第十八章-抗精神失常药-04-10课件

第第1414章章 抗精神失常药抗精神失常药精神失常（psychiatricdisorders）是由多种原因引起的精神活动障碍精神活动障碍的一类疾病。1、精神分裂症精神分裂症2 2、抑郁症抑郁症 3 3、躁狂症躁狂症4、焦虑焦虑症症治疗这类疾病的药物统称为抗精神失常药。根据临床用途，分为三类：1、抗精神病药（antipsychoticdrugs）、2 2、抗躁狂抑郁症药（antimanicandantidepressivedrugs）3、抗焦虑药（antianxietydrugs）精神病精神分裂症思维、情感、行为发生异常障碍，精神活动和环境不协调为特征多发病于青壮年“分分裂裂”:精神活动和行为与客观现实相脱离为主要特征。精神分裂症精神分裂症I型型II型型阳性症状（幻觉和妄想）为主阳性症状（幻觉和妄想）为主正常功能的夸大或歪曲，幻觉、妄想、思维形式障碍、离奇行为等 阴性症状阴性症状（情感淡漠、主动性缺乏等）为主（情感淡漠、主动性缺乏等）为主正常功能的减弱或丧失，思维情感淡漠、意志缺乏、疏远群体等：根据临床症状，分为两型根据临床症状，分为两型抗精神病药又称神经松弛药（neuroleptics）。主要用于治疗精神分裂症，也称为抗精神分裂症药（antischizophrenicdrugs）本章述及药物大多对型治疗效果好，对型则效果较差甚至无效。治疗所有精神病性症状，主要是：治疗所有精神病性症状，主要是：阳性症状阳性症状幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱等幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱等阴性症状阴性症状思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等认知功能认知功能注意障碍、记忆障碍、执行功能注意障碍、记忆障碍、执行功能对症治疗，而不是对病治疗对症治疗，而不是对病治疗 抗精神病药的适应症第一节抗精神病药第一节抗精神病药19521952年以前年以前 临床精神病治序：临床精神病治序：电休克、电休克、胰岛素胰岛素低血糖低血糖休克、休克、外科手术（获奖）等外科手术（获奖）等抗精神病治序的里程碑抗精神病治序的里程碑:氯丙嗪氯丙嗪:1950:1950年合成，年合成，19521952年临床年临床在临床中偶然发现其抗精神病作用；为在临床中偶然发现其抗精神病作用；为第一个抗精神病药物第一个抗精神病药物精神分裂症病因假说精神分裂症病因假说:脑内脑内5-HT能系统功能缺损能系统功能缺损GABA神经元的退变神经元的退变兴奋性氨基酸系统功能低下兴奋性氨基酸系统功能低下NA功能不足功能不足多巴胺（多巴胺（dopamine，DA）神经元功能亢进神经元功能亢进多巴胺假说精神分裂症的尾状核、壳核及伏隔核内有多巴胺受体密度增多，精神分裂症与脑内某些部位内多巴受能活动过度有关；苯丙胺能促使多巴胺释入突触间隙，使正常人产生一种类精神分裂症的临床表现。各种抗精神病药物能拮抗多巴胺敏感的环腺甘酶，阻滞突触后多巴胺受体假说的直接证据尚不足，部分患者的药物疗效不佳，因此不能都用多巴假说来解释。back 1 L-多巴多巴使精神失常的患者症状加重使精神失常的患者症状加重 2 精精神神失失常常的的患患者者脑脑内内的的多多巴巴胺胺 羟羟化化酶酶活活性性比比正正 常人低常人低（DADA高）高）高）高）3 使使用用多多巴巴胺胺 羟羟化化酶酶抑抑制制剂剂双双硫硫醒醒产产生生精精神神病病样样 的反应的反应 4 多多巴巴胺胺和和NA的的释释放放促促进进剂剂苯苯丙丙胺胺中中毒毒时时产产生生急急、慢性妄想型精神分裂症，并能使其症状恶化慢性妄想型精神分裂症，并能使其症状恶化 精神分裂症发病原因的多巴胺假说精神分裂症发病原因的多巴胺假说*synthesis*synthesis 羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶 脱羧酶脱羧酶脱羧酶脱羧酶 -羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶 酪氨酸酪氨酸酪氨酸酪氨酸 多巴多巴多巴多巴 多巴胺（多巴胺（多巴胺（多巴胺（DADA）NANA 5 5 手术损伤与多巴胺有关的中枢部位，使精神病的手术损伤与多巴胺有关的中枢部位，使精神病的症状缓解症状缓解6 6 尸解见未经治疗的尸解见未经治疗的型患者的壳核和伏膈核的型患者的壳核和伏膈核的D-D-R(R(特别是特别是D D2-R亚型亚型)数目数目;7 7 能减少能减少DADA合成、贮存合成、贮存,或能阻断或能阻断D D2 2样样R R的药物（氯的药物（氯丙嗪、氯氮平）对神经失常有效，其程度与效应平丙嗪、氯氮平）对神经失常有效，其程度与效应平行行提示精神分裂症病因的多巴胺假说认为精神分裂症是由于中枢DA系统功能亢进所致backDADA能神经通路（能神经通路（4 4条）条）（图）（图）1 1、中脑、中脑-边缘叶通路边缘叶通路 与情绪及行为活动有关 2 2、中脑、中脑-大脑皮质通路大脑皮质通路 与认知、思想、感觉、理解精神有关 3 3、下丘脑、下丘脑-垂体通路垂体通路 结节-漏斗通路，与调控下丘脑某些激素的分泌有关 4 4、黑质、黑质-纹状体通路纹状体通路 锥体外系的运动功能延髓化学感受区延髓化学感受区 DADA受体受体下丘脑下丘脑脑垂体脑垂体兰斑核兰斑核孤束核孤束核脑干脑干下丘脑下丘脑脑垂体脑垂体肾上腺肾上腺海马海马杏仁核杏仁核下丘脑下丘脑额叶额叶脑内脑内5-HT5-HT能系统功能的缺损能系统功能的缺损GABAGABA神经元的退变神经元的退变NANA功能不足功能不足新近提出的兴奋性氨基酸系统功能低下等新近提出的兴奋性氨基酸系统功能低下等另外与以下因素有关另外与以下因素有关甲基转移假说健康受试者产生类精神分裂症的症状南美仙人掌毒硷南美仙人掌毒硷,儿茶酚胺的儿茶酚胺的3-甲基化产甲基化产物物-拟精神病药物拟精神病药物二甲基色胺二甲基色胺-色胺的氮色胺的氮-甲基衍生物甲基衍生物推测精神分裂症的发生可能与多巴胺或五羟色推测精神分裂症的发生可能与多巴胺或五羟色胺等神经递质的过度甲基化，造成体内甲基化胺等神经递质的过度甲基化，造成体内甲基化毒性产物蓄积有关。毒性产物蓄积有关。五羟色胺（5-HT）传递障碍假说 精神分裂症患者脑液内五羟吲哚醋酸含量低，精神分裂症患者脑液内五羟吲哚醋酸含量低，血内血内5-HT的合成与降解力降低，提示发症可能与的合成与降解力降低，提示发症可能与患者脑内患者脑内5-HT能活性降低有关。能活性降低有关。有人认为精神分裂症发生可能与脑内多马胺系统有人认为精神分裂症发生可能与脑内多马胺系统（活性过强）与（活性过强）与5-HT系统（活性过低）之间的不系统（活性过低）之间的不平衡有关。平衡有关。结节结节漏斗通路漏斗通路:与内分泌功能有关与内分泌功能有关精神活动、思维、情感精神活动、思维、情感脑内内DA神神经系系统及其功能及其功能中脑中脑-边缘系统通路边缘系统通路 中脑中脑-皮质通路皮质通路黑质黑质纹状体通路纹状体通路:所含所含DA占全脑含量占全脑含量70%以上以上;是锥体外系运动功能的高级中枢是锥体外系运动功能的高级中枢 DA 帕金森病（帕金森综合症）帕金森病（帕金森综合症）DA 不自主运动（手足徐动症、舞蹈病）不自主运动（手足徐动症、舞蹈病）催乳素分泌催乳素分泌促性腺激素、糖皮质激素、生长激素分泌促性腺激素、糖皮质激素、生长激素分泌抗精神病的作用机制中枢多巴胺受体可分为D1和D2两种亚型吩噻嗪类是D2受体的强大拮抗剂。阻断中脑-边缘叶及中脑-皮质通路中的D2受体其他阻断作用：中枢胆碱受体、肾上腺素受体、组胺受体和5-HT受体DA-R及其亚型：及其亚型：脑内存在脑内存在5种种DA亚型受体：亚型受体：D1、D2、D3、D4、D5D2样受体样受体（D2like receptors）：D2、D3、D4受体受体 （在中枢）存在于脑内（在中枢）存在于脑内DADA能神经通路。能神经通路。D1样受体样受体（D1like receptors）：D1和和D5亚型受亚型受体体 （在外周）致血管扩张，心收缩力增强（在外周）致血管扩张，心收缩力增强黑质纹状体通路：黑质纹状体通路：D D1 1 样受体样受体,D,D2 2样受体中的样受体中的D D2 2、D D3 3 型（阻断可致锥体外反应）型（阻断可致锥体外反应）中脑中脑-皮质和中脑皮质和中脑-边缘通路：边缘通路：D D2 2样受体（与精神分裂症有关）样受体（与精神分裂症有关）结节漏斗通路：结节漏斗通路：D D2 2样受体的样受体的D D2 2型型 Dopamine Receptors经重组经重组DNA技术技术,将其分为：将其分为：D1、D2、D3、D4、D5亚型Receptor2oMessengerSystemD1cAMPD2cAMP,K+ch.,Ca2+ch.D3cAMP,K+ch.,Ca2+ch.D4cAMPD5cAMP抗精神病药分类抗精神病药分类三环类抗精神病药三环类抗精神病药吩噻嗪类吩噻嗪类 二甲胺类：氯丙嗪二甲胺类：氯丙嗪 哌嗪类：奋乃静，氟奋乃静，三氟拉嗪哌嗪类：奋乃静，氟奋乃静，三氟拉嗪 哌啶类：硫利哒嗪哌啶类：硫利哒嗪抗精神病作用强度：哌嗪类抗精神病作用强度：哌嗪类 二甲胺类二甲胺类 哌啶类哌啶类硫杂蒽类硫杂蒽类代表药：氯丙硫蒽代表药：氯丙硫蒽非三环类抗精神病药非三环类抗精神病药丁酰苯类丁酰苯类代表药：氟哌啶醇代表药：氟哌啶醇其他类其他类 代表药代表药:五氟利多五氟利多 舒必利等舒必利等第一节第一节 抗精神病药抗精神病药一、吩噻嗪类吩噻嗪类药物：药物：l 二甲胺类：氯丙嗪（二甲胺类：氯丙嗪（chlorpromazinechlorpromazine）l 哌嗪类：奋乃静、氟乃静、氟奋乃静、三氟拉乃静、三氟拉嗪 l 哌啶类：硫利达：硫利达嗪（甲硫达（甲硫达嗪）机制：机制：阻断中脑阻断中脑-边缘系统和中脑边缘系统和中脑-皮层系统皮层系统D2样受体样受体作用强弱：作用强弱：哌嗪类 二甲胺类二甲胺类 哌啶类哌啶类 以以氯丙嗪应用最广氯丙嗪应用最广氯丙嗪氯丙嗪 ChlorpromazineChlorpromazine*（冬眠灵wintermin）阻断作用阻断作用:DA受体、受体、受体、受体、M受体等。受体等。其药理作用广泛而复杂。其药理作用广泛而复杂。氯丙嗪氯丙嗪（chlorpromazine）l冬眠灵冬眠灵（wintermine）阻断阻断DA受体受体阻断肾上腺素阻断肾上腺素 受体受体阻断阻断M胆碱受体胆碱受体抑制下丘脑体温调节中枢抑制下丘脑体温调节中枢抑制抑制5-HT/组胺组胺中脑边缘系统中脑边缘系统 中脑皮质系统中脑皮质系统 阻断阻断 DA受体受体 延脑催吐延脑催吐 化学感受区化学感受区结节漏斗系统结节漏斗系统黑质纹状体通路黑质纹状体通路控制兴奋躁动状态，控制兴奋躁动状态，神经安定作用神经安定作用镇吐镇吐内分泌调节作用内分泌调节作用锥体外系反应锥体外系反应（D2-R）肾上腺素肾上腺素 受体受体 M胆碱受体胆碱受体血压下降血压下降口干、便秘、视物模糊口干、便秘、视物模糊抑制体温调节中枢抑制体温调节中枢可降低正常和发热体温可降低正常和发热体温 阻断阻断 受体受体 1中枢神经系统中枢神经系统（1）抗精神病作用）抗精神病作用:正常人：一次口服正常人：一次口服正常人：一次口服正常人：一次口服100mg100mg后，安定、镇静、感情淡后，安定、镇静、感情淡后，安定、镇静、感情淡后，安定、镇静、感情淡漠和对周围事物少起反应，安静中易诱导入睡。漠和对周围事物少起反应，安静中易诱导入睡。漠和对周围事物少起反应，安静中易诱导入睡。漠和对周围事物少起反应，安静中易诱导入睡。精神病患者：安静、迅速控制兴奋躁动。继续用药，精神病患者：安静、迅速控制兴奋躁动。继续用药，精神病患者：安静、迅速控制兴奋躁动。继续用药，精神病患者：安静、迅速控制兴奋躁动。继续用药，幻觉、妄想、躁狂及精神运动性兴奋逐渐消失，理幻觉、妄想、躁狂及精神运动性兴奋逐渐消失，理幻觉、妄想、躁狂及精神运动性兴奋逐渐消失，理幻觉、妄想、躁狂及精神运动性兴奋逐渐消失，理智恢复，情绪安定，生活自理。智恢复，情绪安定，生活自理。智恢复，情绪安定，生活自理。智恢复，情绪安定，生活自理。抗幻觉及抗妄想：抗幻觉及抗妄想：抗幻觉及抗妄想：抗幻觉及抗妄想：6w6w6m6m才显效，且无耐受性。才显效，且无耐受性。才显效，且无耐受性。才显效，且无耐受性。主主治治各各型型精精神神分分裂裂症症，对对 急急性性患患者者疗疗效效较好，但无根治作用，必须长期服用。较好，但无根治作用，必须长期服用。治治疗疗躁躁狂狂症症及及其其他他精精神神病病伴伴有有的的兴兴奋奋、紧张及紧张及 妄想等症状。妄想等症状。加重阴性症状，加重阴性症状，“疯子疯子”变变“呆子呆子（2 2）镇吐作用）镇吐作用 强大镇吐作用强大镇吐作用小剂量：延髓催吐化学感受器的小剂量：延髓催吐化学感受器的小剂量：延髓催吐化学感受器的小剂量：延髓催吐化学感受器的D D D D2 2 2 2样受体样受体样受体样受体大剂量直接抑制呕吐中枢。大剂量直接抑制呕吐中枢。大剂量直接抑制呕吐中枢。大剂量直接抑制呕吐中枢。治治治治疗疗疗疗多多多多种种种种疾疾疾疾病病病病引引引引起起起起的的的的呕呕呕呕吐吐吐吐：如如如如癌癌癌癌症症症症，放放放放射射射射病病病病及及及及 某些药物。某些药物。某些药物。某些药物。治治治治疗疗疗疗药药药药物物物物性性性性呕呕呕呕吐吐吐吐（洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄、吗吗吗吗啡啡啡啡、四四四四环环环环素素素素等等等等）治疗疾病引起的呕吐（尿毒症、恶性肿瘤）治疗疾病引起的呕吐（尿毒症、恶性肿瘤）治疗疾病引起的呕吐（尿毒症、恶性肿瘤）治疗疾病引起的呕吐（尿毒症、恶性肿瘤）刺激前庭：呕吐（晕动）无效。刺激前庭：呕吐（晕动）无效。刺激前庭：呕吐（晕动）无效。刺激前庭：呕吐（晕动）无效。对顽固性呃逆有效。对顽固性呃逆有效。对顽固性呃逆有效。对顽固性呃逆有效。（3 3）对体温调节的影响）对体温调节的影响 抑制下丘脑体温调节中枢，使抑制下丘脑体温调节中枢，使抑制下丘脑体温调节中枢，使抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵体温调节失灵体温调节失灵体温调节失灵，随，随，随，随环境温度改变。环境温度改变。环境温度改变。环境温度改变。低温麻醉：配合冰浴等物理降温方法，使体温低温麻醉：配合冰浴等物理降温方法，使体温低温麻醉：配合冰浴等物理降温方法，使体温低温麻醉：配合冰浴等物理降温方法，使体温28-28-28-28-32323232。冬眠合剂：中枢抑制药（异丙嗪和哌替啶），深睡，冬眠合剂：中枢抑制药（异丙嗪和哌替啶），深睡，冬眠合剂：中枢抑制药（异丙嗪和哌替啶），深睡，冬眠合剂：中枢抑制药（异丙嗪和哌替啶），深睡，体温、代谢和组织耗氧量均降低（人工冬眠）体温、代谢和组织耗氧量均降低（人工冬眠）体温、代谢和组织耗氧量均降低（人工冬眠）体温、代谢和组织耗氧量均降低（人工冬眠）辅助治疗：严重创伤、感染性休克、高热辅助治疗：严重创伤、感染性休克、高热辅助治疗：严重创伤、感染性休克、高热辅助治疗：严重创伤、感染性休克、高热 惊厥和甲状腺危象等惊厥和甲状腺危象等惊厥和甲状腺危象等惊厥和甲状腺危象等（4 4）加强中枢抑制药的作用）加强中枢抑制药的作用加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用。合用减量的作用。合用减量2 2自主神经系统自主神经系统受体阻断作用受体阻断作用，（翻转，（翻转AdrAdr的升压）的升压）抑抑制制血血管管运运动动中中枢枢，并并直直接接舒舒张张血血管管平平滑滑肌肌。反反复复用药作用减弱，不适于高血压用药作用减弱，不适于高血压。弱弱阻断阻断M M胆碱受体胆碱受体，无治疗意义。，无治疗意义。3 3内分泌系统内分泌系统 阻阻断断结结节节-漏漏斗斗处处DADA通通路路的的D2D2受受体体，调调控控下下丘脑某些激素的分泌。丘脑某些激素的分泌。减减少少下下丘丘脑脑释释放放催催乳乳素素抑抑制制因因子子，使使催催乳乳素分泌增加，乳房肿大及泌乳。素分泌增加，乳房肿大及泌乳。乳腺癌患者禁用氯丙嗪。乳腺癌患者禁用氯丙嗪。作用与用途小结作用与用途小结：1.1.中枢神经系统中枢神经系统 抗精神病作用抗精神病作用:安定、催眠、镇静安定、催眠、镇静 镇吐：镇吐：调温：调温：低温麻醉、低温麻醉、冬眠合剂冬眠合剂 加强中枢抑制药的作用加强中枢抑制药的作用2 2自主自主神经系统：神经系统：（1 1）-R-R 阻断阻断 （2 2）M-RM-R阻断阻断3 3内分泌系统内分泌系统：使催乳素：使催乳素不良反应不良反应1.1.一般不良反应一般不良反应 中枢抑制中枢抑制：嗜睡、困倦、无力等；：嗜睡、困倦、无力等；M-RM-R阻断阻断：阿托品样作用视力模糊、心动过速、：阿托品样作用视力模糊、心动过速、口干、便秘等口干、便秘等受体阻断受体阻断：鼻塞、体位性低血压等。：鼻塞、体位性低血压等。刺激性较强刺激性较强，不应皮下注射，不应皮下注射，iviv血栓性静脉炎。血栓性静脉炎。2 2锥体外系反应锥体外系反应 长期大量最常见的副作用。长期大量最常见的副作用。震颤麻痹综合症（药源性帕金森综合征震颤麻痹综合症（药源性帕金森综合征 ）静坐不能静坐不能急性肌张力障碍急性肌张力障碍(痉挛）痉挛）原因：阻断黑质原因：阻断黑质-纹状体通路的纹状体通路的D D2 2样受体，使样受体，使 ACh ACh功能相对增强。功能相对增强。减量、停药及中枢性抗胆碱药苯海索减量、停药及中枢性抗胆碱药苯海索迟发性运动障碍（节律刻板运动）迟发性运动障碍（节律刻板运动）迟发性运动障碍：迟发性运动障碍：长期（长期（11年）和大药量阻断突触后膜年）和大药量阻断突触后膜DADA受受体，使体，使DADA受体数目增加。受体数目增加。DADA功能相对增强。功能相对增强。应用胆碱受体阻断药反可使之加重。应用胆碱受体阻断药反可使之加重。若早期发现及时停药可以恢复。若早期发现及时停药可以恢复。3.体位性低血压体位性低血压(静注或肌注后静注或肌注后)禁用肾上腺素。禁用肾上腺素。用去甲肾上腺素和间阡胺用去甲肾上腺素和间阡胺 4过敏反应过敏反应 常见皮疹、光敏性皮炎。常见皮疹、光敏性皮炎。少数：肝细胞内微胆管阻塞性黄疸。少数：肝细胞内微胆管阻塞性黄疸。少数：急性粒细胞缺乏，停药，抗生素防感染。少数：急性粒细胞缺乏，停药，抗生素防感染。氯丙嗪抗精神病作用机理氯丙嗪抗精神病作用机理禁忌证降低惊厥阈，诱发癫痫，诱发癫痫，有癫痫史者禁用。昏迷患昏迷患者（特别是应用中枢抑制药后）禁严重肝功能损害者。禁伴有心血管疾病的老年患者慎用其他吩噻嗪类药物奋乃静（perphenazine）氟奋乃静（fluphenazine）三氟拉嗪（trifluoperazine）抗精神病作用强，抗精神病作用强，锥体外系副作用也很显著，锥体外系副作用也很显著，镇静作用弱镇静作用弱。心血管系统、肝脏及造血系统的副作用较轻心血管系统、肝脏及造血系统的副作用较轻其中以氟奋乃静和三氟拉嗪疗效较好，最为常用，而奋乃静疗效较差。哌啶类：哌啶类：硫利达嗪（thioridazine，甲硫达嗪）疗效不及氯丙嗪，但但锥锥体体外外系系反反应应少少见见，而而镇静作用强。镇静作用强。二、硫杂蒽类二、硫杂蒽类氯普噻吨（氯普噻吨（chlorprothixene）(泰尔登泰尔登,tardan）*相比氯丙嗪相比氯丙嗪镇静作用强镇静作用强有较弱的抗抑郁作用。有较弱的抗抑郁作用。抗精神分裂症和抗幻觉、妄想作用弱，抗精神分裂症和抗幻觉、妄想作用弱，而抗肾上腺素作用和抗胆碱作用较弱。而抗肾上腺素作用和抗胆碱作用较弱。适适用用于于伴伴有有焦焦虑虑或或焦焦虑虑性性抑抑郁郁的的精精神神分分裂裂症症、焦焦虑性神经官能症、更年期抑郁症等。虑性神经官能症、更年期抑郁症等。副作用为锥体外系反应，与氯丙嗪相似。副作用为锥体外系反应，与氯丙嗪相似。三、丁酰苯类三、丁酰苯类 氟哌啶醇（氟哌啶醇（haloperidol）*阻断阻断D2样受体作用强于氯丙嗪样受体作用强于氯丙嗪抗抗精精神神病病作作用用及及锥锥体体外外系系反反应应均均很很强强，镇镇静静、降降压作用弱。压作用弱。常常用用于于治治疗疗以以兴兴奋奋躁躁动动、幻幻觉觉、妄妄想想为为主主的的精精神神分裂症及躁狂症分裂症及躁狂症。镇镇吐吐作作用用较较强强，用用于于多多种种疾疾病病及及药药物物引引起起的的呕呕吐吐，对持续性呃逆对持续性呃逆也有效。也有效。同同类类氟氟哌哌利利多多（droperidol）作作用用维维持持时时间间短短，临床常与芬太尼合用作临床常与芬太尼合用作 安定麻醉术。安定麻醉术。苯酰胺类苯酰胺类舒必利（舒必利（sulpiride）*选择性选择性D2受体拮抗剂受体拮抗剂 对急、慢性精神分裂症有较好疗效，对急、慢性精神分裂症有较好疗效，对对长期用其他药物无效的难治病例有疗效。长期用其他药物无效的难治病例有疗效。无明显镇静，对植物神经系统几无影响，无明显镇静，对植物神经系统几无影响，镇吐强镇吐强不良反应少，锥体外系反应轻微。不良反应少，锥体外系反应轻微。氯氮平（氯氮平（clozapineclozapine）*非经典抗精神病药非经典抗精神病药抗精神病作用和镇静作用强。抗精神病作用和镇静作用强。阻断中脑边缘系统和中脑皮质阻断中脑边缘系统和中脑皮质D D4 4亚型受体，亚型受体，黑黑质质纹纹状状体体系系统统的的D D2 2和和D D3 3亚亚型型受受体体亲亲和和力力小小，故锥体外系反应轻故锥体外系反应轻.严重的粒细胞缺乏症严重的粒细胞缺乏症 ,临床使用受限临床使用受限 抗抗精精神神病病作作用用较较强强，对对其其他他药药物物无无效效的的病病例例仍仍可有效，对阴性症状也有效。可有效，对阴性症状也有效。也适用于慢性精神分裂症。也适用于慢性精神分裂症。氯氮平（氯氮平（ClozapineClozapine）广谱神经安定剂广谱神经安定剂疗效与氯丙嗪相似，作用迅速疗效与氯丙嗪相似，作用迅速作用强，也适用于慢性患者；对其他药无效者亦有效作用强，也适用于慢性患者；对其他药无效者亦有效特点特点锥体外系症状轻锥体外系症状轻缺点缺点可引起粒细胞可引起粒细胞降低降低，不是首选药，不是首选药机制机制特异性阻断特异性阻断D4-R调节调节5-HT与与DA平衡平衡“5-HT-DA受体阻断药受体阻断药”喹硫平quetiapine该药能与该药能与D1、D2、5-HT2受体相结合。受体相结合。对阳性症状的控制好，对阴性症状疗效稍对阳性症状的控制好，对阴性症状疗效稍差。个体差异较大，治疗初始剂量需小。差。个体差异较大，治疗初始剂量需小。主要用于治疗精神分裂症患者或有精神异主要用于治疗精神分裂症患者或有精神异常的老年患者。常的老年患者。锥体外系反应少。锥体外系反应少。五氟利多（五氟利多（penfluridolpenfluridol）为长效抗精神病药。一次用药后7天，血中仍可检出。每周口服一次即可维持疗效。疗效与氟哌啶醇相似，但无明显镇静作用。副作用中以锥体外系反应常见。适用于急慢性精神分裂症，尤适用于慢性患者维持与巩固疗效。利培酮risperidone与与5-HT2受体和受体和D2受体高亲和力，改善精神受体高亲和力，改善精神分裂症的阳性症状。锥体外系反应轻。分裂症的阳性症状。锥体外系反应轻。急性和慢性精神分裂症以及其他各种精神病急性和慢性精神分裂症以及其他各种精神病性状态的明显的阳性性状态的明显的阳性 阴性症状，阴性症状，减轻与精神分裂症有关的情感症状如抑郁、减轻与精神分裂症有关的情感症状如抑郁、焦虑等。焦虑等。对对需需要要警警觉觉性性的的活活动动有有影影响响，避避免免驾驾驶驶等等精精密操作。密操作。齐拉西酮ziprasidone对多巴胺对多巴胺D2D2、5-HT5-HT2 2和和1 1受体的亲和性都受体的亲和性都很强，有效治疗精神分裂症阴性、阳性很强，有效治疗精神分裂症阴性、阳性症状。症状。该药延长该药延长Q-TQ-T间期的作用强于其他非典型间期的作用强于其他非典型抗精神病药，因而有可能引起心律失常，抗精神病药，因而有可能引起心律失常，用药时应进行心电图监测。用药时应进行心电图监测。阿立哌唑aripiprazole对多巴胺对多巴胺D2 D2 和和D3 D3 受体及受体及5-HT5-HT1A1A和和5-HT5-HT2A2A受受体都有高亲和力，体都有高亲和力，稳定多巴胺系统活性稳定多巴胺系统活性精神分裂症阳性和阴性症状精神分裂症阳性和阴性症状长期应用还可降低精神分裂症的复发率，改长期应用还可降低精神分裂症的复发率，改善情绪和认知功能障碍。善情绪和认知功能障碍。第二节躁狂抑郁症第二节躁狂抑郁症躁躁 狂狂 抑抑 郁郁 症症：又又 称称 情情 感感 性性 精精 神神 障障 碍碍（affective disorders），是是一一种种以以情情感感病病态态变化为主要症状的精神病。变化为主要症状的精神病。表现：表现：躁狂或抑郁两者之一反复发作（单相型），躁狂或抑郁两者之一反复发作（单相型），或两者交替发作（双相型）。或两者交替发作（双相型）。第二节第二节抗躁狂症药抗躁狂症药（antimanicdrugs）氯丙嗪、氯丙嗪、氟哌啶醇、氟哌啶醇、卡马西平等对躁狂症也有效。卡马西平等对躁狂症也有效。典型抗躁狂药是锂制剂。典型抗躁狂药是锂制剂。抑郁与躁狂症的发病机制：脑内单胺类功能失衡抑郁与躁狂症的发病机制：脑内单胺类功能失衡 5-HT（共同基础）（共同基础）NA躁狂躁狂 情绪高涨、联想敏捷、活动增多、语言不能自制等情绪高涨、联想敏捷、活动增多、语言不能自制等 NA抑郁抑郁 情绪低落、寡语、运动迟缓、丧失社会交往能力、自杀等情绪低落、寡语、运动迟缓、丧失社会交往能力、自杀等药物治疗学基础（按单胺学说理论）药物治疗学基础（按单胺学说理论）凡能提高中枢凡能提高中枢5-HT功能，降低功能，降低NA功能功能抗躁狂症抗躁狂症凡能提高中枢凡能提高中枢5-HT功能，提高功能，提高NA功能功能抗抑郁症抗抑郁症碳酸锂：碳酸锂：抑制抑制NA和和DA释放，促释放，促NA再摄取，再摄取，使间使间隙隙NA下降，由于下降，由于NA减少，抑制脑中腺减少，抑制脑中腺苷酸环化酶的激活，使第二信使苷酸环化酶的激活，使第二信使cAMP下下降，产生抗躁狂作用降，产生抗躁狂作用。此外，抑制此外，抑制磷酸肌醇磷酸肌醇 途径途径临床应用躁狂症：躁狂症：躁狂抑郁性精神病，躁狂状态；、躁狂抑郁性精神病，躁狂状态；、躁狂抑郁性精神病，躁狂抑郁交替发作；躁狂抑郁性精神病，躁狂抑郁交替发作；精神分裂症的兴奋躁动。精神分裂症的兴奋躁动。全世界抑郁症的发病率约为全世界抑郁症的发病率约为1111（男（男5.85.8 ，女，女9.59.5 ），患者共达），患者共达3.43.4亿，是精神分裂症患者的亿，是精神分裂症患者的7 78 8倍。倍。约约1515的抑郁症患者最终以自杀了结一生。的抑郁症患者最终以自杀了结一生。我国目前精神疾病患者约有我国目前精神疾病患者约有16001600万人。万人。每年有每年有2020万人自杀，万人自杀，8080患有抑郁症。患有抑郁症。第三节第三节 抗抑郁药抗抑郁药遗传：遗传：50%50%经常患抑郁症的人，有家族史经常患抑郁症的人，有家族史大脑中的神经递质失去平衡（单胺学说）大脑中的神经递质失去平衡（单胺学说）*性格特质：性格特质：自卑、悲观、完美主义者及依赖自卑、悲观、完美主义者及依赖性强者性强者 环境或社会因素环境或社会因素与多种疾病有关与多种疾病有关*饮食习惯：饮食习惯：神经冲动传导物质会受我们所吃神经冲动传导物质会受我们所吃的食物影响的食物影响 患抑郁症原因？患抑郁症原因？睡眠障碍睡眠障碍 98%98%疲乏疲乏 83%83%咽喉和胸部紧缩感咽喉和胸部紧缩感 75%75%食欲障碍食欲障碍 71%71%便秘便秘 67%67%体重减轻体重减轻 63%63%头疼头疼 42%42%身疼身疼 42%42%胃肠症状胃肠症状 36%36%抑郁症病人的躯体症状抑郁症病人的躯体症状抑郁症231例误认为躯体疾病74例（32.0%）19501960 1970 198019902000non-selectivetricyclic ADTCASSRIselective serotoninre-uptake inhibitorSNRIserotonin noradrenalinere-uptake inhibitormono-amine oxidase inhibitorMAOIOffering new therapeutic approaches for depressionnoradrenergic and specific serotonergic antidepressantNaSSADevelopment of antidepressanttreatment单胺氧化酶抑制剂三环类抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺抗抑郁药5-HE/NA再摄取抑制剂（一）选择性（一）选择性5-HT重摄取抑制剂重摄取抑制剂（SSRI）新发展新发展中、轻度中、轻度抑郁症，抑郁症，在发达国家中占主导地位，其中在发达国家中占主导地位，其中 氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀 fluoxetine ：抑郁症：抑郁症，减肥、戒，减肥、戒烟烟SSRIsselectiveserotonergicre-uptakeinhibitors选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂 代表药：代表药：氟西汀氟西汀(fluoxetine(fluoxetine百忧解百忧解)帕罗西汀帕罗西汀(paroxetine)(paroxetine)舍曲林舍曲林(sertraline)(sertraline)5-HTcell bodyre-uptakeprojectionfieldSSRISSRIshort-termSSRInodrug5-HT5-HT5-HT1A5-HT1A5-HT5-HT 22帕罗西汀(paroxetine)强效的强效的SSRI。阻断。阻断5-HT摄取比舍曲林强摄取比舍曲林强7倍，是氟西汀的倍，是氟西汀的23倍，该药与其他神经倍，该药与其他神经递质受体亲和力极小，故镇静作用、抗递质受体亲和力极小，故镇静作用、抗胆碱能副作用比胆碱能副作用比TCAs轻。轻。对抑郁症患者伴随的焦虑心境、躯体化对抑郁症患者伴随的焦虑心境、躯体化症状、社交回避等症状有较明显的改善。症状、社交回避等症状有较明显的改善。氟西汀fluoxetine强效选择性SSRI，比抑制NA摄取作用强200倍。对受体的影响小。用于抑郁症，适用于老年人和儿童强迫症、贪食症舍曲林sertraline抑制5-HT再摄取，使突触间隙中5-HT含量升高而抗抑郁。无抗胆碱作用，副作用较三环类抗抑郁药少。（二）（二）5-HT及及NA再摄取抑再摄取抑制剂制剂(SNRI)文拉法辛venlafaxine阻断5-HT和NA的再摄取，对5-HT再摄取的抑制作用弱于SSRI，对NA再摄取的抑制作用弱于一些TCAs和选择性NA再摄取抑制剂，还可以减少cAMP的释放，引起受体的快速下调，与其起效快有一定关系。该药对各种抑郁症均有较好疗效。SNRIs（5-HT/NA再摄取抑制剂）代表药：文拉法新代表药：文拉法新（venlafaxine）noradrenalineincrease in neurotransmissionre-uptake pumpserotoninSNRI（三）（三）NA重摄取抑制药重摄取抑制药三环类药三环类药丙咪嗪：丙咪嗪：非选择性单胺（非选择性单胺（5-HT,NA5-HT,NA）摄取抑制药，）摄取抑制药，增加突触间隙浓度增加突触间隙浓度阻断突触前膜阻断突触前膜 2 2受体，使交感神经末梢释放受体，使交感神经末梢释放NANA增增加，并使加，并使 2 2受体数目向下调节有关受体数目向下调节有关 自主神经系统自主神经系统 :阻断阻断M,M,阿托品样作用。阿托品样作用。心血管系统心血管系统 :抑制多种心血管反射，易致抑制多种心血管反射，易致 低血压和心律失常。本品有奎尼丁低血压和心律失常。本品有奎尼丁 样作用，心血管疾病患者慎用。样作用，心血管疾病患者慎用。马普替林（马普替林（maprotiline）能选择性抑制能选择性抑制NA的再摄取。的再摄取。为为广广谱谱抗抗抑抑郁郁药药，具具有有奏奏效效快快，副副作作用用小的特点。小的特点。临临床床用用于于各各型型抑抑郁郁症症，老老年年抑抑郁郁症症患患者者尤为适用。尤为适用。丙米嗪丙米嗪（imipramine，米帕明），米帕明）多塞平多塞平（doxepen，多虑平），多虑平）非选择性单胺非选择性单胺 再摄取抑制药再摄取抑制药地昔帕明地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪）去甲丙米嗪）选择性选择性NA摄取抑制药摄取抑制药阿米替林阿米替林（amitriptyline）选择性选择性5-HT再摄取抑制药再摄取抑制药（四）曲唑酮（trazodone）曲唑酮系选择性抑制5-HT2，但作用较弱。一种广谱抗抑郁药，疗效稍逊于三环类，具有镇静、倦睡作用，对伴有焦虑和失眠性抑郁较好，对心脏功能无影响，也无抗胆碱作用。（五）单胺氧化酶抑制药（五）单胺氧化酶抑制药苯乙肼、异唑肼和反苯环丙胺苯乙肼、异唑肼和反苯环丙胺非选择性抑制单胺氧化酶（非选择性抑制单胺氧化酶（MAOIMAOI）NANA、5-HT5-HT和和DADA等等胺胺类类不不被被降降解解，升升高高突突触触间间隙胺类。隙胺类。服药期间不能食用含大量酪胺的食物服药期间不能食用含大量酪胺的食物:干酪、酸牛奶、酒类、巧克力等。干酪、酸牛奶、酒类、巧克力等。Monoamineoxidaseinhibitors,MAOI单胺氧化酶抑制剂酪氨酸酪氨酸羟化酶中枢中枢 脱羧酶 外周外周NA NAMAOI药理作用药理作用高香草酸高香草酸 不良反应不良反应（抗抑郁）（抗抑郁）（高血压危相高血压危相）（六）其他（六）其他米安色林mianserin抑制突触前膜抑制突触前膜 2 2受体，不阻滞受体，不阻滞NANA、5-HT5-HT和和DADA的摄取的摄取有镇静和抗焦虑作用。有镇静和抗焦虑作用。对伴有抑郁的焦虑症有效，无抗胆碱作用，对伴有抑郁的焦虑症有效，无抗胆碱作用，无心脏毒性。无心脏毒性。第三节抗焦虑药第三节抗焦虑药焦虑焦虑是多种精神病的常见症状是多种精神病的常见症状焦虑症则是一种以急性焦虑反复发作为特征焦虑症则是一种以急性焦虑反复发作为特征的神经官能症，并伴有植物神经功能紊乱。的神经官能症，并伴有植物神经功能紊乱。发作时，患者多自觉恐惧、紧张、忧虑、心发作时，患者多自觉恐惧、紧张、忧虑、心悸、出冷汗、震颤及睡眠障碍等。悸、出冷汗、震颤及睡眠障碍等。抗焦虑药治疗：常用的为苯二氮卓类、抗焦虑药治疗：常用的为苯二氮卓类、巴比巴比妥类、抗抑郁药等妥类、抗抑郁药等 螺环酮(buspirone)5-HT1A受体的部分激动剂受体的部分激动剂5-HT能能神神经经元元的的突突触触前前膜膜，激激动动时时可可抑抑制制5-HT的释放。的释放。抗抗焦焦虑虑时时不不产产生生显显著著的的镇镇静静、催催眠眠等等作作用，不良反应少。用，不良反应少。抗精神失常药分类抗精神失常药分类1、抗精神病药（按化学结构分）、抗精神病药（按化学结构分）（1）吩噻嗪类吩噻嗪类：氯丙嗪：氯丙嗪 （2）硫杂蒽类：泰尔登）硫杂蒽类：泰尔登 （3）丁酰苯类：氟哌啶醇）丁酰苯类：氟哌啶醇 2、抗抑郁药抗抑郁药：丙咪嗪、：丙咪嗪、3、抗躁狂药抗躁狂药：碳酸锂：碳酸锂 4、抗焦虑：苯二氮卓类、抗焦虑：苯二氮卓类安定安定10月月10日日-世界精神卫生日 1991年，尼泊尔提交了第一份关于世界精神卫生日活动的报告。之后的10多年里，先后有100多个国家参与这一活动。WHO将每年的10月10日正式定为世界精神卫生日 缓慢加减系统治疗足量：只要未达痊愈，又无严重副作用，就应坚决加至最高治疗量足程：急性期6-8周，慢性期3个月以上尽可能单一用药长期维持治疗：剂量与疗程因人而异抗精神病药的使用原则93抗精神病药物的使用原则 药量逐渐加量逐渐加量 最低有效剂量最低有效剂量 逐渐减量逐渐减量 维持治疗维持治疗 时间时间2024/2/3Filename/locationCompanyConfidentialCopyright2000EliLillyandCompany94精神分裂症临床症状的递质基础精神分裂症临床症状的递质基础 症状症状 DA 5-HT NE 谷氨酸谷氨酸 阳性症状阳性症状 阴性症状阴性症状 情感症状情感症状 认知症状认知症状 Thescientists,atUCLAandtheNationalInstituteofMentalHealth,employedmagneticresonanceimaging(MRI)technologytoscanagroupofteenagersrepeatedlyastheydevelopedschizophreniaThisisthefirststudytovisualizehowschizophreniadevelopsinthebrainseeaspreadingwaveoftissuelossthatbeganinasmallregionofthebrain.Itmovedacrossthebrainlikeaforestfire,destroyingmoretissueasthediseaseprogressedSignificantLossofBrainGrayMatterDerivedfromhigh-resolutionmagneticresonanceimages(MRIscans),Severelossofgraymatterisindicatedbyredandpinkcolors,whilestableregionsareinblue.11醉翁亭记1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情)可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。会员免费下载