指导？检中应病人进行哪些方面的健康指导？活动分析活动分析病人入院护理体检重点是检测血压，询问有无高血压家族史，是否饮酒、病人入院护理体检重点是检测血压，询问有无高血压家族史，是否饮酒、吸烟等。吸烟等。此次护理体检的目的是常规护理体检，消除病人担心。此次护理体检的目的是常规护理体检，消除病人担心。护士应指导病人注意劳逸结合，饮食中减少盐、动物脂肪的摄入，建议护士应指导病人注意劳逸结合，饮食中减少盐、动物脂肪的摄入，建议戒烟戒酒，并告知病人定期监测血压。戒烟戒酒，并告知病人定期监测血压。病人能对护理体检合作，但对病情、体检目的不了解。病人能对护理体检合作，但对病情、体检目的不了解。【操作程序】【操作程序】评估评估 计划计划 实施实施 相关知识问答相关知识问答 评价评价评估评估 病情，意识状况，知识水平，社会背景，个性特征病情，意识状况，知识水平，社会背景，个性特征 物理环境如光线、温湿度等；社会环境如周围的气氛、人物理环境如光线、温湿度等；社会环境如周围的气氛、人际关系、隐蔽性、安全性等际关系、隐蔽性、安全性等 病人心理反应，合作程度病人心理反应，合作程度计划计划 护士仪表端庄，服装整洁，洗手，戴口罩仪表端庄，服装整洁，洗手，戴口罩 用物治疗盘：体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊治疗盘：体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊锤，钝头竹签，直尺，软尺，瞳孔尺，秒表，弯器，叩诊锤，钝头竹签，直尺，软尺，瞳孔尺，秒表，弯盘，体检表，笔，需要时备屏风盘，体检表，笔，需要时备屏风 病人卧位舒适，理解配合，暴露检查部位适度卧位舒适，理解配合，暴露检查部位适度 环境安静，温暖、光线适宜，门窗关闭，需要时屏风或帏帘遮挡安静，温暖、光线适宜，门窗关闭，需要时屏风或帏帘遮挡实施实施 生命体征生命体征 营养状态营养状态 神经系统神经系统 面容表情体位步态面容表情体位步态 瞳孔角膜瞳孔角膜 口腔皮肤口腔皮肤 肺部肺部 心脏心脏 腹部腹部 脊柱四肢脊柱四肢 神经反射神经反射 整理记录整理记录携用物至床旁，核对、解释（体携用物至床旁，核对、解释（体检目的、步骤及所需时间）屏风检目的、步骤及所需时间）屏风遮挡（需要时），瞩病人排便测遮挡（需要时），瞩病人排便测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重体重 用视诊、触诊方法评估用视诊、触诊方法评估病人外貌、身高、皮肤、毛病人外貌、身高、皮肤、毛发、指甲、骨骼和肌肉等，发、指甲、骨骼和肌肉等，初步确定病人的营养状况初步确定病人的营养状况 包括意识状态（嗜睡、意包括意识状态（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等）、定识模糊、昏睡、昏迷等）、定向力、语言表达能力向力、语言表达能力面容及表情：急性、慢性、面容及表情：急性、慢性、贫血、肝病、肾病、苦笑等贫血、肝病、肾病、苦笑等面容面容体位：自主、被动、强迫体位：自主、被动、强迫步态：蹒跚步态：蹒跚佝偻病、醉酒佝偻病、醉酒小脑病变、慌张小脑病变、慌张震颤麻震颤麻痹、痹、剪刀剪刀-脑性瘫痪脑性瘫痪观察两侧瞳孔大小是否相等、观察两侧瞳孔大小是否相等、对称、形状呈圆形或其他形对称、形状呈圆形或其他形状，其边缘是否规则，位置状，其边缘是否规则，位置有无偏于一侧，瞳孔对光是有无偏于一侧，瞳孔对光是否灵敏，观察睑结膜有无充否灵敏，观察睑结膜有无充血、苍白、巩膜有无黄染血、苍白、巩膜有无黄染观观察察口口唇唇、牙牙齿齿、牙牙龈龈、舌舌及及口口腔腔黏黏膜膜色色泽泽，有有无无溃溃疡疡、出出血血点点及及真真菌菌感感染染，观观察察面面部部、四四肢肢、手手掌掌及及病病变变部部位位有有无无发发红红，观观察察面面部部、口口唇唇及及肢肢端端的的皮皮肤肤和和甲甲床床有有无无苍苍白白，观观察察面面颊颊、口口唇唇、鼻鼻尖尖、耳耳垂垂、肢肢端端有有无无紫紫绀绀，观观察察巩巩膜膜、结结膜膜及及手手掌掌皮皮肤肤有有无无黄黄染染，观观察察皮皮肤肤温温度度、湿湿度度及及弹弹性性观观察察咽咽部部有有无无充充血血红红肿肿，扁扁桃桃体体有有无无肿肿大大扁桃体位置及其分度视视诊诊：观观察察胸胸部部外外形形、对对称称性性和和呼呼吸吸的的频频率率、节节律律、深深度度。叩叩诊诊：用用间间接接叩叩诊诊法法自自上上而而下下叩叩击击病病人人胸胸部部，边边叩叩边边作作左左右右或或上上下下对对比比。听听诊诊：方方法法为为前前、侧侧、后后左左右右对对比比，观观察察正正常常呼呼吸吸音音、异异常常呼呼吸吸音音、啰啰音音、语语音音共共振振、胸胸膜膜摩摩擦擦音音各瓣各瓣 膜听诊膜听诊 区及听区及听 诊顺序诊顺序 正确，听诊心率、心律、心正确，听诊心率、心律、心音、心脏杂音及心包摩擦音，音、心脏杂音及心包摩擦音，观察局部及全身有无水肿，观察局部及全身有无水肿，记录检查结果记录检查结果心脏各瓣膜听诊区视视诊诊：体体位位正正确确，腹腹部部外外形形、呼呼吸吸运运动动、腹腹壁壁静静脉脉、胃胃肠肠型型及及蠕蠕动动波波、腹腹壁壁皮皮肤肤。触触诊诊：全全腹腹（紧紧张张度度、压压痛痛及及反反跳跳痛痛）叩叩诊诊：腹腹部部叩叩诊诊音音、移移动动性性浊浊音音、肝肝区区叩叩击击痛痛、肾肾区区叩叩击击痛痛。听听诊诊：肠肠鸣鸣 音音，腹腹 部部 有有 无无 血血 管管 杂杂 音音腹部触诊观察四肢关节的外形和活动观察四肢关节的外形和活动度脊柱有无畸形及压痛，记度脊柱有无畸形及压痛，记录检查结果录检查结果浅反射、深反射、病理反射、浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征，膝腱反射检查脑膜刺激征，膝腱反射检查膝腱反射床单位平整，病人舒适，安床单位平整，病人舒适，安全洗手，记录操作的过程及全洗手，记录操作的过程及阳性体征，签名阳性体征，签名评价评价 效果体检全面、资料准确，具有良好的职业道德修养体检全面、资料准确，具有良好的职业道德修养病人在检查中乐意配合，感觉舒适，无痛苦病人在检查中乐意配合，感觉舒适，无痛苦 操作关心体贴病人动作轻巧、稳重、准确、安全、无污染关心体贴病人动作轻巧、稳重、准确、安全、无污染记录及时、规范、全面记录及时、规范、全面 用物按照消毒技术规范及医疗废物管理条例做相应处按照消毒技术规范及医疗废物管理条例做相应处理理 护患沟通沟通亲切、自然、有效、病人自尊及隐私得到保护沟通亲切、自然、有效、病人自尊及隐私得到保护【相关知识】【相关知识】一、护理体检的目的是什？一、护理体检的目的是什？护理体检的目的是了解病情变化，明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。护理体检的目的是了解病情变化，明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。二、描述干湿啰音的特点？二、描述干湿啰音的特点？啰音是呼吸音以外附加的声音由于气管支气管或管腔部分阻塞等病变所致；依声音啰音是呼吸音以外附加的声音由于气管支气管或管腔部分阻塞等病变所致；依声音的性质不同，可分为干啰音和湿啰音。的性质不同，可分为干啰音和湿啰音。湿啰音的特点：湿啰音的特点：1.1.在吸气时较易听到或吸气末更清楚。在吸气时较易听到或吸气末更清楚。2.2.断续而短暂，一次常连续多个出现。断续而短暂，一次常连续多个出现。3.3.部位较固定，性质不易变化。部位较固定，性质不易变化。4.4.中小水泡音可同时存在。中小水泡音可同时存在。5.5.咳嗽后可减轻或消失。咳嗽后可减轻或消失。干啰音的特点：干啰音的特点：1.1.吸气与呼气均可听到，但以呼气时明显。吸气与呼气均可听到，但以呼气时明显。2.2.持续时间较长。持续时间较长。3.3.强度、性质和部位具有易变性。强度、性质和部位具有易变性。三、肠鸣音活跃、亢进、减弱、消失各见于哪些病理改变？三、肠鸣音活跃、亢进、减弱、消失各见于哪些病理改变？肠鸣音是肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断续肠鸣音是肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断续的咕噜声或气过水声的咕噜声或气过水声,称为肠鸣音。肠鸣音活跃见于急性胃肠炎、胃称为肠鸣音。肠鸣音活跃见于急性胃肠炎、胃肠道大出血或服用泻药后所致的肠蠕动增强；肠鸣音亢进见于机械性肠道大出血或服用泻药后所致的肠蠕动增强；肠鸣音亢进见于机械性肠梗阻；肠鸣音减弱见于便秘、腹膜炎、低钾血症；肠鸣音消失见于肠梗阻；肠鸣音减弱见于便秘、腹膜炎、低钾血症；肠鸣音消失见于急性腹膜炎、肠麻痹等。急性腹膜炎、肠麻痹等。