血-液-灌-流-技-术-----[可修改版]课件

血 液 灌 流 技 术 ppt（一）、命名的变化（一）、命名的变化在在IHDIHD基础上发展起来基础上发展起来CRRTCRRT连续性肾脏替代疗法：较局限，阻碍发连续性肾脏替代疗法：较局限，阻碍发展；展；CBP CBP 连续性血液净化：得到广泛接受；连续性血液净化：得到广泛接受；ECLSECLS体外循环生命支持系统：未来发展方向体外循环生命支持系统：未来发展方向现仍普遍习惯称为：现仍普遍习惯称为：CRRTCRRT；（二）、血液净化治疗的相关问题（二）、血液净化治疗的相关问题肾单位结构图示意图肾单位结构图示意图 肾脏的主要功能是生成尿液，排泄体肾脏的主要功能是生成尿液，排泄体内多余的水分、代谢产物和废物，维内多余的水分、代谢产物和废物，维持体内水电解质和酸碱平衡，以保持持体内水电解质和酸碱平衡，以保持体内环境相对稳定。体内环境相对稳定。急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF）在）在ICU发生发生率高达率高达30%左右，且绝大多数继发于左右，且绝大多数继发于其他原发性疾病，为其他原发性疾病，为MODS中损伤的中损伤的多发器官，仅次于肺的多发器官，仅次于肺的ARDS。（三）、血液净化清除物质的原理（三）、血液净化清除物质的原理超滤超滤-清除水清除水弥散弥散-血液透析血液透析对流对流-血液滤过血液滤过吸附吸附-血液灌流血液灌流置换置换-血浆置换血浆置换原理和机制原理和机制 吸附吸附 对流对流 弥散弥散500 5000 50000500 5000 500001.超滤作用的原理：跨膜压超滤作用的原理：跨膜压 跨膜压（跨膜压（TMPTMP）：半透膜两侧的压力差）：半透膜两侧的压力差 溶剂的移动溶剂的移动 从压力高的一侧向压力低的一侧从压力高的一侧向压力低的一侧 增加压力差可以增加溶剂的超滤增加压力差可以增加溶剂的超滤 压力差消失时超滤作用终止压力差消失时超滤作用终止溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动 2.弥散作用的原理弥散作用的原理红细胞红细胞碳酸氢盐碳酸氢盐氯氯钾弥散作用的原理弥散作用的原理尿素肌酐BloodBlood MembraneMembrane FiltrateFiltrateBlood InBlood InBlood OutBlood Out(from patient)(from patient)(to patient)(to patient)HIGH CONCHIGH CONCLOW CONCLOW CONC(Diffusion)(Diffusion)Dialysate inDialysate out弥散作用的原理弥散作用的原理-血液透析血液透析 to wasteto waste3.对流作用的原理对流作用的原理 跨膜压（跨膜压（TMPTMP）：半透膜两侧的压力差）：半透膜两侧的压力差 溶质的移动溶质的移动 随随溶剂移动溶剂移动 从从压力高的一侧向压力高的一侧向压力低的一侧压力低的一侧红细胞红细胞碳酸氢盐碳酸氢盐氯氯钾对流作用的原理对流作用的原理尿素肌酐BloodBlood MembraneMembrane FiltrateFiltratePositive PressureBlood InBlood InBlood OutBlood Outto wasteto waste(from patient)(from patient)(to patient)to patient)HIGH PRESSHIGH PRESSLOW PRESSLOW PRESSReplacementSolution(Convection)对流作用的原理对流作用的原理-血液血液滤过滤过 4.吸附原理吸附原理使病人的动肪血液流经体外一内含特使病人的动肪血液流经体外一内含特制活性炭或树脂颗粒的筒型灌流器，制活性炭或树脂颗粒的筒型灌流器，通过吸附作用清除血液中的有害物质，通过吸附作用清除血液中的有害物质，灌流后的血液再经导管返回体内。影灌流后的血液再经导管返回体内。影响这种治疗的核心部分就是吸附材料。响这种治疗的核心部分就是吸附材料。最常用的吸附材料是活性炭和树脂。最常用的吸附材料是活性炭和树脂。均匀的树脂孔隙结构，能相对均匀的树脂孔隙结构，能相对均匀的树脂孔隙结构，能相对均匀的树脂孔隙结构，能相对特异性筛选某段分子量大小的特异性筛选某段分子量大小的特异性筛选某段分子量大小的特异性筛选某段分子量大小的病理性物质病理性物质病理性物质病理性物质具有丰富网状结构的树脂空间具有丰富网状结构的树脂空间构型，具有丰富的比表面积，构型，具有丰富的比表面积，在在300-1200300-1200/g/g范围范围 HAHA中性大孔吸附树脂的清除范围中性大孔吸附树脂的清除范围可达可达200KD200KD以上，可以有效清除炎性介以上，可以有效清除炎性介质、细胞因子，包括质、细胞因子，包括LPSLPS、TNFTNF等，具有等，具有巨大的比表面积和吸附容量。巨大的比表面积和吸附容量。不足：不能调节内环境不足：不能调节内环境 吸附容量虽然大，但毕竟有限吸附容量虽然大，但毕竟有限树脂吸附（树脂吸附（HPHP）全血吸附全血吸附优点：相容性好，优点：相容性好，不需要血不需要血 浆分离器，浆分离器，成本较低成本较低不足：清除效率相对不足：清除效率相对 低，凝血风险低，凝血风险 增加增加血浆吸附血浆吸附优点：清除效率高，优点：清除效率高，凝血风险降低凝血风险降低不足：需要血浆分离不足：需要血浆分离器，成本较高器，成本较高细胞成分细胞成分血浆区血浆区血细胞血细胞置换液置换液废弃液废弃液血浆成分血浆成分一弃：分离弃掉含毒素血浆一弃：分离弃掉含毒素血浆一补：补充正常血浆一补：补充正常血浆5.血浆置换的原理血浆置换的原理动脉血路动脉血路静脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆超滤分离出血浆废弃血浆新鲜血浆血细胞血液净化清除物质分子量范围血液净化清除物质分子量范围 血血 液液 滤滤 过过 血血 液灌流液灌流 血血 浆置换浆置换 血血 液液 透透 析析 清清 除除 方方 法法膜孔径膜孔径0.040.05 m,MW1 500D膜孔径膜孔径0.10 m,MW5 000D膜孔径膜孔径0.2006.0 m,MW6 000 000D 不同血液净化手段清除物质各有侧重不同血液净化手段清除物质各有侧重二、血液灌流的二、血液灌流的临床上常用临床上常用（一）、血液灌流的概念（一）、血液灌流的概念血液灌流（血液灌流（HP）是血液借助体外循是血液借助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。物，达到血液净化的一种治疗方法。（二）、历史与现状（二）、历史与现状从从70年代开始，世界各国都有人投入了这项年代开始，世界各国都有人投入了这项研究，加拿大、美国、英国、西德、法国、研究，加拿大、美国、英国、西德、法国、意大利、日本和挪威等国都相继报告了包膜意大利、日本和挪威等国都相继报告了包膜活性炭血液灌流的临床应用。活性炭血液灌流的临床应用。我国于我国于70年代末期开始也逐步进入这一领域。年代末期开始也逐步进入这一领域。各地用活性炭血液灌流治疗的病种中包括有各地用活性炭血液灌流治疗的病种中包括有急性药物中毒、有机磷或有机氯农药中毒、急性药物中毒、有机磷或有机氯农药中毒、精神分裂症、尿毒症和急性肝功能衰竭等。精神分裂症、尿毒症和急性肝功能衰竭等。（三）、常用血液灌流器系列产品（三）、常用血液灌流器系列产品HA330-HA330-型（红宝石系列型（红宝石系列重症肝炎）重症肝炎）HA330HA330型（蓝宝石系列型（蓝宝石系列危重症）危重症）HA230HA230型（蓝宝石系列型（蓝宝石系列中毒）中毒）1.1.蓝宝石系列蓝宝石系列HA330HA330型型属相对广谱吸附剂属相对广谱吸附剂主要应用于主要应用于各种危重症（各种危重症（SIRSSIRS、MODSMODS、脓脓毒血症等）、高脂血症等毒血症等）、高脂血症等2.2.蓝宝石系列蓝宝石系列HA230HA230型型属相对广谱吸附剂属相对广谱吸附剂主要应用于主要应用于各种药物、毒物中毒各种药物、毒物中毒的治的治疗。疗。3.红宝石系列红宝石系列HA330-HA330-型型HA330-HA330-型血液灌流器为型血液灌流器为肝病专用罐。肝病专用罐。对内毒素、胆红素等中大对内毒素、胆红素等中大分子毒素具有更好的吸附分子毒素具有更好的吸附效果。效果。主要适用于治疗主要适用于治疗急、慢性急、慢性肝功能衰竭，肝性脑病，肝功能衰竭，肝性脑病，高胆红素血症。高胆红素血症。4.HA4.HA树脂吸附（血液灌流）器的特点树脂吸附（血液灌流）器的特点采用中性大孔树脂，具有相对吸附特异性。采用中性大孔树脂，具有相对吸附特异性。制备方法科学、先进、独特。外观设计符制备方法科学、先进、独特。外观设计符合生物流体力学的要求。合生物流体力学的要求。吸附容量大、吸附速率快、机械强度高、吸附容量大、吸附速率快、机械强度高、血液相容性好，对人体无害。血液相容性好，对人体无害。既可进行全血吸附，也可在血透机、人工既可进行全血吸附，也可在血透机、人工肝机等进行血浆吸附，易于操作和掌握。肝机等进行血浆吸附，易于操作和掌握。（四）、血液灌流的适应症及禁忌症（四）、血液灌流的适应症及禁忌症1.1.适应症：适应症：各种药物、毒物中毒各种药物、毒物中毒 重症肝炎伴肝功能衰竭、肝性脑病重症肝炎伴肝功能衰竭、肝性脑病 顽固性皮肤瘙痒及长期透析相关并发症顽固性皮肤瘙痒及长期透析相关并发症 高脂血症高脂血症流行性出血热流行性出血热 高胆红素血症高胆红素血症精神分裂症精神分裂症 戒毒治疗戒毒治疗急性胰腺炎及危重症急性胰腺炎及危重症2.血液灌流的禁忌症血液灌流的禁忌症无决对禁忌症无决对禁忌症严重血小板减少、血细胞减少或其严重血小板减少、血细胞减少或其它凝血功能障碍着禁用它凝血功能障碍着禁用（五）、使用方法（五）、使用方法1 1、灌流前的准备、灌流前的准备2 2、灌流、灌流3 3、灌流后处理、灌流后处理1.1.物品准备物品准备 （1 1）、根据不同病情选用不同型血液灌流器。）、根据不同病情选用不同型血液灌流器。（2 2）、动动力力装装置置（单单泵泵、灌灌流流机机、透透析析机机、人工肝机等）人工肝机等）（3 3）、血血液液循循环环管管路路准准备备：连连接接管管路路（透透析析管管路路），双双腔腔静静脉脉导导管管针针1 1套套（或或1616号号穿穿刺刺针针两根）两根）（4 4）、其其它它：30ml30ml、50ml 50ml、注注射射器器各各一一副副、普普通通肝肝素素2 2支支(或或低低分分子子肝肝素素)管管路路、生生理理盐盐水水30003000mlml手套一副、皮肤消毒液等。手套一副、皮肤消毒液等。（5 5）、预冲液配置：预冲液体包括：）、预冲液配置：预冲液体包括：生生理盐水理盐水3000030000mlml按每按每500ml500ml生理盐水加生理盐水加入肝素入肝素101015mg15mg，配置成肝素生理盐，配置成肝素生理盐水预冲液。水预冲液。（6）、检查灌流器、连接管路的包装）、检查灌流器、连接管路的包装完好性，有效日期等，按标识将灌流完好性，有效日期等，按标识将灌流器两端连接动、静脉管道，并检查连器两端连接动、静脉管道，并检查连接是否紧密。接是否紧密。2.2.预充与排气预充与排气先先用用5%5%葡葡萄萄糖糖500ml500ml，用用3000ml3000ml肝肝素素生生理理盐盐水水（内内加加肝肝素素10-15mg/500ml10-15mg/500ml）自自下下而而上上对对灌灌流流器器和和管管道道进进行行预预充充。用用生生理理盐盐水水500ml500ml加加肝肝素素100mg100mg将将灌灌流流器器及及管管道道充充满满肝肝素素生生理理盐盐水水，以以200ml/min200ml/min的的速速率率闭闭路路循循环环灌灌流流器器及及管管道道20-3020-30分分钟钟，用用手手轻轻拍拍并并转转动动灌灌流流器器，至至排排尽尽空空气气，最最后后用用5%5%葡葡萄萄糖糖500ml500ml冲冲管管，准准备接血路。备接血路。4.建建立立血血管管通通路路后后，即即从从静静脉脉端端推推注注首首剂剂肝肝素素。（因因个个体体差差异异，临临床床医医生生可可根根据据凝凝血血功功能能来来调调整整肝肝素素的的首首剂剂使使用用量）。量）。5.把动脉管道连接到把动脉管道连接到双腔静脉导管的动脉双腔静脉导管的动脉管（红色端管）或动管（红色端管）或动脉穿刺针，开动血泵，脉穿刺针，开动血泵，血流量调到血流量调到50-100 ml/min，排尽预冲液，排尽预冲液，待血流接近静脉管道待血流接近静脉管道末端时，把静脉管道末端时，把静脉管道与双腔静脉导管的静与双腔静脉导管的静脉管（蓝色端管）或脉管（蓝色端管）或与静脉穿刺针连接。与静脉穿刺针连接。6.灌流开始后，灌流开始后，开动肝素泵，使开动肝素泵，使用维持量肝素用维持量肝素。7.抗凝：一般采用全身肝素化方法，首次肝素抗凝：一般采用全身肝素化方法，首次肝素剂量为剂量为12mg/kg，以后每，以后每30分钟追加肝素分钟追加肝素58mg。灌流结束前半小时停用肝素。因个。灌流结束前半小时停用肝素。因个体差异，故肝素剂量应视患者个体情况而定，体差异，故肝素剂量应视患者个体情况而定，一般体外凝血时间应保持在一般体外凝血时间应保持在2030分钟。根分钟。根据治疗需要可选用局部肝素化或低分子肝素据治疗需要可选用局部肝素化或低分子肝素抗凝。抗凝。8.若患者生命体征平稳，可慢慢调大血流量至若患者生命体征平稳，可慢慢调大血流量至200-250ml/分钟，持续分钟，持续120150分钟后结束。分钟后结束。9.病人如有出血倾向，结束时给予适量鱼精蛋病人如有出血倾向，结束时给予适量鱼精蛋白中和肝素（过敏体质者慎用），鱼精蛋白白中和肝素（过敏体质者慎用），鱼精蛋白用量用量为肝素输入量的为肝素输入量的50%。（六）、血液灌流的副作用（六）、血液灌流的副作用1、血小板及白细胞减少。一般发生于灌流、血小板及白细胞减少。一般发生于灌流开始后两小时内，与器材的血液相容性有关。开始后两小时内，与器材的血液相容性有关。此外，还可能引起一过性白细胞减少。此外，还可能引起一过性白细胞减少。2、严重凝血。主要见于治疗肝性脑病时，、严重凝血。主要见于治疗肝性脑病时，可能与血小板聚集有关。灌流前预先服用抗可能与血小板聚集有关。灌流前预先服用抗血小板聚集药物如潘生丁、阿斯匹林，可阻血小板聚集药物如潘生丁、阿斯匹林，可阻止血小板与炭粒的粘附。止血小板与炭粒的粘附。3、对氨基酸等生理性物质的影响。可吸附、对氨基酸等生理性物质的影响。可吸附氨基酸及一些生理性物质，如可降低血钙、氨基酸及一些生理性物质，如可降低血钙、血糖等，一般影响不大。血糖等，一般影响不大。4、对药物的影响。可清除治疗中的部、对药物的影响。可清除治疗中的部分药物，降低药物在血液中浓度，影分药物，降低药物在血液中浓度，影响药物效果。响药物效果。5、降低体温。可能与体外循环未加温、降低体温。可能与体外循环未加温及输入体内过多盐水有关。及输入体内过多盐水有关。6、如使用前对管道消毒剂冲洗不净、如使用前对管道消毒剂冲洗不净、微粒脱落或污染体外循环，可引起寒微粒脱落或污染体外循环，可引起寒战、发热等致热反应现象。战、发热等致热反应现象。（七）、血液灌流治疗中的护理（七）、血液灌流治疗中的护理由于体外循环治疗病人处于相对失血由于体外循环治疗病人处于相对失血的状态须严密观察病人情况，引血时的状态须严密观察病人情况，引血时血液量由血液量由100100毫升毫升/分开始，逐步调到分开始，逐步调到180-200180-200毫升毫升/分，让病人有一个适应分，让病人有一个适应的过程。的过程。1.观察患者生命体征观察患者生命体征密切观察生命体征和意识的改变在血液净化过密切观察生命体征和意识的改变在血液净化过程中有部分血液在体外循环，血容量相对不足，程中有部分血液在体外循环，血容量相对不足，易发生低血压、脉搏加快等症状。因此，在血易发生低血压、脉搏加快等症状。因此，在血液净化过程中测血压、脉搏、呼吸，每半小时液净化过程中测血压、脉搏、呼吸，每半小时1 1次，并做好记录。次，并做好记录。密切观察患者神志、面色、反应等，仔细询问密切观察患者神志、面色、反应等，仔细询问患者有无头痛等不适，及时发现患者有无血压患者有无头痛等不适，及时发现患者有无血压异常、失衡综合征的发生，一旦遇到上述异常异常、失衡综合征的发生，一旦遇到上述异常情况应立即报告医生，并配合医生及时处理。情况应立即报告医生，并配合医生及时处理。患者如有发热、寒战，应积极进行处理。在治患者如有发热、寒战，应积极进行处理。在治疗过程中，出现血压降低，心率加快，均可通疗过程中，出现血压降低，心率加快，均可通过调整血流量和用药后顺利完成治疗。过调整血流量和用药后顺利完成治疗。2.观察置管部位情况观察置管部位情况观察患者插管及插管部位。随时检查插管观察患者插管及插管部位。随时检查插管有无脱落、扭曲，插管部位有无渗血及血有无脱落、扭曲，插管部位有无渗血及血肿，穿刺下肢是否水肿，发现上述情况时肿，穿刺下肢是否水肿，发现上述情况时及时处理。在治疗过程中如出现插管部位及时处理。在治疗过程中如出现插管部位渗血，可用棉球轻微压迫止血。渗血，可用棉球轻微压迫止血。治疗结束后插管部位渗出、血肿，拔除插治疗结束后插管部位渗出、血肿，拔除插管后即给予局部冷敷并压迫止血，管后即给予局部冷敷并压迫止血，4848小时小时 后局部热敷，瘀血逐渐吸收。后局部热敷，瘀血逐渐吸收。3.观察灌流器及血路情况观察灌流器及血路情况观察血路管、灌流器情况。观察血路管、灌流器情况。如观察到透析器或灌流器内血如观察到透析器或灌流器内血液颜色加深，体外循环管道阻力增大液颜色加深，体外循环管道阻力增大（管壁变硬），动脉压与静脉压增大（管壁变硬），动脉压与静脉压增大较快均提示有凝血发生。较快均提示有凝血发生。及时用生理盐水稀释血液或加大肝素及时用生理盐水稀释血液或加大肝素追加量处理后，可顺利完成治疗。追加量处理后，可顺利完成治疗。4.4.空气回血的具体操作步骤空气回血的具体操作步骤 灌流结束前将血泵流量减慢至灌流结束前将血泵流量减慢至5050100mL/min,100mL/min,夹闭引血穿刺针并与血液循环夹闭引血穿刺针并与血液循环管路在接口端断开，然后将灌流器倒置，管路在接口端断开，然后将灌流器倒置，动脉端在上，静脉端向下，利用进入管内动脉端在上，静脉端向下，利用进入管内的空气将病人血液驱回体内，夹闭静脉管，的空气将病人血液驱回体内，夹闭静脉管，关闭血泵。也可直接拔除动脉穿刺针，将关闭血泵。也可直接拔除动脉穿刺针，将灌流器倒置，动脉端在上，静脉端向下，灌流器倒置，动脉端在上，静脉端向下，利用进入管内的空气将血液驱回病人体内利用进入管内的空气将血液驱回病人体内后，关闭血泵，穿刺部位加压止血。后，关闭血泵，穿刺部位加压止血。灌流结束时，最好采用空气回血法回血！灌流结束时，最好采用空气回血法回血！5.生理盐水回血法生理盐水回血法灌流结束前将血泵流量逐渐减慢至灌流结束前将血泵流量逐渐减慢至5050100ml/min100ml/min，将血液回路的动脉端接入生理，将血液回路的动脉端接入生理盐水，逐渐将灌流器内及导管内的血液输盐水，逐渐将灌流器内及导管内的血液输回体内，尽量减少生理盐水进入病人体内。回体内，尽量减少生理盐水进入病人体内。（有文献报道：生理盐水回血可导致被吸（有文献报道：生理盐水回血可导致被吸附的物质重新释放进入体内）附的物质重新释放进入体内）。（八）、注意事项（八）、注意事项A.A.预防凝血预防凝血、预冲充分是防止凝血的首要步骤、预冲充分是防止凝血的首要步骤预冲液量保证毫升以上；预冲液量保证毫升以上；灌流器的充分肝素化；灌流器的充分肝素化；、肝素用量是影响凝血的重要因素：、肝素用量是影响凝血的重要因素：强调用量个体化；强调用量个体化；监测凝血功能指标；监测凝血功能指标；肝素用量不足者，操作中严密观察，肝素用量不足者，操作中严密观察，及时处理凝血先兆；及时处理凝血先兆；、充足的血容量和血流速度很重要：、充足的血容量和血流速度很重要：血容量不足的病人可考虑前补液血容量不足的病人可考虑前补液毫升；毫升；由于血液阻力较大，在病情允许的情况下，由于血液阻力较大，在病情允许的情况下，尽快将血流量调至毫升分尽快将血流量调至毫升分；注意血路的建立，保证血流量；注意血路的建立，保证血流量；、选择生物相容性的器材；、选择生物相容性的器材；、环境温度低，无保温装置时使用；、环境温度低，无保温装置时使用；B.B.预防出血预防出血1 1、个体化的肝素用量、个体化的肝素用量2 2、实施凝血功能的鉴测、实施凝血功能的鉴测3 3、拔针后应按压半小时以上，确定不出血、拔针后应按压半小时以上，确定不出血后才能放松。后才能放松。4 4、治疗后如患者有出血倾向，可用鱼精蛋、治疗后如患者有出血倾向，可用鱼精蛋白中和残余肝素。白中和残余肝素。