心包穿刺

心包穿刺术心包穿刺术心包穿刺术是借助穿刺针直接刺入心包腔的诊疗技术。其目的是：（1）引流心包腔内积液，降低心包腔内压，是急性心包壤塞症的急救措施。（2）通过穿刺抽取心包积液，作生化测定，涂片寻找细茵和病理细胞、作结核杆菌或其他细茵培养，以鉴别诊断各种性质的心包疾病。（3）通过心包穿刺，注射抗生素等药物、进行洽疗应用解剖学基础体表标志(1)胸骨位于胸前壁正中的皮下，由胸骨柄、体、剑突三部分组成。胸骨柄与胸骨体相接处，形成一个稍向前突的钝角，称胸骨角，两侧接第二对肋软骨，是胸前壁计数肋骨数目的体表标志。(2)胸骨下角即两侧肋弓在正中线相交形成向下开放的夹角，约7090度，角内夹有剑突。(1)纤维性心包为坚韧的纤维结缔组织膜。根据部位分四部分:膈部:以纤维层与膈相连.穿刺时穿经此部。胸肋部:此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前缘遮盖，在心前区做心包穿刺时，常有伤及胸膜的可能，应予以注意。外侧部:被纵隔胸膜覆盖。后部:以疏松结缔组织与食管、主动脉胸部(胸主动脉)相连。(2)浆膜性心包由浆膜构成，分脏、壁两层。脏层紧贴心肌层，在大血管根部反折至纤维性心包的内面，形成壁层。脏、壁层相互移行形成密闭潜在腔隙称心包腔。腔内有浆膜分泌的少量浆液，以减少心搏动时脏、壁层的摩擦。病理情况下，分泌屋增多，即心包腔积液。大量积液可压迫心脏，心浊音界扩大，听诊时心音减弱。壁层心包在纤维性心包的胸肋部内面移行为脯部处，形成一隐窝，其深度为12cm，不被心脏所充满，是心包积液游留处，为心包腔穿刺的适宜部位（一）术前准备1.术前对患者询问病史、体格检查、心电图、x线及超声波检查，确认有心包积液，用超声波确定穿刺部位。2.器械与药物无菌心包穿刺包（与胸腔穿刺包相同）、消毒手套、量筒、容器、12普鲁卡因、及需用的药物等。（二）操作方法1.体位根据病情取坐位或半坐位。（二）操作方法2.穿刺部位有两种进针部位（1）剑突下穿刺取胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点。穿刺方向与腹前壁成30-45角，针刺向上、后、稍左，缓慢推进，边进针边抽吸，至吸出液体时即停止前进，以免触及心肌或损伤冠状动脉.怀疑为化脓性心包炎时,此处穿刺不致感染.（2）心尖部穿刺于左第五或第六肋间隙，心浊音界内侧1-2cm，针自内向后方指向脊柱刺入心包腔。心穿刺点（三）适应证1.心包炎伴积液需确定病因者。2.大量积液有心包填塞症状者。（四）禁忌证以心脏扩大为主而积液少者不宜进行。穿刺方法剑突下左肋缘下途径：病人采取半卧位，于下背部垫一薄枕，消毒铺巾。局麻下用长10cm的穿刺针，从剑突和左肋缘间的尖角处插入。针和腹壁呈30-45角向上后内推进，同时吸引注射器，直至心包腔内抽出脓液。胸骨左旁途径易穿破胸膜和污染胸腔，并有刺伤冠状血管的可能，剑突下左肋缘途径方便安全。为了预防损伤心脏，可将心电图胸前导联夹在穿刺针根部，连续记录心电图，当针尖与心脏表面接触时，QRS波变为倒置，而穿刺针退出时QRS波恢复正常。胸骨左旁途径:病员取半卧位，左前胸消毒铺巾，局部麻醉下于前胸左侧第五肋间距胸骨23cm处或心浊音界内侧1-2cm刺入穿刺针。向后内方推进，推入时抽吸注射器，抽到脓液时停止推入，避免损伤心脏和冠状血管。抽液不宜过快，在抽液后可将适量抗生素注入心包腔内。心包腔引流术穿刺排脓后心包腔积脓和毒血症状未见减轻或脓液稠厚，穿刺排脓困难，应采用心包切开引流术。（五）注意事项1.有条件者应在心电图监视下进行，发现异常时，酌情处理或停止操作。在有经验医师指导下穿刺.2.穿刺过程中患者不要咳嗽或深呼吸。必要时镇静3.抽液过程中应注意随时夹闭胶管，以免空气进入心包腔，如合并左心衰或明显水钠潴留,抽液速度要慢，首次抽液量不超过100ml。为减轻急性心包填塞症状，可抽5001000ml，抽液时多过快可导致心脏急性扩张或回心血量过多而引起肺水肿。化脓性心包炎尽量抽尽.4.反复抽液体者放置引流导管,保留2-3天.5.术后静卧，每半小时测一次脉搏、血压，共4次，以后每1小时一次，共观察24小时。6可导致冠脉破裂,心肌穿孔.心脏停跳.先应备好抢救措施.必要时与外科联系.腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术适应症：适应症：腹膜腔穿刺术常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因，或行腹腔内给药；当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。方法：方法：1术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。2嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。3选择适宜的穿刺点：选择适宜的穿刺点：1）左下腹脐与髂前上棘连线中、外）左下腹脐与髂前上棘连线中、外13交点，此处不易损伤腹壁动脉；交点，此处不易损伤腹壁动脉；2）脐与耻骨联合连线中点上方）脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易处，此处无重要器官且易愈合；愈合；3）侧卧位，在脐水平线与腋前线）侧卧位，在脐水平线与腋前线/腋中腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；线相交处，此处常用于诊断性穿刺；4）少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。4常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层以2利多卡因作局部麻醉。5术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml空注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送检。6放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克注意事项：1术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。2放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。3放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。注意事项：4术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到腹膜壁层的针眼位于一条直线上；方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。5放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。6有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病及卵巢囊肿者禁忌穿刺。