腹腔间室综合征的护理进展[可修改版]课件

腹腔腹腔间室室综合征的合征的护理理进展展继发性ACS“指非起源于腹腔指非起源于腹腔/盆腔区域的盆腔区域的ACS.”脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症/毛细血管漏毛细血管漏毛细血管漏毛细血管漏 烧伤烧伤烧伤烧伤大量液体复苏大量液体复苏大量液体复苏大量液体复苏 19世纪末，腹内压力增高导致动物和人体的生理变化既有描述 1876 Wendtin 描述了肾功能损害可能与腹内压升高有关 1890年Heinricius动物实验发现当腹内压力增高到一定程度时(2746 cm H2O)，导致猫和猪的死亡。1951年，Baggot报道了手术时肠管高度扩张腹壁张力大而强行关腹的病人有较高的死亡率，预示腹内高压可产生严重的后果。一、历史背景一、历史背景 1980年，Kron和他的同事第一次使用了ACS这一术语，但意识到腹腔作为一个密闭的腔室、腹内压增高导致腹腔间室综合征近年来才逐渐受到重视。2004年12月在澳大利亚召开世界腹腔间室综合征大会，这次大会规范和定义了相关概念，并成立了世界腹腔间室综合征学会（World Society of Abdominal Compartment Syndrome，WSACS）二、相关概念定义二、相关概念定义 腹内压(Intra-abdominal Pressure IAP)正常腹内压大约5 mmHg（1 mmHg=1.36 cmH2O）-不同文献值不同腹腔内压增高(Intra-abdominal Hypertension，IAH)IAH常继发于腹部创伤、腹部手术、肠梗阻、大面积烧伤、重症急性胰腺炎及短期内大量液体复苏的病人。测压方法测压方法直接IAP测压：穿刺针直接穿入腹腔测得的压力间接间歇IAP测压：通过测量膀胱内的压力获得间接连续IAP测压：通过置放于胃内气囊导管或通过膀胱灌洗连续监测IAP间歇IAP参考测量标准是在膀胱最大灌注25ml生理盐水时，测得的膀胱压，成年正常的IAP大致是5-7mmHg（黎介寿：100ml）应在仰卧位呼气末、腹肌松弛状态下进行测量。测量零点与腋中线或耻骨联合平行。IAP的测量的测量 直接法 有创性检查，难以成为为临床的 常规检查方法 间接法1、膀胱内压 2、测量胃内压 3、通过股静脉插管入下腔静脉测量下腔静 脉压 4、直肠测压 膀胱内压膀胱内压(Urinary bladder pressure，UBP)膀胱内压(Urinary bladder pressure，UBP)测量为临床上最广泛使用的方法。病人仰卧位，插入Foly三腔导尿管，排空膀胱后注入适量的无菌生理盐水，作为腹内压的传导介质，然后夹闭进入尿袋的管道，通过另一根管道与水压计或压力转换器相连，以耻骨联合处为零点测量病人的膀胱内压。膀胱内注入盐水量的多少可影响UBP测量的准确性。最新的研究发现使用50-100ml生理盐水作为灌注量时，UBP值偏高，可能导致高估IAP的发病率。WSACS推荐注入量为25ml。测量胃内压可通过鼻胃管进行，将鼻胃管插入胃腔，注入50-100ml生理盐水，近端提起与地面垂直，以腋中线为零点，液面高度及为胃内压 膀胱内压膀胱内压(Urinary bladder pressure，UBP)膀胱内压膀胱内压(Urinary bladder pressure，UBP)腹内高压腹内高压 (Intra-abdominal Hypertension IAH)腹内压持续或反复的病理性升高 12 mmHg根据腹内压力不同，IAH可分为四级：I级 （Surge）12-15 mmHg （黎介寿）10-14 mmHgII 级 16-20 mmHg 15-24 mmHg III级 21-25 mmHg 25-35 mmHgIV级 25 mmHg 35 mmHg 注（1 mmHg=1.36cmH2O）腹内压增高将对心血管、呼吸、肾脏及机体代谢等功能产生不良影响。最终导致腹腔间室综合征(Abdominal Compartment Syndrome，ACS)的发生腹内高压腹内高压 (Intra-abdominal Hypertension IAH)三、腹腔间室综合症三、腹腔间室综合症是由于各种原因引起的腹腔内压力升高到一定程度后，引起了包括心、肺、肾、脑、胃肠等多器官、多系统的病理生理改变所形成的一种临床综合症 IAH/ACS的发生常被忽视。病人得不到及时正确的诊断治疗，错过时机最终导致多系统器官功能衰竭，最终病人死亡三三-1 病因病因 最常见的病因是腹部的钝性或锐性的损伤，通常伴有肝、脾和血管的损伤。腹部和骨盆同时损伤时更易发生。另外也多见于腹主动脉瘤破裂、卵巢肿瘤、肝移植及重症胰腺炎等。大面积的烧伤也极易发展为ACS，当病人给予足够的液体而仍出现肾功能衰竭时，必须怀疑ACS。这种原发病不在腹部的继发性ACS，临床上容易忽视。1、创伤和腹腔出血2、腹部手术3、腹膜后出血4、腹膜炎，通常为继发性或复发性（如胰腺炎、复发脓肿）5、腹腔镜和气腹6、巨大切口疝修复7、为预防术后切口疝而用腹带腹部包扎8、需用大量液体复苏时，通常液体量 5升/24小时9、麻痹性、机械性或假性肠梗阻三三-2.1对心血管系统的影响对心血管系统的影响 回心血量和心输出量减少大于20mmHg压迫下腔静脉和门静脉回心血量膈肌上抬胸膜腔压力中心静脉压心输出量压迫心脏心室舒张末期容量每搏输出量IAH致后负荷 心率加快IAH的原因与结果的原因与结果心排量心排量 脏器血脏器血流量流量 MOFMODS危重病液危重病液体复苏体复苏体液第三间体液第三间隙积聚隙积聚/水肿水肿肠道水肿引起肠道水肿引起IAH下腔静脉下腔静脉受压受压心脏血流量心脏血流量 三三-2.1对呼吸系统的影响对呼吸系统的影响表现：早期呼吸急促、PaO2下降,后期PaCO2 和肺动脉压（PAP）增加 ARDSIAP增高膈肌上抬胸腔压力肺受压肺泡膨胀不全，肺不张通气/血流比例失调低氧血症、高碳酸血症和酸中毒三三-2.3对肾脏的影响对肾脏的影响10mmHg-尿量开始减少15mmHg-尿量平均可以减少50%2025mmHg-显著少尿40mmHg-无尿肾功能障碍多继发于肺功能衰竭或与肺功能障碍同时发生治疗：小剂量多巴胺、速尿（另30mmHg时扩容和上述方法无效）IAP肾血流量、肾小球滤过率、尿量肌酐、尿素氮三三-2.4对腹腔脏器的影响对腹腔脏器的影响IAH使腹腔脏器血流减少，导致组织氧张力降低，无氧代谢，酸中毒及氧自由基、细胞因子释放，引起多脏器进一步损害。IAH可导致胃肠血流灌注减少而发生肠坏死，多见于回肠和右半结肠。IAH可引起肠道屏障功能损害和细菌、内毒素易位，致脓毒症和多器官功能障碍。IAH可导致腹壁血流减少出现切口裂开、切口疝及坏死性筋膜炎。三三-2.5对神经系统的影响对神经系统的影响 IAH可致颅内压、及脑灌注压降低（机理不明）可能与胸腔内压和中心静脉压升高导致颅内静脉回流受阻有关，临床上可有意识恍惚、谵妄、躁动等神经系统受损的表现。三三-3 诊断诊断主要是通过临床检查和腹腔压力测量获得 触诊时腹肌张力增大是腹内压升高的早期表现心动过速、吸气末压增高、少尿、低血压为较晚期的体征 三三-3.1诊断要点诊断要点症状：（1）腹痛、腹胀极度严重（2）腹腔内压力迅速升高，至少20mmHg（3）腹腔前后径/左右径0.8（4）生命体征难以稳定（5）早期极易出现多器官功能障碍或衰竭（6）病死率较高三三-3.1诊断要点诊断要点辅助检查：主要是CT及UBPCT表现（1）下腔静脉压迫、狭窄（2）圆腹征阳性：腹腔前后径/左右径0.8（3）肾脏压迫或移位（4）肠壁增厚（5）肠腔内外有液体积聚UBPI级 不需特殊治疗II 级 根据病人情况治疗III级 多数病人需剖腹减压IV级 危重，需要剖腹减压三三-4内科治疗内科治疗 积极的ICU非手术治疗对防止ACS的并发症极为重要，包括对各系统器官严密监护、足够的液体交换。但必须明确，过量的液体复苏，反而会加重ACS。非手术治疗方法通常有：腹腔穿刺抽液（减压）；气道开放、正压通气；胃肠减压；结直肠灌肠减压；胃肠动力药物使用（如西沙必利、胃复安、多潘立酮、新斯的明等）；速尿单独或与白蛋白结合使用；连续血液滤过超滤；持续腹部负压；镇静剂及肌松药物使用等。排空肠内/腹腔积液粪便粪便气体气体腹水腹水脓肿脓肿外科治疗外科治疗外科腹腔减压是治疗ACS的唯一最有效的手段，关键是何时进行外科减压，有作者认为：当UBP超过25mmHg并出现少尿时为手术减压的指征。但也有人认为IAP只是作为外科减压的指标之一，而病人的临床表现更为重要，当IAP20mmHg，并出现明显的生理指标异常如少尿、气道压力升高就应及时减压 外科治疗外科治疗 最简单的方法是单纯缝合皮肤或用布巾钳钳夹关闭切口的皮肤，仅适合于IAP不太高的病人。在明显的腹壁张力存在情况下必须借助某些覆盖物或人工合成材料来关闭开放切口留下的巨大空隙。临时性腹腔关闭（TAC）选用的关闭材料包括手术布巾、塑料袋、三升输液或冲洗袋、以及拉链系统、各类网片等。由于网片上的孔隙可让腹腔内感染分泌物通过、且易于观察腹腔脏器情况，因而成为TAC中使用较多的材料。而关闭技术亦是多种多样，但到目前为止，并无前瞻性的研究比较各种TAC方法的优劣 IAH:外科处理IAP25mmHg并出现新的脏器功能不全并出现新的脏器功能不全/衰竭，非手衰竭，非手术处理效果差，强力考虑采用外科腹腔减压手术术处理效果差，强力考虑采用外科腹腔减压手术重度水肿重度水肿肠坏死肠坏死外科腹腔减压外科腹腔减压IAP监测中的护理要点监测中的护理要点 做好评估。如小膀胱、神经源性膀胱、腹腔粘连等情况,采用 UBP来估算 IAP 不可靠。测压时暂停呼吸机的使用,于患者呼气末读取压力值,并换算为 mmHg,1cmH2O=0.735 mmHg。护士准确掌握测量方法,由专人动态监测,每日至少定时测量 2 次,每次连测 3次,取平均值,以减少人为误差,并应做好记录,以观察其发展趋势。危重患者局部和全身免疫防御功能明显下降,易发生感染,而反复多次监测 UBP 无疑会增加患者感染的机会,因此护理人员应加强无菌观念,严格无菌操作,认真做好消毒工作,防止医院感染。每次操作应认真洗手、戴无菌手套,更换无菌输液器、注射器、三通,严格消毒连接处,测压完 毕及时去除连接装置,做好终末端无菌保护。护理评估护理评估一、ACS发生的危险因素二、ACS的症状三、ACS的体征四、ACS的辅助检查ACS发生的危险因素发生的危险因素Hong 报道,创伤后的 ACS发生率为 1%,而在严重创伤行“损伤控制”手术后,ACS的发生率高达 14%15%。所以,重点评估患者的创伤程度和术后患者,尤其是多发伤、大手术后出血,或腹膜腔内应用填塞物控制残留出血、腹腔内或腹膜后的严重血肿、水肿,以及各种需要大量补液复苏、张力缝合的患者。ACS的症状的症状最主要的临床表现是腹胀,呈渐进性、急性发展,患者常难以忍受,可伴有腹痛。呕吐是 ACS的早期症状之一。多器官功能障碍。早期患者的心率、呼吸道阻力增加,呼吸次数加快,缺氧伴有少尿;晚期可有呼吸衰竭,进行性少尿或无尿;肠道和肝的血流量降低,以及心输出量减少等多器官功能障碍或衰竭。ACS的体征的体征主要体征：对称性全腹膨胀或腹肌紧张,肠鸣音减弱或消失,IAP明显升高 20 mmHg。ACS的辅助检查的辅助检查腹部 CT表现:下腔静脉狭窄;肾脏直接受压、移位;肠壁水肿、增厚;腹腔前后径增大、圆形腹征阳性(腹腔前后径/横径 0.8)。各大系统功能的监护各大系统功能的监护一、心血管系统功能紊乱的监护二、肺功能不全的监护三、肾功能不全的监护四、腹部内脏功能及腹壁异常的监护五、中枢神经系统的监护心血管系统功能紊乱的监护心血管系统功能紊乱的监护 监测 IAP 过程中,严密观察血流动力学各项指标,准确记录及做好液体复苏的护理,尤其是经股静脉穿刺 及 2472 h 内输入大量晶体液体 的复苏,要求精确补充晶体及胶体溶液,使用输液泵严格控制输液速度在 300ml/h 以内。肺功能不全的监护肺功能不全的监护 护士应重点评估血气分析,密切观察并详实记录潮气量、呼吸频率、指端血氧饱和度的变化趋势,尤其是气道压力峰值升高程度,及早发现患者的低氧血症、高碳酸血症、酸中 毒和呼吸衰竭。认真做好机械通气患者各设置参数的详实记录和交接班,确保呼吸机正常运行,加强人工气道管理。肾功能不全的监护肾功能不全的监护 IAP增高可致肾血流量、肾小球滤过率、尿量及各种特异性肾功能指标降低,血清肌酐、尿素氮升高。护理人员应准确记录 24 h 出入量,严密监测以上各指标,评估有无肾功能不全征象。注意评估水、电解质、酸碱平衡是否紊乱,必要时 给予血液透析。值得注意的是,肾功能障碍常继发于肺功能衰竭之后或与肺功能障碍同时发生,不伴有呼吸功能不全的肾功能衰竭一般不是 IAH 的并发症。腹部内脏功能及腹壁异常的监护腹部内脏功能及腹壁异常的监护胃黏膜 pH 是反映 ACS 时胃肠缺血的灵敏指标护士应根据医嘱按时采集样本,及时送检并评估,动态观察胃黏膜pH 值和腹肌紧张度的变化,及早发现ACS早期症状。IAP增高也导致腹壁血流减少 局部出现缺血、水肿 易发生切口裂开、切口疝及坏死性筋膜炎。护理时密切观察切口情况 保持敷料干燥 出现异常及时汇报 严格执行 病房消毒隔离制度,减少腹腔感染和肠道继发性感染。