一例AECOPD合并型呼吸衰竭病人的护理查房课件

一例一例AECOPDAECOPD合并型呼吸衰竭病人的合并型呼吸衰竭病人的护理理查房房学学习并了解有关中医并了解有关中医护理方案和无理方案和无创通气的相通气的相关知关知识全面了解病人的病情，全面了解病人的病情，实施施优质护理理查房目的房目的2查房内容房内容病史病史汇报1护理理查体体2护理理问题3疾病相关知疾病相关知识43病史病史汇报4患者患者资料料v床号：床号：抢1床床v姓名：姓名：陈大定大定v性性别：男：男v年年龄：74岁v职业：农民民v文化程度：文盲文化程度：文盲v婚否：已婚婚否：已婚v民族：民族：汉v入院日期：入院日期：2015.12.29v入院入院诊断：中医：断：中医：喘喘证西医：西医：AECOPD、型呼衰型呼衰证属：属：痰痰浊阻肺阻肺施治原施治原则：祛痰降逆、宣肺止咳祛痰降逆、宣肺止咳5病史病史简介介v患者因患者因“反复反复发作喘作喘闷数年、再数年、再发3日日”门诊拟“AECOPD、型呼衰型呼衰”于于2015.12.29收住收住我科。既往有高血我科。既往有高血压、慢阻肺，无、慢阻肺，无过敏史。敏史。6入室情况入室情况v神志：清醒神志：清醒v生命体征：生命体征：T36.5P84次次/分分R24次次/分分BP140/100mmHg患者喘患者喘闷不能平卧，咳嗽、咳黄色不能平卧，咳嗽、咳黄色脓痰，不易咳出，舌淡、苔白痰，不易咳出，舌淡、苔白腻、脉濡，面色紫、脉濡，面色紫绀，末梢循，末梢循环紫紫绀，立即，立即给予吸氧予吸氧2L/分、常分、常规雾化、氨茶碱静滴。化、氨茶碱静滴。v无无创呼吸机呼吸机应用：用：S/T模式模式vBraden评分：分：7分分管道滑脱管道滑脱评分：分：2分分vMorse评分：分：5分分ADL量表量表评分：分：60分分 7病情病情发展展吸氧吸氧2L/分、无分、无创呼呼吸机吸机辅助呼吸助呼吸沙丁胺醇常沙丁胺醇常规雾化化吸入吸入尼可刹米予以静滴尼可刹米予以静滴12.2912.302016.1.21.10医嘱于尼可刹米医嘱于尼可刹米氨茶碱静滴氨茶碱静滴沙丁胺醇沙丁胺醇异丙异丙托托雾化吸入化吸入 沙丁胺醇异丙托沙丁胺醇异丙托布地奈德布地奈德雾化吸化吸入入布地奈德常布地奈德常规雾化化1.131.21患者患者现喘喘闷缓解解1.26患者自患者自动出院出院8治治疗原原则v西医治西医治疗原原则：抗感染、抗：抗感染、抗细菌、激素冲菌、激素冲击、化痰平喘、化痰平喘、营养等养等v中医治中医治疗原原则：祛痰降逆、宣肺止咳：祛痰降逆、宣肺止咳9化化验指指标10生化指生化指标日期日期项目目1 12 2.3.30 016.1.416.1.41.21.20 0钙（mmol/L）2.392.392.112.11钠（mmol/L）138138139.2139.21 13 36.6.7 7氯（mmol/L）94.694.694.94.669 95 5.9 911血常血常规日期日期项目目1 12 2.3.30 01 16 6.1.41.41.21.20 0白白细胞胞（109/L）10.1710.176.246.245.475.47中性粒中性粒细胞百分比（胞百分比（%）85.885.868.868.866.466.4淋巴淋巴细胞胞（%）8 8.7.722.122.11 19.09.0红细胞胞压积(%)44.344.34 48.8.2 247.247.212血气分析血气分析日期日期项目目1 12 2.3.30 01 16 6.1.51.5PH（7.357.45）7.32 7.32 7.397.39PaCO2（3545mmHg）83836464PaO2(75100mmHg)646467 67 HCO3（2127mmHg)41.841.837.737.7型呼衰型呼衰13其他其他检查vB超：肝胆超：肝胆总管胰脾未管胰脾未见明明显异常异常vCR：1、支气管炎性改、支气管炎性改变2、心影增大、心影增大v心心电图：窦性心律、偶性心律、偶见室性早搏、伴室性早搏、伴STT改改变14v什么是什么是型呼衰和型呼衰和型呼衰？型呼衰？对型呼衰如何型呼衰如何进行氧行氧疗？15呼吸衰竭分型呼吸衰竭分型1、型呼衰：缺氧而无型呼衰：缺氧而无CO2潴留潴留（PaO260mmHg，PaCO2正常或降低）。正常或降低）。见于于换气气(弥散弥散)功功能障碍能障碍2、型呼衰：缺氧伴型呼衰：缺氧伴CO2潴留潴留（PaO260mmHg，伴有伴有PaCO250mmHg）。）。见于通气功于通气功能障碍能障碍16氧氧疗方法方法（一）根据氧（一）根据氧浓度的高低分：度的高低分：1.低低浓度氧度氧疗：指：指FiO230%的氧的氧疗。2.高高浓度氧度氧疗：指：指FiO250%的氧的氧疗。3.中中浓度氧度氧疗：指：指30%FiO250%的氧的氧疗（二）根据流量大小分：（二）根据流量大小分：1.低流量吸氧：氧流量在低流量吸氧：氧流量在4L/分以内的吸氧分以内的吸氧2.高流量吸氧：氧流量高流量吸氧：氧流量4L/分的吸氧分的吸氧17鼻鼻导管吸氧吸入气中氧管吸氧吸入气中氧浓度度氧流量（氧流量（L/min）吸入气中氧吸入气中氧浓度（度（FiO2%）125229333437541645低流量吸氧低流量吸氧18面罩吸氧吸入气中氧面罩吸氧吸入气中氧浓度度氧流量（氧流量（L/min）吸入气中氧吸入气中氧浓度（度（FiO2%）56406750786019护理理查体体20护理理查体体神志：清楚神志：清楚头颅：外：外观无畸形无畸形瞳孔：左：瞳孔：左：3mm,右：右：3mm，对光反光反应灵敏，球灵敏，球结膜无水膜无水肿T：36.2，P：80次次/分，分，R:21次次/分，分，BP：130/85mmHg鼻部：无鼻中隔弯曲，无破鼻部：无鼻中隔弯曲，无破溃，出血，氧气，出血，氧气2L/min鼻塞吸入鼻塞吸入口腔粘膜牙口腔粘膜牙齿：正常，无破：正常，无破损，无，无义齿颈部淋巴部淋巴结：无：无肿胀21护理理查体体双肺听双肺听诊：呼吸音正常：呼吸音正常胸廓：外胸廓：外观正常正常腹部：腹腹部：腹软、无包、无包块、肠鸣音正常音正常四肢：外四肢：外观正常正常肌肌张力：正常；力：正常；输液通道：外周静脉液通道：外周静脉补液液畅皮肤：皮肤完整，皮肤：皮肤完整，Braden评分：分：7分分Morse评分：分：5分分管道滑脱管道滑脱评分：分：2分分ADL量表量表评分：分：90分分22护理理问题23护理理问题162345清理呼吸道无效清理呼吸道无效气体交气体交换受受损焦焦虑 睡眠形睡眠形态紊乱紊乱活活动无耐力无耐力7营养失养失调低效性呼吸型低效性呼吸型态8有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险24护理理诊断断/措施措施v1、低效性呼吸型、低效性呼吸型态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关v护理措施：理措施：1、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅2、给予低流量持予低流量持续吸氧（吸氧（2L/分）分）3、卧床休息，取半卧位或半坐卧位、卧床休息，取半卧位或半坐卧位4、指、指导患者患者缩唇呼吸和腹式呼吸唇呼吸和腹式呼吸v护理理评价：价：平卧位平卧位时呼吸平、无胸呼吸平、无胸闷25护理理诊断断/措施措施v2、清理呼吸道无效：与痰液粘稠，支气管清理呼吸道无效：与痰液粘稠，支气管痉挛有关有关v护理措施：理措施：1、协助翻身拍背，鼓励有效咳嗽助翻身拍背，鼓励有效咳嗽2、遵医嘱、遵医嘱给予抗感染治予抗感染治疗3、遵医嘱、遵医嘱给予化痰予化痰药物治物治疗，如，如雾化吸入化吸入v护理理评价：价：患者分泌物能有效咳出，保持呼吸道通患者分泌物能有效咳出，保持呼吸道通畅26护理理诊断断/措施措施v 3、气体交、气体交换受受损：与：与COPD继发感染有关感染有关v护理措施：理措施：1、持、持续氧氧疗、无、无创通气通气2、缩唇呼吸唇呼吸训练3、遵医嘱抗感染治、遵医嘱抗感染治疗4、嘱患者戒烟、嘱患者戒烟v护理理评价：价：胸胸闷缓解解27护理理诊断断/措施措施v4、焦、焦虑：与健康状况的改：与健康状况的改变，病情，病情严重有关重有关v护理措施理措施:1、关心病人，多和患者沟通，、关心病人，多和患者沟通，讲解有关疾病知解有关疾病知识2、与患者共同、与患者共同实施康施康计划划3、定期、定期对患者患者进行呼吸功能行呼吸功能锻炼4、避免情、避免情绪激激动v护理理评价：价：使患者住院期使患者住院期间焦焦虑减减轻28护理理诊断断/措施措施v5、睡眠形、睡眠形态紊乱：与疾病程度有关紊乱：与疾病程度有关v护理措施：理措施：1.评估具体原因，睡眠形估具体原因，睡眠形态，如入睡困，如入睡困难，易醒等，易醒等2.减少影响睡眠的相关因素，使用减少影响睡眠的相关因素，使用镇咳止喘咳止喘药物物3.减少白天睡眠，夜减少白天睡眠，夜间睡眠睡眠时，减少不必要的治，减少不必要的治疗4.保保证病人舒适，指病人舒适，指导家属睡前家属睡前协助病人擦洗泡脚助病人擦洗泡脚5.心理心理护理：减理：减轻病人焦病人焦虑，恐惧，恐惧v护理理评价：价：病人夜病人夜间睡眠好睡眠好转29护理理诊断断/措施措施v6、活、活动无耐力：与疲无耐力：与疲劳、呼吸困、呼吸困难、氧耗失衡有关、氧耗失衡有关v护理措施：理措施：1、休息与活、休息与活动：在急性期：在急性期应绝对卧床休息，取半卧位，鼓励患者卧床休息，取半卧位，鼓励患者进行呼吸功能行呼吸功能锻炼2、减少体力消耗、减少体力消耗3、病情、病情观察：察：观察生命体征、意察生命体征、意识，胸，胸闷气喘、咳嗽、咳痰气喘、咳嗽、咳痰v护理理评价：价：v病人活病人活动耐力逐耐力逐渐提高提高30护理理诊断断/措施措施v7、营养失养失调：与：与长期咳嗽、食欲减退、呼吸困期咳嗽、食欲减退、呼吸困难有关有关v护理措施：理措施：1、向患者、向患者讲解解饮食治食治疗的重要性，指的重要性，指导其低其低盐低脂低脂饮食。食。进食高蛋白、高食高蛋白、高热量、高量、高维生素易消化、少量多生素易消化、少量多餐保餐保证足足够的休息与睡眠的休息与睡眠2、指、指导病人保持口腔清病人保持口腔清洁，增，增进食欲食欲3、为患者提供整患者提供整洁安静的安静的进餐餐环境，避免境，避免进食食时进行治行治疗护理理4、指、指导家属烹家属烹饪色香味俱全的食物，以增色香味俱全的食物，以增进食欲食欲v护理理评价：价：住院期住院期间患者体重减患者体重减轻较少少31护理理诊断断/措施措施v8、皮肤完整性受、皮肤完整性受损的危的危险：与：与长期卧床有关期卧床有关v护理措施：理措施：1、保持床、保持床铺干干净、整、整洁2、每隔、每隔2-3小小时翻身一次，避免局部皮肤翻身一次，避免局部皮肤长期受期受压3、每日用温水擦浴，按摩受、每日用温水擦浴，按摩受压处皮肤。皮肤。4、加、加强营养养v护理理评价：价：患者住院期患者住院期间皮肤完整皮肤完整32疾病相关知疾病相关知识33一、中医特色一、中医特色护理知理知识v针对该病人有哪些病人有哪些临床症状、症候施床症状、症候施护，可以，可以给予哪些中医特色技予哪些中医特色技术？34临床症状床症状/症候施症候施护（一）咳嗽咳痰（一）咳嗽咳痰v1.保持病室空气新保持病室空气新鲜、温湿度适宜，温度保持在、温湿度适宜，温度保持在1822，湿度控制在，湿度控制在50%60%。避免寒。避免寒冷或干燥空气、烟冷或干燥空气、烟尘、花粉及刺激性气体等、花粉及刺激性气体等v2.使患者保持舒适体位，咳嗽胸使患者保持舒适体位，咳嗽胸闷者取半卧位或半坐卧位，持者取半卧位或半坐卧位，持续性咳嗽性咳嗽时，可，可频饮温开水，温开水，以减以减轻咽喉部的刺激咽喉部的刺激v3.保持口腔清保持口腔清洁，增，增进食欲食欲35v4.密切密切观察咳嗽的性察咳嗽的性质、程度、持、程度、持续时间咳痰的咳痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等等伴随症状伴随症状v5.加加强气道湿化，痰液粘稠气道湿化，痰液粘稠时多多饮水，遵医嘱行水，遵医嘱行雾化吸入，化吸入，协助患者翻身拍背助患者翻身拍背v6.遵医嘱遵医嘱给予止咳、祛痰予止咳、祛痰药物，用物，用药期期间注意注意观察察药物物疗效及不良反效及不良反应v7.耳穴埋豆：遵医嘱耳穴埋豆，根据病情需要，可耳穴埋豆：遵医嘱耳穴埋豆，根据病情需要，可选择肺、气管、神肺、气管、神门、皮、皮质下等穴位下等穴位36v8.穴位穴位贴敷：遵医嘱穴位敷：遵医嘱穴位贴敷，三伏天敷，三伏天时根据病情需要，可根据病情需要，可选择肺肺俞、膏盲、定喘、天突等、膏盲、定喘、天突等穴位穴位v9.拔火罐：遵医嘱拔罐拔火罐：遵医嘱拔罐疗法，根据病情需要，可法，根据病情需要，可选择肺肺俞、膏盲、定喘、脾、膏盲、定喘、脾俞、肾俞等穴位等穴位v10.饮食宜清淡、易消化，少食多餐，避免油食宜清淡、易消化，少食多餐，避免油腻、辛辣刺激及海腥、辛辣刺激及海腥发物。可适当食用化痰止咳物。可适当食用化痰止咳的食的食疗方，如杏仁、梨、方，如杏仁、梨、陈皮粥等皮粥等37（二）喘息气短（二）喘息气短v1.保持病室安静、整保持病室安静、整洁、空气流通、温湿度适宜，避免灰、空气流通、温湿度适宜，避免灰尘、刺激性气味、刺激性气味v2.密切密切观察生命体征察生命体征变化，遵医嘱化，遵医嘱给予吸氧，一般予吸氧，一般给予鼻予鼻导管、低流量、低管、低流量、低浓度持度持续给氧，氧，2L/分分v3.根据喘息气短的程度，取适宜体位半卧位或端坐位，鼓励患者根据喘息气短的程度，取适宜体位半卧位或端坐位，鼓励患者缓慢深呼吸，以减慢深呼吸，以减缓呼吸困呼吸困难38v4.密切密切观察患者喘息气短的程度、持察患者喘息气短的程度、持续时间及有无短期内突然加重的征象，及有无短期内突然加重的征象，评价缺氧的程度价缺氧的程度v5.指指导患者患者进行呼吸功能行呼吸功能锻炼，常用的，常用的锻炼方式有方式有缩唇呼吸、腹式呼吸唇呼吸、腹式呼吸v6.耳穴埋豆：遵医嘱耳穴埋豆，根据病情需要，可耳穴埋豆：遵医嘱耳穴埋豆，根据病情需要，可选择交感、心、胸、肺、皮交感、心、胸、肺、皮质下等穴位下等穴位v7.穴位按摩：遵医嘱穴位按摩，根据病情需要，可穴位按摩：遵医嘱穴位按摩，根据病情需要，可选择列缺、内关、气海、足三里等穴位列缺、内关、气海、足三里等穴位39v8.艾灸艾灸疗法：遵医嘱艾灸法：遵医嘱艾灸疗法，根据病情需要，可法，根据病情需要，可选择大椎、肺大椎、肺俞、命、命门、足三里、三阴交等、足三里、三阴交等穴位穴位v9.指指导患者患者进食低碳水化合物、高脂肪、高蛋白、高食低碳水化合物、高脂肪、高蛋白、高维生素生素饮食，忌食辛辣、煎炸之品食，忌食辛辣、煎炸之品40（三）腹（三）腹胀纳呆呆v1.保持病室整保持病室整洁、空气流通，避免刺激性气味，更、空气流通，避免刺激性气味，更换污染被褥、衣服，以利促染被褥、衣服，以利促进患者食欲患者食欲v2.保持口腔清保持口腔清洁，咳痰后及，咳痰后及时用温水或漱口液漱口用温水或漱口液漱口v3.与患者沟通，与患者沟通，积极开极开导，帮助其保持情，帮助其保持情绪稳定，避免不良情志刺激定，避免不良情志刺激41v4.鼓励患者在床上鼓励患者在床上进行翻身、四肢活行翻身、四肢活动，每日，每日顺时针按摩腹部按摩腹部1020分分钟，以促，以促进肠蠕蠕动，减，减轻腹腹胀v5.耳穴埋豆：遵医嘱耳穴埋豆，根据病情需要，可耳穴埋豆：遵医嘱耳穴埋豆，根据病情需要，可选择脾、胃、三焦、胰、胆等穴位脾、胃、三焦、胰、胆等穴位v6.穴位按摩：遵医嘱穴位按摩，根据病情需要，可穴位按摩：遵医嘱穴位按摩，根据病情需要，可选择足三里、中脘、内关等穴位足三里、中脘、内关等穴位v7.饮食宜清淡易消化，忌甜食宜清淡易消化，忌甜腻之品，少量多餐，避免在餐前和之品，少量多餐，避免在餐前和进餐餐时过多多饮水，避免豆水，避免豆类、芋、芋头、红薯等薯等产气食物的气食物的摄入入42问答答题？v如何正确如何正确给患者拍背？患者拍背？v如何正确指如何正确指导患者患者缩唇呼吸、腹式呼吸？唇呼吸、腹式呼吸？43二、无二、无创机械通气机械通气二二二二适适应症和禁忌症症和禁忌症三三三三模式的模式的选择和参数和参数调整整一一一一无无创通气的概念通气的概念四四四四常常见的不良反的不良反应44无无创通气的概念通气的概念 无无创通气：无需建立人工气道的通气通气：无需建立人工气道的通气45适适应症和禁忌症症和禁忌症一、适一、适应症：症：v急、慢性呼吸衰竭急、慢性呼吸衰竭vCOPD急性期急性期v稳定期定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留v重症哮喘重症哮喘vSARSv神神经肌肉疾病、睡眠呼吸肌肉疾病、睡眠呼吸暂停停综合征合征二、禁忌症：二、禁忌症：v没有自主呼吸的患者没有自主呼吸的患者46模式的模式的选择和参数和参数调整整一、模式一、模式选择：vS模式：同步触模式：同步触发（自主呼吸）（自主呼吸）vT模式模式:定定时模式（模式（时间控制）控制）vS/T模式：自主触模式：自主触发/定定时模式（自主呼吸模式（自主呼吸时间控制）是控制）是临床上床上较常常见的的应用模式用模式4748二、参数二、参数调整：整：v呼吸呼吸频率率(f）：）：1220次次/minv吸气吸气时间（Tinsp）：）：0.81.2sv吸气吸气压力力（IPAP）：）：1025cmH2Ov呼气呼气压力力(EPAP)：COPD病人病人35cmH2O不超不超过7cmH2O哮喘病人哮喘病人35cmH2OARDS病人病人812cmH2O49常常见的不良反的不良反应v恐惧：常恐惧：常见于第一次使用者于第一次使用者v不耐受：人机的不同步不耐受：人机的不同步v胃胃胀气：气：经鼻吸气，少鼻吸气，少说话v面部面部压疮：选择合适面罩，合适面罩，纱布布衬垫v结膜炎：防止面罩漏气膜炎：防止面罩漏气v口咽干燥：多喝水，使用加湿器口咽干燥：多喝水，使用加湿器v误吸：半卧位，吸：半卧位，饭后停用半小后停用半小时v漏气：管道漏气：管道紧密密连接，避免接，避免经口呼吸口呼吸50 51谢谢