恶性淋巴瘤的放射治疗1

恶性淋巴瘤的放射治疗恶性淋巴瘤的放射治疗 邓红彬一一、概述概述1恶性淋巴瘤的定义:指原发于淋巴系统的一组疾病。来源于指原发于淋巴系统的一组疾病。来源于B B淋巴细胞、淋巴细胞、T T淋巴细胞或自然杀伤细胞的非正常克隆性增殖，包淋巴细胞或自然杀伤细胞的非正常克隆性增殖，包括霍奇金淋巴瘤（括霍奇金淋巴瘤（HodgkinHodgkin，sLymphoma/diseasesLymphoma/disease，HD/HLHD/HL）和非霍奇金淋巴瘤（）和非霍奇金淋巴瘤（Non-HodgkinNon-Hodgkin，s sLymphomadiseaseLymphomadisease，NHLNHL）两大类。）两大类。n n18321832年年英英国国病病理理学学家家 ThomasThomasHodgkinHodgkin发发现现了了以以淋淋巴巴结结为为原原发发病病变变的的一类疾病。一类疾病。n n18711871年年BillrothBillroth首先提出了恶性淋巴瘤这个名词，沿用至今。首先提出了恶性淋巴瘤这个名词，沿用至今。n n19551955年年GallGall根据组织细胞学的特点，将本病正式划分为根据组织细胞学的特点，将本病正式划分为HDHD和和NHLNHL。REAL(RevisedEuropeanandAmericanLymphoma,REAL(RevisedEuropeanandAmericanLymphoma,修正的修正的欧美淋巴瘤欧美淋巴瘤)分类法和分类法和WHOWHO分类中，将恶性淋巴瘤归于淋分类中，将恶性淋巴瘤归于淋巴血液系统肿瘤，包括白血病、浆细胞瘤、巴血液系统肿瘤，包括白血病、浆细胞瘤、HLHL和和NHLNHL。NHLNHL是一类异质性很大的疾病，不同的病理类型具有独特是一类异质性很大的疾病，不同的病理类型具有独特的病理和临床表现，预后和治疗也存在很大差别。即使是的病理和临床表现，预后和治疗也存在很大差别。即使是同一种病理类型，原发部位不同，临床表现和预后也不相同一种病理类型，原发部位不同，临床表现和预后也不相同。同。过去十年，分子生物学和免疫学的进展产生了新的淋巴瘤过去十年，分子生物学和免疫学的进展产生了新的淋巴瘤组织病理分类，单克隆抗体的应用和化疗放疗的进展，这组织病理分类，单克隆抗体的应用和化疗放疗的进展，这些都改变了淋巴瘤的治疗原则。些都改变了淋巴瘤的治疗原则。2.2.流行病学流行病学全世界全世界20022002年约有年约有3030万万NHLNHL新发病例，占所有恶性新发病例，占所有恶性肿瘤的肿瘤的2.8%2.8%。NHLNHL在发达国家略多见（在发达国家略多见（50.5%50.5%），），澳大利亚、北美、西欧和太平洋岛国发病率最高，澳大利亚、北美、西欧和太平洋岛国发病率最高，东欧、亚洲和中国发病率较低。东欧、亚洲和中国发病率较低。在中国，在中国，NHLNHL发病率在发病率在4.6/104.6/10万，万，HLHL的发病率约为的发病率约为0.5/100.5/10万。近年来发病有增多的趋势。发病率在我万。近年来发病有增多的趋势。发病率在我国恶性肿瘤中占第国恶性肿瘤中占第1111位。死亡率为位。死亡率为1.5/101.5/10万万与欧美淋巴瘤发病相比，中国的流行病学特点主要与欧美淋巴瘤发病相比，中国的流行病学特点主要为为n n发病率低于西方国家；发病率低于西方国家；n nNHLNHL多于多于HDHD；n n原发结外原发结外NHLNHL多见；多见；n n原发韦氏环常见；原发韦氏环常见；n nNK/TNK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤多见，其中鼻腔多见，其中鼻腔NK/TNK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤常见；常见；n n皮肤淋巴瘤如蕈样霉菌病少见。皮肤淋巴瘤如蕈样霉菌病少见。3.病因 有多种因素和恶性淋巴瘤的发生相关有多种因素和恶性淋巴瘤的发生相关n n肿瘤家族史肿瘤家族史 高于正常人群高于正常人群2 2倍倍n n免疫缺陷和免疫性疾病免疫缺陷和免疫性疾病遗传性、获得性、移植后免疫抑制、自身免疫疾病等遗传性、获得性、移植后免疫抑制、自身免疫疾病等n n感染感染HTLV-1HTLV-1与成人与成人T T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤、淋巴瘤、HpHp与与MALTMALT淋巴瘤、淋巴瘤、EBVEBV与与BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤/HD/HD、HPV8HPV8与原发渗出性淋巴瘤、与原发渗出性淋巴瘤、HIVHIV与与HIVHIV相关淋巴瘤相关淋巴瘤n n环境因素环境因素杀虫剂、油漆、氟杀虫剂、油漆、氟二、病理二、病理恶性淋巴瘤分为恶性淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HodgkinHodgkin，sLymphoma/diseasesLymphoma/disease，HD/HLHD/HL）非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（Non-HodgkinNon-Hodgkin，sLymphomadiseasesLymphomadisease，NHLNHL）两大类两大类恶性淋巴瘤不是一种疾病，而是一类疾病。它包含不同的恶性淋巴瘤不是一种疾病，而是一类疾病。它包含不同的病理类型，每一种类型都是一种疾病，它有各自的形态学，病理类型，每一种类型都是一种疾病，它有各自的形态学，免疫表型，基因特征，相应的正常组织来源，临床表现和免疫表型，基因特征，相应的正常组织来源，临床表现和预后等特点。预后等特点。20032003年年WHOWHO最新分类最新分类HDHD分为分为结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型HDHD，爆米花样肿瘤细胞（多倍体）爆米花样肿瘤细胞（多倍体）经典型经典型HD(HD(淋巴细胞富有经典型，结节硬化型，混合细胞淋巴细胞富有经典型，结节硬化型，混合细胞型淋巴细胞消减型型淋巴细胞消减型)，R-SR-S细胞细胞NHLNHL病理类型病理类型2727种，大致可分为低度恶性、中度恶性、高种，大致可分为低度恶性、中度恶性、高度恶性。临床分为惰性度恶性。临床分为惰性型型和侵袭和侵袭型型共共3535种类型。种类型。三、临床表现三、临床表现HDHD及及NHLNHL区别可见下表区别可见下表霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤病理学特点病理学特点疾病单元疾病单元单一疾病单一疾病一组疾病一组疾病肿瘤细胞肿瘤细胞R-SR-S细胞、爆米花样肿瘤细细胞、爆米花样肿瘤细胞胞各类、各阶段的淋巴细胞、各类、各阶段的淋巴细胞、自然杀伤细胞自然杀伤细胞反应性成分在瘤反应性成分在瘤组织中所占比例组织中所占比例较大较大较小较小临床特点临床特点首发表现首发表现常为淋巴结肿大常为淋巴结肿大常有结外病变表现常有结外病变表现发展速度发展速度较慢较慢除低度恶性外均较快除低度恶性外均较快扩展方式扩展方式通过淋巴道向邻近淋巴结扩通过淋巴道向邻近淋巴结扩散，呈散，呈“逐站逐站”式式通过淋巴道和通过淋巴道和/或血道向邻近或血道向邻近或原创转移，呈或原创转移，呈“跳跃跳跃”式式侵犯范围侵犯范围局限于淋巴结。咽环很少，局限于淋巴结。咽环很少，纵膈较多，结外较少纵膈较多，结外较少局限一个淋巴结区少，咽环局限一个淋巴结区少，咽环多见，纵膈较少，结外较多多见，纵膈较少，结外较多B B症状症状30-50%30-50%10-15%10-15%全身衰弱全身衰弱少见少见多见多见对治疗反应对治疗反应较恒定较恒定差异大，随恶性程度而定差异大，随恶性程度而定预后预后较好较好视类型和恶性程度而定视类型和恶性程度而定HDHD及及NHLNHL的相同点的相同点n n二者均可以无痛性进行性浅表性淋巴结肿大为表二者均可以无痛性进行性浅表性淋巴结肿大为表现，不同部位淋巴结肿大可产生相应的局部症状现，不同部位淋巴结肿大可产生相应的局部症状n n都可有不明原因的长期低热或周期性发热，部分都可有不明原因的长期低热或周期性发热，部分可伴有皮肤瘙痒、多汗及消瘦。可伴有皮肤瘙痒、多汗及消瘦。n nB B症状：只要具有以下其中之一即为症状：只要具有以下其中之一即为B B症状。症状。（1 1）连续）连续3 3天不明原因发热超过天不明原因发热超过3838（2 2）6 6月内不明原因体重下降月内不明原因体重下降10%10%（3 3）盗汗）盗汗因感染或其他原因引起的发热，或因胃肠疾病引起的体因感染或其他原因引起的发热，或因胃肠疾病引起的体重减轻不是重减轻不是B B症状。症状。四、诊断四、诊断n n（1 1）详细的病史及全面的体格检查（临床表现）详细的病史及全面的体格检查（临床表现）n n（2 2）病理诊断（免疫组化）病理诊断（免疫组化）n n（3 3）实验室检查：血沉）实验室检查：血沉、LDHLDH、血清碱性磷酸酶；血常、血清碱性磷酸酶；血常规，骨髓涂片、抗规，骨髓涂片、抗HIVHIV、抗、抗EBVEBV。n n（4 4）胸片、）胸片、CTCT、ECGECG、B B超、全消化道造影、下肢淋巴超、全消化道造影、下肢淋巴造、影、造、影、PET-CTPET-CT。鉴别诊断：鉴别诊断：（1 1）临床表现上须鉴别的：）临床表现上须鉴别的：a a、淋巴结结核，、淋巴结结核，b b、传染性、传染性单核细胞增多症，单核细胞增多症，c c、慢性淋巴结炎、慢性淋巴结炎（2 2）病理分类上须鉴别：淋巴节转移性癌。）病理分类上须鉴别：淋巴节转移性癌。五、分期五、分期恶性淋巴瘤的淋巴区域化分恶性淋巴瘤的淋巴区域化分横膈以上横膈以上：咽淋巴环、颈部（包括锁骨上）、锁骨下、腋：咽淋巴环、颈部（包括锁骨上）、锁骨下、腋窝、滑车上及臂从、纵隔及肺门、胸壁。窝、滑车上及臂从、纵隔及肺门、胸壁。横膈以下横膈以下：脾脏、脾门、肝门、肠系膜、腹主动脉旁、髂：脾脏、脾门、肝门、肠系膜、腹主动脉旁、髂部、腹股沟、股三角、腘窝。部、腹股沟、股三角、腘窝。除淋巴结区域外，恶性淋巴瘤还可以侵及淋巴结外器官，除淋巴结区域外，恶性淋巴瘤还可以侵及淋巴结外器官，如肺、胸腔、肝脏、胃肠道、骨骼、皮肤、骨髓、睾丸、如肺、胸腔、肝脏、胃肠道、骨骼、皮肤、骨髓、睾丸、乳腺、中枢神经系统等。乳腺、中枢神经系统等。咽淋巴环：咽淋巴环：包括口咽、舌根、扁桃体、鼻咽等部位包括口咽、舌根、扁桃体、鼻咽等部位,其粘膜其粘膜和粘膜下具有丰富的淋巴组织和粘膜下具有丰富的淋巴组织,是恶性淋巴瘤的好发部位。是恶性淋巴瘤的好发部位。也叫韦氏环。也叫韦氏环。n n目前国内外公认的恶性淋巴瘤分期为：目前国内外公认的恶性淋巴瘤分期为：AnnArbor-AnnArbor-CotswoldsCotswolds分期，见下表；分期，见下表；CSCS：临床分期：临床分期PS S：病理分期：病理分期S S：脾受侵：脾受侵六、治疗六、治疗（一）、HD的治疗 1 1、治疗原则、治疗原则见下表见下表5.霍奇金病规范性治疗指导原则分组分期治疗建议预后好早期HD临床-期，无预后不良因素扩大照射野（30-36Gy）或2-4周期化疗+受累照射野（20-30Gy）预后不好早期HD临床-期，有预后不良因素4-6周期化疗+受累照射野（20-40Gy）晚期HD临床-期6-8周期化疗+放疗（20-40Gy），大肿块或残存肿瘤时做放疗注：化疗方案均首选ABVD2 2、常用照射野：见下图、常用照射野：见下图全淋巴结照射全淋巴结照射（totalnodalirradiationtotalnodalirradiation，TNITNI）包括：斗篷野，锄形野，盆腔野包括：斗篷野，锄形野，盆腔野次全淋巴结照射次全淋巴结照射（subtotalnodalirradiationsubtotalnodalirradiation，STNISTNI）包括：斗篷野，锄形野包括：斗篷野，锄形野扩大野扩大野（extendedfield,EFextendedfield,EF）包括：全淋巴结照射，次全淋巴结照射包括：全淋巴结照射，次全淋巴结照射受累野受累野（仅肿瘤累及区域）（仅肿瘤累及区域）（IFIF）（1 1）斗篷野：颈部，锁骨以下区，枕部，纵隔，）斗篷野：颈部，锁骨以下区，枕部，纵隔，肺门肺门（2 2）锄形野：腹主动脉膀区、脾区）锄形野：腹主动脉膀区、脾区（3 3）盆腔野：髂区、腹股沟区、股区）盆腔野：髂区、腹股沟区、股区（4 4）倒）倒Y Y野：锄形野野：锄形野+盆腔野盆腔野3 3、剂量：、剂量：肿瘤剂量肿瘤剂量45Gy/5-6w45Gy/5-6w，必要时补量，必要时补量5-10Gy5-10Gy，亚临，亚临床剂量床剂量D DT T30Gy30Gy。斗蓬野剂量斗蓬野剂量35-40Gy/4-5w35-40Gy/4-5w。亚临床剂量。亚临床剂量D DT T30Gy30Gy。儿童儿童HD20-30Gy/3-4w+HD20-30Gy/3-4w+足量化疗足量化疗6、HD的常用化疗方案：MOPP（HN2+VCR+PCE+PDN）氮芥+长春新碱+甲基苄肼+强的松COPP（CTX+VCR+PCE+PDN）CTX环磷酰胺ABVD（ADM+BLM+VDS+DTIC）阿霉素+博来霉素+长春地辛+氮烯咪胺给药时间均为：d1,d15，28天为一周期。ABVD/MOPPMOPP：毒副作用大，主要为生殖功能损害和第二原发肿瘤发生率增高。ABVD：治疗晚期HD的5年无病生存率达60-70%。ABVD和ABVD/MOPP疗效相同，但前者近期和远期毒副作用明显低于后者。故ABVD为首选化疗方案。（二）NHL的治疗1、治疗原则：根据恶性程度及期别来决定。（1）低度恶性（惰性）：早期（-），可予根治性放疗。+期以化疗为主，局部放疗只用于大肿块或化疗后残留。（2）中高度恶性（侵袭性）：-期，综合治疗，10cm：化疗6周期+受累野放疗/期，化疗为主，化疗6周期2、常用照射野受累野3、剂量根治量DT50-55Gy/5-6w，预防量DT45-50Gy/5-6w儿童以化疗为主，放疗控制在DT30Gy以内4、NHL首选化疗方案：CHOP（CTX+VCR+EPI+PDN）环磷酰胺+长春新碱+表阿霉素+强的松5 5、靶向治疗、靶向治疗弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤，滤泡淋巴瘤，套细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤，滤泡淋巴瘤，套细胞淋巴瘤CD20CD20阳性阳性美罗华（美罗华（利妥昔单抗）利妥昔单抗）+CHOP+CHOP方案化疗（方案化疗（R-R-CHOPCHOP）一线方案一线方案6 6、抗感染治疗、抗感染治疗抗抗HPHP治疗治疗MALTMALT淋巴瘤可取得根治性效果。淋巴瘤可取得根治性效果。（三）NK/T细胞淋巴瘤鼻腔鼻腔NK/TNK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤以血管中心性病变为主要病理特征，和以血管中心性病变为主要病理特征，和EBEB病毒有关，病毒有关，临床表现鼻腔肿瘤坏死性改变，中年男性多见，诊断时常临床表现鼻腔肿瘤坏死性改变，中年男性多见，诊断时常为局限性为局限性I/II期，较少区域淋巴结转移，极少远处转移。肿瘤对放疗敏感，对化疗抗拒，晚期预后极差。早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤放疗是主要治疗手段。常规照射野为L型野和凸字型野。剂量为DT50-55Gy/5-6w局限性局限性I/II期放疗完全缓解率80%以上，5年生产率40-92%（四）治疗并发症（1 1）放射性肺炎（发生率）放射性肺炎（发生率6-20%6-20%）心肌炎，脊髓）心肌炎，脊髓炎炎（2 2）甲状腺功能低下（发生率）甲状腺功能低下（发生率15%15%）（3 3）性功能障碍，绝育）性功能障碍，绝育（4 4）第二原发恶性肿瘤（疗后）第二原发恶性肿瘤（疗后1010年发生率达年发生率达5-5-7%7%）（5 5）儿童发育障碍）儿童发育障碍（6 6）胃肠道反应，骨髓抑制，放射性龋齿与颌骨）胃肠道反应，骨髓抑制，放射性龋齿与颌骨 坏死等坏死等七、预后七、预后n总体上霍奇金淋巴瘤预后相对较好，非霍奇金淋巴瘤预后相对较差，但NHL差异大。nHD：IA5y生存率95%，IIA5y生存率92%，n年龄60、LDH高于正常、一般状况2-4级、/期、1个结外器官受侵是预后不良因素。谢谢！下节课为放疗设备示教课，到内科大楼集合，分4组