咯血诊断与治疗

会计学1咯血诊断与治疗咯血诊断与治疗第1页/共51页定义咯咯血血：喉喉部部以以下下呼呼吸吸器器官官出出血血，常常伴伴 随随咳咳嗽嗽，血血液液经经口口腔腔咯咯出出称称为为咯咯血血。它它是是许许多多疾疾病病的的一一个个症症状状；大大咯咯血血威威胁胁人人的的生生命命，是是呼呼吸吸系系统统急急症症之之一一第2页/共51页cba大大 咯咯 血指血指24h咯血量超咯血量超500ml，或一次咯血量超过，或一次咯血量超过100ml者。者。(约占整个咯血病人的约占整个咯血病人的5，但死亡，但死亡率高达率高达732)中等量咯血：中等量咯血：指指24h咯血咯血量在量在100500ml。小小 量量 咯咯 血：血：指指24h咯血咯血量不足量不足100ml者者第3页/共51页对大咯血患者可结合有无并发症，咯血量及速度及全身情况来综合判断：1.因咯血导致窒息者、低血压休克者。2.单次咯血量100ml或者24H咯血量500ml或48H600ml者；3.老年肺功能差，24H咯血量100ml均可视之为大咯血。咯血量临床难以估计，1.因积郁气道或咯出后后咽，咯血量并非实际出血量；2.肺功能及全身状态不同；3.相同咯血量对病人危害程度不同。大咯血大“大”因包括咯血量大和对患者有较大影响，由于气道生理无效腔容积约150ml,从量上以低限判断。大咯血的危险因素第4页/共51页肺动脉及其分肺动脉及其分支支低压力系统低压力系统供给约供给约95的的肺组织血供肺组织血供支气管血管系支气管血管系统统来源于主动脉，来源于主动脉，高压力系统，高压力系统，供给约供给约5的肺的肺组织血供组织血供主要供给气道主要供给气道和支持组织和支持组织 血管起源肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统第5页/共51页acbd支气管血管系统支气管血管系统一侧肺组织由12支支气管动脉供血通常起源于主动通常起源于主动脉（较少起源于脉（较少起源于肋间动脉）肋间动脉）为气道、淋巴系为气道、淋巴系统、脏层胸膜、统、脏层胸膜、部分纵隔器官提部分纵隔器官提供富含养料的血供富含养料的血供供在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因对于咯血而言对于咯血而言通常比肺循环通常比肺循环更为重要更为重要第6页/共51页支气管循环的支气管循环的血流量通常占血流量通常占整个心输出量整个心输出量的的1 1。在某些病理在某些病理（如（如TBTB、支扩支扩等）情况下，等）情况下，其血流量可升其血流量可升至至4 4；在原；在原发性肺癌可增发性肺癌可增至至7 7。肺循环一般很肺循环一般很少引起咯血，少引起咯血，除非在结核空除非在结核空洞、坏死性的洞、坏死性的肺栓塞等肺栓塞等大咯血大咯血90%90%来来自支气管动脉，自支气管动脉，其他来源者不其他来源者不足足10%10%。这决。这决定支气管动脉定支气管动脉栓塞术是诊治栓塞术是诊治大咯血的有效大咯血的有效手段。手段。支气管血管系统支气管血管系统第7页/共51页不同咯血量的出血机制不同咯血量的出血机制炎症、结核、肿瘤炎症、结核、肿瘤等病变侵及血管，等病变侵及血管，破坏支气管粘膜或破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，病灶处的毛细血管，使粘膜下的血管破使粘膜下的血管破裂或毛细血管通透裂或毛细血管通透性增高。性增高。病变侵袭小血管引起病变侵袭小血管引起血管破溃血管破溃病变损害血管可形病变损害血管可形成假性动脉瘤、动成假性动脉瘤、动静脉瘘。（小动脉、静脉瘘。（小动脉、动静脉瘘、支气管动静脉瘘、支气管静脉曲张等破裂是静脉曲张等破裂是大咯血的主要病理大咯血的主要病理基础）基础）小量咯血：小量咯血：中等量咯血：中等量咯血：大咯血：大咯血：第8页/共51页1.支气管疾病支气管疾病结核结核支气管支气管扩张扩张炎症病变炎症病变邻近血管破坏、支气管壁的假动脉瘤邻近血管破坏、支气管壁的假动脉瘤支气管癌支气管癌侵蚀大血管壁侵蚀大血管壁咯血咯血第9页/共51页2.肺部疾病：肺部疾病：肺结核肺结核肺脓肿肺脓肿肺癌肺癌侵蚀、破坏血管（小侵蚀、破坏血管（小动脉）动脉）空洞内假性动脉瘤空洞内假性动脉瘤咯血咯血第10页/共51页3.心血管疾病：心血管疾病：二尖瓣狭窄、左心衰二尖瓣狭窄、左心衰肺静脉压力升高肺静脉压力升高静脉曲张破裂静脉曲张破裂肺栓塞肺栓塞肺动脉高压肺动脉高压支气管动脉扩张、破裂支气管动脉扩张、破裂咯血咯血第11页/共51页ab咯血的诊断咯血的诊断症状学诊断症状学诊断病因诊断病因诊断第12页/共51页2.2.2.2.消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血1.1.1.1.上呼吸道出血（口腔、上呼吸道出血（口腔、上呼吸道出血（口腔、上呼吸道出血（口腔、鼻咽部）鼻咽部）鼻咽部）鼻咽部）咯咯血血的的症症状状学学诊诊断断需与以下情况鉴别：需与以下情况鉴别：需与以下情况鉴别：需与以下情况鉴别：需与以下情况鉴需与以下情况鉴需与以下情况鉴需与以下情况鉴第13页/共51页咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别n n后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均经口腔后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均经口腔排出，极易误认为咯血，认真做鼻咽部、排出，极易误认为咯血，认真做鼻咽部、口腔检查，必要时借助鼻镜、喉镜检查口腔检查，必要时借助鼻镜、喉镜检查第14页/共51页咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别鉴别项目鉴别项目咯血咯血呕血呕血病史病史出血前症状出血前症状出血方式出血方式血的颜色血的颜色血的混有物血的混有物反应反应柏油样便柏油样便出血后的痰出血后的痰性状性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等咯出咯出鲜红鲜红泡沫、痰泡沫、痰碱性碱性无（如咽下血液时可有）无（如咽下血液时可有）痰中常带血痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红棕黑色或暗红色、有时鲜红色色食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸性酸性有，可在呕血停止后仍持续有，可在呕血停止后仍持续数天数天无痰无痰第15页/共51页bdac咯血的病因诊断咯血的病因诊断中中年年咯咯血血丝丝痰痰或或少少量量咯咯血血：“慢慢支支”，支支气气管管肺肺癌。癌。既既往往史史：诱诱因因“心心肺肺疾疾患患、血血液液病病，结结核核病病接接触触”，生生活活习习惯惯及居住地。及居住地。肺肺吸吸虫虫病病、钩钩端端螺螺旋旋体体病病、流流行行性性出出血血热热等有地区性。等有地区性。生生食食石石蟹蟹史史应应注注意意肺肺吸虫。吸虫。肺肺结结核核家家族族史史或或肺肺结结核患者接触史。核患者接触史。进进行行性性消消瘦瘦者者：活活动动性性肺肺结结核核与与支支气气管管癌癌，而而支支扩扩、肺肺囊囊肿肿与与肺肺吸吸虫虫病病者者虽虽反反复复咯咯血血而而全全身身可。可。青壮年咯血：支青壮年咯血：支扩、肺结核、风扩、肺结核、风心病二尖瓣狭窄。心病二尖瓣狭窄。第16页/共51页粘稠暗粘稠暗红色红色：肺梗塞肺梗塞暗红色暗红色：二狭肺淤二狭肺淤血血铁锈色铁锈色：肺炎球菌肺炎球菌肺炎、肺肺炎、肺吸虫病、吸虫病、肺泡出血肺泡出血砖红色砖红色胶冻样胶冻样：肺炎杆肺炎杆菌肺炎菌肺炎浆液性浆液性粉红色粉红色泡沫样泡沫样：左心衰左心衰肺水肿肺水肿鲜红鲜红：肺：肺结核、支结核、支扩、支气扩、支气管结核等管结核等咯血的颜色和性状咯血的颜色和性状:第17页/共51页支扩、肺结支扩、肺结核空洞、晚核空洞、晚期肿瘤期肿瘤肺结核、肺肺结核、肺脓肿。脓肿。肺癌、肺结核、肺癌、肺结核、慢支、肺炎；慢支、肺炎；支气管结核、支气管结核、结石结石肺结核、支扩、肺结核、支扩、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄咯血量痰痰 中中 带带 血血中等量咯血中等量咯血少少 量量 咯咯 血血大大 咯咯 血血第18页/共51页1.咯血伴随症状咯血伴随症状n n伴伴伴伴 发发发发 热热热热：肺肺肺肺 炎炎炎炎、肺肺肺肺 脓脓脓脓 肿肿肿肿、肺肺肺肺 结结结结 核核核核、肺肺肺肺 出出出出 血血血血 型型型型 端螺旋体病，流行性出血热等。端螺旋体病，流行性出血热等。端螺旋体病，流行性出血热等。端螺旋体病，流行性出血热等。n n伴伴伴伴胸胸胸胸痛痛痛痛：大大大大叶叶叶叶性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎、肺肺肺肺结结结结核核核核、肺肺肺肺梗梗梗梗死死死死、支支支支气气气气管管管管肺癌等。肺癌等。肺癌等。肺癌等。n n伴伴伴伴脓脓脓脓血血血血痰痰痰痰：肺肺肺肺脓脓脓脓肿肿肿肿、空空空空洞洞洞洞型型型型肺肺肺肺结结结结核核核核、支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张 症。症。症。症。n n伴呛咳：支气管肺癌等。伴呛咳：支气管肺癌等。伴呛咳：支气管肺癌等。伴呛咳：支气管肺癌等。n n伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。n n伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。n n伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌。第19页/共51页acbd咯血的病因诊断咯血的病因诊断固定性湿罗音支扩的体征两肺散在干湿罗音慢喘支发作期的体征杵状指（趾）为支扩、肺癌、肺脓肿等的体征；心尖部病理性舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄的体征如固定同一部位局限性哮鸣音支气管肺癌的体征2 2.体体格格检检查查第20页/共51页咯血的病因诊断咯血的病因诊断n3.3.胸部影像学检查：胸部影像学检查：n n如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，n n团块状或类圆形边缘有毛刺、有切迹的阴团块状或类圆形边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，影多为肺癌，n n肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平，n n胸部薄层胸部薄层CT支气管呈囊状柱状或囊柱状改支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等变为支气管扩张等第21页/共51页咯血的病因诊断咯血的病因诊断n n4.痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。（此项检查取材方便简单经济、不可忽视，要反复送验，取材要正规）n n5.支气管镜检查：确定出血部位（止血后1周内进行），取组织活检，取支气管分泌物作细菌学、细胞学检查；n n6.超声检查：如风心二狭；n n7.血液常规检查：如血液病第22页/共51页咯血的病因诊断咯血的病因诊断n nCTCT及支气管镜在出血定位方面无差异，但及支气管镜在出血定位方面无差异，但CTCT能提能提供更多的大咯血病因。供更多的大咯血病因。CTCT与支气管镜具有互补性，与支气管镜具有互补性，病人相对稳定时优先考虑肺部病人相对稳定时优先考虑肺部CTCT检查，病人窒息检查，病人窒息或循环不稳定则优先考虑急诊内镜检查，可在检或循环不稳定则优先考虑急诊内镜检查，可在检查同时进行止血治疗。查同时进行止血治疗。n n结合病史、体征及必要辅助检查（血液常结合病史、体征及必要辅助检查（血液常规检查、痰细菌学、细胞学检查、规检查、痰细菌学、细胞学检查、X线、支线、支气管镜、超声检查）可作出咯血的病因诊气管镜、超声检查）可作出咯血的病因诊断断第23页/共51页支气管扩张症支气管扩张症：既既往往：肺肺炎炎病病史史，特特别别是是麻麻疹疹、白白日日咳咳、流感等继发的支气管肺炎。流感等继发的支气管肺炎。经经常常有有慢慢性性咳咳嗽嗽、咳咳脓脓痰痰伴伴有有小小量量的的咯咯血血。一般在咯血前有肺部感染阶段。一般在咯血前有肺部感染阶段。有有大大量量脓脓痰痰，每每天天达达数数百百毫毫升升。起起床床或或卧卧位位后后以以及及体体位位改改变变后后咳咳嗽嗽加加剧剧，咳咳痰痰增增多多。痰液可分层痰液可分层。肺癌肺癌：胸胸痛痛、咳咳嗽嗽、痰痰中中带带血血丝丝，晚晚期期可可反反复复咯咯血。血。胸部胸部CTCT，痰细胞学找到瘤细胞可确诊。痰细胞学找到瘤细胞可确诊。常常见见咯咯血血疾疾病病的的特特征征肺结核咯血：症症状状：咯咯血血，咯咯血血量量可可多多可可少少，少少者者为为痰痰中带血，多者大咯血，颜色鲜红。中带血，多者大咯血，颜色鲜红。浸浸润润性性肺肺结结核核、慢慢性性纤纤维维空空洞洞型型肺肺结结核核、结核性支气管扩张症、干酪性肺炎。结核性支气管扩张症、干酪性肺炎。咯血时发热，有结核中毒症状。咯血时发热，有结核中毒症状。痰结核菌检查有助于确诊。痰结核菌检查有助于确诊。第24页/共51页常常见见咯咯血血疾疾病病的的特特征征肺泡出血综合征肺泡出血综合征：特征：肺泡腔内的出血，属免疫失调疾病以及血管炎：特征：肺泡腔内的出血，属免疫失调疾病以及血管炎：肺含铁血黄素沉积症肺含铁血黄素沉积症迅速进展型肾小球肾炎迅速进展型肾小球肾炎风湿性疾病：混合结缔组织病、类风湿性关节炎、抗磷脂综合征风湿性疾病：混合结缔组织病、类风湿性关节炎、抗磷脂综合征血管炎：过敏性肉芽肿血管炎、白塞氏病；血管炎：过敏性肉芽肿血管炎、白塞氏病；肺实质病变：白血病、淋巴瘤、转移瘤等肺实质病变：白血病、淋巴瘤、转移瘤等药物中毒性肺泡出血：药物中毒性肺泡出血：D D青霉胺、华法令过量；青霉胺、华法令过量；风性病二尖瓣狭窄。风性病二尖瓣狭窄。第25页/共51页咯血的常见病因咯血的常见病因n n请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。气管、支气管疾患气管、支气管疾患肺部疾患肺部疾患 心血管疾患心血管疾患全身性疾患全身性疾患1.气气管管的的良良、恶恶性性肿肿瘤瘤2.支气管扩张支气管扩张3.3.支气管内膜结核支气管内膜结核4.4.急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎5.5.支气管囊肿支气管囊肿6.支气管结石支气管结石7.支气管腺瘤支气管腺瘤1.肺炎肺炎2.2.肺结核肺结核3.原发性或转移原发性或转移 性肺癌性肺癌4.4.肺脓肿肺脓肿5.肺吸虫病肺吸虫病6.6.肺血吸虫病肺血吸虫病7.肺隔离症肺隔离症8.8.肺曲菌病肺曲菌病9.尘肺尘肺10.10.特发性含铁特发性含铁 血黄素沉着症血黄素沉着症11.肺挫伤肺挫伤 1.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄2.2.肺梗塞肺梗塞3.肺动静脉瘘肺动静脉瘘4.4.急性左心衰竭急性左心衰竭5.原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压6.6.心房粘液瘤心房粘液瘤7.纤维性纵隔炎伴肺纤维性纵隔炎伴肺 静脉阻塞静脉阻塞8.8.结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎1.血小板减少血小板减少2.2.白血病白血病3.再生障碍性贫血再生障碍性贫血4.4.血友病血友病5.弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血6.6.抗凝剂治疗抗凝剂治疗7.流行性出血热流行性出血热8.8.肺出血型钩端螺旋肺出血型钩端螺旋 体病体病9.肺肺出出血血肾肾炎炎综综合合征征10.Wegener10.Wegener氏肉芽肿氏肉芽肿11.白塞氏病白塞氏病12.12.遗遗传传性性毛毛细细血血管管扩张症扩张症子宫内膜异位症子宫内膜异位症第26页/共51页四、咯血的治疗四、咯血的治疗n n咯血的治疗主要是病因治疗，但咯血时应据咯血量多少、病人状态、病情急缓采取相应的止血处理，包括一般止血处理和大咯血的抢救第27页/共51页123456咯血的治疗咯血的治疗病因治疗病因治疗常规处理常规处理 止血药物的应用止血药物的应用纤维支气管镜的应用纤维支气管镜的应用 支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术外科手术外科手术7大咯血窒息治疗大咯血窒息治疗第28页/共51页acb咯血治疗病因治疗病因治疗肺癌：肺癌：抗肿瘤抗肿瘤支扩、肺炎：抗感染支扩、肺炎：抗感染肺结核：抗痨肺结核：抗痨第29页/共51页常规处理常规处理n n1 吸氧，保持呼吸道通畅。n n2 体位：平卧位或略呈患侧卧位。禁向健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管。禁止患者起床活动n n3 饮食：温凉饮食，进食流质或半流质有营养、易于消化的食物，少食多餐，禁热、辛、辣等刺激性食物n n4 保持大便通畅，大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂n n5 解除患者紧张情绪，鼓励患者尽量将血咯出n n6 咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或作用较缓和止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，对老年、体弱、COPD、肺功能中度减退以下患者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。第30页/共51页止血药物的应用止血药物的应用1.缩血管药物：垂体后叶素：内含催产素及加压素，其中加压素具有强烈的缩血管作用，可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩，肺内血流量锐减，肺静脉压下降；破裂血管血流缓而形成血凝块止血；因半衰期短而需要持续滴注维持止血效果。（对冠心病、心力衰竭、肺心病、高血压、肠结核及孕妇忌用）。常规可予静脉泵入，也可6-12U+生理盐水20-30ml雾化吸入，避免全身用药不良反应（对小、中量咯血效果好，大咯血有待进步验证）。催产素：直接扩张血管，减少回心血量。不含加压素故副作用较垂体后叶素明显减轻。注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病等患者慎用或禁用；有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用；可致抗利尿激可致抗利尿激素分泌综合征，而发生急性稀释性低钠血症素分泌综合征，而发生急性稀释性低钠血症第31页/共51页止血药物的应用止血药物的应用n n2.扩血管药物：n n-受体阻滞剂酚妥拉明；n n一氧化氮前体药物：硝普钠、硝酸甘油等；n n作用于植物性神经系统药物：阿托品、654-2、普萘洛尔等；n n其他如普鲁卡因、氯丙嗪等。n n（主要是扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，同时肺小静脉扩张减轻肺淤血，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，减慢破裂血管血流而止血，对合并肺心病、高血压病、冠心病者有利。主要保证有效血容量。）第32页/共51页止血药物的应用止血药物的应用n n3.促进凝血止血药物：n n促凝剂促凝剂 立止血、凝血酶、鱼精蛋白等；立止血、凝血酶、鱼精蛋白等；n n抗纤溶剂抗纤溶剂 6-氨基乙酸、止血芳酸等；氨基乙酸、止血芳酸等；n n增加血管致密性增加血管致密性 安络血、维生素安络血、维生素C等；其他等；其他 止血敏、维生素止血敏、维生素K及中药等。及中药等。n n（其可防止血块溶解脱落而再出血，在血（其可防止血块溶解脱落而再出血，在血管活性药物基础上作为主要辅助药物使用。）管活性药物基础上作为主要辅助药物使用。）n n4.奥曲肽：作用机制可能主要与其减少内脏作用机制可能主要与其减少内脏血流量和降低肺循环压力有关；其次其具血流量和降低肺循环压力有关；其次其具有激素活性，亦可维持细胞膜的稳定性。有激素活性，亦可维持细胞膜的稳定性。第33页/共51页止血药物的应用止血药物的应用n n5.糖皮质激素：n n在一般止血药物及垂体后叶素治疗无效的在一般止血药物及垂体后叶素治疗无效的肺结核伴顽固性咯血可以考虑使用激素。肺结核伴顽固性咯血可以考虑使用激素。在有效的抗结核治疗的基础上，为控制病在有效的抗结核治疗的基础上，为控制病情、减少出血，短期使用糖皮质激素治疗情、减少出血，短期使用糖皮质激素治疗肺结核大咯血及顽固性咯血是安全有效的。肺结核大咯血及顽固性咯血是安全有效的。n n机制：减轻局部炎症，抑制气道分泌，降机制：减轻局部炎症，抑制气道分泌，降低血管通透性而有利于止血；使肥大细胞低血管通透性而有利于止血；使肥大细胞脱颗粒、退行性变，减低血中肝素水平；脱颗粒、退行性变，减低血中肝素水平；改变血管壁的反应性，收缩毛细血管；活改变血管壁的反应性，收缩毛细血管；活动性或重症结核，肾上腺皮质功能不全，动性或重症结核，肾上腺皮质功能不全，替代治疗。替代治疗。第34页/共51页止血药物的应用止血药物的应用n n6.利尿剂：增加尿量浓缩血液，提高凝血因增加尿量浓缩血液，提高凝血因子浓度，促进血管收缩、血栓形成，促进子浓度，促进血管收缩、血栓形成，促进缩血管物质生成及释放。缩血管物质生成及释放。n n7.H2受体阻滞剂：西咪替丁。可能与其阻滞西咪替丁。可能与其阻滞组织胺引起的血管扩张作用有关，减轻炎组织胺引起的血管扩张作用有关，减轻炎性物质对血管壁的侵蚀。性物质对血管壁的侵蚀。n n8.凝血酶雾化吸入n n9.联合用药：已成趋势，但仍要结合病因和已成趋势，但仍要结合病因和个体化选择。个体化选择。第35页/共51页选择性支气管动脉栓塞术选择性支气管动脉栓塞术n n文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血的首选治疗手段的首选治疗手段,成功率高达成功率高达90%。n n因为肺部双重供血，存在潜在交通通道，因为肺部双重供血，存在潜在交通通道，具有相互调节或互补，故支气管动脉栓塞具有相互调节或互补，故支气管动脉栓塞不会引起支气管与肺组织坏死。不会引起支气管与肺组织坏死。n n适用于双侧病变或多部位出血；心肺功能适用于双侧病变或多部位出血；心肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵犯纵膈和较差不能耐受手术或晚期肺癌侵犯纵膈和大血管。大血管。n n选择性支气管动脉造影确定出血部位选择性支气管动脉造影确定出血部位n n明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯、明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯、无水酒精无水酒精n n脊髓动脉与出血的支气管动脉共干，是栓脊髓动脉与出血的支气管动脉共干，是栓塞禁忌症。可造成脊髓损伤、截瘫塞禁忌症。可造成脊髓损伤、截瘫(1%)第36页/共51页支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术n n栓塞治疗大咯血具有良好的疗效,但有复发的可能,近期和中期复发率达9%21%n n栓塞治疗后出现咯血复发的原因:1.支气管动脉栓塞只能控制支气管动脉的大咯血,不能控制来源于肺动脉的大血管 2.支气管动脉再通而致咯血3.栓塞后经过一段时间,明胶海绵逐渐被吸收而引起再次咯血 第37页/共51页外科手术外科手术n n反复大量咯血内科治疗无效者反复大量咯血内科治疗无效者n n适应症：适应症：24H咯血量超过咯血量超过1500ml,或或24H内内1次咯血量达次咯血量达500ml,经内科治疗无止血趋势。经内科治疗无止血趋势。反复大咯血，有引起窒息先兆时。一叶肺反复大咯血，有引起窒息先兆时。一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆病变（如支或一侧肺有明确的慢性不可逆病变（如支气管扩张、空洞性肺结核，肺脓肿，曲霉气管扩张、空洞性肺结核，肺脓肿，曲霉菌等）。菌等）。n n禁忌症：出血原因不是原发性肺部疾病禁忌症：出血原因不是原发性肺部疾病 两肺广泛弥漫性疾病，出血部位不明两肺广泛弥漫性疾病，出血部位不明确确 合并严重心、脑、肾及其他全身慢性合并严重心、脑、肾及其他全身慢性疾病，疾病，无法耐受手术者无法耐受手术者 晚期肺癌无法手术切除或有远处转移晚期肺癌无法手术切除或有远处转移者者n n方法：肺叶切除术或叶、段支气管结扎术方法：肺叶切除术或叶、段支气管结扎术或叶、段肺或叶、段肺 动脉结扎术动脉结扎术第38页/共51页纤维支气管镜的应用纤维支气管镜的应用n n适适用用于于顽顽固固性性咯咯血血或或大大咯咯血血者者，先先硬硬质质镜镜后纤支镜（后纤支镜（内径细、管壁软、易被阻塞）n n可可尽尽快快了了解解出出血血部部位位，实实行行局局部部止止血血，可可给给凝凝血血酶酶、副副肾肾素素、立立止止血血局局部部止止血血，操操作作中中注注意意及及时时清清理理气气道道，吸吸氧氧、检检测测生生命命体征。体征。n n局部用药：1.将凝血酶200或500，直接涂于出血灶，或将0.1肾上腺素0.30.5ml对准出血灶滴入2.气囊导管止血：大咯血病人的出血灶多位于支气管管壁，用纤维支气管镜将Fogarty气囊导管送入相应出血支气管，充水或充气压迫支气管，下段出血可用吸引器吸引3.冷盐水灌洗：4冷盐水500ml或加肾上腺素mg，一次注入50100ml，保留分钟后抽回，应用时注意给氧，勿使血氧饱和度过低第39页/共51页放射治疗放射治疗n n有部分文献报道，对不适合手术及支气管栓塞的晚期癌症及部分曲霉菌感染引起的大咯血患者，局限性放射性治疗可能性有效。n n可能引起照射局部的血管外组织水肿，血管肿胀和坏死，造成血管栓塞和闭锁，起到止血效果。第40页/共51页大咯血窒息的处理大咯血窒息的处理n n窒窒息息是是大大咯咯血血病病人人最最主主要要、最最常常见见的的死死亡亡原因原因，要严加防范，积极抢救，要严加防范，积极抢救n n1、咯血窒息的原因：、咯血窒息的原因：n n大量咯血阻塞呼吸道；大量咯血阻塞呼吸道；n n体体弱弱、咳咳嗽嗽无无力力、咳咳嗽嗽反反射射功功能能差差、无无力力将血液咯出；将血液咯出；n n患者极度紧张，诱发喉头痉挛；患者极度紧张，诱发喉头痉挛；第41页/共51页n n2 2.咯血窒息前的症状：咯血窒息前的症状：咯血窒息前的症状：咯血窒息前的症状：n n1.1.咯咯咯咯血血血血突突突突然然然然减减减减少少少少或或或或停停停停止止止止，2.2.面面面面色色色色苍苍苍苍白白白白，胸胸胸胸闷闷闷闷烦烦烦烦躁躁躁躁或或或或神神神神情情情情呆呆呆呆滞滞滞滞，喉喉喉喉头头头头噜噜噜噜噜噜噜噜作作作作响响响响，大大大大汗汗汗汗淋淋淋淋漓漓漓漓，3.3.一一一一侧侧侧侧或或或或双双双双侧侧侧侧呼呼呼呼吸吸吸吸音音音音消失消失消失消失n n3.3.紧急抢救措施：紧急抢救措施：紧急抢救措施：紧急抢救措施：n n迅速有效止血，保持呼吸道通畅！迅速有效止血，保持呼吸道通畅！迅速有效止血，保持呼吸道通畅！迅速有效止血，保持呼吸道通畅！n n体体体体位位位位引引引引流流流流：将将患患者者取取头头低低脚脚高高4545俯俯卧卧位位、轻轻拍拍背背部部、迅速排出积血迅速排出积血n n气气气气管管管管插插插插管管管管：将将有有侧侧孔孔的的粗粗鼻鼻导导管管插插入入气气管管内内，边边进进边边抽抽吸吸，动动作作要要轻轻巧巧迅迅速速，深深度度一一般般24-27cm24-27cm，将将血血液液吸吸出出，直至窒息缓解。直至窒息缓解。n n支支支支气气气气管管管管镜镜镜镜吸吸吸吸引引引引：采采用用硬硬质质气气管管镜镜插插入入气气管管内内吸吸引引，纤纤维维支气管镜不易采用支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。内径细、管壁软、易被阻塞。n n辅以常规治疗，必要时输血、抗休克等处理辅以常规治疗，必要时输血、抗休克等处理辅以常规治疗，必要时输血、抗休克等处理辅以常规治疗，必要时输血、抗休克等处理第42页/共51页咯血的诊治流程咯血的诊治流程询问病史，是否初次咯血询问病史，是否初次咯血是否与以往相同是否与以往相同是否大量咯血是否大量咯血一般治疗一般治疗 考虑介入治疗考虑介入治疗药物治疗药物治疗 考虑人工气腹治疗考虑人工气腹治疗考虑输血治疗考虑输血治疗 考虑手术治疗考虑手术治疗支气管镜治疗支气管镜治疗 并发症防治并发症防治一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗既往病史既往病史 体格检查体格检查实验室检查实验室检查 辅助检查辅助检查明确诊断明确诊断是是否否是是是是否否否否第43页/共51页THANKS谢谢聆听谢谢聆听第44页/共51页