产后出血合并多器官功能障碍综合征护理查房--pp课件

个案分析个案分析-产后出血合并产后出血合并多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征重症医学科个案分析-产后出血合并多器官功能障碍综合征1BEA Confidential.|2个案分析的目的个案分析的目的u了解和掌握产后出血及MODS的相关疾病知识u掌握产后出血及MODS的抢救和护理u通过护理评估明确现存及潜在的护理问题，制定并实施有效的护理措施BEA Confidential.|2个案分析的目的2目录目录疾病相关知识介绍病例介绍第一部分第二部分目录疾病相关知识介绍病例介绍第一部分第二部分3第一部分疾病相关知识介绍第一部分疾病相关知识介绍4 产后出血即胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1-2周。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一，其发病率占分娩总数的2%3%，胎儿娩出后阴道大量流血及失血性休克等相应症状是产后出血的主要临床表现。在中国产后出血一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。概述概述了解 产后出血即胎儿娩出后24小时内出血量超过5005四大原因可以合并存在，也可以互为因果或相互影响。发病原因发病原因BDAC软产道裂伤凝血功能障碍子宫收缩乏力胎盘因素了解 发病原因BDAC软产道裂伤凝血功能障碍子宫收缩乏力胎盘因素6临床表现临床表现01阴道多量流血胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血表现明显，伴阴道疼痛但阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道裂伤，如阴道血肿。02休克症状持续烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。掌握临床表现01阴道多量流血 02休克症状掌握7 病因诊断病因诊断1.称重法：失血量（ml）=胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）/1.05(血液比重g/ml）。2.容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。3.面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。有时产后出血原因互为因果。依据病因可做出诊断。诊断产后出血的关键在于对失血量正确的测量和估计。临床上常用的估计失血量的方法有：了解 病因诊断1.称重法：失血量（ml）=胎儿娩出后接血敷料84.休克指数：SI=0.513g（1500ml），7.血球压积：下降3%约失血500ml。病因诊断病因诊断出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血（如软产道裂伤缝合时间长）和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。4.休克指数：SI=0.51 20%（50079 病因诊断病因诊断失血性休克分级标准见下表：病因诊断失血性休克分级标准见下表：10加强产前检查对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防治产后出血的准备工作。高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。疾病预防疾病预防掌握加强产前检查 对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血11积极处理第三产程循证医学研究表明，第三产程积极干预能有效减少产后出血量。主要的干预措施包括：（1）胎头娩出随即前肩娩出后，预防性应用缩宫素。（2）胎儿娩出后有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；（3）胎盘娩出后按摩子宫。此外，胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、有无产道损伤，发现问题及时处理。疾病预防疾病预防积极处理第三产程 循证医学研究表明，第三产程积极干12 疾病治疗疾病治疗加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用：按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔纱条填塞法、结扎盆腔血管、髂内动脉或子宫动脉栓塞、切除子宫。有胎盘滞留时应立即作阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。若为胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出。如剥离胎盘困难疑有胎盘植入，以手术切除子宫为宜。胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。了解 疾病治疗 加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后13 疾病治疗疾病治疗首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发弥漫性血管内凝血（DIC）应按DIC处理。正确估价出血量，判断休克程度；止血治疗的同时，积极抢救休克；建立有效静脉通道，行cvp监测，补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压；给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心、肾功能；应用广谱抗生素，防治感染。疾病治疗 首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、14掌握概念概念MODS多器官功能不全综合征（MODS）：由多种原因引起的，在短时间内同时或序贯发生的两个或两个以上重要远隔器官的功能不全或衰竭。说明：原发致病因素是急性的。短时间内，24小时以后，24小时以内归入复苏失败中，不归MODS。也不可能太长，太长往往属于并发症。远隔器官：胰腺炎会导致ARDS；产科大出血会导致急性肾衰。器官功能障碍是可能恢复的。掌握概念MODS 多器官功能不全综合征（MODS）：由多15感染性病因占70%非感染性病因占30%MODS MODS的病因的病因掌握感染性病因非感染性病因 MODS的病因掌握161.各部位感染性疾病造成的严重感染。2.严重创伤、烧伤、冻伤、中暑或大型手术导致组织损伤严重等造成的损伤。3.各种原因的休克，或心跳骤停经复苏后。4.输液、输血、药物使用不当、呼吸机使用不当造成的失误。5.其他：重症急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、病理产科等 MODS MODS的病因的病因掌握各部位感染性疾病造成的严重感染。MODS的病因掌握17MODS的发病机制迄今未完全明了，目前有有很多学说，主要有以下3个学说1.炎症反应失控2.组织缺血-再灌注损伤3.肠道菌群移位 MODS MODS发病机制发病机制了解MODS的发病机制迄今未完全明了，目前有有很多学说，主要有以18感染非感染（内毒素等）（组织损伤、坏死、缺血再灌注损伤等）炎症反应全身性炎症反应综合症（SIRS）代偿性抗炎反应综合症（CARS）（失控）（动员）机体代偿性防御机制1996年Bone，正常机体，促炎介质与抗炎介质处在平衡状态，任何原因导致该平衡失调，都可能引致失控性炎症反应发生。机制机制1.1.炎症反应失控炎症反应失控感染非感染（内毒素等）（组织损伤、坏死、缺血再灌注损伤等）炎19抗炎反应促炎反应Cell activationCell activationCell Cell eliminationeliminationTNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-6IL-6IL-8IL-8IFNIFNTXA2TXA2IL-10IL-10IL-4IL-4TGF-TGF-IL-1raIL-1raLipoxinLipoxin局部反应期局部反应期 /炎症反应始动期炎症反应始动期内环境稳定维持当促炎反应和抗炎反应处于相对平衡状态时，机体可维持相对稳态。这就是平时的轻度炎性反应。抗炎反应促炎反应Cell activationCell el20抗炎反应CelleliminationIL-10IL-10IL-4IL-4TGF-TGF-IL-1raIL-1raLipoxinLipoxin促炎反应CellactivationTNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-6IL-6IL-8IL-8IFNIFNTXA2TXA2TNF-aTNF-aTNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-1IL-1IL-8IL-8IL-8IL-8TXA2TXA2TXA2TXA2IFNIFNIFNIFNIL-1IL-1IL-1IL-1IL-8IL-8全全身身性性炎炎症症反反应应综综合合征征期期（systemic systemic inflammatory inflammatory response response syndromesyndrome，SIRS)SIRS)因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞的炎症介质，从而引起一种全身性炎症反应的临床综合征。全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征抗炎反应Cell eliminationIL-10IL-4T21CellactivationTNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-6IL-6IL-8IL-8IFNIFNTXA2TXA2Cell Cell eliminationeliminationIL-10IL-10IL-4IL-4TGF-TGF-IL-1raIL-1raLipoxinLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4IL-4IL-4IL-4TGF-TGF-TGF-TGF-TGF-TGF-IL-1raIL-1raIL-1raIL-1raLipoxinLipoxinLipoxinLipoxin创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。CelleliminationIL-10IL-10IL-4IL-4TGF-TGF-IL-1raIL-1raLipoxinLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4IL-4IL-4IL-4TGF-TGF-TGF-TGF-TGF-TGF-IL-1raIL-1raIL-1raIL-1raLipoxinLipoxinLipoxinLipoxin代 偿 性 抗 炎 反 应 综 合 征（compensatory anti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）抗炎反应促炎反应代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征Cell activationTNF-aIL-1IL-6IL22符合以下两项或两项以上(1991年,ACCP/SCCM)T38HR90次/min呼吸20次/min或PaCO212109/L或4109/L使用中发现此诊断过于宽松，修改(2001年,ACCP/SCCM)增加炎性指标：C反应蛋白和前降钙素血流动力指标：高排低阻。SIRSSIRS诊断标准诊断标准符合以下两项或两项以上(1991年,ACCP/SCCM)SI23机制机制2.2.缺血和再灌注损伤缺血和再灌注损伤创伤失血休克各器官血流量下降组织缺血内皮损伤出血水肿自由基炎性介质交感-肾上腺髓质系统儿茶酚胺复苏-再灌注机制2.缺血和再灌注损伤创伤失血休克各器官血流量下降组织缺血24机制机制3.3.肠道菌群移位肠道菌群移位Gorbach SL.Available at:http:/gsbs.utmb.edu/microbook/ch095.htm.Accessed November 6,2006.回盲瓣肠道内有大量的正常菌群，在结肠内可以“万亿”计。机制3.肠道菌群移位Gorbach SL.Availabl25肠粘膜屏障肠粘膜屏障如此多的细菌为什么不会感染人体呢？肠粘膜屏障如此多的细菌为什么不会感染人体呢？26细菌移位的条件细菌移位的条件在一些特殊情况下，发生肠道菌群移位 肠道菌群失调：某些细菌过度生长 机体防御和免疫机制受损 肠粘膜屏障结构或功能障碍细菌移位的条件在一些特殊情况下，发生肠道菌群移位27修正的修正的Fry-MODSFry-MODS诊断标准诊断标准修正的Fry-MODS诊断标准28第二部分病例介绍第二部分病例介绍29患者一般资料患者一般资料姓名：姜燕性别：女年龄：30岁国籍：中国婚姻：已婚籍贯：天津民族：汉族职业：科员医保支持家庭经济条件优越患者一般资料姓名：姜燕 302015.11.30主诉：产后出血4小时余现病史：患者孕39周，腹痛伴阴道流水1小时入某院。入院原因入院原因11:35顺产一女活婴5分钟后胎盘自然娩出阴道活跃出血瞬间1000ml按摩子宫静点缩宫素宫颈注射欣母沛2支子宫收缩欠佳，出血近3000mlHb最低至26g/L输注悬浮红细胞10u血浆1100ml纤维蛋白原5g13:20于某院病房内行子宫切除术1202015.11.30主诉：产后出血4小时余入院原因11:3531入科时查体入科时查体2015.11.30意识皮肤粘膜麻醉未醒状态，双瞳孔等大等圆，直径4:4mm，对光反射迟钝经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PSV，FiO260%，f15bpm，Peep5mmHg，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；窦性心律，律齐，未闻及心脏杂音腹膨隆，腹部切口敷料包扎，留置腹腔引流管3枚，自然引流出血性液，阴道有血性液排出，尿管通畅，尿色黄伴血性沉淀面色苍白，睑结膜苍白，双眼睑及颜面部散在出血点，口唇发绀，双下肢无水肿，肢端冰冷生命体征：T35HR147bpmBP测不出SpO298%入科时查体2015.11.30意识皮肤粘膜麻醉未醒状态，双瞳32失血性休克产后出血凝血功能障碍DIC孕1产1孕39周已娩AD子宫收缩乏力子宫切除术后电解质紊乱入院诊断入院诊断2015.11.30失血性休克 产后出血凝血功能障碍 DIC 孕1产1孕33病情提示病情提示2015.11.3016:30经口气管插管接呼吸机辅助通气，予全项心电监测，四路外周静脉带入B型悬浮红细胞4u、新鲜冰冻血浆240ml输入中，腹部伤口敷料血染，腹带包扎，松紧适宜，保留左、右腹引及腹膜后引流均通畅，自然引出血性液，尿管通畅，尿色黄伴血性沉淀。阴道有血液流出，末梢循环差，肢端冰冷，睑结膜苍白。右肘部1010m血肿形成。血压测不出，予0.9%氯化钠注射液250ml+去甲肾上腺素20mgivgtt病情提示2015.11.3016:30 34组织灌注不足措施：1.观察患者意识变化，每4h记录一次；安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。2.建立中心静脉，快速补液，加压袋加压输血补充血容量。3.心电监护，严密观察生命体征的变化，每小时记录，有变化随时记录。根据血流动力学监测结果调整去甲肾上腺素泵入量在0.3-1ug/kg/min，Ap维持在85-110/53-68mmHg。4.遵医嘱每3-4h复查动脉血气分析，观察组织灌注改善情况。5.注意保暖，观察患者末梢血运情况、皮肤颜色、温度的改变。6.严格记录24h出入量，每1h记录一次尿量。护理问题及措施护理问题及措施2015.11.30目标：维持有效循环血量，生命体征平稳：脉搏100次/分、血压90/60mmHg、四肢温暖、红润；尿量30ml/h；组织灌注不足措施：护理问题及措施2015.11.30目标：维3517:00予右侧锁骨下静脉置管，置入导管15cm，监测CVP，测值4mmHg，左侧股动脉置管接监测，CI3.04L/min/m、GEF21%、ITBI460ml/m、ELWI8ml/kg。17:30动脉血气PH6.91，遵嘱予5%碳酸氢钠12.5givgtt；5%人血白蛋白25givgtt。17:35下胃管，内置55cm，接胃肠减压引出血性胃液。2015.11.30病情提示病情提示17:00 2015.11.30病情提示3617:40躁动，遵嘱给予咪达唑仑50mg+0.9%氯化钠至50mliv泵入3mg/h，舒芬太尼200ug+0.9%氯化钠至50mliv泵入12ug/h。双上肢约束，松紧适宜，可容纳2指。19:05锁穿及股动脉穿刺处渗血，周围皮肤淤紫，皮下血肿形成；腹部切口渗血，予沙袋压迫。19:30至此时腹膜后引流500ml，左腹引300ml，右腹引150ml，为血性液，阴道出血200ml。2015.11.30病情提示病情提示17:402015.11.30病情提示3720:00T35，予加盖棉被保暖，输入液体使用加温仪加温至37。20:06测尿渗透压为1568mOsm/kg。22:50排出墨绿色稀便，量600ml，清洁皮肤。02:00口鼻腔出血。06:00排出绿色稀水便，量1000ml，清洁皮肤。2015.11.30病情提示病情提示20:002015.11.30病情提示38监测心排量：17:00CI3.04L/min/m、GEF21%、ITBI460ml/m、ELWI8ml/kg20:45CI4.44L/min/m、GEF27%、ITBI587ml/m、ELWI7ml/kg22:28CI4.48L/min/m、GEF23%、ITBI657ml/m、ELWI9ml/kg01:30CI4.86L/min/m、GEF23%、ITBI708ml/m、ELWI12ml/kg04:00CI4.40L/min/m、GEF21%、ITBI776ml/m、ELWI11ml/kg2015.11.30病情提示病情提示监测心排量：2015.11.30病情提示39知识点知识点1 1：PICCOPICCO基本概述基本概述利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术，进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。同时可计算胸内血容量(ITBI)和血管外肺水(EVLI)，ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感、且比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标。知识点1：PICCO基本概述 利用经肺热稀释技术40知识点知识点2 2：PICCOPICCO的优点的优点1.创伤小-只需放置中心静脉和动脉导管，无需肺动脉导管，可用于儿童。2.初始设置时间短-可在几分钟内开始使用。3.动态、连续测量-每次心脏跳动测量心输出量、后负荷和容量反应性（beatbybeat）。4.无需胸部X-线来确认导管位置。5.效费比-比连续肺动脉导管价格便宜-动脉PiCCO导管可以放置10天，减少重症监护时间及花费。6.参数更明确-即使对于没有多少经验的人员而言，PiCCO参数也非常易于判断和理解。7.血管外肺水-床旁定量测量肺水肿。知识点2：PICCO的优点41知识点知识点 :基本参数基本参数3知识点 :基本参数342 经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(8C)或室温盐水(24C)弹丸注射 PiCCO导管如：股动脉肺肺知识点知识点4 4：PICCOPICCO的的热稀释参数热稀释参数左心左心右心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV 经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(4.0mmol/L，与病毒感染有明显区别。知识点知识点5 5：LacLac的临床意义的临床意义【临床意义】3重度高乳酸血症表明细胞氧化过程的恶化，63当日出入量比较当日出入量比较总入量总入量14219ml14219ml总出量总出量6985ml6985ml2015.11.30当日出入量比较总入量14219ml总出量6985ml201564护理问题及措施护理问题及措施凝血功能障碍措施：1.密切观察瞳孔变化，每4h记录一次，严密观察伤口、穿刺部位、引流管、阴道等显性出血量的变化，每小时记录引流量，引流量超过100ml/h通知医生。2.遵医嘱补充各种凝血因子（凝血因子2mgiv、冷沉淀凝血因子10uiv、5%Glucose100ml+人凝血酶原复合物400uivdrip）、纤维蛋白原共计9.5giv及血浆以促进凝血。3.遵医嘱给予止血药物，包括凝血酶2u入壶、氨甲环酸4g+5%Glucose250mlivdrip。4.遵医嘱3-4h复查血凝六项，观察血凝改善情况。5.穿刺后针孔处延长按压时间，并予弹力绷带加压包扎；锁穿及股动脉穿刺部位予沙袋局部压迫。2015.11.30目标：引流管内引流液流出速度控制在50ml/h；出凝血指标改善护理问题及措施凝血功能障碍2015.11.30目标：引流65产后出血合并多器官功能障碍综合征护理查房-pp课件66当日用药当日用药去甲肾上腺素0.3-1ug/kg/min人凝血酶原复合物血凝酶、凝血因子纤维蛋白原、氨甲环酸冷沉淀凝血因子抗炎抗炎E头孢唑肟钠2gQ8h咪达唑仑3mg/h舒芬太尼12ug/h悬浮红细胞血浆血小板人血白蛋白抑酸抑酸F洛赛克8mg/h2015.11.30当日用药去甲肾上腺素人凝血酶原复合物抗炎E头孢唑肟钠2g Q67效果评价效果评价1遵嘱补充血容量，血压仍需血管活性药物维持2阴道大量出血，引流量大，凝血功能异常效果评价1遵嘱补充血容量，血压仍需血管活性药物维持2阴道大量68适应症：低血容量性休克，创伤或者手术引起的快速大量出血是大量输血的指征。定义：大量输血是指一次输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍，或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于1.5ml/(kg.min)知识点知识点6 6：大量输血的定义及适应症：大量输血的定义及适应症适应症：定义：知识点6：大量输血的定义及适应症69知识点知识点7 7：大量输血的并发症：大量输血的并发症CA1.低温2.抗凝血功能障碍4.枸橼酸中毒和低钙血症3.高血钾6.微血栓和呼吸功能不全5.酸碱平衡失调7.血型交配困难8.携氧功能障碍知识点7：大量输血的并发症CA1.低温2.抗凝血功能障碍 470知识点知识点8 8：大量输血的注意事项：大量输血的注意事项 临床遇到需大量输血的病人时应有充分的思想准备，一方面使用加压输血器快速输血以保证要求，另一方面输血前应使用血液加温器适当加温（不超过40，以免溶血）防止低体温的发生，同时做好病人的保暖工作。在大量输血时应积极监测病人的血气、电解质变化，每输5001000ml血液宜静脉注射10葡萄糖酸钙20ml以预防枸橼酸中毒。若已出现酸碱、电解质平衡紊乱，应及时纠正。发现凝血功能障碍时应及时补充新鲜全血、新鲜血浆或新鲜冰冻血浆，有条件时可根据凝血因子缺乏的情况补充相应成分知识点8：大量输血的注意事项 临床遇到需大量输71洗浴2/日口腔护理2/日外阴擦洗2/日末梢循环观察2/日呼吸机管路的护理深静脉的护理尿管的护理引流管的护理生命体征监测血流动力学监测抗栓泵治疗2/日基础护理基础护理洗浴2/日呼吸机管路的护理生命体征监测基础护理72病情提示病情提示镇静状态，RASS评分-3分；呼吸机辅助通气；全项心电监测Picco监测，前负荷指标CI4.8L/min/、GEDI630ml/、ELWI8ml/kg胃肠减压有鲜红色血性胃液引出；穿刺部位及腹部切口有渗血，周身散在出血点及皮下血肿；腹引通畅引出血性液；阴道有血液流出；口、鼻腔吸出血性痰无尿，周身浮肿，球结膜水肿。右股静脉单针双腔置管，行床旁血液滤过治疗，模式CVVH，初始血流速150ml/min，脱水量0ml/h，无肝素抗凝。2015.12.1生命体征波动：HR112-122bpmAp104-138/63-83mmHgSpO298-100%CVP9-22mmHgT35-37.5BT35.7-38.4病情提示镇静状态，RASS评分-3分；呼吸机辅助通气；全项心732015.12.1异常化验回报异常化验回报2015.12.1异常化验回报74修正诊断修正诊断产后出血01多脏器功能障碍综合征02孕1产1孕39周已娩03子宫收缩乏力04子宫切除术后05电解质紊乱06失血性休克凝血功能障碍DIC肝损伤急性肾损伤KDIGO3级2015.12.1修正诊断产后出血01多脏器功能障碍综合征02孕1产1孕39周75措施：（循环系统）1.心电监护监测心率、心律、血压、CVP的变化，每小时记录一次；Picco监测各项心排指数的变化，根据医嘱协助医生测定心排量。2.根据医嘱及血流动力学变化滴定式补液，注意尿量变化。3.根据血压变化遵嘱调节去甲肾上腺素泵入量。4.观察末梢血运变化，记录皮肤粘膜颜色、温度及弹性。护理问题及措施护理问题及措施脏器功能障碍目标：加强监护，保持各脏器功能稳定措施：（循环系统）护理问题及措施脏器功能障碍目标：加强监76措施：（呼吸系统）1.保持呼吸道通畅，及时吸出气道内分泌物，呼吸机管路避免打折，集水杯保持最低位，冷凝水达到1/2时及时倾倒，避免冷凝水返流，每7天更换呼吸机管路，延长管被污染即刻更换。2.观察呼吸频率、节律及血氧饱和度的变化，呼吸机气道压力、潮气量的变化，出现异常通知医生。3.每2-3h复查动脉血气分析，观察PH、PO2、PCO2、Lac及氧合指数的变化。4.特布他林及吸入用布地奈德混悬液雾化吸入Q8h。护理问题及措施护理问题及措施脏器功能障碍目标：加强监护，保持各脏器功能稳定措施：（呼吸系统）护理问题及措施脏器功能障碍目标：加强监77措施：（神经系统）1.给予患者咪达唑仑及舒芬太尼静脉泵入镇静治疗，观察意识改变，每四小时根据里士满躁动镇静评分系统（RASS评分)评估患者镇静程度，该患者保持RASS评分在-2至-3分，处于轻度镇静到中度镇静之间，血流动力学稳定后每日暂停镇静药物，执行每日唤醒。2.观察瞳孔及对光反射的改变，每4h记录一次。护理问题及措施护理问题及措施脏器功能障碍目标：加强监护，保持各脏器功能稳定措施：（神经系统）护理问题及措施脏器功能障碍目标：加强监78措施：（肾脏功能）1.注意尿液的颜色、量的变化，每小时记录一次，保持尿管通畅，阴道出血及时清理保持会阴部清洁，避免逆行性感染。观察患者水肿情况的变化。2.遵嘱每日监测肾功能变化，关注尿素氮、肌酐的变化趋势。测定尿渗透压，了解肾脏浓缩功能。3.行血液滤过治疗，遵嘱调节血流速、脱水量。及时处理机器报警。操作注意无菌。护理问题及措施护理问题及措施脏器功能障碍目标：加强监护，保持各脏器功能稳定措施：（肾脏功能）护理问题及措施脏器功能障碍目标：加强监79措施：（肝脏功能）1.每日监测肝功能变化，关注肝酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素及血氨的变化，予白醋灌肠以减少氨的吸收。2.注意患者皮肤粘膜有无黄染。3.予血浆置换、白蛋白透析等人工肝治疗。4.遵嘱予保肝药物治疗，静脉输入0.9%氯化钠100ml+异甘草酸镁200mg，观察用药后反应。护理问题及措施护理问题及措施脏器功能障碍目标：加强监护，保持各脏器功能稳定措施：（肝脏功能）护理问题及措施脏器功能障碍目标：加强监80措施：（胃肠道功能）1.留置胃管胃肠减压，观察胃液的颜色、性质及量，予洛赛克80mg+0.9%氯化钠40mliv泵入抑酸治疗。2.观察患者有无腹胀情况，听诊肠鸣音有无减弱或亢进，保持肠道畅通，观察粪便的颜色、性质及量。3.尽早建立胃肠功能，予肠内营养胃管注入，以促进肠道蠕动。护理问题及措施护理问题及措施脏器功能障碍目标：加强监护，保持各脏器功能稳定措施：（胃肠道功能）护理问题及措施脏器功能障碍目标：加强81措施：1.遵嘱静脉输入葡萄糖酸钙及门冬氨酸钾镁等液体，注意控制速度和浓度，观察置针处皮肤情况，防止发生液体外渗。2.监测患者有无肢体搐搦及心律失常现象。3.遵医嘱每日监测血钙及血镁的变化。护理问题及措施护理问题及措施电解质紊乱低钙血症、低镁血症目标：补充电解质，使电解质维持在正常范围内措施：护理问题及措施电解质紊乱低钙血症、低镁血症82药物治疗药物治疗抗炎支持祛痰氨溴索90mgQ8h氨基酸3AA500ml中长链脂肪乳250ml丙氨酰谷氨酰胺20g水溶Vit1支脂溶Vit10ml多种微量元素10ml洛赛克8mg/h异甘草酸镁200mgQd血制品左卡尼汀2gQd胸腺法新1.6mgQd保肝抑酸美罗培南1gQ8h奥硝唑0.5gQ12h替加环素50mgQ12h亚胺培南/西司他丁1g万古霉素0.5g泵入营养QdQ8h药物治疗抗炎支持祛痰氨溴索90mgQ8h 氨基酸3AA 583镇静治疗，RSAA评分-3分，夜间暂停镇静观察实行唤醒；呼吸机辅助通气，心电监护及Picco监护，心排量监测示CI6.47L/min/、GEDI770ml/、ELWI11ml/kg，去甲肾上腺素0.8ug/kg/min泵入维持血压。持续床旁血滤治疗，CVVH模式，血流速150-200ml/min，脱水量0-300ml/h，无肝素抗凝；进行一次血浆置换治疗，血浆总量1920ml，血流速200ml/min，无肝素抗凝。病情提示病情提示2015.12.2镇静治疗，RSAA评分-3分，夜间暂停镇静观察实行唤醒；呼吸84周身肿胀，球结膜水肿、黄染，无尿。周身散在皮下血肿，穿刺部位及伤口处仍有渗血，引流管及阴道有血液排出，胃液为咖啡色。静脉输入悬浮红细胞、血浆及血小板。病情提示病情提示2015.12.2生命体征波动：HR113-128bpmAp96-138/54-86mmHgSpO297-100%CVP11-25mmHgT35-36.7BT35.7-37.3周身肿胀，球结膜水肿、黄染，无尿。病情提示2015.12.285一.急性肾功能衰竭，伴有下列情况之一1.心血管功能衰竭2.高分解代谢3.需静脉营养疗法4.体液负荷过多5.多脏器损伤知识点知识点9 9：血液净化的适应征：血液净化的适应征一.急性肾功能衰竭，伴有下列情况之一知识点9：血液净化的86知识点知识点9 9：血液净化的适应征：血液净化的适应征二.非肾脏疾病中的应用1.全身炎症反应综合征(SIRS)和败血症2.成人呼吸窘迫综合征(ARDS)3.挤压综合症4.乳酸酸中毒5.急性坏死性胰腺炎6.对强心利尿无效的泵衰竭7.肝性脑病8.心脏手术后，新近心肌梗塞，急性肺水肿9.药物和毒物中毒知识点9：血液净化的适应征二.非肾脏疾病中的应用87一.技术性并发症1.血管通路不畅。2.血流下降和体外循环凝血，主要见于动脉-静脉血管通路的CRRT治疗。3.管路连接不良。4.气栓形成。5.液体和电解质平衡障碍。6.滤器功能丧失。知识点知识点1010：血液净化的并发症：血液净化的并发症知识点10：血液净化的并发症88知识点知识点1010：血液净化的并发症：血液净化的并发症二.临床并发症1.出血。2.血栓形成。3.感染和败血症。4.生物相容性和过敏反应。5.低温。6.营养丢失。知识点10：血液净化的并发症二.临床并发症89CVVH-CVVH-处方处方CVVH-处方90TPE-TPE-处方处方TPE-处方91停镇静后10个小时患者出现躁动，呼之可点头，继续行镇静治疗。呼吸机辅助通气，心电监护及Picco监护，心排量监测示CI5.68L/min/、GEDI736ml/、ELWI8ml/kg。持续床旁血滤治疗，CVVH模式，血流速150-200ml/min，脱水量0-300ml/h，无肝素抗凝；进行一次血浆置换治疗，血浆总量2940ml，血流速150ml/min，无肝素抗凝。周身肿胀，球结膜水肿、黄染，无尿。周身散在皮下血肿，穿刺部位及伤口处仍有渗血，引流管及阴道有血液排出，胃液为血性，给予凝血因子2mgiv。病情提示病情提示2015.12.3停镇静后10个小时患者出现躁动，呼之可点头，继续行镇静治疗。92静脉输入悬浮红细胞、血浆、血小板及白蛋白。予温水200ml灌肠清洁肠道，排出深咖啡色稀水便200ml。Fbg1.76g/L,补充人纤维蛋白原4givdrip。PCT50.38ng/ml，提示存在感染，治疗予美罗培南加奥硝唑覆盖厌氧菌，并加用替加环素覆盖阳性球菌治疗。验尿渗透压285mOsm/kg。病情提示病情提示2015.12.3生命体征波动：HR110-133bpmAp115-146/72-90mmHgSpO297-100%CVP7-23mmHgT35.6-37.8BT36.9-38.6静脉输入悬浮红细胞、血浆、血小板及白蛋白。病情提示2015.93新增新增护理问题及措施护理问题及措施PCT，腹腔内大量积血易滋生细菌目标：感染得到控制，体温在37.5之内措施：1.遵嘱给予更换美罗培南、加用奥硝唑及替加环素静脉输入全面覆盖菌群，替加环素输入量首次加倍予100mg，之后予50mgQ12h。2.保持各引流通畅，避免出血积聚在腹腔，引流液超过引流袋1/2时更换引流袋，防止引流液逆流；留取腹腔积液做细菌培养，已确定药物的敏感性。3.护理操作中注意无菌技术，加强手卫生，避免交叉感染。感染新增护理问题及措施 94 ICU的危重患者处于强烈的应激环境之中，各种有创管道的刺激、疼痛、对疾病的担心，均导致患者躁动、不配合治疗，需要镇静镇痛，镇静镇痛治疗应作为ICU治疗的重要组成部分。为了减少长时间镇静带来的各种并发症，例如对某些重要的生理反射（如咳嗽反射）以及对心血管和呼吸功能的过度抑制，目前提出每日唤醒的概念，既可避免过度镇静，又能每日对神经系统功能状态进行评估。知识点知识点1111：为什么镇静患者需要每日唤醒：为什么镇静患者需要每日唤醒 ICU的危重患者处于强烈的应激环境之中，各种有95 所有患者都在镇痛的基础上给与镇静治疗，镇静过程中每小时评估镇静深度及躁动程度，尽量保持患者镇静又能容易被唤醒，维持正常的睡眠苏醒周期。研究表明，以镇痛药物为基础的镇静方案能减少镇静药物用量，减轻镇静药物对患者意识状态的影响，缩短带机时间、脱机过程和ICU住院时间，有助于避免镇静药物对患者长期心理问题的影响。知识点知识点1111：为什么镇静患者需要每日唤醒：为什么镇静患者需要每日唤醒 所有患者都在镇痛的基础上给与镇静治疗，镇静过程中每小96 在ICU的镇静策略中采用每日唤醒可以缩短机械通气时间,ICU住院时间和总住院时间,增加计划内拔管的可能性,并减少呼吸机相关性肺炎等并发症的发生率,从而降低患者的住院费用,节约有限的卫生资源。但是，该治疗策略目前仍然缺乏循证医学证据,且每日唤醒的基础研究不多,均有待于今后进一步的完善。知识点知识点1111：为什么镇静患者需要每日唤醒：为什么镇静患者需要每日唤醒 在ICU的镇静策略中采用每日唤醒可以缩短机械通气时间97参考值:600-1000mosm/kgh20临床意义正常人血浆渗量为280-310mosm/kgh20，正常人的尿渗量/血浆渗量比值为(3-4.5):1，这个指标同样用于评价肾脏的浓缩稀释功能。尿渗量在300mosm/kgh20时称为等渗尿，高于血浆渗量表示尿液已经被浓缩，此时可称为高渗尿;低于血浆渗量表示尿液已被稀释，此时的尿液称为低渗尿。知识点知识点1212：尿渗透压的临床意义：尿渗透压的临床意义参考值:600-1000mosm/kgh20知识点12：981.在禁止饮水12小时后，尿渗量应该大于850mosm/kgh20，如低于此值表明肾脏浓缩功能不好。同样条件下尿渗量/血浆渗量比值应该大于3:1，肾脏浓缩稀释功能发生障碍时其比值可能降低到1:1，或更低。2.慢性肾盂、多囊肾等肾间质变;急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿渗量可以降低。知识点知识点1212：尿渗透压的临床意义：尿渗透压的临床意义 1.在禁止饮水12小时后，尿渗量应该大于85099三日出入量比较三日出入量比较（1/123/121/123/12）12.312.212.1-54327614-55607775-51068929三日出入量比较（1/123/12）12.312.212.110011.30，19:3112.1，18:2311.30，19:3112.1，18:23101产后出血合并多器官功能障碍综合征护理查房-pp课件10211.30-211.30-112.0112.0211.30-211.30-112.0112.02103镇静治疗，RASS评分-4分。呼吸机辅助通气，心电监护及Picco监护，心排量监测示CI6.22L/min/、GEDI886ml/、ELWI7ml/kg，去甲肾上腺素维持血压。持续床旁血滤治疗，CVVH模式，血流速150-200ml/min，脱水量0-400ml/h，无肝素抗凝，化验回报：Na130.7mmol/L、K3.19mmol/L，遵嘱给予浓氯化钠1g、氯化钾1g入置换液中。进行一次血浆置换治疗，血浆总量3000ml，血流速150ml/min，无肝素抗凝。病情提示病情提示2015.12.4病情提示2015.12.4104周身肿胀，球结膜水肿、黄染，无尿。周身散在皮下血肿，口鼻腔出血，穿刺部位及伤口处仍有渗血，引流管及阴道有血液排出，胃液为血性静脉输入悬浮红细胞、血浆、血小板及白蛋白。病情提示病情提示2015.12.4生命体征波动：HR109-142bpmAp110-141/47-84mmHgSpO297-100%CVP3-12mmHgT35-37.9BT36.5-38.5周身肿胀，球结膜水肿、黄染，无尿。病情提示2015.12.4105新增新增护理问题及措施护理问题及措施电解质紊乱低钠血症、低钾血症目标：补充电解质，使电解质维持在正常范围内措施：1.静脉输入含钾、镁的液体，注意控制速度和浓度，观察置针处皮肤情况，防止发生液体外渗。遵嘱给予浓氯化钠、氯化钾入置换液中以补充电解质。2.监测患者生命体征，尤其心电图变化，及有无心律失常或心排量减少情况，如低血压、苍白、眩晕、盗汗、呼吸困难等3.遵医嘱每日晨监测血钾及血钠的变化。新增护理问题及措施电解质紊乱低钠血症、低钾血症措施：106新增新增护理问题及措施护理问题及措施营养失衡目标：患者营养支持能够满足机体需要措施：1.每日配合医生对患者进行全面评估营养需要量，开放肠道后给予肠内营养剂胃管注入，并针对患者病情加用肠外营养，予支链氨基酸、中长链脂肪乳、丙氨酰谷氨酰胺、50%Glucose、水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素等静脉输入，观察输入后反应。2.详细记录患者进食量。3.给予易消化、少渣流质，观察患者有无腹胀，腹痛等不适症状。新增护理问题及措施营养失衡目标：患者营养支持能够满足机体需107持续床旁血滤治疗，CVVH模式，血流速150-2000ml/min，脱水量0-650ml/h，无肝素抗凝；进行一次血浆置换治疗，血浆总量2000ml，血流速150ml/min，无肝素抗凝。今日停镇静治疗实行唤醒。停去甲肾上腺素静脉泵入。停胃肠减压、停禁食水，改禁食，予液体石蜡油胃管注入促进肠道蠕动；予白醋200ml灌肠一次，排除两次深咖啡色稀便约1500ml。病情提示病情提示2015.12.5生命体征波动：HR100-114bpmAp120-156/81-94mmHgSpO299-100%CVP3-13mmHgT35-36.3BT35.7-36.7持续床旁血滤治疗，CVVH模式，血流速150-2000ml1082015.12.052015.12.051092015.12.052015.12.051102015.12.052015.12.05111今日撤除腹部加压沙袋气道内吸痰为黄色粘痰，口腔内为血性痰更换深静脉导管持续床旁血滤治疗，CVVH模式，血流速150-200ml/min，脱水量0-600ml/h，无肝素抗凝；进行一次血浆置换治疗，血浆总量1960ml，血流速150ml/min，无肝素抗凝。予液体石蜡油50mlQ8h胃管注入促进肠道蠕动患者腹胀，遵嘱监测膀胱内压5-8mmHg病情提示病情提示2015.12.6生命体征波动：HR108-127bpmAp123-161/61-91mmHgSpO298-100%CVP1-14mmHgT35-37BT36.2-37.6今日撤除腹部加压沙袋病情提示2015.12.6生命体征波动：1122015.12.6三日出入量比较三日出入量比较（4/126/124/126/12）12.612.412.5-78108111-5959-12576658058902015.12.6三日出入量比较（4/126/12）12.113病情提示病情提示2015.12.8今日在局麻下行气管切开术，持续呼吸机辅助通气。控制液体入量，根据Picco指标调节输液速度。拔除左腹引及腹膜后引流，局部敷料覆盖。白醋灌肠后排出血便及血凝块，6次/天，每次量约100-300ml，加强骶尾皮肤护理，避免排泄物长时间浸渍皮肤并予皮肤保护膜外涂。病情提示2015.12.8今日在局麻下行气管切开术，持续呼吸114病情提示病情提示间断排出泊油样便，平均一次/2小时，每次量约50-150ml，及时清洁皮肤。患者腹胀，遵嘱给予胃肠减压一次，引出黄色胃液。留取静脉血及腹水培养送检。体温最高达39.1，遵嘱予万古霉素0.5g+0.9%氯化钠50mliv泵入并予使用后监测血药浓度。2015.12.9病情提示间断排出泊油样便，平均一次/2小时，每次量约50-115知识点知识点1313：万古霉素血药浓度监测的临床意义：万古霉素血药浓度监测的临床意义万古霉素(Vancomycin)是治疗多重耐药的革兰阳性球菌的有效药物，属三环糖肽类抗生素，主要通过破坏细菌细胞壁肽聚糖的合成发挥作用，对目前医院感染的主要病原菌如MRSA、肠球菌等有强大的抗菌活性。但万古霉素的治疗指数小(有效浓度与中毒浓度接近)，不良反应大，主要包括肾损害和耳毒性，因此进行药物浓度监测十分重要。尤其是肾功能减退的患者，或同时接受其它肾毒性耳毒性抗生素治疗的患者，根据血药浓度调整治疗更为关键。知识点13：万古霉素血药浓度监测的临床意义 万古116知识点知识点1313：万古霉素血药浓度监测的临床意义：万古霉素血药浓度监测的临床意义万古霉素是时间依赖性抗生素，半衰期约为6h，主要经肾脏代谢，临床患者尤其肿瘤病人因年龄、脏器功能差异代谢速度也不相同。万古霉素血药谷浓度在510mg/L、峰浓度在3040mg/L能发挥良好的控制感染作用，在血药浓度达到80100mg/L时易出现耳毒性和肾毒性，而当谷浓度20mg/L或峰浓度50mg/L即有潜在中毒的危险。知识点13：万古霉素血药浓度监测的临床意义 万古117护理问题及措施护理问题及措施腹泻目标：排便次数减少措施：1.密切观察排便的性质及量，遵嘱留取便培养，及时给予清洁皮肤，使用柔软湿纸巾擦拭并予皮肤保护膜外涂。2.遵嘱给予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片2片/Tid，调节肠道菌群，观察用药后效果。3.注意电解质及PH的变化，保持水、电解质及酸碱平衡。护理问题及措施腹泻目标：排便次数减少措施：118予米汁鼻饲，促进肠道功能恢复，双歧杆菌乳杆菌三联活菌片2片/Tid，调节肠道菌群。持续床旁血滤进行，化验值回报：Hb74.2g/L、谷草转氨酶121u/L、谷丙转氨酶60u/L、总胆红素214.2umol/L、直接胆红素172.7umol/L、间接胆红素41.5umol/L，今日行白蛋白透析治疗，使用20%人血白蛋白100g，模式CVVHD,血流速200ml/min，透析液2000ml/h，脱水量0，无肝素抗凝。病情提示病情提示2015.12.10予米汁鼻饲，促进肠道功能恢复，双歧杆菌乳杆菌三联活菌片2片/119知识点知识点1414：白蛋白透析：白蛋白透析 目前以血浆置换、血浆灌流、白蛋白透析为代表的非生物人工肝是国内外治疗肝衰竭的重要方法，各型非生物人工肝治疗原理不同，具有各自的优缺点，有很强的互补性及协同作用，联合治疗是目前人工肝治疗研究的重要方向。白蛋白透析是利用白蛋白清除患者体内毒性物质，能够较好的模拟肝脏的解毒机制，而且白蛋白透析兼有血液滤过的作用，所以能够全面清除体内各种毒性代谢产物，包括蛋白结合的脂溶性和水溶性的毒性代谢产物，能够调节患者体内水电解质与酸碱平衡，同时替代肝脏及肾脏功能，是物理型人工肝中最有发展前景的人工肝技术。知识点14：白蛋白透析 目前以血浆置换、血浆灌流、白蛋120白蛋白透析白蛋白透析-处方处方白蛋白透析-处方121白蛋白透析白蛋白透析白蛋白透析12212.10，23:58，实施白蛋白透析。实施前测TBil 230umol/L12.11，00:3412.10，23:58，实施白蛋白透析。实施前测TBil 12312.11，01:2412.11，02:33白蛋白透析结束后测量TBil 198umol/L12.11，01:2412.11，02:33白蛋白透析结束后124患者意识转清楚，呼吸机模式由SIMV/PSV改为PS/CPAP，训练患者自主呼吸。凝血功能基本稳定，今日加用低分子肝素钠2500iuiHQ12h抗凝治疗。行白蛋白透析治疗，使用20%人血白蛋白100g，模式CVVHD,血流速200ml/min，透析液2000ml/h，脱水量0，无肝素抗凝。拔除股动脉置管，局部按压30分钟后弹力绷带加压固定；无创血压监测病情提示病情提示2015.12.11患者意识转清楚，呼吸机模式由SIMV/PSV改为PS/CPA125效果评价效果评价1循环功能稳定，已停用血管活性药物，并停用picco监测凝血功能稳定，出血量减少3血钾、血钠及血镁在正常范围，血钙仍低于正常值4仍存在感染，T38-38.55仍有腹泻症状，每日10次左右效果评价1循环功能稳定，已停用血管活性药物，并停用picco126焦虑、恐惧：与接触陌生环境、产后打击有关护理目标：使患者获得心理支持，减轻焦虑、恐惧护理措施：1.对病人做好有针对性的解释工作，消除和减轻病人焦虑情绪。2.及时向病人说明病情变化及有关治疗、护理措施的意义，帮助病人勇敢面对疾病。3.多与患者交谈，倾听患者主诉，尽量满足患者要求。4.适时安排家属与患者见面以便安慰患者，给患者看一些孩子的照片，以利于患者树立战胜疾病的信心。新增新增护理问题及措施护理问题及措施焦虑、恐惧：与接触陌生环境、产后打击有关新增护理问题及措施127潜在潜在护理问题及措施护理问题及措施1.导管相关性血液感染的预防措施：1.换药时无菌操作。出现贴膜的异常及时换药。2.保证接头的完整性，定时更换，出现血液污染及时更换。3.严格遵守手卫生，戴无菌手套。4.如有导管相关性血流感染征象，可酌情拔管；疑有感染应分别由导管和对侧肢体静脉采血进行血培养进行诊断。5.每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。潜在护理问题及措施128潜在潜在护理问题及措施护理问题及措施2、有下肢静脉血栓形成的危险措施：1.适当在床上做下肢活动，使用抗栓泵，每日抗栓泵使用时间延长至4hTid防止血栓形成。2.观察下肢皮肤温度、颜色和末梢循环情况以及有无肿胀，每日测量腿围2次，分别测量膝上10cm及膝下10cm并记录在重症记录单上。3.监测凝血功能变化，按时按量注射低分子量肝素钠5000uQ12h。潜在护理问题及措施2、有下肢静脉血栓形成的危险 1293.皮肤完整性受损的危险 措施：1.使用电气褥，Q2h轴向翻身，避免局部压迫时间过长，翻身后整理导线。2.每日2次床上擦浴，保持皮肤清洁干燥；3.嘱患者可在床上适当活动末端肢体。4.观察患者皮肤情况，做好压疮评估及记录，并做好交接。5.保持床单位清洁干燥，及时清理分泌物和排泄物；床单位污染时随时更换。6.搬动患者时避免暴力托、拉、拽等动作，以免出现皮肤破损。潜在潜在护理问题及措施护理问题及措施3.皮肤完整性受损的危险 潜在护理问题及措施130五日出入量比较五日出入量比较（7/1211/127/1211/12）12.712.11五日出入量比较（7/1211/12）12.712.11131病情提示病情提示气管切开通畅接呼吸机辅助通气。加用肠内营养剂TPF-D经营养泵胃管注入50ml/h，并试行从口腔内饮水，无呛咳。床旁血滤治疗白蛋白透析治疗血浆置换治疗2015.12.132015.12.12停呼吸机辅助通气，气管切开处予高流量吸氧40L/min。床旁血滤治疗白蛋白透析治疗病情提示气管切开通畅接呼吸机辅2015.12.132015.13212.0812.1112.1312.0512.0812.1112.1312.051331.气体交换障碍措施：1.密切观察氧疗效果，包括血压、末梢血液循环的变化，甲床、口唇颜色的变化及有无呼吸困难、心率加快等症状，注意血气分析PO2、PCO2及氧合指数的变化。2.呼吸道内保持37和95-100%湿化是粘液纤毛系统正常清除功能的必要条件，所以要观察氧疗气体的温度和湿化功能，以防吸入干冷空气损伤气道粘膜及痰干结痂而影响清洁功能。3.保持患者氧疗界面清洁，发现污染和堵塞时及时更换。4.防止交叉感染，加热呼吸管路，水罐及患者界面每2周更换一次。潜在护理问题潜在护理问题1.气体交换障碍潜在护理问题134知识点知识点1717：高流量吸氧：高流量吸氧氧浓度氧浓度=21