新生儿安全用氧封志纯

新生儿安全用氧封志纯第1页，共37页。氧疗是新生儿缺氧和低氧血症常规的治疗手段。氧气也是一种“药物，氧疗是一把双刃剑。尤其是对于早产儿，氧疗不当可能造成严重损害。合理用氧、平安用氧已经成为新生儿医生共同关注的焦点。第2页，共37页。一、氧疗目的及适应症一、氧疗目的及适应症氧疗的目的是纠正缺氧，使PaO2维持在8.0-10.7kPa，满足机体对氧的需求，防止缺氧对组织器官的损害。故任何疾病，只要存在缺氧，即为氧疗适应症。第3页，共37页。二、新生儿氧疗特点二、新生儿氧疗特点新生儿尤其早产儿呼吸系统代偿能力有限，缺氧所致损伤较大。新生儿氧离曲线左移，约相当于PaO25.3kPa，出现紫绀时往往缺氧已经较重。早产儿当PaO2低于6.6kPa时有可能出现呼吸暂停，足月儿PaO2低于6.6kPa时肺动脉压力明显增高。第4页，共37页。故新生儿用氧指征应适当放宽。但并非氧分压和氧饱和度越高越好，目前认为一般PaO26.09.0kPa，血氧饱和度8595较好。氧疗不能解决所有的缺氧问题，如中枢性或呼吸肌疲劳导致的低氧血症。积极治疗原发病，采取综合措施，才能从根本上解决缺氧问题。第5页，共37页。三、常用给氧方法和氧浓度三、常用给氧方法和氧浓度第6页，共37页。鼻导管吸氧为常用低流量吸氧法，适用于轻度缺氧患儿。一般氧流量为0.51L/min。氧体积分数一般在0.3以下。缺点是难以正确评估吸入氧体积分数及充分温、湿化。第7页，共37页。面罩吸氧简易面罩 适用于中度低氧血症者，可接温湿化器，一般氧流量0.511L/min，但增大至341L/min时氧体积分数FiO2可到达0.4左右。第8页，共37页。带储氧囊面罩带储氧囊面罩 分局部重吸收面罩和非重吸收面分局部重吸收面罩和非重吸收面罩两种，一般氧流量罩两种，一般氧流量481L/min，前者，前者FiO2可可达达0.6，后者可达，后者可达0.91.0。第9页，共37页。Venturi面罩面罩下端装有一开孔的氧射流装置，利用氧射流产生的负压自开口侧孔吸入一定空气混合。可用于中度低氧血症患儿，优点是FiO2可定量调控，不易出现CO2潴留，缺点是气流量较大，易导致新生儿面部降温，不适用于早产儿。第10页，共37页。头罩给氧头罩内温、湿度及FiO2均可按需要调节。可用于不同程度低氧血症患儿，但空氧混合气流要求在6L/min以上，以防止CO2重新吸入。第11页，共37页。氧帐新生儿较少使用，FiO2可达0.6。第12页，共37页。温箱内吸氧FiO2在0.3左右，适用于恢复期患儿。第13页，共37页。CPAP可增加功能残气量，使萎陷肺泡复张，减少肺部渗出，减轻肺水肿，改善气体交换和氧合。对没有严重CO2潴留的低氧血症患儿效果较好。目前已有多家国外公司推出新型CPAP。第14页，共37页。四、氧疗时应本卷须知四、氧疗时应本卷须知 对通气量减少所致的低氧血症，单纯依靠吸入高浓度氧，反而容易导致呼吸抑制。氧疗时检测：包括紫绀、呼吸状态、节律，心率，精神状态等一般情况的临床观察和血气分析、经皮血氧监测等。充分的温化和湿化第15页，共37页。CPAP时气流量应在6L/min以上，以防止出现CO2潴留。压力不可过大，防止引起气胸、静脉回流障碍等并发症。注意气道护理注意氧疗装置的消毒和定期更换，预防感染。第16页，共37页。五、氧疗并发症五、氧疗并发症第17页，共37页。吸入高浓度氧，特别是在缺氧后再吸入高浓度氧，可导致组织细胞产生大量的氧自由基，如超氧阴离子O2-、过氧化氢H2O2、羟自由基等。新生儿尤其是早产儿去除氧自由基能力较差，氧自由基在体内蓄积，并与细胞膜的多聚不饱和脂肪酸发生反响，形成脂质过氧化物，破坏细胞膜构造，抑制细胞多种酶系统，破坏蛋白质和核酸构造，导致细胞死亡。第18页，共37页。肺损害急性肺损伤:主要因为在短时间内吸入较高体积分数氧所致。急性肺损伤时发生大量炎症细胞浸润，释放细胞因子，导致肺损伤。慢性肺损伤：在新生儿主要表现为慢性肺部疾病chroniclungdisease，CLD第19页，共37页。CLD定义定义经典的BPD概念由Northway于1967年首次提出，主要是指严重呼吸窘迫综合症的早产儿，机械通气后出现呼吸机依赖或停氧困难，持续时间超过28d，同时伴有严重低氧血症、高碳酸血症、X线胸片表现为囊泡形成、通气过度、伴有肺不张。目前通常把出生后28d仍需要持续用氧或机械通气，同时胸片异常者，或纠正胎龄36周仍需持续用氧或机械通气者统称为新生儿CLD。第20页，共37页。氧中毒与氧中毒与CLD：1高氧吸入时，肺组织直接暴露于高浓度氧中，引起水肿、炎性损伤、纤维蛋白沉积以及肺外表活性物质降低等非特异性改变；2吸入高浓度氧后机体形成高活性氧自由基，干扰细胞代谢，损害细胞构造，导致肺损伤。3脂质、肽类炎性介质：多种炎性介质，如补体C5a，白细胞介素8，白三烯B4等参与CLD发病过程，并形成一个复杂的网络。这些炎性介质具有广泛的生物活性，如引起炎性介质的再释放，细胞趋化作用，毛细血管通透性增加、肺血管收缩，刺激成纤维细胞增殖和分泌纤维蛋白，最终导致肺纤维化。第21页，共37页。CLD预后预后轻型可在3个月内脱离呼吸机，以后病情逐步恢复正常。重症病人常需要机械通气或吸氧数月，甚至数年，病死率较高，存活者生长发育受较大影响。第22页，共37页。早产儿视网膜病ROP早产儿视网膜病retinopathyofprematurity，ROP是导致婴幼儿视力损伤和失明的主要原因，其主要机制是视网膜血管异常发育。美国每年约有37000例体重低于1500g患儿出生，其中约8000例21.6发生各种类型ROP，其中2100例26.3出现视力障碍，500例最终失明。第23页，共37页。ROP病理生理过程分以下两个阶段1血管关闭和消失期：但早产儿吸入高浓度氧时，血氧浓度升高导致视网膜高氧，使发育正常的视网膜血管关闭或消失。2视网膜血管异常增生期：停顿氧疗后，由于视网膜相对缺氧及全身营养代谢的需要导致了视网膜血管的增生，而新生血管出现了形态和功能上的异常。第24页，共37页。ROP发病机制发病机制1细胞因子学说：视网膜血管的正常发育依赖于血管形成刺激因子和抑制因子的平衡。这些因子包括血管内皮生长因子VEGF，色素上皮衍生因子PEDF，转化生长因子2TGF2及纤维生长因子FGF等。2氧自由基学说：该学说认为不成熟的视网膜含有低水平的抗氧化剂如NO系统，当高浓度的氧吸入导致了视网膜高氧，高氧产生过氧化物包括前列腺素的产生，导致血管收缩和血管细胞毒性，从而导致视网膜缺血，进一步导致了血管增生。第25页，共37页。ROP分期分期病变严重程度分为5期：1期约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界限；2期平均发生在35周3240周，眼底分界限隆起呈脊样改变；3期发生在平均36周3243周，眼底分界限的脊上发生视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖；阈值前病变发生在平均36周，阈值病变发生在平均37周；4期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部开展；此期据黄斑有无脱离又分为A和B，A无黄斑脱离；B黄斑脱离。5期视网膜发生全脱离大约在出生后10周。第26页，共37页。ROP筛查筛查1对出生体重2000g的早产儿和低体重儿，开场进展眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化；2对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大；3首次检查应在生后46周或矫正胎龄32周开场。第27页，共37页。ROP治疗原那么治疗原那么1对3区的1期、2期病变定期随诊；2对阈值前病变1区的任何病变，2区的2期，3期，3期密切观察病情；3对阈值病变1区和2区的3期病变连续达5个钟点，或累积达8个钟点行间接眼底镜下光凝或冷凝治疗；4对4期和5期病变可以进展手术治疗。第28页，共37页。氧疗对神经系统的损伤：新生儿脑组织代谢非常旺盛，耗氧量很大，在高氧下易产生氧自由基，氧化脑组织内丰富的不饱和脂肪酸，破坏溶酶体，导致细胞死亡，故中枢神经系统容易发生高氧损伤。由于血脑屏障和脑血流自动调节功能，常压氧不易导致神经细胞损伤，但可导致脑血管损伤。高压氧由于弥散到脑组织的氧大大增加，可引起选择性神经元死亡，多累及视前区、黑质和白质。主要临床表现为颅内压增高、惊厥、昏迷，严重者可遗留后遗症。第29页，共37页。六、平安用氧本卷须知六、平安用氧本卷须知1.严格掌握氧疗指征，对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗，必要时连续吸氧。2.在氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO25080mmHg，TcSO29095。在机械通气时，当患儿病情好转、血气改善后，及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进展，以免波动过大。不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。第30页，共37页。3.如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，积极治疗原发病，尽可能降低吸氧体积分数，缩短氧疗时间。4.对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。第31页，共37页。5.但凡经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后46周或矫正胎龄3234周时进展眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。对长期氧依赖患儿，要注意CLD可能。6.其他预防措施：目前研究较多的高氧损伤预防措施包括谷胱甘肽、超氧化物歧化酶SOD、肺外表活性物质蛋白BSP-B、一氧化氮NO、一氧化碳CO、白介素11IL-11、细胞因子诱导中性粒细胞化学趋化因子1CINC-1抗体等。目前尚处于研究阶段，临床应用疗效欠佳。第32页，共37页。小结氧气是一种“药物合理用氧才能平安用氧对高浓度氧损害的防治药物研究有可能在未来取得突破。第33页，共37页。谢谢 谢！谢！第34页，共37页。第35页，共37页。谢谢！第36页，共37页。The End谢谢您的聆听！期待您的指正！第37页，共37页。