严重创伤病人的麻醉课件

严重创伤病人的麻醉南华大学附二医院麻醉科1严重创伤病人的麻醉南华大学附二医院麻醉科1多！急！多！急！重！杂！重！杂！痛！饱！痛！饱！2多！急！2麻醉医生可以做什么！1 1、监监测测-体体查查（听听）-评评估估（系系统统回回顾顾）设设计计方方 案案！我我我我们们们们是是是是 艺艺艺艺术术术术家家家家！我我我我们们们们是是是是素素素素描描描描高高高高手手手手！2 2、采采取取相相应应治治疗疗措措施施增增强强生生命命器器官官功功能能；3 3、选选择择合合适适的的麻麻醉醉方方法法和和麻麻醉醉药药；4 4、术术中中进进行行必必要要的的，及及时时纠纠正正异异常常的的器器官官功功能能；5 5、积积极极防防治治术术后后并并发发症症。评估判断预处理3麻醉医生可以做什么！1、监测-体查（听）-评估（系统回顾一、严重创伤病人的病情评估1 1、A AS SA A病病情情评评估估分分级级；2 2、闭闭合合性性颅颅脑脑损损伤伤的的伤伤情情评评分分与与分分型型；格格拉拉斯斯哥哥昏昏迷迷记记分分法法（G G G Gl l l la a a as s s sg g g go o o ow w w w c c c co o o om m m ma a a a s s s sc c c co o o or r r re e e e s s s sc c c ca a a al l l le e e e，G G G GC C C CS S S S）伤伤情情分分型型:轻轻,1 13 3 1 15 5分分,意意识识障障碍碍 6 6小小时时或或伤伤后后2 24 4小小时时内内意意识识情情况况恶恶化化再再次次昏昏迷迷。3 3、心心肝肝脾脾肺肺肾肾！脑脑！C Cr ra as sh h！4一、严重创伤病人的病情评估1、ASA病情评估分级；43、创伤评分(TS)A AGCSGCS换算成换算成5 5级评分级评分,GCS:14,GCS:14 1515为为5 5分分,11,11 1313为为4 4分分,8,8 1010为为3 3分分,5,5 7 7为为2 2分分,3,3 4 4为为1 1分分;B B呼吸频率呼吸频率(次次/分分):):20242024为为4 4分分,2535,2535为为3 3分分,35,35为为2 2分分,10,90mmHg90mmHg为为4 4分分,70897089 mmHg mmHg为为3 3分分,50695069 mmHg mmHg为为2 2分分,049049 mmHg mmHg为为1 1分分,无为无为0 0分分;E E毛细血管再充盈试验毛细血管再充盈试验:正常为正常为2 2分分,延迟为延迟为1 1分分,无反应为无反应为0 0分分;TS=A+B+C+D+E TS=A+B+C+D+E 分值越小分值越小,创伤程度越重。创伤程度越重。53、创伤评分(TS)54、严重创伤病人生命器官功能评估 (1)(1)心功能评估心功能评估 可根据病人活动后表现和屏气试验等进行估计可根据病人活动后表现和屏气试验等进行估计 (2)(2)肺功能评估肺功能评估 初步评估初步评估 呼吸困难程度分级呼吸困难程度分级 测量胸腔周径测量胸腔周径 吹火柴试验吹火柴试验 呼吸困难程度分级呼吸困难程度分级64、严重创伤病人生命器官功能评估6 进一步评估进一步评估 如果呼吸困难程度超过如果呼吸困难程度超过度者度者,就需进一步测就需进一步测量肺功能的其它指标量肺功能的其它指标:VC:VC、FEVFEV1 1、MEFRMEFR、MVVMVV、PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2等。等。估计手术后并发肺功能不全的高度危险指标估计手术后并发肺功能不全的高度危险指标 7进一步评估如果呼吸困难程度超过度者,就需进一步测(3 3)肝肝功功能能评评估估C Ch hi il ld d肝肝功功能能分分级级法法（1 19 96 64 4）C Ch hi il ld dP PU Ug gh h改改良良肝肝功功能能计计分分分分级级法法（1 19 97 73 3）计计分分 1 1分分 2 2分分 3 3分分 血血清清胆胆红红素素（u um mo ol lL L）3 34 4.2 2 3 34 4.2 25 51 1.3 3 5 51 1.3 3 血血清清清清蛋蛋白白（g gL L）3 35 5 3 30 03 35 5 3 30 0 凝凝血血酶酶原原时时间间延延长长（S S）4 4 4 46 6 6 6 腹腹水水 无无 少少中中 明明显显 脑脑病病 无无 轻轻 中中重重 注注：积积分分5 5 7 7分分为为A A级级，8 8 1 10 0分分为为B B级级；1 11 1 1 15 5分分为为C C级级。8(3)肝功能评估8（4）肾功能评估尿常规尿常规血浆白蛋白血浆白蛋白*血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）*内生肌酐清除率内生肌酐清除率尿浓缩试验尿浓缩试验酚红排泌试验酚红排泌试验9（4）肾功能评估9（5）失血量的估计 失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人围术期处理的重点问题之一。创伤病人围术期处理的重点问题之一。肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股股骨折、颅脑、肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股股骨折、颅脑、胸部及广泛皮肤撕伤出血量可达胸部及广泛皮肤撕伤出血量可达10005000ml10005000ml，肠梗阻早，肠梗阻早期肠腔积液即达期肠腔积液即达1500 ml1500 ml，发展到绞笮时可达，发展到绞笮时可达40006000ml40006000ml。严重失血病人现在主张严重失血病人现在主张严重失血病人现在主张严重失血病人现在主张DCSDCSDCSDCS！尽早栓塞！尽早栓塞！尽早栓塞！尽早栓塞!例如骨盆骨折！产后例如骨盆骨折！产后例如骨盆骨折！产后例如骨盆骨折！产后大出血等等！尽早抗凝药使用！大出血等等！尽早抗凝药使用！大出血等等！尽早抗凝药使用！大出血等等！尽早抗凝药使用！7 7 7 7因子！因子！因子！因子！10（5）失血量的估计10个个人人对对创创伤伤病病人人评评估估的的认认识识n n完整的病史梳理，受伤前可以做什么！n n受伤的具体机制，涉及可能潜在的迟发伤n n受伤后整个复苏过程，分析病人病理生理的代偿状况！n n入室的体查、监护仪指标及入院检查结果。n n制定麻醉复苏的方案！11个人对创伤病人评估的认识完整的病史梳理，受伤前可以做什么！三三、麻麻醉醉前前的的急急救救及及治治疗疗1 1、监测（、监测（ARTART、ABLABL、crlcrl）2 2、确保气道通畅及供氧（快诱导、确保气道通畅及供氧（快诱导方法方法方法方法插管）插管）3 3、确保静脉通路通畅及迅速补足血容量、确保静脉通路通畅及迅速补足血容量4 4、纠正代谢性酸中毒（、纠正代谢性酸中毒（7.15-7.207.15-7.20不用碳酸氢钠）不用碳酸氢钠）5 5、解除病人疼痛、解除病人疼痛12三、麻醉前的急救及治疗1、监测（ART、ABL、crl）12四四、麻麻醉醉处处理理原原则则1、麻醉药与麻醉方法选择 （1）麻醉前用药 镇镇痛痛、镇镇静静药药物物 抗抗胆胆碱碱药药物物 昏昏迷迷或或危危重重病病人人免免用用或或麻麻醉醉过过程程中中酌酌用用 小小量量，经经静静脉脉13四、麻醉处理原则1、麻醉药与麻醉方法选择13（2）麻醉选择 1 1）全身麻醉）全身麻醉 应避免采用在某些情况下不宜用的药物：应避免采用在某些情况下不宜用的药物：氯胺酮氯胺酮 琥珀胆碱琥珀胆碱 氧化亚氮氧化亚氮 硫喷妥钠硫喷妥钠14（2）麻醉选择14麻麻醉醉诱诱导导 关关键键是是控控制制气气道道，防防止止胃胃内内容容物物返返流流和和误误吸吸 1 1、放放置置粗粗胃胃管管吸吸引引 2 2、H H2 2 受受体体拮拮抗抗剂剂 3 3、表表面面麻麻醉醉清清醒醒插插管管?4 4、压压迫迫环环状状软软骨骨15麻醉诱导15麻麻醉醉维维持持 多多种种麻麻醉醉药药复复合合+肌肌松松药药的的平平衡衡麻麻醉醉 长长时时间间手手术术可可采采用用浅浅全全麻麻辅辅助助神神神神经经经经阻阻阻阻滞滞滞滞或或或或局局局局麻麻麻麻 最好有麻醉深度的监测！此时麻醉 不仅治标甚至可以治本的功效！BIS、Narctrand、脑氧饱和度、熵指数!16麻醉维持多种麻醉药复合+肌松药的平衡麻醉161717六、术后并发症防治 1 1、DICDIC 2 2、ARDSARDS 3 3、ARFARF18六、术后并发症防治1、DIC181919小结小结1、团队合作与观念意识的协调是根本！、团队合作与观念意识的协调是根本！2、外科手术只是复苏的一部分，不是治疗、外科手术只是复苏的一部分，不是治疗的终结的终结!3、麻醉医师只做一件事复苏！、麻醉医师只做一件事复苏！矛盾矛盾中找到中找到属于自己的路！属于自己的路！*作为麻醉医生一定要对生命有敬畏之心，作为麻醉医生一定要对生命有敬畏之心，相信奇迹！一线希望尽百倍努力！相信奇迹！一线希望尽百倍努力！总结：尽早呼唤老总和主任友情赞助！总结：尽早呼唤老总和主任友情赞助！20小结1、团队合作与观念意识的协调是根本！20DCS起源于海事舰艇起源于海事舰艇“受伤受伤”！1983年用纱布填塞大出血患者，获得成年用纱布填塞大出血患者，获得成功。功。1993年传统的手术处理腹腔大出血病人年传统的手术处理腹腔大出血病人9个活个活1个个11%DCS下手术同类病人下手术同类病人13人存活了人存活了10个个77%2001年阿富汗战争一名美国士兵采用年阿富汗战争一名美国士兵采用DCS方法经历方法经历15次手术活过来了，在新次手术活过来了，在新英格兰杂志发表。英格兰杂志发表。21DCS起源于海事舰艇“受伤”！21为什么要为什么要DCS致死三联征：致死三联征：1、低温、低温2、酸中毒、酸中毒3、凝血功能障碍、凝血功能障碍22为什么要DCS致死三联征：22DCS流程流程院前复苏院前复苏OR(DCS)ICU（resuciatation）OR（repair anotomy）ICU23DCS流程院前复苏23DCA&DCR复苏的新理念：1、控制性低血压2、转变促凝治疗理念3、尽早用血制品1：1：14、改善内皮功能内皮功能完整性24DCA&DCR复苏的新理念：24