病史采集、病历分析

病 史 采 集 病 例 分 析 徐 曦第一章 病 史 采 集病史采集n病史采集在临床上是通过问诊实现的，要获得一个可靠和完整的病史，必须注意问诊内容和问诊技巧两方面。重点要点 根据主诉及相关鉴别询问 现病史 诊疗经过问诊内容 过敏史 相关病史 与该病有关的其他病史重点要点n 条理性强、能抓住重点n问诊技巧n 能够围绕病情询问病史采集n一、理论n（一）问诊的内容n1、现病史n（1）根据主诉及相关鉴别询问，询问的内容包括：可能的病因或诱因；主诉症状的特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史五项即饮食、大便、小便、睡眠和体重变化，以便了解病人的整体情况。病史采集n（一）问诊的内容n（2）诊疗经过：是否曾到医院就诊及做过的检查情况；治疗用药情况及疗效。n2、相关病史n（1）有否药物过敏史n（2）相关其他病史：包括相关的即往患病史，个人史，家族史，女性的月经生育史等。病史采集n（二）问诊的技巧n1、问诊要抓住重点，条理分明，要紧密围绕病情询问。n 病史采集一般要以主诉为重点，先由简易问题询问开始，逐步深入进行有目的、有顺序、有层次的询问，把主诉症状问深问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。在采集病史过程中，病人所谈内容一定要紧密围绕病情，以免离题太远影响问诊效果。病史采集n（二）问诊的技巧n2、问诊语言要通俗易懂，避免暗示性问诊和逼问。n 为了保证病史资料的准确可靠性，一定要用通俗易懂的语言询问，避免用病人不易懂的医学术语如“里急后重”等生硬地询问，还要避免采用一种能为病人提供倾向性特定答案的问诊方式-暗示性问诊。另外在问诊过程中，当病人回答的问题与医师原想法有差距时，更不能进行逼问，以逼迫病人同意医师的想法，这样势必严重影响病史资料的可靠性。病史采集n（二）问诊的技巧n3、注意问诊时的态度n 医师在问诊开始时应主动创造一种体贴入微及宽松的环境氛围，使病人感到医师的亲切和可信，有信心和医师合作，这对顺利完成病史采集是非常重要的。病史采集n二、常见的不同症状或疾病n1、发热n2、疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛）n3、水肿n4、呼吸困难n5、咳嗽与咳痰n6、咯血n7、恶心与呕吐病史采集n二、常见的不同症状或疾病n8、呕血n9、便血n10、腹泻n11、黄疸n12、消瘦n13、心悸n14、惊厥病史采集n二、常见的不同症状或疾病n15、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）n16、少尿、多尿、血尿n17、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）病史采集n三、病史采集n要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕所给的简要病史，将如何询问患者现病史的内容写在答题纸上。n所做出的初步诊断仅供考官参考。病史采集n四、举例分析n（一）第一题：n 病史采集：左胸痛和呼吸困难一天。n 初步诊断：结核性胸膜炎。病史采集n n 1、问诊内容n1）现病史n （1）根据主诉及相关鉴别询问n 呼吸困难发生 的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法n 胸痛的部位、性质、持续时间（持续性或发作性）与呼吸及体位的关系n 有无发热，具体体温、热型，有无盗汗n 伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无下肢水肿n 发病以来n （2）诊疗经过n n2）相关病史n既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等n 2、问诊技巧n（1）条理性强、能抓住重点n（2）能够围绕病情询问病史采集n四、举例分析n（二）第二题n 病史采集：多饮消瘦10月余n 初步诊断：糖尿病 病史采集n 1、问诊内容n1）现病史 n （1）根据主诉及相关鉴别询问n发病诱因n具体饮水量、尿量及昼夜变化、主食量多少n体重具体下降多少公斤或体重下降的其他征象n伴随症状：是否伴有发热、乏力等全身症状。有无腹痛、腹泻n大便、睡眠 n （2）诊疗经过n是否到医院就诊？作过哪些检查？n治疗用药情况n2）相关病史n 是否有药物过敏史 n 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无甲亢、结核、肿瘤、外伤及胰腺疾病、其他内分泌疾病史，有无糖尿病家族史 n2、问诊技巧n（1）条理性强、能抓住重点n（2）能够围绕病情询问第二章病 例 分 析病例分析n 病例分析实际上是临床思维能力的测定，每份病例分析题均提供病例摘要，应试者根据摘要内容进行分析、讨论。要得出正确答案，首先要有基本的临床医学知识和实践经验，但要在十几分钟内作出诊断，应用口述、书面或电脑选择方式回答，还需要有一定的技能，即正确的逻辑思维方法。病例分析n一、诊断及诊断依据n（一）诊断n 这虽然是初步诊断，但却是关键的一项。若判断正确，随后各项就会顺理成章了。每份病例摘要可分为四部分，应秩序阅读，思考分析。病例分析n1、主诉n 多数只是简短的一句话，包含了病例的主要症状表现，实为浓缩的病历。读完主诉后，应试医师对病人患的哪一类疾病，会有初步的认识，划出大致的轮廓。n 例如：“上腹隐痛不适2月”，应应想到消化道的相关疾患，包括慢性胃炎、消化性溃疡、胃肿瘤等胃部疾患，肝胆系统疾病以及胰腺病变。病例分析n 主诉前的性别和年龄也有参考意义，如“32岁，右下腹痛6小时”的病例，主要考虑阑尾炎、肠炎和尿路结石；若为女性，同样主诉的病人，则必须与宫外孕、黄体破裂、盆腔炎、盆腔包块扭转等妇科疾病鉴别。n 在阅读完主诉后，应试医师对本例病变的部位和性质会有概括的了解，有了进一步分析的基础。病例分析n2、病史n 是在主诉的基础上进一步叙述，使病情更清晰，缩小疑诊范围。n 例如上腹痛的病例，原为进食后的烧灼痛，现转为持续隐痛，且伴有头晕、乏力、消瘦等症状，则疑为消化道肿瘤。既往病史和检查、治疗情况也有助于诊断。上腹持续隐痛病例，既往有肝硬化病史，则应注意与肝脏肿瘤上鉴别。病例分析n3、查体n 是有重点进行的。n 例如：上腹隐痛的病例，如剑突下有压痛并有可疑肿块，则可能为胃部肿瘤；若触及肝大和肿块，则不能除外肝癌。对于骨折、关节脱位、腹膜炎等更是主要诊断依据。病例分析n4、辅助检查n 是诊断和鉴别的客观指标，包含血、尿、便常规等实验室检查、影像学检查和相关的特殊检查。要注意：（1）对一些常用特异项目的意义要清楚：如AFP、-HCG等；（2）考试病例中的辅助检查项目多不全，有意留待进一步检查。n 应根据上述四项内容，作出初步诊断，完成关键的一步。病例分析n（二）诊断依据n 将诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检查顺序列出。病例分析n二、鉴别诊断n 将在本病例分析过程中曾疑及的疾病逐一列出，包括已能排除和还不能完全排除的病变，并简要说明需要鉴别的原因和可以初步排除的理由。例如初步诊断胃癌的病人，需与胃溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎等相鉴别。病例分析n三、进一步检查n 主要是为了鉴别诊断和明确诊断应做的检查。例如：初步诊断胃癌，为了确认还需要作胃镜并取活体组织病理检查。病例分析n四、治疗原则n 根据初步诊断及病情，制订的简要治疗方案，包括病情监护、药物应用和手术方式等，必要时简述原因。n 例如：脾破裂病例应：n 1、输血、输液抗休克治疗n 2、开腹探查，脾切除术。病例分析n病史摘要：病史摘要：n男性，48岁，突发上腹部持续性疼痛，阵发性加重，伴寒战、发热5小时。n患者于5小时前无明显诱因突然出现上腹部胀痛，症状持续伴阵发性绞痛。呕吐胃内容物3次，伴寒战、发热，最高体温达39.5,自服颠茄片、阿司匹林等药物腹痛无明显缓解。大、小便正常。3年来时常感觉右上腹痛，厌油腻。无高血压、糖尿病和肝炎等病史。n查体：T39，P124次/分，BP80/60mmHg。神志淡漠，巩膜轻度黄染。腹部对称，腹式呼吸存在。上腹部肌紧张局限，剑突下和右上腹部有压痛及反跳痛。Murphy征阳性，肝胆脾未触及。肝区有叩击痛，无移动性浊音。听诊肠鸣音减弱。n白细胞：18.6x109/L,中性粒细胞89%。血小板310 x109/L；B超：胆囊8cmx5cm，壁厚0.3cm，内有多个光团，伴声影，肝内胆管不扩张，胆总管直径10.0mm，其内未见有结石影。n要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。病例分析n一、初步诊断及诊断依据n（一）初步诊断n1、急性胆囊炎n2、胆囊结石n3、急性梗阻性化脓性胆管炎n4、局限性腹膜炎n5、感染性休克n（二）诊断依据n1、突发上腹部持续性疼痛伴寒战发热n2、体格检查：T39，P124次/分，BP80/60mmHg；巩膜黄染。上腹部肌紧张，剑突下和右上腹部有压痛及反跳痛，Murphy征阳性n3、白细胞及中性粒细胞百分比增高；B超示胆囊增大壁厚，内有多个光团，伴声影，胆总管直径10.0mmn二、鉴别诊断n1、急性胰腺炎n2、消化道穿孔n3、壶腹癌n4、肝脓肿病例分析n三、进一步检查n（一）尿常规及肾功能检查（对判断肾功能及鉴别黄疸有意义n（二）肝功能及凝血功能检查（对判断肝功能及鉴别黄疸有意义n（三）血电解质和酸碱平衡检查（亦可回答血气分析）n（四）必要时行CT、MRCP（磁共振水成象）检查（可以判断胆管梗阻的原因）n四、治疗原则n（一）非手术治疗n1、联合使用抗生素n2、纠正水、电解质紊乱n3、抗休克n4、对症治疗n（二）急诊手术治疗：通常采用的是胆总管切开减压、T管引流n（三）非手术法胆管减压：常用方法有PTCDT和ENAD（经内镜鼻胆管引流术）