心房颤动治疗指南与实践[行业特制]

心房颤动指南与实践北京大学人民医院北京大学人民医院郭继鸿郭继鸿1课堂用心房颤动治疗指南20061.1.定义：定义：心房不协调的电活动，导致心房机械心房不协调的电活动，导致心房机械功能受损或恶化的室上性心律失常功能受损或恶化的室上性心律失常 心电图：心电图：窦性窦性p p被形态、振幅、时限不均一被形态、振幅、时限不均一的颤动波替代的颤动波替代 注意：注意：房颤的电活动较为显著，并在心电房颤的电活动较为显著，并在心电图一个以上导联出现时，易误诊为心房扑图一个以上导联出现时，易误诊为心房扑动，房速时，在一个或多个导联存在等电动，房速时，在一个或多个导联存在等电位线。位线。2课堂用心房颤动治疗指南2006年2.2.分类：分类：（以患者最常发作的形式为其归以患者最常发作的形式为其归 类）类）孤立性房颤：孤立性房颤：年龄年龄6060岁，临床及超声心动图岁，临床及超声心动图 提示无器质性心脏病者。提示无器质性心脏病者。(1)(1)首发性房颤：首次证实，伴或不伴症状首发性房颤：首次证实，伴或不伴症状(2)(2)阵发性房颤：阵发性房颤：7 肺静肺静 脉；近端脉；近端 远端），可位于肺静脉上腔、界嵴、冠状远端），可位于肺静脉上腔、界嵴、冠状 窦、心房壁窦、心房壁 B B、多子波机制多子波机制：子波的数量与心房肌不应期、体积、传：子波的数量与心房肌不应期、体积、传 导速度相关。导速度相关。6课堂用心房颤动治疗指南2006年心房激动向房室结可经多条通道传导心房激动向房室结可经多条通道传导A A：向后：向后 界嵴界嵴B B：向前：向前 房室结房室结房颤时心室率的快慢房颤时心室率的快慢：当房率当房率慢慢时时 伴心室率伴心室率快快当房率当房率快快时时 伴心室率伴心室率慢慢 （隐匿性传导结果）（隐匿性传导结果）界脊界脊房室结房室结右前斜位右前斜位7课堂用心房颤动治疗指南2006年6.6.治疗治疗A A：控制心室率：控制心室率(1)(1)目标：静息目标：静息 60-80bpm60-80bpm，活动，活动 90-115bpm90-115bpm(2)(2)药物治疗药物治疗I I类指证：类指证：n口服口服或钙拮抗剂（控制静息与活动后心率）或钙拮抗剂（控制静息与活动后心率）伴低血压或心衰等紧急情况，使用上述药物静脉制剂伴低血压或心衰等紧急情况，使用上述药物静脉制剂n心衰病人可口服洋地黄或静脉使用洋地黄或胺碘酮控制静息时室率心衰病人可口服洋地黄或静脉使用洋地黄或胺碘酮控制静息时室率IIII类指证：类指证：n其他方法无效或不适宜时，静脉应用胺碘酮其他方法无效或不适宜时，静脉应用胺碘酮类指证：类指证：n 伴预激时禁用强心甙或非二氢吡啶类钙阻滞剂伴预激时禁用强心甙或非二氢吡啶类钙阻滞剂n 伴心衰时伴心衰时,禁用静脉钙拮抗剂禁用静脉钙拮抗剂8课堂用控制心室率u控制房颤心室率的有效率：控制房颤心室率的有效率：8080 受体阻滞剂：受体阻滞剂：7070 钙拮抗剂：钙拮抗剂：5454 地高辛：地高辛：对新发房颤治疗效果好。对新发房颤治疗效果好。u单药治疗无效者需联合用药：单药治疗无效者需联合用药：以地高辛为基础以地高辛为基础,加服加服受体阻滞剂受体阻滞剂 或钙拮抗剂或钙拮抗剂u房颤伴旁路前传者：电转复房颤伴旁路前传者：电转复u射频消融：消融房室结或旁路射频消融：消融房室结或旁路9课堂用心房颤动治疗指南2006年6.6.治疗治疗B B：转复窦律：转复窦律：一、药物复律一、药物复律 I I类指证类指证 推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特 IIaIIa类指证：类指证：1.1.口服或静脉胺碘酮口服或静脉胺碘酮 2.2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QTQT延长、延长、BrugadaBrugada综合征综合征 或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房 扑复律时，先用扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导.IIb IIb 类指证：类指证：奎尼丁奎尼丁 或普卡胺转复房颤的作用不确定或普卡胺转复房颤的作用不确定10课堂用心房颤动治疗指南2006年6.6.治疗治疗B B：转复窦律：转复窦律：一、药物复律一、药物复律 I I类指证类指证 推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特 IIaIIa类指证：类指证：1.1.口服或静脉胺碘酮口服或静脉胺碘酮 2.2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QTQT延长、延长、BrugadaBrugada综合征综合征 或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房 扑复律时，先用扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导.IIb IIb 类指证：类指证：奎尼丁奎尼丁 或普卡胺转复房颤的作用不确定或普卡胺转复房颤的作用不确定11课堂用 复律药物推荐剂量复律药物推荐剂量药物给药途径剂量不良反应胺碘酮口服静脉住院病人：1.2-1.8克/d分次口服到总量10克，200-400mg/d维持门诊病人:600-800mg/d分次口服到总剂量10g,200-400mg/d维持5-7mg/kg/30-60min，然后1.2-1.8克静滴，或分次口服，直到10克，然后200-400mg口服维持低血压，心动过缓，QT延长，TdP(少)胃肠不适，便秘，静脉炎(iv)等多非利特口服Ccr ml/min 60 0.5mg Bid40-60 0.25mg Bid20-40 0.125 Bid 20 禁用QT延长，TdP根据肾功能、体表面积、年龄调整剂量氟尼卡口服静注200-300mg1.5-3.0mg/kg/10-20min低血压,AFL 1:1传导依布利特静注1mg/10min，根据需要重复1mgQT延长，TdP普罗帕酮口服600mg低血压，AFL 1:1传导奎尼丁静脉口服1.5-2.0mg/kg/10-20min0.75-1.5g/6-12h分次,常与减慢心率药物合用QT延长，TdP胃肠不适，低血压13课堂用二、二、直流电复律直流电复律I I类指证：类指证：1.1.快房颤伴心肌缺血、低血压、心绞痛、心衰、预激血流动力学不稳定，而药物快房颤伴心肌缺血、低血压、心绞痛、心衰、预激血流动力学不稳定，而药物疗效不佳时，应立即直流电复律疗效不佳时，应立即直流电复律2.2.房颤症状不能耐受者可行直流电复律，失败后，在用抗心律失常药物后再电复房颤症状不能耐受者可行直流电复律，失败后，在用抗心律失常药物后再电复律律IIaIIa类指证类指证 反复发作或症状性房颤不宜频繁电复律反复发作或症状性房颤不宜频繁电复律（房颤转复窦律，控制心室率的研究中选择的病人年龄偏大，病情偏重：所（房颤转复窦律，控制心室率的研究中选择的病人年龄偏大，病情偏重：所以两种治疗选择的结果相似或相同的结论代表性不强）以两种治疗选择的结果相似或相同的结论代表性不强）转复窦律14课堂用心房颤动治疗指南2006年6.治疗治疗C：维持窦律维持窦律15课堂用维持窦律药物药物 药物药物 药物药物 药物药物 药物药物 药物药物 药物药物 消融消融药物药物 消融消融药物药物 消融消融药物药物 消融消融治疗模式：药物药物，治疗模式：药物药物，药物消融药物消融因此，药物是基础因此，药物是基础 消融是二线消融是二线低估药物治疗，低估药物治疗，高估消融治疗，高估消融治疗，是偏见和误导是偏见和误导16课堂用维持窦律常用药物和剂量维持窦律常用药物和剂量药物剂量可能不良反应胺碘酮100-400mg光敏、肺纤维化、多发性神经损伤、胃肠不适、心动过缓、TdP(少)、肝毒性、甲状腺障碍、眼并发症丙吡胺400-750mgTdP、HF、青光眼、尿潴留、口干多非利特0.5-1mgTdP氟尼卡200-300mgVT、HF、转成AFL 1:1传导普罗帕酮450-900mgVT、HF、转成AFL 1:1传导索他洛尔160-320mgTdP、HF、心动过缓、COPD加重17课堂用房颤指南与实践的差距20课堂用1.1.用药剂量不达标：用药剂量不达标：2.2.有药不愿用，有药不敢用有药不愿用，有药不敢用3.3.疗法被贪污疗法被贪污4.4.指证被颠倒指证被颠倒5.5.直流电转复被忽视直流电转复被忽视6.6.其他其他房颤指南与实践的差距21课堂用n以以胺碘酮胺碘酮为例：为例：n指南规定指南规定n负荷量：负荷量：1.2-1.8g/d1.2-1.8g/d，总量为，总量为10g10gn维持量：维持量：200-400mg/d200-400mg/dn实践实践n负荷量：负荷量：0.4-0.8g/d0.4-0.8g/d，总量达，总量达10g10g或不达或不达10g10g 但三甲医院与宣教者都如此但三甲医院与宣教者都如此n维持量：维持量：200mg/d100mg/d200mg/d100mg/d 不论体重与年龄不论体重与年龄用药剂量不达标22课堂用用药剂量不达标n以以胺碘酮胺碘酮为例：为例：n指南规定指南规定n负荷量：负荷量：1.2-1.8g/d1.2-1.8g/d，总量为，总量为10g10gn维持量：维持量：200-400mg/d200-400mg/dn实践实践n负荷量：负荷量：0.4-0.8g/d0.4-0.8g/d，总量达，总量达10g10g或不达或不达10g10g 但三甲医院与宣教者都如此但三甲医院与宣教者都如此n维持量：维持量：200mg/d100mg/d200mg/d100mg/d 不论体重与年龄不论体重与年龄注注1 1：指南认为负荷剂量的加：指南认为负荷剂量的加大，可缩短起效时间大，可缩短起效时间30%30%注注2 2：指南达标：指南达标6-96-9天天 实践达标实践达标13-2513-25天天 实际均未达标实际均未达标23课堂用n指南规定指南规定n负荷量：负荷量：1.2-1.8g/d1.2-1.8g/d，总量为，总量为10g10gn维持量：维持量：200-400mg/d200-400mg/dn实践实践n负荷量：负荷量：0.4-0.8g/d0.4-0.8g/d，总量达，总量达10g10g或不达或不达10g10g 但三甲医院与宣教者都如此但三甲医院与宣教者都如此n维持量：维持量：200mg/d100mg/d200mg/d100mg/d 不论体重与年龄不论体重与年龄注注1 1：指南认为负荷剂量的加：指南认为负荷剂量的加大，可缩短起效时间大，可缩短起效时间30%30%注注2 2：指南达标：指南达标6-96-9天天 实践达标实践达标13-2513-25天天 实际均未达标实际均未达标注注3 3：维持量打折：维持量打折50%50%，房颤，房颤不复发误以为剂量合适不复发误以为剂量合适以以胺碘酮胺碘酮为例：为例：用药剂量不达标24课堂用有药不愿用，有药不敢用n以以伊布利特为伊布利特为例例n指南规定指南规定 药物复律药物复律I I类指证类指证推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特伊布利特n实践实践n有药不愿意用有药不愿意用 1.1.不会用；不会用；2.2.多一事不如少一事多一事不如少一事n有药不敢用有药不敢用 1.1.没经验；没经验；2.2.没把握（剂量）；没把握（剂量）；3.3.怕风险（怕风险（TdPTdP高）高）25课堂用指南方法被贪污n以以心律平顿服法心律平顿服法为例为例n指南规定指南规定 药物复律药物复律IIaIIa类指证：类指证：1.1.口服或静脉胺碘酮口服或静脉胺碘酮 2.2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QTQT延长、延长、BrugadaBrugada综合征或器质性心脏病者的综合征或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。或多菲利特。房扑复律时，先用房扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导.26课堂用n顿服的药物及剂量顿服的药物及剂量 n心律平心律平 600mg（12片）片）n胺碘酮胺碘酮 1.2g （6片）片）n有效性有效性n1h：转复率：转复率31（24%)n2h：转复率：转复率55%(41%)n3h：转复率：转复率70%心房颤动治疗指南2006年顿服顿服600mg心律平简单有效恢复窦律心律平简单有效恢复窦律对照组对照组静脉心律平静脉心律平600mg心律平顿服心律平顿服转复窦性心律百分比（）转复窦性心律百分比（）治疗后时间（治疗后时间（h）27课堂用指南方法被贪污n以以心律平顿服法心律平顿服法为例为例n指南规定指南规定 药物复律药物复律IIaIIa类指证：类指证：1.1.口服或静脉胺碘酮口服或静脉胺碘酮 2.2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QTQT延长、延长、BrugadaBrugada综综合征或器质性心脏病者的合征或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。或多菲利特。房扑复律时，先用房扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导。阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导。n实践实践 1.1.几乎没有人应用几乎没有人应用 2.2.对偶发房颤长期滥服药物预防发作对偶发房颤长期滥服药物预防发作28课堂用指南指证被颠倒n以以房颤消融房颤消融为例为例n指南规定：指南规定：n药物一类指证，消融二类（至少一种药物一类指证，消融二类（至少一种I I类或类或IIIIII类抗心律失常药物无效或不能耐受）类抗心律失常药物无效或不能耐受）29课堂用维持窦律药物药物 药物药物 药物药物 药物药物 药物药物 药物药物 药物药物 消融消融药物药物 消融消融药物药物 消融消融药物药物 消融消融治疗模式：药物药物，治疗模式：药物药物，药物消融药物消融因此，药物是基础因此，药物是基础 消融是二线消融是二线低估药物治疗，低估药物治疗，高估消融治疗，高估消融治疗，是偏见和误导是偏见和误导30课堂用指南指证被颠倒n以以房颤消融房颤消融为例为例n指南规定：指南规定：n药物一类指证，消融二类（至少一种药物一类指证，消融二类（至少一种I I类或类或IIIIII类抗心律失常药物无效或不能耐受）类抗心律失常药物无效或不能耐受）n实践实践n国内专家：将消融当一类，药物为二类，混国内专家：将消融当一类，药物为二类，混淆视听，影响恶劣淆视听，影响恶劣31课堂用直流电转复被冷落直流电复律治疗房颤直流电复律治疗房颤n指南规定指南规定 I I类指证：类指证：快房颤伴心肌缺血、低血压、心绞痛、心衰、预快房颤伴心肌缺血、低血压、心绞痛、心衰、预激血流动力学不稳定，而药物疗效不佳时，激血流动力学不稳定，而药物疗效不佳时，应立即直应立即直流电复律流电复律n实践实践n几乎被废弃几乎被废弃n原因：用的少、经验少、胆子小原因：用的少、经验少、胆子小32课堂用1.1.用药剂量不达标：用药剂量不达标：2.2.有药不愿用，有药不敢用有药不愿用，有药不敢用3.3.疗法被贪污疗法被贪污4.4.指证被颠倒指证被颠倒5.5.直流电转复被忽视直流电转复被忽视6.6.其他（随访不规范、用药不监测）其他（随访不规范、用药不监测）房颤指南与实践的差距33课堂用如何解决基层医生的困惑34课堂用n基层医生的困惑基层医生的困惑n指南学习落后，解读不到位指南学习落后，解读不到位n缺医少药缺医少药n专家观点不一致带来的困惑专家观点不一致带来的困惑n何止是基层医生的困惑，在国内各何止是基层医生的困惑，在国内各级医院多数医生中都有众多的困惑级医院多数医生中都有众多的困惑35课堂用谢 谢！36课堂用