前列腺疾病诊断

前列腺疾病前列腺疾病诊断断内容n前列腺的解剖及磁共振检查方法nMRI在前列腺癌诊断中的应用n前列腺良性增生正常解剖正常解剖pp核桃状核桃状pp基底部与膀胱底部相邻基底部与膀胱底部相邻pp尖端与尿道外括约肌相邻尖端与尿道外括约肌相邻pp前方为耻骨联合后间隙的前方为耻骨联合后间隙的疏松结缔组织疏松结缔组织 内含丰富的前列腺静脉丛内含丰富的前列腺静脉丛及耻骨前列腺韧带及耻骨前列腺韧带pp后为前列腺会阴腱膜与直后为前列腺会阴腱膜与直肠相邻肠相邻pp外侧为提肛肌外侧为提肛肌前列腺的大小前列腺的大小上下 前后 左右 n n 30岁以内 3cm 2cm 3 cm 60岁以上 5cm 4cm 5 cm n n 50岁以前约为4cm 3cm 4cm 50岁以后约为5cm 4cm 5cmn n前列腺主要是由平滑肌纤维和腺体组织组成。n n前列腺表面覆盖有两层被膜，内层称前列腺包膜前列腺包膜，外层称前列腺筋膜前列腺筋膜。前列腺的血供前列腺的血供n n动脉：前列腺的血液供应主要通过支动脉：膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠下动脉。n n膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应来源。前列腺的淋巴及静脉前列腺的淋巴及静脉n n前列腺的淋巴管形成淋巴管丛，一组注入髂外淋巴结，另一组注入髂内淋巴结，再流入髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。前列腺癌可经淋巴转移至上述淋巴结。n n前列腺的静脉丛汇入髂内静脉，前列腺静脉与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通，因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时，为早期转移表现。前列腺静脉还可通过直肠上静脉汇入肝门静脉，因此，前列腺癌可向肝内转移。前列腺组织结构前列腺组织结构纤维肌肉基质区纤维肌肉基质区1/3腺体部分腺体部分2/3外周带外周带 70%中央带中央带 25%移行带移行带 5%-10%尿道周围区尿道周围区1%前列腺分区前列腺分区前列腺正常前列腺正常MRI表现表现n nT1WIT1WI：均匀中等信号：均匀中等信号n n 不能显示正常分区不能显示正常分区n n 可区分前列腺实质与周围脂肪和静脉丛可区分前列腺实质与周围脂肪和静脉丛n nT2WIT2WI：前纤维肌肉基质呈低信号：前纤维肌肉基质呈低信号n n 周围区呈高信号周围区呈高信号n n 薄层低信号带代表解剖包膜薄层低信号带代表解剖包膜n n 移行区和中央区信号较周围区低移行区和中央区信号较周围区低前列腺分区前列腺分区前列腺前列腺MRI 扫描技术扫描技术n n平扫：常规横轴位、矢状位：T1WI T2WI STIRn n动态增强扫描（DCE-MRI）n n磁共振波谱成像（MRS）n n弥散加权成像（DWI）n n扫描前准备n n保证检查时直肠内清洁保证检查时直肠内清洁n n扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈正常前列腺的正常前列腺的MRI平扫表现平扫表现n n中央带及移行带T1WI、T2WI呈中等信号。n n外周带T2WI呈高信号。n n横轴位是观察前列腺最佳的位置前列腺影像解剖前列腺影像解剖CCn n冠状位和矢状位冠状位和矢状位T T2 2WIWI：显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系正常前列腺正常前列腺T1WI神经血管束 静脉正常前列腺正常前列腺T2WI内侧腺体内侧腺体中中央央带带外周带外周带内侧腺体内侧腺体中中央央带带外周带外周带正常前列腺正常前列腺T2WI低信号纤维肌肉基质低信号纤维肌肉基质周围血管周围血管前列腺癌的磁共振成像诊断前列腺癌的磁共振成像诊断前列腺癌前列腺癌n n70%起自前列腺的外周带发病率：n n美国最常见的男性恶性肿瘤最常见的男性恶性肿瘤老年男性发病率第一位老年男性发病率第一位n n中国近年来发病率明显增高中国人平均寿命明显提高中国人平均寿命明显提高医疗水平的提高，发现率增高医疗水平的提高，发现率增高前列腺癌的临床表现前列腺癌的临床表现n n早期病变局限多无症状早期病变局限多无症状n n体检时发现血清体检时发现血清PSAPSA值升高值升高n n良性前列腺增生手术标本中发现良性前列腺增生手术标本中发现n n晚期可出现一些特异性症状晚期可出现一些特异性症状n n血尿血尿n n排尿困难、尿潴留排尿困难、尿潴留n n病理骨折、骨痛病理骨折、骨痛前列腺癌的诊断流程顺序前列腺癌的诊断流程顺序 n nPSAPSA筛查筛查 n n肛诊肛诊 n n经直肠超声经直肠超声 如怀疑前列腺癌，可进一步行n n经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检n n盆腔盆腔MRIMRI（穿刺后短期内不适宜（穿刺后短期内不适宜MRIMRI检查）检查）n n全身骨扫描全身骨扫描 PSA 值三个区间值三个区间uu 正常正常:10ng/mll l 可疑者1/3有癌，异常者2/3有癌l l PSA20ng/ml很少能幸免于前列腺癌l l 结合TPSA、FPSA、FPSA/TPSA、PSAD等前列腺癌病理分型前列腺癌病理分型n n90%以上前列腺癌为腺癌n n其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤前列腺癌诊治的核心问题前列腺癌诊治的核心问题n n早期发现早期发现n n根治性治疗根治性治疗n n治疗后随访治疗后随访 MRI重要作用重要作用前列腺癌病灶的前列腺癌病灶的MRI表现表现n n信号改变信号改变n n肿瘤大小和位肿瘤大小和位置置n n分期n n指导定位活检和治疗前列腺癌的前列腺癌的MR信号改变信号改变n nT1WI呈等信号难显示病变。n nT2WI周边带的高信号区内出现低信号病灶。孤立低信号结节 多发低信号结节 弥漫低信号改变孤立低信号结节孤立低信号结节34多发低信号结节多发低信号结节弥漫性低信号弥漫性低信号3738中央腺体中央腺体PcaPca的的MRIMRI平扫表现平扫表现早期中央腺体前列腺癌是MRI平扫诊断的盲点，所示病灶呈弥漫性低信号，外周带信号依然正常。这一例病灶已经出现了膀胱和精囊的侵犯征象。MRI平扫检查的局限性平扫检查的局限性n n分期的准确性与诊断者的经验有关分期的准确性与诊断者的经验有关n n56%-93%56%-93%n n判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确n n对外周带的肿瘤敏感性高（对外周带的肿瘤敏感性高（78%78%），特异性），特异性差（差（55%55%）n n对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断n n诊断的假阳性率高诊断的假阳性率高n n活检后出血活检后出血n n治疗后反应治疗后反应n n前列腺炎前列腺炎前列腺癌诊断的核心问题前列腺癌诊断的核心问题n早期发现n分期n确定侵袭性前列腺癌病理分级前列腺癌病理分级Gleason Score(Gleason 评分)系统n n前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构n n级 级分化良好，级分化差n nGleason评分的计算：主要分级区+次要分级区 评分越高，恶性度越高，预后越差前列腺癌的分期前列腺癌的分期前列腺癌的分期分级前列腺癌的分期分级n nA期期n nB期期n nC期期n nD期期分期和分级决定治疗方案和病人的预后分期和分级决定治疗方案和病人的预后前列腺癌的治疗方法前列腺癌的治疗方法n n观察观察n n根治性切除：根治性切除：B B期以下（期以下（手术切除范围包括完整的前列腺、手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部）双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部）n n非手术治疗：非手术治疗：C C期以上期以上n n内分泌治疗内分泌治疗n n放疗：体外及近距离放疗：体外及近距离n n冷冻冷冻n n激光激光n n其它其它n n前列腺癌的生物学特性决定前列腺癌的生物学特性决定了治疗的了治疗的多样性多样性A A期期 MRMR平扫没有发现具体病灶平扫没有发现具体病灶电切前列腺右份时病理示前列腺癌电切前列腺右份时病理示前列腺癌B B期期 前列腺可见不规则低信号影前列腺可见不规则低信号影前列腺包膜完整前列腺包膜完整 C C期期 前列腺包膜不完整前列腺包膜不完整 可见周围组织侵犯可见周围组织侵犯D D期期 前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和/或骨转移或骨转移如何准确分期？动态增强扫描及波普分析。与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现突破包膜突破包膜神经血管束侵犯神经血管束侵犯精囊侵犯精囊侵犯膀胱侵犯膀胱侵犯直肠侵犯直肠侵犯淋巴结转移淋巴结转移骨转移骨转移分期决定治疗与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 突破包膜肿瘤与包膜关系密切肿瘤与包膜关系密切包膜增厚、不规则、局限性突出包膜增厚、不规则、局限性突出前列腺癌灶生长进入周围脂肪前列腺癌灶生长进入周围脂肪与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 神经血管束侵犯 病灶突破包膜后发生病灶突破包膜后发生 神经血管束的局限性不对称增粗神经血管束的局限性不对称增粗外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生T1WI显示较好显示较好右侧右侧NVB受侵受侵正常正常NVB与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 精囊侵犯前列腺精囊角的消失前列腺精囊角的消失精囊腺局限性低信号、壁增厚精囊腺局限性低信号、壁增厚冠状和矢状位图像对显示精囊冠状和矢状位图像对显示精囊 基底部的侵犯效果好基底部的侵犯效果好正常精囊腺正常精囊腺T2WI M/26Y精囊腺受侵处精囊腺受侵处T2WI高信号消失高信号消失与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 膀胱侵犯 前列腺与膀胱壁连接紧密前列腺与膀胱壁连接紧密 局部膀胱壁破坏，肿块形成局部膀胱壁破坏，肿块形成正常前列腺正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱前列腺癌侵犯膀胱与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 直肠侵犯 直肠前与前列腺之间有软组织肿块影直肠前与前列腺之间有软组织肿块影 发生机率较低发生机率较低 直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 淋巴结转移 多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布 一般最小径大于一般最小径大于1到到的淋巴结可的淋巴结可 诊断淋巴结转移诊断淋巴结转移 轴位压脂轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好显示转移淋巴结效果较好 DWI的应用的应用 与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 骨转移 特异性高特异性高 T1WI 上在正常高信号的骨髓内出现上在正常高信号的骨髓内出现 不规则边缘清晰的低信号不规则边缘清晰的低信号 对应压脂对应压脂T2WI上病变呈异常高信号上病变呈异常高信号T1WIT2WI沿髂血管及腹主动脉旁淋巴结转移B期以下的前列腺癌可首可首选根治性前列腺切除根治性前列腺切除术C期以上的前列腺癌只适合非手只适合非手术治治疗前列腺磁共振特殊检查前列腺磁共振特殊检查n n前列腺动态增强扫描n n前列腺波普n n前列腺扩散加权成像n n揭示活体前列腺的血流动力学n n动态强化方式反映了前列腺各部分的血流变化n n正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生一、前列腺动态增强扫描时间时间-信号强度曲线类型信号强度曲线类型I.信号强度增高后持续增高信号强度增高后持续增高II.信号强度增高后出现平台期信号强度增高后出现平台期III.信号强度早期增高后出现下降期信号强度早期增高后出现下降期（前列腺癌多见于（前列腺癌多见于III型）型）动态增强扫描（动态增强扫描（DC）MRI表现表现 n n在120例患者中有70例行动态增强扫描。在增强早期,信号强度均匀增高,有36例呈速升速降型,即早期快速强化达到峰值后随即下降;27例呈速升平台型,即早期快速强化后保持一定水平;7例呈速升缓降型,即早期快速强化后仍稳定强化或缓下降。前列腺癌强化特点前列腺癌强化特点时间时间-信号强度曲线信号强度曲线前列腺增生前列腺增生时间时间-信号强度曲线信号强度曲线前列腺癌的前列腺癌的1H-MRS诊断诊断无创地提供代谢信息无创地提供代谢信息前列腺波谱的代谢产物前列腺波谱的代谢产物n n枸橼酸盐枸橼酸盐枸橼酸盐枸橼酸盐（citrate,Citcitrate,Cit）CitCit是精液的主要成分，由前列腺是精液的主要成分，由前列腺是精液的主要成分，由前列腺是精液的主要成分，由前列腺上上上上 皮细胞分泌并在腺管内浓缩，皮细胞分泌并在腺管内浓缩，皮细胞分泌并在腺管内浓缩，皮细胞分泌并在腺管内浓缩，BPHBPH时时时时,腺上皮增生致腺上皮增生致腺上皮增生致腺上皮增生致Cit Cit 分分分分泌增多，泌增多，泌增多，泌增多，PCaPCa时腺上皮细胞破坏致时腺上皮细胞破坏致时腺上皮细胞破坏致时腺上皮细胞破坏致CitCit减少。减少。减少。减少。位于位于位于位于 ppmppm处。处。处。处。n n胆碱胆碱胆碱胆碱（choline,Cho choline,Cho）ChoCho与细胞膜的合成及降解有关与细胞膜的合成及降解有关与细胞膜的合成及降解有关与细胞膜的合成及降解有关,PCa,PCa时时时时ChoCho升高明显。升高明显。升高明显。升高明显。位于位于位于位于 ppmppm处。处。处。处。n n肌酸肌酸肌酸肌酸（creatinecreatinecreatinecreatine，CreCreCreCre）CreCre参与能量代谢，在正常、参与能量代谢，在正常、参与能量代谢，在正常、参与能量代谢，在正常、BPHBPH及及及及Pca Pca 时变时变时变时变 化化化化 不大。不大。不大。不大。位于位于位于位于 ppmppm处。处。处。处。目前国际上多使用目前国际上多使用目前国际上多使用目前国际上多使用Cho+Cre/CitCho+Cre/Cit比值比值比值比值来反映前列腺来反映前列腺来反映前列腺来反映前列腺代谢情况。代谢情况。代谢情况。代谢情况。1H-MRS用于前列腺检查的优势用于前列腺检查的优势n n代谢改变的机制代谢改变的机制n nCitrateCitrate（枸橼酸）（枸橼酸）n n正常前列腺上皮细胞具有合成与分泌大量正常前列腺上皮细胞具有合成与分泌大量citratecitrate的能力的能力n n前列腺癌细胞功能异常及组织结构异常均导致前列腺癌细胞功能异常及组织结构异常均导致citratecitrate浓度降低浓度降低n nCholineCholine（胆碱）（胆碱）n n与细胞膜的合成与降解有关与细胞膜的合成与降解有关n n其细胞内的浓度与细胞增殖和分化有关其细胞内的浓度与细胞增殖和分化有关n n代谢改变与癌的发生和治疗反应有很强的相关性代谢改变与癌的发生和治疗反应有很强的相关性恶性病变：恶性病变：恶性病变：恶性病变：(胆碱胆碱胆碱胆碱+肌酐肌酐肌酐肌酐)高高高高 枸椽酸枸椽酸枸椽酸枸椽酸 低低低低良性病变：良性病变：良性病变：良性病变：(胆碱胆碱胆碱胆碱+肌酐肌酐肌酐肌酐)低低低低 枸椽酸枸椽酸枸椽酸枸椽酸 高高高高Normal Prostate SpectrumNormal Prostate Spectrum含丰富的枸橼酸盐和中等浓度胆碱类含丰富的枸橼酸盐和中等浓度胆碱类化合物化合物Spectrum of Prostate CancerSpectrum of Prostate Cancer Choline Choline Citrate Citrate CholineCholine峰越高，癌侵袭性越大峰越高，癌侵袭性越大三维前列腺波谱三维前列腺波谱治疗前治疗前6个月个月1212个月个月前列腺频谱有效地监测治疗过程前列腺频谱有效地监测治疗过程Cit:ppm处处ppm处处 ppm处。处。1H-MRS在前列腺癌在前列腺癌诊断中的应用诊断中的应用n n判断肿瘤的特性判断肿瘤的特性n n肿瘤定位及范围肿瘤定位及范围肿瘤定位及范围肿瘤定位及范围n n肿瘤的恶性程度肿瘤的恶性程度肿瘤的恶性程度肿瘤的恶性程度n n观察治疗后反应观察治疗后反应n n治疗反应的时间曲线治疗反应的时间曲线治疗反应的时间曲线治疗反应的时间曲线n n治疗反应的机制治疗反应的机制治疗反应的机制治疗反应的机制n n提高诊断的特异性提高诊断的特异性1H-MRS检查技术检查技术n n多体素1H质子3D全覆盖波谱成像（3D1H-MRSI）n n精确的体积选择n n有效的脂肪抑制正常前列腺的正常前列腺的1H-MRS表现表现前列腺癌的前列腺癌的1H-MRS表现表现中央腺体中央腺体Pca的的1H-MRS表现表现良性前列腺增生的良性前列腺增生的1H-MRS表现表现 外周带外周带中央腺体中央腺体MRSMRS可见正常可见正常CitCit峰，峰，ChoCho峰不高或轻度升高峰不高或轻度升高 放化疗后疗效监测放化疗后疗效监测前列腺癌内分泌治疗前列腺癌内分泌治疗4年，近期年，近期PSA值升高值升高弥散加权成像对前列腺癌弥散加权成像对前列腺癌的诊断价值的诊断价值n nDWI能检测活体组织水分子的扩散运动n n活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响n n细胞密度细胞密度n n细胞外间隙大小细胞外间隙大小n n大分子蛋白含量大分子蛋白含量n n病变组织细胞外间隙、细胞密度等的变化将导致组织的扩散系数发生变化，因此可以通过测定组织的扩散系数来推测病变的性质n n恶性病变细胞密度增加，且癌细胞的细胞外间隙小、含水量少，恶性病变的ADC值低于良性病变DWIT2WIADC中央腺体前列腺癌与BPH鉴别T2WIDWIADC有利于转移灶的检出有利于转移灶的检出病例学习病例学习正常的前列腺前列腺内见不规则长T1等T2信号肿块，以右侧外周带为著，累及整个前列腺，并突破右后方包膜向周围侵犯，最大层面约6.8x4.6cm，边界不清，信号不均，DWI序列随B值增加信号衰减不明显，增强扫描不均匀明显强化；前列腺右后方脂肪间隙消失，向后侵犯双侧精囊腺、直肠。左侧精囊腺内见片状短T1出血信号。膀胱充盈尚可，膀胱底壁近尿道口处与前列腺肿块分界不清。盆腔双侧髂血管旁、骶前区多发肿大淋巴结，较大者约3.0 x1.7cm。双侧腹股沟多发小淋巴结，短径均在1.0cm以下。所扫层面各骨骨质内广泛多发斑片状、结节长T1信号，T2WI脂肪抑制序列呈高信号，边界不清，增强扫描明显强化；其中骶骨左侧半病变软组织肿块形成并突向骶骨前方，累及左侧梨状肌。1 前列腺癌，突破前列腺右后方包膜，侵犯周围脂肪间隙、双侧精囊腺、直肠。2 广泛多发骨转移，其中骶骨左侧半病变累及左侧梨状肌。3 盆腔双侧髂血管旁、骶前区多发淋巴结转移。例1前列腺内见不规则长T1等T2信号肿块，以右侧外周带为著，累及整个前列腺，并突破右后方包膜向周围侵犯，最大层面约，边界不清，信号不均，DWI序列随B值增加信号衰减不明显，增强扫描不均匀明显强化；前列腺右后方脂肪间隙消失，向后侵犯双侧精囊腺、直肠。左侧精囊腺内见片状短T1出血信号。膀胱充盈尚可，膀胱底壁近尿道口处与前列腺肿块分界不清。盆腔双侧髂血管旁、骶前区多发肿大淋巴结，较大者约。双侧腹股沟多发小淋巴结，短径均在以下。所扫层面各骨骨质内广泛多发斑片状、结节长T1信号，T2WI脂肪抑制序列呈高信号，边界不清，增强扫描明显强化；其中骶骨左侧半病变软组织肿块形成并突向骶骨前方，累及左侧梨状肌。1 前列腺癌，突破前列腺右后方包膜，侵犯周围脂肪间隙、双侧精囊腺、直肠。2 广泛多发骨转移，其中骶骨左侧半病变累及左侧梨状肌。3 盆腔双侧髂血管旁、骶前区多发淋巴结转移。再举个栗子前列腺体积增大，横径约5.6cm，前后径约4.8cm，上下径约5.1cm，形态不规则，其内见不规则长T1等或稍长T2信号肿块，信号不均，其内见斑片状短T1出血信号，DWI序列随B值增加信号衰减不明显，波谱分析(MRS)前列腺内外带多发Cho峰值升高区，病变累及整个前列腺，并突破前列腺包膜，周围脂肪间隙模糊；双侧静脉丛内见长T1稍长T2信号，盆底层面静脉丛与双侧闭孔内肌分界不清；肿块上方累及膀胱底壁，向后累及双侧精囊腺，肿块与直肠下段前壁关系密切。尿道前列腺部显示不清。膀胱充盈尚可，膀胱、双侧精囊腺内可见片状短T1出血信号。盆腔双侧髂血管旁、双侧腹股沟多发小淋巴结，短径均在1.0cm以下。盆壁软组织内见广泛性长T2水肿信号。所扫层面各骨骨质内多发斑片状长T1信号，T2WI脂肪抑制序列呈低信号。1 前列腺癌，突破前列腺包膜，侵犯膀胱底壁、双侧精囊腺，双侧静脉丛内癌栓。前列腺、膀胱、双侧精囊腺内出血。2 盆腔双侧髂血管旁、双侧腹股沟多发小淋巴结。3 盆壁软组织广泛性水肿。4 各骨骨质信号不均，建议随访，必要时行骨扫描。例2前列腺体积增大，横径约5.6cm，前后径约4.8cm，上下径约5.1cm，形态不规则，其内见不规则长T1等或稍长T2信号肿块，信号不均，其内见斑片状短T1出血信号，DWI序列随B值增加信号衰减不明显，波谱分析(MRS)前列腺内外带多发Cho峰值升高区，病变累及整个前列腺，并突破前列腺包膜，周围脂肪间隙模糊；双侧静脉丛内见长T1稍长T2信号，盆底层面静脉丛与双侧闭孔内肌分界不清；肿块上方累及膀胱底壁，向后累及双侧精囊腺，肿块与直肠下段前壁关系密切。尿道前列腺部显示不清。膀胱充盈尚可，膀胱、双侧精囊腺内可见片状短T1出血信号。盆腔双侧髂血管旁、双侧腹股沟多发小淋巴结，短径均在1.0cm以下。盆壁软组织内见广泛性长T2水肿信号。所扫层面各骨骨质内多发斑片状长T1信号，T2WI脂肪抑制序列呈低信号。1 前列腺癌，突破前列腺包膜，侵犯膀胱底壁、双侧精囊腺，双侧静脉丛内癌栓。前列腺、膀胱、双侧精囊腺内出血。2 盆腔双侧髂血管旁、双侧腹股沟多发小淋巴结。3 盆壁软组织广泛性水肿。4 各骨骨质信号不均，建议随访，必要时行骨扫描。前列腺癌鉴别诊断前列腺癌鉴别诊断n n前列腺炎前列腺炎 (Prostatitis)(Prostatitis)n n良性前列腺增生良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia;BPH)(Benign Prostatic Hyperplasia;BPH)n n发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤前列腺肉瘤前列腺肉瘤临床上特点明显临床上特点明显发病率低，多发生在中青年或儿童发病率低，多发生在中青年或儿童PSA水平一般不高水平一般不高瘤体增大明显瘤体增大明显早期转移早期转移M/44Y 排尿困难伴尿痛排尿困难伴尿痛20余天余天梭形细胞肉瘤前列腺转移瘤前列腺转移瘤M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年前列腺炎前列腺炎n n50岁以下男性最常见n n慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病n n磁共振表现 急性期 前列腺弥漫性增大，磁共振表现 无特征性 慢性期 造成T2WI前列腺外周带信号减低 与前列腺癌鉴别困难T T2 2WIWI穿刺活检病理结果为穿刺活检病理结果为BPHBPH半年后复查血清半年后复查血清PSAPSA正常正常M/64Y M/64Y 体检发现血清体检发现血清PSAPSA值略增高值略增高良良 性性 前前 列列 腺腺 增增 生生Benign Prostatic Hyperplasia(BPH)To gentlemen:Before the 50th decade man tries hard to make good money;after the 50th decade he tries even harder to make good urine!潜伏癌：临床无症状，尸检或其他原因检查发现。各国发病率差别不大。84岁患前列腺癌的可能性15%，单80岁以上潜伏癌超过40%；相当数量潜伏癌不发展成临床癌。偶发癌：治疗BPH手术时偶然发现，占BPH手术8%-22%。前列腺肉瘤良性前列腺增生良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生增生、解剖学上的前列腺增大前列腺增大、下尿下尿路症状路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口膀胱出口梗阻梗阻。定定 义义为什么随着老龄化人体大部分器官萎缩，前列腺不萎缩反而增生？n n1 1、双氢睾酮学说双氢睾酮学说n n2 2、雌激素学说、雌激素学说n n3 3、催乳素学说、催乳素学说n n4 4、多肽类生长因子学说、多肽类生长因子学说病病 因因发病机制发病机制n n人体内雄激素有两种形式：睾酮和双氢睾酮人体内雄激素有两种形式：睾酮和双氢睾酮(DHT)(DHT)n n前列腺内含有丰富的前列腺内含有丰富的55还原酶，可以将从血液进入的睾酮转还原酶，可以将从血液进入的睾酮转化为化为DHTDHT。n n在前列腺内含有的雄激素在前列腺内含有的雄激素9090是是DHTDHT。睾酮睾酮双氢睾酮双氢睾酮5还原酶还原酶（1 1）.双氢睾酮学说双氢睾酮学说（1 1）.双氢睾酮学说双氢睾酮学说 目前公认老龄和有功能的睾丸是BPH发病的两个重要因素n n太太监监患患前前列列腺腺增增生生症症病病 理理 1.内层（围绕尿道周围的腺体，又叫移行带）是增生部位。2.外层（前列腺腺体）受压萎缩。前列腺增生示意图前列腺增生的分度前列腺增生的分度n n第一度肥大为鸽蛋大（第一度肥大为鸽蛋大（第一度肥大为鸽蛋大（第一度肥大为鸽蛋大（20-2520-25克）；患者排尿困难，克）；患者排尿困难，克）；患者排尿困难，克）；患者排尿困难，尿频夜尿增多、排尿无力，膀胱壁因排尿费力而尿频夜尿增多、排尿无力，膀胱壁因排尿费力而尿频夜尿增多、排尿无力，膀胱壁因排尿费力而尿频夜尿增多、排尿无力，膀胱壁因排尿费力而出现小梁，但是没有残余尿；出现小梁，但是没有残余尿；出现小梁，但是没有残余尿；出现小梁，但是没有残余尿；n n第二度肥大为鸡蛋大（第二度肥大为鸡蛋大（第二度肥大为鸡蛋大（第二度肥大为鸡蛋大（25-5025-50克）；膀胱逼尿肌开克）；膀胱逼尿肌开克）；膀胱逼尿肌开克）；膀胱逼尿肌开始代偿不全，不能将尿液完全排出而出现残余尿，始代偿不全，不能将尿液完全排出而出现残余尿，始代偿不全，不能将尿液完全排出而出现残余尿，始代偿不全，不能将尿液完全排出而出现残余尿，常常易合并发生慢性细菌性膀胱炎常常易合并发生慢性细菌性膀胱炎常常易合并发生慢性细菌性膀胱炎常常易合并发生慢性细菌性膀胱炎 n n第三度肥大为鹅蛋大（第三度肥大为鹅蛋大（第三度肥大为鹅蛋大（第三度肥大为鹅蛋大（50-7050-70克）：由于长期排尿克）：由于长期排尿克）：由于长期排尿克）：由于长期排尿费力，引起膀胱排空机能减退发生尿潴留、肾功费力，引起膀胱排空机能减退发生尿潴留、肾功费力，引起膀胱排空机能减退发生尿潴留、肾功费力，引起膀胱排空机能减退发生尿潴留、肾功能不全能不全能不全能不全 前列腺内尤其是围绕膀胱颈的、含有丰富的肾上腺素能受体的平滑肌，在膀胱逼尿肌收缩时并不松驰，造成梗阻。增生的平滑肌，在膀胱颈形成环状结构。前列腺可不增大。1平滑肌平滑肌 膀胱 尿道前列腺组织外科包膜 动态因素动态因素 增大的腺体向两侧和向膀胱内突出，造成膀胱出口堵塞。增生使前列腺段尿道弯曲、伸长，尿道受压变窄2腺体腺体静态因素静态因素一一动动一一静静，双重压迫，双重压迫 梗阻的程度与前列腺增生的大小不一定成正比，主梗阻的程度与前列腺增生的大小不一定成正比，主梗阻的程度与前列腺增生的大小不一定成正比，主梗阻的程度与前列腺增生的大小不一定成正比，主要取决于增生的前列腺对尿道压迫的程度。要取决于增生的前列腺对尿道压迫的程度。要取决于增生的前列腺对尿道压迫的程度。要取决于增生的前列腺对尿道压迫的程度。静静：增增生生的的腺腺体体直直接接压压迫迫尿尿道道动动：膀膀胱胱颈颈前前列列腺腺平平滑滑肌肌紧紧张张 在在在在膀膀膀膀胱胱胱胱出出出出口口口口梗梗梗梗阻阻阻阻时时时时，逼逼逼逼尿尿尿尿肌肌肌肌为为为为增增增增强强强强其其其其收收收收缩缩缩缩能能能能力力力力，平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌纤纤纤纤维维维维体体体体积积积积和和和和收收收收缩缩缩缩力力力力量量量量增增增增加加加加，成成成成为为为为粗粗粗粗糙糙糙糙的的的的网网网网状状状状结结结结构构构构即即即即成成成成小小小小梁梁梁梁，尿尿尿尿路路路路上上上上皮皮皮皮通通通通过过过过小小小小梁梁梁梁间间间间空空空空隙隙隙隙突突突突出出出出成成成成囊囊囊囊状状状状，严严严严重重重重时时时时形形形形成成成成憩憩憩憩室室室室。逼逼逼逼尿尿尿尿肌肌肌肌代代代代偿偿偿偿性性性性肥肥肥肥大大大大，发发发发生生生生不不不不稳稳稳稳定定定定的的的的逼逼逼逼尿尿尿尿肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩，产产产产生生生生膀膀膀膀胱胱胱胱内内内内高高高高压压压压，有有有有时时时时出出出出现现现现尿尿尿尿失失失失禁禁禁禁。这这这这种种种种逼逼逼逼尿尿尿尿肌肌肌肌的的的的不不不不稳稳稳稳定定定定在在在在去去去去除除除除梗梗梗梗阻阻阻阻原原原原因因因因后后后后可可可可以消失。以消失。以消失。以消失。3逼尿肌逼尿肌下尿路梗阻引起上尿路症状下尿路梗阻引起上尿路症状【临床与病理】老年男性常见病，老年男性常见病，6060岁以上发生率岁以上发生率75%75%前列腺增生主要发生在移行带，表现腺体组织和基质前列腺增生主要发生在移行带，表现腺体组织和基质 组织有不同程度增生组织有不同程度增生 增大的移行带压迫邻近的尿道和膀胱出口时，导致不增大的移行带压迫邻近的尿道和膀胱出口时，导致不同程度膀胱梗阻同程度膀胱梗阻 主要临床表现为尿频、尿急、夜尿及排尿困难主要临床表现为尿频、尿急、夜尿及排尿困难临床表现临床表现尿潴留表现尿潴留表现 残余尿增加、膀胱区膨隆残余尿增加、膀胱区膨隆 充盈性尿失禁充盈性尿失禁 急性尿潴留：不能排尿急性尿潴留：不能排尿临床表现临床表现合并症表现合并症表现 感染：尿痛等刺激症状感染：尿痛等刺激症状 结石：排尿中断结石：排尿中断 血尿血尿 肾功能不全表现肾功能不全表现影像学表现超声：前列腺对称性增大，边界清楚，被膜连续前列腺对称性增大，边界清楚，被膜连续内部回声均匀、稍强，有时其内可见强回声钙化内部回声均匀、稍强，有时其内可见强回声钙化CT：前列腺增大前列腺增大,超出耻骨联合上方超出耻骨联合上方2cm2cm，横径超，横径超过过5cm5cm增大的前列腺密度无改变，增强检查呈较均增大的前列腺密度无改变，增强检查呈较均一强化一强化MRIMRIT1WIT1WI像上，增大的前列腺呈均一低信号；像上，增大的前列腺呈均一低信号；T2WIT2WI像上，增大前列腺的周围带仍维持正常较高信号，并显像上，增大前列腺的周围带仍维持正常较高信号，并显示受压变薄，甚至消失；而中央带和移行带体积明显增大，示受压变薄，甚至消失；而中央带和移行带体积明显增大，当以腺体增生为主时，呈结节性不均一高信号，若基质增生当以腺体增生为主时，呈结节性不均一高信号，若基质增生明显，则表现以中等信号为主明显，则表现以中等信号为主MRSMRS检查：增生的移行带由于腺体增生检查：增生的移行带由于腺体增生CitCit峰明显升高，峰明显升高，ChoCho峰和峰和CreCre峰变化不明显峰变化不明显良性前列腺增生的影像学表现良性前列腺增生良性前列腺增生MRI良性前列腺增生良性前列腺增生MRI良性前列腺增生良性前列腺增生MRI良性前列腺增生良性前列腺增生MRI良性前列腺增生良性前列腺增生MRIT2WIT1WIT2WIT2WI前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺增生合并前列腺癌前列腺增生合并前列腺癌MRI前列腺波谱的代谢产物前列腺波谱的代谢产物n n枸橼酸盐枸橼酸盐枸橼酸盐枸橼酸盐（citrate,Citcitrate,Cit）CitCit是精液的主要成分，由前列腺是精液的主要成分，由前列腺是精液的主要成分，由前列腺是精液的主要成分，由前列腺上上上上 皮细胞分泌并在腺管内浓缩，皮细胞分泌并在腺管内浓缩，皮细胞分泌并在腺管内浓缩，皮细胞分泌并在腺管内浓缩，BPHBPH时时时时,腺上皮增生致腺上皮增生致腺上皮增生致腺上皮增生致Cit Cit 分分分分泌增多，泌增多，泌增多，泌增多，PCaPCa时腺上皮细胞破坏致时腺上皮细胞破坏致时腺上皮细胞破坏致时腺上皮细胞破坏致CitCit减少。减少。减少。减少。位于位于位于位于 ppmppm处。处。处。处。n n胆碱胆碱胆碱胆碱（choline,Cho choline,Cho）ChoCho与细胞膜的合成及降解有关与细胞膜的合成及降解有关与细胞膜的合成及降解有关与细胞膜的合成及降解有关,PCa,PCa时时时时ChoCho升高明显。升高明显。升高明显。升高明显。位于位于位于位于 ppmppm处。处。处。处。n n肌酐肌酐肌酐肌酐（creatinecreatinecreatinecreatine，CreCreCreCre）CreCre参与能量代谢，在正常、参与能量代谢，在正常、参与能量代谢，在正常、参与能量代谢，在正常、BPHBPH及及及及Pca Pca 时变时变时变时变 化化化化 不大。不大。不大。不大。位于位于位于位于 ppmppm处。处。处。处。目前国际上多使用目前国际上多使用目前国际上多使用目前国际上多使用Cho+Cre/CitCho+Cre/Cit比值比值比值比值来反映前列腺来反映前列腺来反映前列腺来反映前列腺代谢情况。代谢情况。代谢情况。代谢情况。1H-MRS用于前列腺检查的优势用于前列腺检查的优势n n代谢改变的机制代谢改变的机制n nCitrateCitrate（枸橼酸）（枸橼酸）n n正常前列腺上皮细胞具有合成与分泌大量正常前列腺上皮细胞具有合成与分泌大量citratecitrate的能力的能力n n前列腺癌细胞功能异常及组织结构异常均导致前列腺癌细胞功能异常及组织结构异常均导致citratecitrate浓度降低浓度降低n nCholineCholine（胆碱）（胆碱）n n与细胞膜的合成与降解有关与细胞膜的合成与降解有关n n其细胞内的浓度与细胞增殖和分化有关其细胞内的浓度与细胞增殖和分化有关n n代谢改变与癌的发生和治疗反应有很强的相关性代谢改变与癌的发生和治疗反应有很强的相关性恶性病变：恶性病变：恶性病变：恶性病变：(胆碱胆碱胆碱胆碱+肌酐肌酐肌酐肌酐)高高高高 枸椽酸枸椽酸枸椽酸枸椽酸 低低低低良性病变：良性病变：良性病变：良性病变：(胆碱胆碱胆碱胆碱+肌酐肌酐肌酐肌酐)低低低低 枸椽酸枸椽酸枸椽酸枸椽酸 高高高高良性前列腺增生的良性前列腺增生的1H-MRS表现表现 外周带外周带中央腺体中央腺体MRSMRS可见正常可见正常CitCit峰，峰，ChoCho峰不高或轻度升高峰不高或轻度升高前列腺癌的前列腺癌的1H-MRS表现表现女性前列腺，是指类似于前列腺结构的女性尿道周围腺体而言。这些腺体大多集中于女性尿道的后上方，大约92的妇女有这种组织，其中25左右可能是真正的前列腺。指出它的功能是产生能使女性性欲增强的粘液浆液性分泌物，女性前列腺在分泌这种液体时产生的快感和刺激男性前列腺所引起的快感是一致的。女性前列腺，早在1672年一位荷兰的解剖学家格拉夫就介绍过一个腺性小体或女性“前列腺”，既然女性前列腺样组织与男性前列腺相同或相似，当然也可以发生感染、增生、阻塞和尿道狭窄等病变。临床上的所谓女性前列腺病，就是指女性膀胱颈部因前列腺组织或前列腺样组织增生导致膀胱颈部梗阻所引起的，与男性前列腺增生相类似的疾病。所以，也称为女性“前列腺“梗阻，多见于中年以上，尤其是老年妇女部分资料来自网络，供学习，并向原作者致谢!谢谢观赏谢谢观赏