卫生部《病历书写基本规范》培训

卫生部卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范培训培训 一、卫生部规范病历书写一、卫生部规范病历书写 根据当前医疗机构管理和医疗质量管理面根据当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新特点、新形势（医改，医院等级评审，侵临的新特点、新形势（医改，医院等级评审，侵权责任法权责任法7月月1日实施，医院发展抓基本医疗、基日实施，医院发展抓基本医疗、基本服务、基本设备，抓内涵，抓医疗质量、医疗本服务、基本设备，抓内涵，抓医疗质量、医疗安全）安全），卫生部对，卫生部对2002年版年版病历书写基本规病历书写基本规范（试行）范（试行）即即2003年版年版广东省病历书写规广东省病历书写规范范（蓝皮书）进行了修改和完善。（蓝皮书）进行了修改和完善。2010年年1月月25日印发日印发病历书写基病历书写基本规范本规范规定规定2010年年3月月1日实施。市卫日实施。市卫生局东卫生局东卫【2010】35号文件，号文件，2010年年4月月6日转发，全文日转发，全文A4纸纸10页。页。二、规范病历书写的必要性二、规范病历书写的必要性 1、病历书写规范病历书写规范是重要的医政文件，是重要的医政文件，是指导、管理和规范临床医师思维和行为的工作是指导、管理和规范临床医师思维和行为的工作准则，是正确诊断、减少误诊漏诊，正确治疗，准则，是正确诊断、减少误诊漏诊，正确治疗，有效治疗的经典指南，是医师成长的必备途径。有效治疗的经典指南，是医师成长的必备途径。写好病历是医师一辈子功夫。病历有规范，书写写好病历是医师一辈子功夫。病历有规范，书写无止境，病案室的病案凝聚了全院员工共同心血，无止境，病案室的病案凝聚了全院员工共同心血，是无价之宝。是无价之宝。2、病历是医疗保险理赔、医疗纠纷侵权、病历是医疗保险理赔、医疗纠纷侵权的证据。据统计，医院败诉医疗纠纷案件中，的证据。据统计，医院败诉医疗纠纷案件中，30%源于病历缺陷。源于病历缺陷。2010今年今年7月月1日日侵权责任法侵权责任法实施，其实施，其第第58条规定，患者有损害纠纷的，有下列情形条规定，患者有损害纠纷的，有下列情形之一的，可推定医疗机构有过错：之一的，可推定医疗机构有过错：（一）违反法规，行政法规、规章以及其他有关（一）违反法规，行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。三、病历修改与篡改伪造的区别三、病历修改与篡改伪造的区别 1、实际工作中，病历修改是允许的。即使、实际工作中，病历修改是允许的。即使一篇文章也很难不修改。对记录做修改是很正常一篇文章也很难不修改。对记录做修改是很正常的。依据的。依据病历书写规范病历书写规范第一章第七条：病历第一章第七条：病历书写过程中出现错别字，应当用双线划在错字上，书写过程中出现错别字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。人员书写病历的责任。合合理理合合法法的的修修改改病病历历是是指指针针对对文文字字错错误误进进行行。如如错错别别字字、漏漏少少字字，语语句句不不通通，表表达达不不清清，记记录录失失误误等等。如如男男女女、左左右右、上上下下等等。如如左左卵卵巢巢囊囊肿肿切切除除，写写错错了了写写成成“右右卵卵巢巢囊囊肿肿切切除除”。写写错错可可以以改改，因因为为切切除除的的是是左而不是右。左而不是右。2、篡改伪造指病历、修改内容超越文、篡改伪造指病历、修改内容超越文字记录错误范围，不符合临床实际情况。医字记录错误范围，不符合临床实际情况。医疗纠纷中的患者或法官分不清医疗技术的是疗纠纷中的患者或法官分不清医疗技术的是非，但发现病历伪造篡改就是问题，就判医非，但发现病历伪造篡改就是问题，就判医院承担部分责任，因为篡改伪造是非法的。院承担部分责任，因为篡改伪造是非法的。为了掩盖医疗行为错误而进行病历为了掩盖医疗行为错误而进行病历修改就是篡改伪造。如误诊漏诊、误治修改就是篡改伪造。如误诊漏诊、误治漏治、伪造血压、伪造用药剂量，某主漏治、伪造血压、伪造用药剂量，某主任出差在外，却写了某主任查房记录等。任出差在外，却写了某主任查房记录等。规范规范第一章第三条：病历记录应第一章第三条：病历记录应当客观、真实、准确、及时、完整和规范。当客观、真实、准确、及时、完整和规范。广东省卫生厅广东省卫生厅广东省病历书写规范广东省病历书写规范编编写的前言：病历书写规范是医务人员在医写的前言：病历书写规范是医务人员在医疗活动中必须遵循的医疗文书规范。疗活动中必须遵循的医疗文书规范。四、四、规范规范与（试行）的不同点与（试行）的不同点 1、丰富和强调门急诊病历记录（第二章）、丰富和强调门急诊病历记录（第二章）（试行）第二章（试行）第二章 门急诊病历与门急诊病历与规范规范的第二的第二章门急诊病历书写内容及要求基本一致。章门急诊病历书写内容及要求基本一致。增加内容：增加内容：明确门急诊病历首页项目为明确门急诊病历首页项目为9项（姓名、项（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、单性别、出生年月、民族、婚姻、职业、单位、住址、药物过敏），门诊手册封面内位、住址、药物过敏），门诊手册封面内容为容为5项（姓名、性别、年龄、住址、药物项（姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史）；过敏史）；急诊留观记录，要注明患者去向。其急诊留观记录，要注明患者去向。其他门急诊的初诊病历，复诊病历书写内他门急诊的初诊病历，复诊病历书写内容及急诊留观记录内容不变。强调了急容及急诊留观记录内容不变。强调了急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2、规范规范第三章第三章 住院病历书写内容及住院病历书写内容及要求与（试行）第三章基本一致。要求与（试行）第三章基本一致。增加内容如下：增加内容如下：（1）现病史更加具体：（试行）现病史主要内）现病史更加具体：（试行）现病史主要内容包括：容包括：起病诱因起病诱因 发病情况发病情况 主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状伴随症状 发病后诊治经过及结果发病后诊治经过及结果 睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。断有关的阳性或阴性资料。规范规范则更加详细地一条条列出各主要内则更加详细地一条条列出各主要内容记录要点。如伴随症状：要记录伴随症状，描容记录要点。如伴随症状：要记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。述伴随症状与主要症状之间的相互关系。（2）入院记录的既往史，增加了）入院记录的既往史，增加了“输血史输血史”，“食物过敏史食物过敏史”；（3）病史中）病史中“二大史二大史”（现病史、既往史）（现病史、既往史）“四小史四小史”个人史、婚育史、月经史、家族史个人史、婚育史、月经史、家族史也有增减。个人史中删除了也有增减。个人史中删除了“特别嗜好，如特别嗜好，如食鱼生史食鱼生史”，增加了药物嗜好，增加了有无，增加了药物嗜好，增加了有无冶游史。个人婚姻史改成个人史、婚育月经冶游史。个人婚姻史改成个人史、婚育月经史和家族史；史和家族史；（4）体格检查部分。（试行）按系统非常详）体格检查部分。（试行）按系统非常详细，甚至有心浊音界，肝脾标志等内容。这细，甚至有心浊音界，肝脾标志等内容。这其实不是临床入院记录的格式，而是实习生其实不是临床入院记录的格式，而是实习生书写大病历（入院病历）的内容格式，而后书写大病历（入院病历）的内容格式，而后附入院记录的病例（附入院记录的病例（1左下肺支气管扩张并感左下肺支气管扩张并感染及咯血，染及咯血，2阻塞性肺气肿）才是经典的入院阻塞性肺气肿）才是经典的入院记录格式记录格式规范规范用文字表达了入院记录的用文字表达了入院记录的体格检查内容。体格检查内容。（5）入院记录的诊断，增加了）入院记录的诊断，增加了“对待查病例，对待查病例，应列出可能性较大的诊断应列出可能性较大的诊断”；（6）入院记录有四种格式：入院记录，再次）入院记录有四种格式：入院记录，再次或多次入院记录，或多次入院记录，24小时内入出院记录和小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录。后二者用表格式（没小时内入院死亡记录。后二者用表格式（没有变化）。有变化）。（7）病程记录是入院记录后的连续性记录。记）病程记录是入院记录后的连续性记录。记录内容要求三个一致（病情变化、辅助检查结录内容要求三个一致（病情变化、辅助检查结果及临床分析，医嘱更改理由），二方面记录果及临床分析，医嘱更改理由），二方面记录（医方的查房、会诊、讨论意见，患方的知情（医方的查房、会诊、讨论意见，患方的知情告知事项）。告知事项）。病程记录内容可归纳成基本文书和外科文书二大病程记录内容可归纳成基本文书和外科文书二大病程记录内容可归纳成基本文书和外科文书二大病程记录内容可归纳成基本文书和外科文书二大类。基本文书类。基本文书类。基本文书类。基本文书1919个，其中个，其中个，其中个，其中9 9个记录（日常病程记录、个记录（日常病程记录、个记录（日常病程记录、个记录（日常病程记录、上级医师查房记录、转科（转入、转出）记录、上级医师查房记录、转科（转入、转出）记录、上级医师查房记录、转科（转入、转出）记录、上级医师查房记录、转科（转入、转出）记录、交接班记录、会诊记录、操作记录、抢救记录、交接班记录、会诊记录、操作记录、抢救记录、交接班记录、会诊记录、操作记录、抢救记录、交接班记录、会诊记录、操作记录、抢救记录、出院记录和死亡记录）；出院记录和死亡记录）；出院记录和死亡记录）；出院记录和死亡记录）；3 3个讨论（疑难病例讨论、个讨论（疑难病例讨论、个讨论（疑难病例讨论、个讨论（疑难病例讨论、术前讨论和死亡病例讨论）；术前讨论和死亡病例讨论）；术前讨论和死亡病例讨论）；术前讨论和死亡病例讨论）；2 2个首次（首次病程个首次（首次病程个首次（首次病程个首次（首次病程记录、术后首次病程记录）；记录、术后首次病程记录）；记录、术后首次病程记录）；记录、术后首次病程记录）；2 2个连续（新入院连个连续（新入院连个连续（新入院连个连续（新入院连续三天记录、术后连续三天记录）；续三天记录、术后连续三天记录）；续三天记录、术后连续三天记录）；续三天记录、术后连续三天记录）；2 2个小结（术个小结（术个小结（术个小结（术前小结、阶段小结）。外科文书可归纳为手术文前小结、阶段小结）。外科文书可归纳为手术文前小结、阶段小结）。外科文书可归纳为手术文前小结、阶段小结）。外科文书可归纳为手术文书书书书5 5个（术前小结、术后记录、手术患者现场查对个（术前小结、术后记录、手术患者现场查对个（术前小结、术后记录、手术患者现场查对个（术前小结、术后记录、手术患者现场查对表、手术知情同意书和手术记录）和麻醉文书表、手术知情同意书和手术记录）和麻醉文书表、手术知情同意书和手术记录）和麻醉文书表、手术知情同意书和手术记录）和麻醉文书4 4个个个个（麻醉术前访视评估单、麻醉术后访视单、麻醉（麻醉术前访视评估单、麻醉术后访视单、麻醉（麻醉术前访视评估单、麻醉术后访视单、麻醉（麻醉术前访视评估单、麻醉术后访视单、麻醉知情同意书和麻醉记录）共知情同意书和麻醉记录）共知情同意书和麻醉记录）共知情同意书和麻醉记录）共9 9个。个。个。个。（8）明确了首次病程记录书写资职是经治）明确了首次病程记录书写资职是经治医师或值班医师。日常病程记录书写资职是医师或值班医师。日常病程记录书写资职是经治医师，也可以是实习医务人员、试用期经治医师，也可以是实习医务人员、试用期医务人员。但后者应有经治医师签名；医务人员。但后者应有经治医师签名；（9）首次病程记录更加具体：（试行）首次病）首次病程记录更加具体：（试行）首次病程记录的内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴程记录的内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。有一个示范举例（诊断支别诊断、诊疗计划等。有一个示范举例（诊断支气管扩张症，鉴别诊断肺结核）。气管扩张症，鉴别诊断肺结核）。规范规范更加更加详细地一条条列出详细地一条条列出 病例特点的内容和要求病例特点的内容和要求 诊断依据及鉴别诊断的内容和要求诊断依据及鉴别诊断的内容和要求 诊疗计划的内容和要求。诊疗计划的内容和要求。（10）增加了）增加了“手术安全核实记录手术安全核实记录”。由。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对病人身份、手术部位、手术方式、麻核对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉手术风险核对，应有核对确认并签字；醉手术风险核对，应有核对确认并签字；（11）增加了）增加了“麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录”，可另，可另立单页，也可在病程中记录。内容包括病人立单页，也可在病程中记录。内容包括病人一般项目、一般情况、麻醉恢复情况、清醒一般项目、一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期；写日期；（12）增加了）增加了“输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书”，强调了输血病人应核对血型、用血量。知强调了输血病人应核对血型、用血量。知情同意书可由患者或近亲属或法定代理人情同意书可由患者或近亲属或法定代理人或被授权人签署。或被授权人签署。（13）会诊记录的时间性。会诊在会诊申请）会诊记录的时间性。会诊在会诊申请发出后发出后48小时内完成。急会诊在申请发出后小时内完成。急会诊在申请发出后10分钟到场。会诊记录增加了分钟到场。会诊记录增加了“记录会诊意记录会诊意见执行情况见执行情况”；（14）“疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录”“死亡病例死亡病例讨论记录讨论记录”增加了增加了“主持人小结意见主持人小结意见”；（15）增加了）增加了“有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录”：（试行）：（试行）只有只有“特殊检查、治疗同意书特殊检查、治疗同意书”的条文。的条文。规规范范第二十二条之（九）有创诊疗操作记录，第二十二条之（九）有创诊疗操作记录，指各种诊断治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿指各种诊断治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录，应当在操作完成后即刻书写，内刺等）记录，应当在操作完成后即刻书写，内容包括容包括。向患者说明，操作医师签名（实际。向患者说明，操作医师签名（实际上应有创诊疗操作同意书）。上应有创诊疗操作同意书）。在此，特别提醒。凡有手术操作都应该在在此，特别提醒。凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作名称栏目及其编码。首页的反面填写手术操作名称栏目及其编码。何谓操作，即指无创的内镜检查及有创的诊断何谓操作，即指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作，也称非手术操作或病区操作。及治疗操作，也称非手术操作或病区操作。（16）目前模式的）目前模式的“电子病历电子病历”，名称改为，名称改为“打印病历打印病历”（第四章）（第四章）第五章第三十七条第五章第三十七条 电子病历基本规范由电子病历基本规范由卫生部另行制定。是不同的概念和模式。卫生部另行制定。是不同的概念和模式。五、其他内容基本无变化五、其他内容基本无变化9个记录：个记录：病程记录、上级医师查房记录、转科记录、交接病程记录、上级医师查房记录、转科记录、交接班记录、会诊记录、操作记录、抢救记录、出院班记录、会诊记录、操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录记录、死亡记录 2个首次：个首次：首次病程记录、术后首次病程记录首次病程记录、术后首次病程记录 2个连续：个连续：新入院连续三天记录、术后连续三天记录新入院连续三天记录、术后连续三天记录 3个讨论：个讨论：疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录讨论记录 2个小结：个小结：阶段小结、术前小结阶段小结、术前小结 4个麻醉：个麻醉：麻醉术前访视评估单、麻醉术后访视单、麻醉术前访视评估单、麻醉术后访视单、麻醉知情同意书、麻醉记录单麻醉知情同意书、麻醉记录单 5个手术：个手术：术前小结、手术患者现场检查表、术后病术前小结、手术患者现场检查表、术后病程记录、手术知情同意书、手术记录单程记录、手术知情同意书、手术记录单