多发性硬化ppt课件

多发性硬化多发性硬化(multiple sclerosis MS)乐清市人民医院神经内科乐清市人民医院神经内科高星乐多发性硬化(multiple sclerosis 病例病例患者男，患者男，3737岁，四年前出现步态不稳，难以直岁，四年前出现步态不稳，难以直线行走，讲话停顿，呈吟诗样，写字不协调，线行走，讲话停顿，呈吟诗样，写字不协调，治疗后症状缓解。近一个月来上症再发，且治疗后症状缓解。近一个月来上症再发，且出现右下肢乏力，视物成双。出现右下肢乏力，视物成双。病例2 病例病例查体：神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵查体：神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，可见水平眼震，左眼内收及右眼外展障敏，可见水平眼震，左眼内收及右眼外展障碍，吟诗样语言，伸舌居中，口角无歪，心碍，吟诗样语言，伸舌居中，口角无歪，心肺阴性，双上肢肌力肺阴性，双上肢肌力5 5级，双下肢肌力级，双下肢肌力5-5-级，级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阳性，双侧指四肢肌张力正常，双侧巴氏征阳性，双侧指鼻试验不稳，不准，双侧跟膝胫不稳，不准，鼻试验不稳，不准，双侧跟膝胫不稳，不准，闭目难立征阳性，双上肢腱反射闭目难立征阳性，双上肢腱反射+，双下肢，双下肢腱反射腱反射+。病例3 病例病例定位诊断：动眼神经，外展神经，小脑，双侧定位诊断：动眼神经，外展神经，小脑，双侧锥体束。锥体束。定性诊断：脱髓鞘疾病（多发性硬化）定性诊断：脱髓鞘疾病（多发性硬化）病例4n n是一组以中枢（脑和脊髓）是一组以中枢（脑和脊髓）髓鞘破坏为主要髓鞘破坏为主要特征的疾病，脱髓鞘是其病理过程中具有特特征的疾病，脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的突出表现。征性的突出表现。脱髓鞘性疾病脱髓鞘性疾病脱髓鞘性疾病5n n髓鞘是包裹在有髓神经纤维轴突外面的脂质髓鞘是包裹在有髓神经纤维轴突外面的脂质细胞膜。作用：细胞膜。作用：利于神经冲动的快速传递；利于神经冲动的快速传递；对对神经轴突起绝缘保护作用；神经轴突起绝缘保护作用；脱髓鞘性疾病脱髓鞘性疾病髓鞘是包裹在有髓神经纤维轴突外面的脂质细胞膜。作用：脱髓鞘性神经脱髓鞘示意图神经脱髓鞘示意图 1 1、周围神经的髓鞘：、周围神经的髓鞘：SchwannSchwann细胞包绕组成细胞包绕组成 2 2、中枢神经的髓鞘：少突胶质细胞支撑和包、中枢神经的髓鞘：少突胶质细胞支撑和包裹裹 1、周围神经的髓鞘：Schwann细胞包绕组成病理标准病理标准：神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，由一个或者多个病灶融合成大的病性病灶，由一个或者多个病灶融合成大的病灶。灶。脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质，沿脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质，沿小静脉周围炎症细胞的袖套状浸润；小静脉周围炎症细胞的袖套状浸润；神经细胞、轴突及支持结构保持相对完好，神经细胞、轴突及支持结构保持相对完好，无华勒变性及继发传导束变性。无华勒变性及继发传导束变性。脱髓鞘性疾病脱髓鞘性疾病病理标准：脱髓鞘性疾病多发性硬化多发性硬化n n掌握：多发性硬化的掌握：多发性硬化的临床表现与分型临床表现与分型n n熟悉：多发性硬化的治疗方法，辅助熟悉：多发性硬化的治疗方法，辅助检查。检查。n n了解：多发性硬化的病因学、病理及了解：多发性硬化的病因学、病理及 发病机制和诊断标准。发病机制和诊断标准。多发性硬化掌握：多发性硬化的临床表现与分型多发性硬化多发性硬化n n免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病。髓鞘性疾病。n n主要累及：脑室周围，近皮质，视神主要累及：脑室周围，近皮质，视神经，脊髓，脑干和小脑。经，脊髓，脑干和小脑。多发性硬化免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病。n n是是最常见最常见的中枢神经系统脱髓鞘疾病。的中枢神经系统脱髓鞘疾病。n n特点：时间和空间的多发性。特点：时间和空间的多发性。多发性硬化多发性硬化（MS）是最常见的中枢神经系统脱髓鞘疾病。多发性硬化（MS）病因未明病因未明地域地域因素：发病率随纬度增高而呈增加趋因素：发病率随纬度增高而呈增加趋势。势。(赤道地区发病率赤道地区发病率赤道地区发病率赤道地区发病率1/101/101/101/10万人，北欧、加拿大等国家为万人，北欧、加拿大等国家为万人，北欧、加拿大等国家为万人，北欧、加拿大等国家为30-80/1030-80/1030-80/1030-80/10万人，苏格兰北部为高发区，万人，苏格兰北部为高发区，万人，苏格兰北部为高发区，万人，苏格兰北部为高发区，300/10300/10300/10300/10万万万万人，人，人，人，我国我国我国我国MSMSMSMS属于低发地区属于低发地区属于低发地区属于低发地区）2 2、遗传因素：有明显的家族聚发倾向、遗传因素：有明显的家族聚发倾向。（某些民族如爱斯基摩人、吉普赛人不患（某些民族如爱斯基摩人、吉普赛人不患（某些民族如爱斯基摩人、吉普赛人不患（某些民族如爱斯基摩人、吉普赛人不患MSMSMSMS。）。）。）。）（一）（一）病因学及发病机制（了解）病因学及发病机制（了解）（一）病因学及发病机制（了解）发病机制：发病机制：病毒感染学说：流行病学资料提示，病毒感染学说：流行病学资料提示，MSMS与与儿童期接触的某种环境因素如病毒感染（儿童期接触的某种环境因素如病毒感染（EBEB病毒，麻疹病毒）有关；但未在患者脑组织病毒，麻疹病毒）有关；但未在患者脑组织中分离出病毒等直接感染证据。中分离出病毒等直接感染证据。自身免疫学说自身免疫学说：是：是MSMS发病机制的主要理论；发病机制的主要理论；髓鞘碱性蛋白（髓鞘碱性蛋白（MBPMBP）是）是MSMS的主要致敏抗原；的主要致敏抗原；用用MBPMBP免疫大鼠，造成免疫大鼠，造成MSMS的实验动物模型的实验动物模型（实验性自身免疫性脑脊髓炎）。（实验性自身免疫性脑脊髓炎）。（一）（一）病因学及发病机制病因学及发病机制（一）病因学及发病机制n n炎性脱髓鞘改变；主要分布在白质，如侧脑室脑室周围、炎性脱髓鞘改变；主要分布在白质，如侧脑室脑室周围、炎性脱髓鞘改变；主要分布在白质，如侧脑室脑室周围、炎性脱髓鞘改变；主要分布在白质，如侧脑室脑室周围、视神经、视交叉、脊髓视神经、视交叉、脊髓视神经、视交叉、脊髓视神经、视交叉、脊髓、脑干、小脑等。也可有轴突损脑干、小脑等。也可有轴突损脑干、小脑等。也可有轴突损脑干、小脑等。也可有轴突损伤。伤。伤。伤。n n多发性硬化的多发性硬化的多发性硬化的多发性硬化的病灶大小不一，以半软圆中心和脑室周围，病灶大小不一，以半软圆中心和脑室周围，病灶大小不一，以半软圆中心和脑室周围，病灶大小不一，以半软圆中心和脑室周围，尤以侧脑室前角多见。尤以侧脑室前角多见。尤以侧脑室前角多见。尤以侧脑室前角多见。n n镜下急性期：髓鞘的崩解，脱失，轴突相对完好，少突镜下急性期：髓鞘的崩解，脱失，轴突相对完好，少突镜下急性期：髓鞘的崩解，脱失，轴突相对完好，少突镜下急性期：髓鞘的崩解，脱失，轴突相对完好，少突胶质细胞变性和增生，可见小静脉周围炎性细胞浸润。胶质细胞变性和增生，可见小静脉周围炎性细胞浸润。胶质细胞变性和增生，可见小静脉周围炎性细胞浸润。胶质细胞变性和增生，可见小静脉周围炎性细胞浸润。n n镜下晚期：轴突崩解，神经细胞减少，神经胶质形成的镜下晚期：轴突崩解，神经细胞减少，神经胶质形成的镜下晚期：轴突崩解，神经细胞减少，神经胶质形成的镜下晚期：轴突崩解，神经细胞减少，神经胶质形成的硬化斑。硬化斑。硬化斑。硬化斑。（二）病理病理炎性脱髓鞘改变；主要分布在白质，如侧脑室脑室周围、视神经、视 （二）病理病理 （二）病理n n可急性、亚急性或慢性起病，我国多急性、亚可急性、亚急性或慢性起病，我国多急性、亚急性起病。急性起病。20-4020-40岁多见。岁多见。n n症状和体征的症状和体征的空间多发性空间多发性和病程的和病程的时间多发性时间多发性构成了构成了MSMS的主要临床特点。体征常多于症状。的主要临床特点。体征常多于症状。（多发性硬化的多发性硬化的病灶散在多发，症状、体征千病灶散在多发，症状、体征千变万化，症状和体征不能用中枢神经系统单变万化，症状和体征不能用中枢神经系统单一病灶来解释，常为大脑、脑干、小脑、脊一病灶来解释，常为大脑、脑干、小脑、脊髓和视神经的不同组合）髓和视神经的不同组合）（三）临床表现临床表现可急性、亚急性或慢性起病，我国多急性、亚急性起病。20-40多发性硬化多发性硬化首发症状有：首发症状有：视神经炎症状视神经炎症状急性脊髓炎症状急性脊髓炎症状小脑性共济失调症状小脑性共济失调症状各种脑干受损等症状各种脑干受损等症状（三）临床表现临床表现多发性硬化首发症状有：（三）临床表现n n多发性硬化常见多发性硬化常见首发症状有：首发症状有：视神经炎：视神经炎：视力减退；视力减退；急性脊髓炎：急性脊髓炎：膀胱功能障碍（尿急、膀胱功能障碍（尿急、尿尿 流不畅）；躯体的束带感；流不畅）；躯体的束带感；LhermitteLhermitte征征是令患者屈颈，常出现从背部沿脊柱放是令患者屈颈，常出现从背部沿脊柱放射至足部的放射性针刺样疼痛，是颈髓射至足部的放射性针刺样疼痛，是颈髓受累征象。受累征象。（三）临床表现临床表现多发性硬化常见首发症状有：（三）临床表现n n多发性硬化常见首发症状有：多发性硬化常见首发症状有：多发性硬化常见首发症状有：多发性硬化常见首发症状有：小脑性共济失调：步态不稳、平衡障碍。小脑性共济失调：步态不稳、平衡障碍。小脑性共济失调：步态不稳、平衡障碍。小脑性共济失调：步态不稳、平衡障碍。可出现可出现可出现可出现RombergRombergRombergRomberg征（龙贝格征）即闭目难立征（龙贝格征）即闭目难立征（龙贝格征）即闭目难立征（龙贝格征）即闭目难立征（征（征（征（+）。）。）。）。（三）临床表现临床表现多发性硬化常见首发症状有：（三）临床表现n n多发性硬化常见首发症状有：多发性硬化常见首发症状有：各种脑干受损等症状：肢体无力或麻各种脑干受损等症状：肢体无力或麻木、肢体异常感觉；三叉神经痛、构音木、肢体异常感觉；三叉神经痛、构音障碍、眼球震颤、复视（核间性眼肌麻障碍、眼球震颤、复视（核间性眼肌麻痹）等。痹）等。复视约占复视约占1/31/3；眼球震颤与核间性眼肌麻；眼球震颤与核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶，是高度提示痹并存指示为脑干病灶，是高度提示MSMS的两个体征。的两个体征。（三）临床表现临床表现多发性硬化常见首发症状有：（三）临床表现病变侵犯内侧纵束引起核病变侵犯内侧纵束引起核病变侵犯内侧纵束引起核病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹；间性眼肌麻痹；间性眼肌麻痹；间性眼肌麻痹；侵犯脑桥旁正中网状结构侵犯脑桥旁正中网状结构侵犯脑桥旁正中网状结构侵犯脑桥旁正中网状结构（PPRFPPRFPPRFPPRF）导致一个半综合）导致一个半综合）导致一个半综合）导致一个半综合征：征：征：征：向病灶侧凝视麻痹向病灶侧凝视麻痹向病灶侧凝视麻痹向病灶侧凝视麻痹（同侧眼球不能外展，对侧（同侧眼球不能外展，对侧（同侧眼球不能外展，对侧（同侧眼球不能外展，对侧眼球不能内收）；眼球不能内收）；眼球不能内收）；眼球不能内收）；同侧眼球不能内收同侧眼球不能内收同侧眼球不能内收同侧眼球不能内收 仅对侧眼球可外展仅对侧眼球可外展仅对侧眼球可外展仅对侧眼球可外展病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹；多发性硬化ppt课件n n多发性硬化进入中后期，有一半患者表现多发性硬化进入中后期，有一半患者表现为混合型，即累及视神经、脊髓为混合型，即累及视神经、脊髓、脑干、脑干、小脑。小脑。n n中后期患者可出现认知障碍、抑郁中后期患者可出现认知障碍、抑郁;n nCharcotCharcot三主征（眼震、意向震颤和吟诗样三主征（眼震、意向震颤和吟诗样语言）仅见于部分晚期语言）仅见于部分晚期MSMS患者。患者。（三）临床表现多发性硬化进入中后期，有一半患者表现为混合型，即累及视神经、n n3 3、某些症状在、某些症状在MSMS极为罕见：皮质性症状极为罕见：皮质性症状（如失语、失用、癫痫）和锥体外系症状。（如失语、失用、癫痫）和锥体外系症状。常作为常作为MSMS的除外标准。的除外标准。n n4 4、MSMS的发作性症状：的发作性症状：三叉神经痛、痛性痉挛三叉神经痛、痛性痉挛三叉神经痛、痛性痉挛三叉神经痛、痛性痉挛（常为脊髓受累证据）。（常为脊髓受累证据）。（常为脊髓受累证据）。（常为脊髓受累证据）。（三）临床表现3、某些症状在MS极为罕见：皮质性症状（如失语、失用、癫痫）n nMSMS可伴有其他周围神经损害和自身免疫性疾可伴有其他周围神经损害和自身免疫性疾病，如：干燥综合征，类风湿综合征，重症病，如：干燥综合征，类风湿综合征，重症肌无力等。肌无力等。n n机制：免疫调节障碍引起多个靶点受累的结机制：免疫调节障碍引起多个靶点受累的结果。果。（三）临床表现MS可伴有其他周围神经损害和自身免疫性疾病，如：干燥综合征，复发缓解型复发缓解型（R-RMSR-RMS）：临床最常见临床最常见，出现多次复发和缓解，缓解，出现多次复发和缓解，缓解期病情稳定。首次发病后可有数月或数年的期病情稳定。首次发病后可有数月或数年的缓解期，可再出现新的症状或原有症状再发。缓解期，可再出现新的症状或原有症状再发。继发进展型（继发进展型（SPMS)SPMS)：R-RR-R型患者经过一段型患者经过一段时期后可转为此型，病情不断加重，并不再时期后可转为此型，病情不断加重，并不再缓解，伴或不伴急性病发作。缓解，伴或不伴急性病发作。（三）临床表现临床表现分型分型（三）临床表现分型原发进展型（或慢性进展型）原发进展型（或慢性进展型）MSMS：多见于：多见于3030岁以上男性，起病后症状缓慢进展。岁以上男性，起病后症状缓慢进展。进展复发型进展复发型MSMS：罕见。在原发进展型基础上：罕见。在原发进展型基础上出现急性病发作。出现急性病发作。（三）临床表现临床表现分型分型（三）临床表现分型n n脑脊液脑脊液细胞数、细胞数、IgGIgG指数和指数和IgGIgG寡克寡克隆带隆带n n诱发电位诱发电位n n磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）三项检查对三项检查对MSMS的诊断具有重要的意义。的诊断具有重要的意义。（四）辅助检查（四）辅助检查（四）辅助检查为诊断提供的重要证据，为其他方法无法为诊断提供的重要证据，为其他方法无法取代。取代。CSFCSF细胞数轻度增高或正常，一般在细胞数轻度增高或正常，一般在15*1015*106 6/L/L以内，以内，通常不超过通常不超过50*1050*106 6/L/L，以淋巴，以淋巴细胞为主细胞为主。蛋白可轻度增高。蛋白可轻度增高。1 1、脑脊液（、脑脊液（CSFCSF）检查）检查1、脑脊液（CSF）检查 IgGIgG鞘内合成检测：是鞘内合成检测：是 CSFCSF免疫学重要免疫学重要的常规检查。的常规检查。n n CSF-CSF-IgGIgG指数指数：是：是IgGIgG鞘内合成的定鞘内合成的定量指标，量指标，0 0.7.7提示鞘内合成。提示鞘内合成。n n CSF-IgGCSF-IgG寡克隆区带寡克隆区带（OBOB）：是）：是IgGIgG鞘内合成的定性指标。鞘内合成的定性指标。1 1、脑脊液（、脑脊液（CSFCSF）检查）检查 IgG鞘内合成检测：是 CSF免疫学重要的常规检查。1、多发性硬化ppt课件2 2、诱发电位：视觉诱发电位（、诱发电位：视觉诱发电位（VEPVEP）、脑干）、脑干听觉诱发电位（听觉诱发电位（BAEPBAEP）和体感诱发电位）和体感诱发电位（SEPSEP），），50%-90%50%-90%的患者可有一项或多项的患者可有一项或多项异常，仅能提供相应神经通路受损的亚临异常，仅能提供相应神经通路受损的亚临床病变的证据。床病变的证据。（六）辅助检查（六）辅助检查（六）辅助检查多发性硬化ppt课件3 3、MRIMRI检查：可见大小不一类圆形的检查：可见大小不一类圆形的T1T1低信低信号、号、T2T2高信号。高信号。n n（CTCTCTCT：常规：常规：常规：常规CTCTCTCT扫描多正常，对视神经、脑干和脊扫描多正常，对视神经、脑干和脊扫描多正常，对视神经、脑干和脊扫描多正常，对视神经、脑干和脊髓的病灶敏感性不高。髓的病灶敏感性不高。髓的病灶敏感性不高。髓的病灶敏感性不高。n nMRIMRIMRIMRI：是检测多发性硬化最有效的辅助诊断手段，：是检测多发性硬化最有效的辅助诊断手段，：是检测多发性硬化最有效的辅助诊断手段，：是检测多发性硬化最有效的辅助诊断手段，优于优于优于优于CTCTCTCT。）。）。）。）（六）辅助检查（六）辅助检查（六）辅助检查3 3、MRIMRI检查：检查：n n位于白质中、脑室周边及灰质、白质交界位于白质中、脑室周边及灰质、白质交界处处。n n病灶与脑室垂直呈梳状排列、胼胝体病灶具有特病灶与脑室垂直呈梳状排列、胼胝体病灶具有特病灶与脑室垂直呈梳状排列、胼胝体病灶具有特病灶与脑室垂直呈梳状排列、胼胝体病灶具有特征意义，急性期征意义，急性期征意义，急性期征意义，急性期 T1T1低信号可为低信号可为“黑洞黑洞”，呈，呈环形或月形增强。环形或月形增强。（六）辅助检查（六）辅助检查（六）辅助检查3 3、MRIMRI检查：检查：n n必须病灶一个位于皮质下，一个在天幕下。必须病灶一个位于皮质下，一个在天幕下。（六）辅助检查（六）辅助检查（六）辅助检查3 3、MRIMRI检查：检查：n n脊髓可有脱髓鞘病灶，病灶长度不超过脊髓可有脱髓鞘病灶，病灶长度不超过3 3个个椎体节段，脊髓病灶相当于颅内一个病灶。椎体节段，脊髓病灶相当于颅内一个病灶。n n总的新老病灶数不少于总的新老病灶数不少于9 9个。个。（六）辅助检查（六）辅助检查（六）辅助检查诊断n n临床特征：临床特征：临床特征：临床特征：从病史和神经系统检查，表明中枢从病史和神经系统检查，表明中枢从病史和神经系统检查，表明中枢从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内同时存在两处以上的病灶。神经系统白质内同时存在两处以上的病灶。神经系统白质内同时存在两处以上的病灶。神经系统白质内同时存在两处以上的病灶。起起起起病年龄在病年龄在病年龄在病年龄在10-5010-5010-5010-50岁之间。岁之间。岁之间。岁之间。有缓解与复发交替的病有缓解与复发交替的病有缓解与复发交替的病有缓解与复发交替的病史，每次发作持续史，每次发作持续史，每次发作持续史，每次发作持续24242424小时以上；或呈缓慢进展方小时以上；或呈缓慢进展方小时以上；或呈缓慢进展方小时以上；或呈缓慢进展方式而病程至少式而病程至少式而病程至少式而病程至少1 1 1 1年以上。年以上。年以上。年以上。可排除其他病因。可排除其他病因。可排除其他病因。可排除其他病因。n n符合符合符合符合4 4 4 4项：诊断为临床确诊的多发性硬化。项：诊断为临床确诊的多发性硬化。项：诊断为临床确诊的多发性硬化。项：诊断为临床确诊的多发性硬化。n n如如如如，中缺少一项：诊断为临床可能的多发性中缺少一项：诊断为临床可能的多发性中缺少一项：诊断为临床可能的多发性中缺少一项：诊断为临床可能的多发性硬化。硬化。硬化。硬化。n n如仅为一个发病部位，首次发作：诊断临床可疑如仅为一个发病部位，首次发作：诊断临床可疑如仅为一个发病部位，首次发作：诊断临床可疑如仅为一个发病部位，首次发作：诊断临床可疑的多发性硬化。的多发性硬化。的多发性硬化。的多发性硬化。n n2010201020102010年年年年McDonaldMcDonaldMcDonaldMcDonald诊断标准见下图。诊断标准见下图。诊断标准见下图。诊断标准见下图。诊断临床特征：从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质诊断n n临床特征：临床特征：时间和空间多发性时间和空间多发性，即病程，即病程多次缓解复发，病损为中枢神经系统白质多次缓解复发，病损为中枢神经系统白质内同时存在两处以上的病灶。结合脑脊液、内同时存在两处以上的病灶。结合脑脊液、诱发电位和磁共振成像（诱发电位和磁共振成像（MRIMRI）检查。）检查。诊断临床特征：时间和空间多发性，即病程多次缓解复发，病损为诊断19831983年以年以PoserPoser为首的美国、加拿大和英国多为首的美国、加拿大和英国多发性硬化专家组提出的发性硬化专家组提出的PoserPoser诊断标准，二诊断标准，二次发作间隔至少一个月，每次发作历时必次发作间隔至少一个月，每次发作历时必须持续须持续2424小时。小时。20102010年年McDonaldMcDonald诊断新标准。新标准仍然认诊断新标准。新标准仍然认为诊断多发性硬化需要中枢神经系统在为诊断多发性硬化需要中枢神经系统在时时间上和空间上多发性间上和空间上多发性的临床证据。的临床证据。诊断1983年以Poser为首的美国、加拿大和英国多发性硬化 临床表现临床表现临床表现临床表现 需附加的资料需附加的资料需附加的资料需附加的资料2 2 2 2次或次或次或次或2 2 2 2次以上发作（次以上发作（次以上发作（次以上发作（每次每次每次每次发作发作发作发作24h24h24h24h）并有并有并有并有2 2 2 2个或以个或以个或以个或以上客观临床证据。上客观临床证据。上客观临床证据。上客观临床证据。无需其他支持条件无需其他支持条件无需其他支持条件无需其他支持条件2 2 2 2次或次或次或次或2 2 2 2次以上发作（次以上发作（次以上发作（次以上发作（每次每次每次每次发作发作发作发作24h24h24h24h），有，有，有，有1 1 1 1个客观个客观个客观个客观临床证据。临床证据。临床证据。临床证据。有下列之一证实为部位多有下列之一证实为部位多有下列之一证实为部位多有下列之一证实为部位多发的病变发的病变发的病变发的病变 M M M MRIRIRIRI符合空间符合空间符合空间符合空间多发标准。多发标准。多发标准。多发标准。M M M MRIRIRIRI有有有有2 2 2 2个个个个或以上符合或以上符合或以上符合或以上符合MSMSMSMS的病变，以的病变，以的病变，以的病变，以及脑脊液及脑脊液及脑脊液及脑脊液寡克隆区带阳性寡克隆区带阳性寡克隆区带阳性寡克隆区带阳性或或或或IgGIgGIgGIgG升高。升高。升高。升高。有有有有证据证证据证证据证证据证明时间多发的临床发作。明时间多发的临床发作。明时间多发的临床发作。明时间多发的临床发作。临床表现 需附加的资料2次或2次以上发作（临床表现临床表现临床表现临床表现 需附加的资料需附加的资料需附加的资料需附加的资料1 1 1 1次以上发作（次以上发作（次以上发作（次以上发作（每每每每次发作次发作次发作次发作24h24h24h24h）；）；）；）；并有并有并有并有2 2 2 2个或以上客个或以上客个或以上客个或以上客观临床体征。观临床体征。观临床体征。观临床体征。有时间多发的下列证据之一：有时间多发的下列证据之一：有时间多发的下列证据之一：有时间多发的下列证据之一：M M M MRIRIRIRI检查在检查在检查在检查在30303030天出现天出现天出现天出现T2T2T2T2新病灶，或新病灶，或新病灶，或新病灶，或3 3 3 3个月出现非责任增强病灶；个月出现非责任增强病灶；个月出现非责任增强病灶；个月出现非责任增强病灶；第第第第2 2 2 2次临床发作。次临床发作。次临床发作。次临床发作。1 1 1 1个客观临床体征个客观临床体征个客观临床体征个客观临床体征（临床孤立综合（临床孤立综合（临床孤立综合（临床孤立综合征）。征）。征）。征）。部位多发的下列证据之一：部位多发的下列证据之一：部位多发的下列证据之一：部位多发的下列证据之一：M M M MRIRIRIRI检查出现非责任病灶的检查出现非责任病灶的检查出现非责任病灶的检查出现非责任病灶的T2T2T2T2新病灶或增强病灶。新病灶或增强病灶。新病灶或增强病灶。新病灶或增强病灶。M M M MRIRIRIRI有有有有2 2 2 2个个个个或以上符合或以上符合或以上符合或以上符合MSMSMSMS的病变，以及脑脊液的病变，以及脑脊液的病变，以及脑脊液的病变，以及脑脊液寡克隆带阳性或寡克隆带阳性或寡克隆带阳性或寡克隆带阳性或IgGIgGIgGIgG指数升高。指数升高。指数升高。指数升高。时间多发的下列证据之一：时间多发的下列证据之一：时间多发的下列证据之一：时间多发的下列证据之一：M M M MRIRIRIRI证实；证实；证实；证实；第第第第2 2 2 2次临床发作并次临床发作并次临床发作并次临床发作并24h24h24h24h 。临床表现 需附加的资料1次以上发作（每次发 临床表现临床表现临床表现临床表现 需附加的资料需附加的资料需附加的资料需附加的资料原发进展型（或原发进展型（或原发进展型（或原发进展型（或慢性进展型）慢性进展型）慢性进展型）慢性进展型）MSMSMSMS疾病进展超过疾病进展超过疾病进展超过疾病进展超过1 1 1 1年，同时满足以下年，同时满足以下年，同时满足以下年，同时满足以下3 3 3 3项中的项中的项中的项中的2 2 2 2项：项：项：项：M M M MRIRIRIRI阳性（阳性（阳性（阳性（9 9 9 9个个个个T2T2T2T2病灶，或病灶，或病灶，或病灶，或4 4 4 4个及个及个及个及以上以上以上以上T2T2T2T2病灶和病灶和病灶和病灶和VEPVEPVEPVEP阳性）；阳性）；阳性）；阳性）；脊髓脊髓脊髓脊髓M M M MRIRIRIRI阳性（阳性（阳性（阳性（2 2 2 2个个个个T2T2T2T2病灶）；病灶）；病灶）；病灶）；脑脊液阳性（寡克隆带阳性或脑脊液阳性（寡克隆带阳性或脑脊液阳性（寡克隆带阳性或脑脊液阳性（寡克隆带阳性或IgGIgGIgGIgG指数升高）。指数升高）。指数升高）。指数升高）。临床表现 需附加的资料原发进展型（或慢性进Poser（1983）的的MSMS的诊断标准的诊断标准诊断分类诊断分类诊断分类诊断分类诊断标准（符合其中诊断标准（符合其中诊断标准（符合其中诊断标准（符合其中1 1 1 1条）条）条）条）1 1 1 1、临床临床临床临床确诊确诊确诊确诊MSMSMSMS病程中两次发作和两个分离病灶临床证病程中两次发作和两个分离病灶临床证病程中两次发作和两个分离病灶临床证病程中两次发作和两个分离病灶临床证据；据；据；据；病程中两次发作，一处病变临床证病程中两次发作，一处病变临床证病程中两次发作，一处病变临床证病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位亚临床证据。据和另一部位亚临床证据。据和另一部位亚临床证据。据和另一部位亚临床证据。(2+2)(2+2)2 2 2 2、实验、实验、实验、实验室支持确室支持确室支持确室支持确诊诊诊诊MSMSMSMS病程中两次发作，一个临床或亚临床证病程中两次发作，一个临床或亚临床证病程中两次发作，一个临床或亚临床证病程中两次发作，一个临床或亚临床证据，据，据，据，CSF OB/IgGCSF OB/IgGCSF OB/IgGCSF OB/IgG；病程中一次发作，病程中一次发作，病程中一次发作，病程中一次发作，两个分离病灶临床证据，两个分离病灶临床证据，两个分离病灶临床证据，两个分离病灶临床证据，CSF OB/IgGCSF OB/IgGCSF OB/IgGCSF OB/IgG；病程中一次发作，一处病变临床证据和病程中一次发作，一处病变临床证据和病程中一次发作，一处病变临床证据和病程中一次发作，一处病变临床证据和另一部位亚临床证据，另一部位亚临床证据，另一部位亚临床证据，另一部位亚临床证据，CSF OB/IgGCSF OB/IgGCSF OB/IgGCSF OB/IgG；(2+1(2+1或或1+2;+CSF1+2;+CSF）Poser（1983）的MS的诊断标准诊断分类诊断标准（符合Poser（1983）的MS的诊断标准诊断分诊断分诊断分诊断分类类类类诊断标准（符合其中诊断标准（符合其中诊断标准（符合其中诊断标准（符合其中1 1 1 1条）条）条）条）3 3 3 3、临床临床临床临床可能可能可能可能MSMSMSMS病程中两次发作，一处病变临床证据；病程中两次发作，一处病变临床证据；病程中两次发作，一处病变临床证据；病程中两次发作，一处病变临床证据；病程中一次发作，两个不同部位病变临病程中一次发作，两个不同部位病变临病程中一次发作，两个不同部位病变临病程中一次发作，两个不同部位病变临床证据；床证据；床证据；床证据；病程中一次发作，一处病变病程中一次发作，一处病变病程中一次发作，一处病变病程中一次发作，一处病变临床证据；和另一部位亚临床证据。临床证据；和另一部位亚临床证据。临床证据；和另一部位亚临床证据。临床证据；和另一部位亚临床证据。（2+12+1或或1+21+2）2 2 2 2、实验、实验、实验、实验室支持室支持室支持室支持可能可能可能可能MSMSMSMS病程中两次发作，病程中两次发作，病程中两次发作，病程中两次发作，CSF OB/IgGCSF OB/IgGCSF OB/IgGCSF OB/IgG，两次发，两次发，两次发，两次发作须累及作须累及作须累及作须累及CNSCNSCNSCNS不同部位，须不同部位，须不同部位，须不同部位，须间隔至少一个月，间隔至少一个月，间隔至少一个月，间隔至少一个月，每次发作须持续每次发作须持续每次发作须持续每次发作须持续24242424小时。小时。小时。小时。（2+CSF2+CSF）Poser（1983）的MS的诊断标准诊断分类诊断标准（符合MRI诊断n n空间多发性空间多发性空间多发性空间多发性：至少至少至少至少1 1 1 1个增强病灶；若无增强病个增强病灶；若无增强病个增强病灶；若无增强病个增强病灶；若无增强病灶，灶，灶，灶，至少至少至少至少9 9 9 9个个个个T2T2T2T2高信号病灶高信号病灶高信号病灶高信号病灶。至少至少至少至少1 1 1 1个幕下病灶；个幕下病灶；个幕下病灶；个幕下病灶；至少至少至少至少1 1 1 1个灰质、白质交界处病灶个灰质、白质交界处病灶个灰质、白质交界处病灶个灰质、白质交界处病灶。至少至少至少至少3 3 3 3个脑个脑个脑个脑室旁病灶。（符合室旁病灶。（符合室旁病灶。（符合室旁病灶。（符合4 4 4 4项中的项中的项中的项中的3 3 3 3项）项）项）项）n n时间多发性时间多发性时间多发性时间多发性：2 2 2 2种方法可显示时间播散性病变。种方法可显示时间播散性病变。种方法可显示时间播散性病变。种方法可显示时间播散性病变。临床发作后至少临床发作后至少临床发作后至少临床发作后至少3 3 3 3个月出现增强病灶，但病灶非个月出现增强病灶，但病灶非个月出现增强病灶，但病灶非个月出现增强病灶，但病灶非该次发作责任病灶。该次发作责任病灶。该次发作责任病灶。该次发作责任病灶。临床发作行临床发作行临床发作行临床发作行MRIMRIMRIMRI检查后检查后检查后检查后至至至至少少少少30303030天天天天再行再行再行再行MRIMRIMRIMRI检查出现检查出现检查出现检查出现T2T2T2T2新病灶。新病灶。新病灶。新病灶。MRI诊断空间多发性：至少1个增强病灶；若无增强病灶，至诊断n nMSMS首次发病诊断比较难，目前用首次发病诊断比较难，目前用临床孤立临床孤立综合征综合征：指排除其他疾病情况下，神经系：指排除其他疾病情况下，神经系统中急性或亚急性的单次发作的脱髓鞘病统中急性或亚急性的单次发作的脱髓鞘病灶；症状持续时间在灶；症状持续时间在24h24h以上。多转为以上。多转为MSMS或或（和）视神经脊髓炎。（和）视神经脊髓炎。诊断MS首次发病诊断比较难，目前用临床孤立综合征：指排除其他鉴别诊断鉴别诊断n n急性急性播散性脑播散性脑脊髓炎脊髓炎；n n皮质下动脉硬化性脑病；皮质下动脉硬化性脑病；n n全身性自身免疫病：全身性自身免疫病：系统性红斑狼疮、干燥系统性红斑狼疮、干燥综合征、神经白塞病；综合征、神经白塞病；n n大脑淋巴瘤：无缓解，大脑淋巴瘤：无缓解，CSF无无OB。n n脑干胶质瘤：脑干胶质瘤：鉴别诊断急性播散性脑脊髓炎；（九）（九）治疗治疗n n主要目的是抑制炎性脱髓鞘病变进展，主要目的是抑制炎性脱髓鞘病变进展，防止急性期病变恶化及缓解期复发，晚防止急性期病变恶化及缓解期复发，晚期采取对症和支持治疗，减轻神经功能期采取对症和支持治疗，减轻神经功能障碍带来的痛苦。障碍带来的痛苦。n n抗炎、免疫抑制和免疫调节剂为主。抗炎、免疫抑制和免疫调节剂为主。（九）治疗主要目的是抑制炎性脱髓鞘病变进展，防止急性期病变恶1 1、急性发作期急性发作期糖糖皮质激素皮质激素（皮质类固醇）：（皮质类固醇）：大剂量冲击大剂量冲击疗法最常用疗法最常用，甲泼尼龙（甲基泼尼松龙），甲泼尼龙（甲基泼尼松龙），是是MS MS 急性发作和复发的主要治疗药物，急性发作和复发的主要治疗药物，500-1000mg/d500-1000mg/d静滴，连用静滴，连用3-53-5次；然后泼尼次；然后泼尼松松60-80mg/d 1mg/(kg.d)60-80mg/d 1mg/(kg.d)口服，每周减口服，每周减10-20mg10-20mg。血浆置换和静脉丙种球蛋白：血浆置换，血浆置换和静脉丙种球蛋白：血浆置换，每次每次4-6L4-6L，3 3次为次为1 1个疗程；丙种球蛋白个疗程；丙种球蛋白400mg/kg.d400mg/kg.d，连用，连用5 5日为一疗程。日为一疗程。1、急性发作期2 2、缓解期、缓解期目的：减少和预防复发。目的：减少和预防复发。目的：减少和预防复发。目的：减少和预防复发。-干扰素：具有免疫调节作用，可抑制细胞免干扰素：具有免疫调节作用，可抑制细胞免干扰素：具有免疫调节作用，可抑制细胞免干扰素：具有免疫调节作用，可抑制细胞免疫。持续用药年以上。可减少约疫。持续用药年以上。可减少约疫。持续用药年以上。可减少约疫。持续用药年以上。可减少约1/31/31/31/3的复发概的复发概的复发概的复发概率。率。率。率。Copylymer ICopylymer ICopylymer ICopylymer I。免疫抑制剂：免疫抑制剂：免疫抑制剂：免疫抑制剂：n n硫唑嘌呤：可减少发作次数。硫唑嘌呤：可减少发作次数。硫唑嘌呤：可减少发作次数。硫唑嘌呤：可减少发作次数。n n环孢素（环孢霉素环孢素（环孢霉素环孢素（环孢霉素环孢素（环孢霉素A A A A ）：环孢霉素）：环孢霉素）：环孢霉素）：环孢霉素A A A A：是强力免：是强力免：是强力免：是强力免疫抑制药，用药疫抑制药，用药疫抑制药，用药疫抑制药，用药2 2 2 2年可延迟完全致残时间。年可延迟完全致残时间。年可延迟完全致残时间。年可延迟完全致残时间。n n甲氨蝶呤：可显著减轻病情恶化。甲氨蝶呤：可显著减轻病情恶化。甲氨蝶呤：可显著减轻病情恶化。甲氨蝶呤：可显著减轻病情恶化。2、缓解期目的：减少和预防复发。3 3、慢性慢性进展型进展型可试用：可试用：环磷酰胺环磷酰胺：200-400mg/200-400mg/次静滴，每周次静滴，每周2-32-3次，次，2-3g2-3g为一疗程。为一疗程。米托蒽醌：对心脏有毒性，不宜超过米托蒽醌：对心脏有毒性，不宜超过2 2年。年。3、慢性进展型可试用：（九）（九）治疗4 4、重视一般治疗和对症治疗。、重视一般治疗和对症治疗。n n避免过劳：疲劳、乏力是常见主诉，可用金刚烷避免过劳：疲劳、乏力是常见主诉，可用金刚烷避免过劳：疲劳、乏力是常见主诉，可用金刚烷避免过劳：疲劳、乏力是常见主诉，可用金刚烷胺、莫达菲尼、氟西汀等。胺、莫达菲尼、氟西汀等。胺、莫达菲尼、氟西汀等。胺、莫达菲尼、氟西汀等。n n尿潴留可用氯化氨甲酰甲基胆碱或间断导尿；痉尿潴留可用氯化氨甲酰甲基胆碱或间断导尿；痉尿潴留可用氯化氨甲酰甲基胆碱或间断导尿；痉尿潴留可用氯化氨甲酰甲基胆碱或间断导尿；痉挛性膀胱可用丙胺太林（普鲁本辛）或奥昔布宁挛性膀胱可用丙胺太林（普鲁本辛）或奥昔布宁挛性膀胱可用丙胺太林（普鲁本辛）或奥昔布宁挛性膀胱可用丙胺太林（普鲁本辛）或奥昔布宁。n n伴发三叉神经痛和痛性痉挛可使用卡马西平或加伴发三叉神经痛和痛性痉挛可使用卡马西平或加伴发三叉神经痛和痛性痉挛可使用卡马西平或加伴发三叉神经痛和痛性痉挛可使用卡马西平或加巴喷丁；痉挛明显者使用巴氯芬（氯苯氨丁酸）巴喷丁；痉挛明显者使用巴氯芬（氯苯氨丁酸）巴喷丁；痉挛明显者使用巴氯芬（氯苯氨丁酸）巴喷丁；痉挛明显者使用巴氯芬（氯苯氨丁酸）或局部注射肉毒素；严重姿位性震颤可用异烟肼。或局部注射肉毒素；严重姿位性震颤可用异烟肼。或局部注射肉毒素；严重姿位性震颤可用异烟肼。或局部注射肉毒素；严重姿位性震颤可用异烟肼。（九）治疗预后预后 急性发作后患者至少可部分恢急性发作后患者至少可部分恢复，但无法预测复发的时间。复，但无法预测复发的时间。多数起病后可存活多数起病后可存活20-3020-30年。年。预后 急性发作后患者至少可部分恢复，但无法预测复发的时间思考题思考题n n1 1、LhermitteLhermitte征？征？n n2 2、复发缓解（复发缓解（R-RR-R）型型MSMS治疗？治疗？n n3 3、MSMS的主要临床特点？的主要临床特点？n n4 4、MSMS 的分型？的分型？n n5 5、MSMS的三项重要辅助检查？的三项重要辅助检查？思考题1、Lhermitte征？病例病例n n患者男，患者男，患者男，患者男，37373737岁，四年前出现步态不稳，难以直线行岁，四年前出现步态不稳，难以直线行岁，四年前出现步态不稳，难以直线行岁，四年前出现步态不稳，难以直线行走，讲话停顿，呈吟诗样，写字不协调，治疗后症走，讲话停顿，呈吟诗样，写字不协调，治疗后症走，讲话停顿，呈吟诗样，写字不协调，治疗后症走，讲话停顿，呈吟诗样，写字不协调，治疗后症状缓解。近一个月来上症再发，且出现右下肢乏力，状缓解。近一个月来上症再发，且出现右下肢乏力，状缓解。近一个月来上症再发，且出现右下肢乏力，状缓解。近一个月来上症再发，且出现右下肢乏力，视物成双。视物成双。视物成双。视物成双。n n体征：可见眼球震颤，右下肢肌力级，右侧肱体征：可见眼球震颤，右下肢肌力级，右侧肱体征：可见眼球震颤，右下肢肌力级，右侧肱体征：可见眼球震颤，右下肢肌力级，右侧肱二头肌反射（），两侧病理征（），两上二头肌反射（），两侧病理征（），两上二头肌反射（），两侧病理征（），两上二头肌反射（），两侧病理征（），两上肢指鼻试验（）。肢指鼻试验（）。肢指鼻试验（）。肢指鼻试验（）。n n问题问题问题问题1 1 1 1：诊断：诊断：诊断：诊断：A A A A：MSMSMSMS？B B B B：脑肿瘤？：脑肿瘤？：脑肿瘤？：脑肿瘤？问题问题问题问题2 2 2 2：属于那种分型？属于那种分型？属于那种分型？属于那种分型？A A A A：复发缓解型；：复发缓解型；：复发缓解型；：复发缓解型；B B B B：良性型；：良性型；：良性型；：良性型；C C C C：原发进展型；：原发进展型；：原发进展型；：原发进展型；D D D D：进展复发型；：进展复发型；：进展复发型；：进展复发型；E E E E：继发进展型；：继发进展型；：继发进展型；：继发进展型；病例患者男，37岁，四年前出现步态不稳，难以直线行走，讲话停病例病例问题问题3 3：预计以下最有效的治疗是？：预计以下最有效的治疗是？A A：环磷酰胺；：环磷酰胺；B B：复合维生素；：复合维生素；C C：氯苯氨丁酸氯苯氨丁酸 D D：皮质类固醇；：皮质类固醇；E E：环孢霉素：环孢霉素A A ；问题问题4 4：最无鉴别诊断价值的辅助检查是？：最无鉴别诊断价值的辅助检查是？A A：脑脊液检查；：脑脊液检查；B B：诱发电位；：诱发电位；C C：头部：头部MRIMRI；D D：脑电图；：脑电图；病例