幽门螺旋杆菌检测方法和治疗ppt课件

幽 门 螺 旋 杆 菌 检 测 与 治 疗 幽 门 螺 旋 杆 菌 的 发 现实 际 上 ， 怀 疑 胃 、 十 二 指 肠 疾 患 的 发 生 与 某 种 细 菌 的 感 染 有 联 系 却 已 经 有 1 0 0 多 年 的 历 史 了 。1 8 7 5 年 ， 德 国 的 解 剖 学 家 发 现 了 胃 黏 膜 有 螺 旋 样 细 菌 存 在 。1 8 9 3 年 ， 意 大 利 的 Giulio Bizzozero博 士 也 观 察 到 胃 黏 膜 表 面 有 一 种 螺 旋 状 的 细 菌 存 在 。1 9 7 9 年 ， 澳 大 利 亚 4 2 岁 的 病 理 学 家 Robin Warren发 现 5 0 %左 右 的 病 人 的 胃 腔 下 半 部 分 附生 着 许 多 微 小 的 弯 曲 的 细 菌 。1 9 8 1 年 ， 他 邀 请 当 年 只 有 3 0 岁 的 年 轻 的 澳 大 利 亚 内 科 医 生 Barry Marshall合 作 。幽 门 螺 杆 菌 是 1 9 8 2 年 由 澳 大 利 亚 医 师 B Marshall在 一 个 带 有 偶 然 性 的 机 会 下 分 离 培 养 出来 的 ， 至 今 已 3 5 年 了 。 1 9 8 4 年 ， Marshall和 Warren在 柳 叶 刀 发 表 了 那 篇 石 破 天 惊 的 论 文 “ 胃 炎 和 消 化 性 溃 疡 患 者 胃 部 发现 的 不 明 弯 曲 杆 菌 ” 。同 年 ， Marshall又 一 次 参 加 学 会 ， 发 表 幽 门 螺 杆 菌 学 说 。 午 餐 时 间 ， 他 听 到 周 围 一 群 各 国 消 化 科 医生 均 嘲 笑 讽 刺 ， 说 一 个 澳 大 利 亚 医 生 荒 谬 的 认 为 有 细 菌 可 以 在 胃 液 存 活 且 导 致 胃 溃 疡 ， 真 可 笑 。Marshall一 怒 之 下 ， 回 到 澳 洲 ， 拿 起 一 大 杯 含 大 量 幽 螺 菌 的 培 养 液 就 喝 。 几 天 后 ， 他 开 始 腹 痛 呕 吐 。5 天 后 ， 他 清 晨 被 痛 醒 。 1 0 天 后 胃 镜 证 实 了 胃 炎 和 大 量 幽 门 螺 杆 菌 的 存 在 。 他 此 时 才 告 诉 他 被 吓 坏了 的 妻 子 ， 他 在 自 己 身 上 做 了 实 验 。1 9 8 5 年 ， 他 俩 将 这 一 勇 敢 行 为 发 表 在 澳 大 利 亚 医 学 杂 志 上 。 不 可 思 议 的 是 ， 仍 然 没 有 得 到 应 得 的重 视 。 这 篇 文 章 沉 默 了 近 1 0 年 。在 这 沉 默 的 十 年 间 ， Marshall于 1 9 8 6 年 移 民 到 了 美 国 。 美 国 媒 体 ， 如 读 者 文 摘 ， 开 始 以 “ 豚 鼠 医 生用 自 己 做 实 验 ， 治 愈 了 溃 疡 “ 做 题 目 开 始 报 道 。 Marshall的 知 名 度 开 始 上 升 ， 受 到 越 来 越 多 的 关 注 。1 9 8 9 年 ， 这 个 细 菌 被 正 式 命 名 为 幽 门 螺 杆 菌 。终 于 ， NIH和 美 国 FDA开 始 接 受 并 宣 传 这 种 新 的 观 点 。到 了 1 9 9 3 至 1 9 9 6 年 间 ， 全 美 的 医 学 界 开 始 转 变 观 念 。 Marshall和 Warren的 名 字 开 始 见 诸 世 界 媒 体 。1 9 9 4 年 ， 美 国 NIH发 表 了 新 的 指 南 ， 承 认 大 多 数 再 发 性 消 化 性 溃 疡可 能 因 幽 门 螺 杆 菌 所 致 ， 建 议 使 用 抗 菌 素 治 疗 。2 0 0 5 年 ， Marshall和 Warren因 为 这 一 发 现 获 得 了 诺 贝 尔 医 学 奖 。 幽 门 螺 旋 杆 菌 的 发 现 的 故 事 2 0 0 5 年 1 0 月 3 月 ， 瑞 典 卡 罗 林 斯 卡医 院 宣 布 ，把 2 0 0 5 年 诺 贝 尔 生 理 学 或医 学 奖 授 予 澳 大 利 亚 科 学 家Barry JMarshall和 JRobin Warren,表 彰 发 现 了 导 致 胃 炎 和 胃 溃 疡 的细 菌 幽 门 螺 旋 杆 菌 。诺 贝 尔 奖 委 员 会 在 授 奖 词 中 说 ，由 于Barry JMarshall和 JRobin Warren的 发 现使 得 原 本 慢 性 的 、 经 常 无 药 可 救 的 胃 溃 疡 变 成了 只 需抗 生 素 和 一 些 其 他 药 物 短 期 就 可 治 愈 的 疾 病2005年 获 得 了 诺 贝 尔 医 学 奖 幽 门 螺 旋 杆 菌 是 一 种 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 螺 旋 形 微 需 氧 其 丝 状 的 鞭 毛 宛 如 螺 旋 推 进 器 能 够 分 泌 多 种 酶 类 （ 尿 素 酶 、 过 氧 化 物 歧 化 酶 和 过 氧 化 氢 酶 ） 常 见 于 人 的 胃 窦 和 幽 门 部 位幽 门 螺 杆 菌 快 速 识 别 和 定 植 胃 部 轻 微 受 伤 的 部 位 ，在 那 些 受 伤 部 位 几 乎 立 即 就 可 以 干 扰 愈 合 ， 因 此 推 动 了 胃 部 持 续 损 害 。 幽 门 螺 旋 杆 菌 对 生 长 条 件 要 求 十 分 苛 刻 ， 是 目 前 所 知 能 够 在 人 胃 中 生 存 的 唯 一 微 生 物种 类 。 LOGO HPylori的 致 病 机 制 HPylori定 植 运 动 毒 素 （ 毒 力 因 子 ） 引 起 的 粘 膜 损 害 宿 主 的 免 疫 介 导 的 粘 膜 损 害 HPylori感 染 后 胃 泌 素 和 生 长 抑 素 调 节失 衡 所 致 胃 酸 分 泌 异 常 鞭 毛 和 螺 旋 状 运 动 粘 附 因 子血 凝 素内 皮 素 样 蛋 白 、Lewis血 型 抗 原 连 接 粘 附 素粘 附 素 质 蛋 白 胃 酸 抑 制 蛋 白 、 热 休 克 蛋 白 避 免 免 疫 反 应 紧 密 附 着表 面 抗 原 表 达紧 密 附 着 表 面 抗 原 表 达 定 植 方 式选 择 性 定 植 幽 门 螺 杆 菌 优 先 在 损 伤 的 溃 疡 部 位 定 植 胃部 组 织 ， 同 时 干 扰 损 伤 组 织 的 愈 合 。 选 择 性 定 植 需 要 细菌 运 动 性 和 趋 化 性 ， “ 就 像 是 一 个 竞 技 比 赛 ， 趋 化 机械 引 导 幽 门 螺 旋 杆 菌 进 入 损 伤 部 位 进 行 定 植 ， 然 后 由 其它 致 病 因 素 接 管 ，以 保 证 该 部 位 长 期 因 任 何 损 伤 缓 慢 修 复 只 是 一 直 保 持 原 状 。 幽 门 部 十 二 指 肠 ： 十 二 指 肠 冠 部 上 皮 中 胃 部 ： 体 下 部 小 弯 、 上 部 大 弯 胃 腺 化 生 的 食 管 上 皮（ Barrertt食 管 ） 和 胃 腺 化 生 的 ， 但 不 存 在 于 肠 腺 化 生 上 皮 中 。 口 腔分 布 部 位 存 在 于 较 深 层 的 碱 性 粘 液 中1聚 集 在 胃 上 皮 细 胞 表 层 的 一 些 特 殊 部 位周 围2分胃 粘 膜 中 两 种分 布 形 式 （ 一 ） HP 的 微 生 物 及 免 疫 学 特 征幽 门 螺 旋 杆 菌 特 异 地 定 植 在 胃 型 上 皮表 面 。 胃 黏 膜胃 型 上 皮 有 胃 化 生 的 十 二 指 肠 黏 膜定 植 消 失HP 在 胃 内 的 定 植 分 布 抗 幽 门 螺 杆 菌 、 质子 泵 抑 制 剂 治 疗 后细 菌 可 发 生 位 移细 菌 密 度胃 窦 胃 体 细 菌 密 度胃 体 胃 窦 HP诱 发 抗 体 产 生 血 清 抗 体 检 测 ， 用 于 诊 断 幽 门 螺旋 杆 菌 感 染 LOGO 粪 便 幽 门 螺 旋 杆 菌 抗 原 检 测 LOGO HP 含 有 丰 富 的 尿 素 酶 快 速 尿 素 酶 试 验基 于 尿 素 酶 的 检 测 方 法 尿 素 呼 气 试 验 幽 门 螺 旋 杆 菌 在 牙 菌 斑 上 -附 着 寄 生 布 满 牙 菌 斑 的牙 齿此 时 幽 门 螺 旋 杆 菌有 机 可 乘 附 着 并 寄 生健 康 的 牙 齿 出 现 牙 菌 斑 幽 门 螺 旋 杆 菌 在 牙 菌 斑 上 -附 着 寄 生为 了 我 们 的 身 体 健 康 保 持 口 腔 卫 生养 成 良 好 的 刷 牙 习 惯发 现 幽 门 螺 旋 杆 菌 应 尽 快根 除 避 免 交 叉 感 染 幽 门 螺 旋 杆 菌 的 传 播 途 径共 餐 -是 得 幽 门 螺 旋 杆 菌 的 重 要 途 径 之 一 。幽 门 螺 旋 杆 菌 可 在 牙 菌 斑 和 龋 齿 上 生 长 繁 殖 。幽 门 螺 旋 杆 菌 是 胃 病 的 高 发 因 素 -生 吃 膳 食 。刺 激 性 食 物 容 易 刺 激 胃 粘 膜 ， 致 使 胃 的 抵 抗 力 低 下 -幽 门 螺 旋 杆 菌 的 入 侵 。 接 吻 研 究 表 明 ， 唾 液 中 也 可 以 显 示 到 幽 门 螺杆 菌 . 如 果 情 侣 深 度 接 吻 ， 幽 门 螺旋 杆 菌 的 传 播 将 自 然 畅 通 无阻 ， 所 以 接 吻 是 感 染 幽 门 螺旋 杆 菌 最 直 接 的 途 径望 情 侣 们 慎 重 就 像 感 冒 一 样 “ 一 人生 病 全 家 吃 药 ” 的 现 象十 分 普 遍很 多 人 早 上 刷 牙都 是 草 草 了 事 （ 1 ） 基 于 检 测 原 理 分 类微 生 物 学 方 法 -细 菌 分 离 培 养形 态 学 方 法 -组 织 病 理 染 色尿 素 酶 依 赖 的 方 法 -UBT和 RUT血 清 学 方 法 -ELISA等分 子 检 测 方 法 -胃 黏 膜 、 胃 液 、 粪 便 等 （ 2 ） 基 于 有 无 侵 入 性 的 分 类 法 非 侵 入 性 检 测 方 法1 3 /1 4 C-尿 素 呼 气 实 验 （ UBT）血 清 学 方 法 （ lgG,lgA）唾 液 或 粪 便 的 PCR检 测 、 抗原 检 测 侵 入 性 检 测 方 法直 镜 检 查快 速 尿 素 酶 试 验 RUT组 织 学 检 查细 菌 培 养 /药 敏 试 验DNA探 针 检 测 /平 常 人 /芯 片/测 序 侵 入 性 检 测 方 法 内 镜 方 法 内 镜 特 征 敏 感 性 特 异 性 局 限 性标 准 内 镜 胃 窦 结 节 状 3 2 .0 % 9 6 .0 % 敏 感 性 低放 大 镜 胃 小 凹 汇 集 静 脉 6 3 .9 %-9 3 .2 % 9 6 .2 %-1 0 0 % 缺 乏 统 一 诊 断 标 准NBI 上 皮 下 毛 细 血 管 网 9 5 .2 % 8 2 .2 % 光 强 度 低 ， 需 放 大A 内 镜 下 观 察 诊 断 准 确 率 欠 高 需 要 专 门 训 练 需 要 相 应 设 备 检 测 费 时 长 不 宜 作 为 常规 检 测 方 法 B快 速 尿 素 酶 试 验 Hp有 丰 富 的 尿 素 酶 特 异 性 相 对 较 高尿 素pH指 示 剂pH缓 冲 剂尿 素 氨 pH上 升 pH指 示 剂 颜 色 改 变 室 温 下 观 察 ；显 著 阳 性 者 5-10分 钟 就 能 作 出 判 断 ；30分 钟 才 能 作 出 阴 性 初 步 判 断 ；阴 性 者 尽 可 能 观 察 至 24小 时 .数 分 钟 至 2 4 小 时 变 红 色 ， 均 为 阳 性12 2 4 小 时直 至 20小 时 不 变 色 ， 才 可 判 断 为 阴 性 。 24小 时 阳 性 的 是 假 阳 性 严 重 萎 缩 /肠 化 生 ： 不 利 细 菌 定 植 胆 汁 、 血 液 抑 制 细 菌 ， 干 扰 检 测 抗 生 素 、 铋 剂 或 PPI等 抑 制 细 菌1 2 活 检 部 位 活 检 块 数 活 检 大 小 观 察 时 温 度 ： 低 观 察 时 间 ： 不 够105细 菌3 RUT假 阴 性 原 因 及 对 策 尿 素 pH指 示 剂 pH缓 冲 剂 RUT假 阳 性 原 因 及 对 策 影 响 试 剂 质 量 的 因 素 ： 未 含 抗 菌 素 pH缓 冲 强 度 不 合 适 pH指 示 剂 浓 度 过 高 RUT适 用 范 围 及 要 求Maastricht - 5 共 识 观 点若 无 活 检 禁 忌 ， 应 将 作 为 诊 断 HP感 染 的 首 先检 查 ， 以 便 立 即 进 行 治 疗 。不 推 荐 用 于 治 疗 后 评 估 HP是 否 根 除 。推 荐 胃 窦 和 胃 体 各 取 1块 ， 可 放 入 同 一 孔 中 。 C 组 织 学 方 法 检 测 (1)H1175-1186fettelra RM etal. Bett Pes Clin Gattroenterol 2014;28:1003-15H. pylori strain 26695 genome (1,667,867 bp) 幽 门 螺 旋 杆 菌 全 基 因 组cag 致 病 岛cag pathologenecityisoland (37,000 bp)含 有 30多 个 与 毒 力 相 关 的 因 素 HP0528(VIRB9)HP0528(VIRB11)HP0524(VIRD4) HP0527(VIRB10) HP0544(VIRB4) cag4 C. 毒 力 基 因 cagA 东 方 型cagA毒 力 强 西 方 型 CagA毒 力 弱fettelra RM etal. Bett Pes Clin Gattroenterol 2014;28:1003-15HP0528(VIRB9)HP0528(VIRB11) HP0524(VIRD4) HP0527(VIRB10) HP0544(VIRB4) cag4 西 方 型 CagA 东 亚 型 CagA A B DA B D A B ABCABCCABCCC C. 毒 力 基 因 vacA fettelra RM etal. Bett Pes Clin Gattroenterol 2014;28:1003-15 vacA基 因 多 态 性 空 泡 毒 素 A 所 有 幽 门 螺 旋 杆 菌 均 有vacA基 因 ， 但 表 达 强 度 受 基因 多 态 性 影 响 。表 达 空 泡 毒 素 ： 强表 达 空 泡 毒 素 ： 次 强表 达 空 泡 毒 素 ：信 号 序 列 中 间 区 域s1 mls1 m2s2 m2 HP 临 床 分 型 型 菌 株 ： 均 表 达 CagA和 VacA蛋 白 ， 56% 型 菌 株 ： 均 不 表 达 CagA和 VacA蛋 白 ， 16%中 间 表 达 型 ： 仅 表 达 一 种 毒 力 因 子 CagA阳 性 菌 株 发 展 为 萎 缩 性 胃 炎 、 消 化 性 溃 疡 、胃 癌 的 风 险 更 高 ； s1/m1/i1 VacA型 菌 株 发 生 胃 溃疡 及 胃 癌 的 风 险 更 高 结 果 判 定 型 CagA、 VacA带 中 人 一 条 带 胃 阳 性 型 尿 素 内 A、 尿 素 酶 B 带 中 任 意 阳 性 CagA、 VacA带 全 部 阴 性无 HP感 染 ： 无 阳 性 区 带 显 示无 效 实 验 ： 质 控 带 未 出 现 HP分 型 检 测 法 是 采 用 免 疫 印 迹 方 法 检 测 CagA、 VacA lgG抗 体 的 一 种 非 侵 入 、 血 清 学 检 测 方 法 在 一 定 程 度 上 可 协 助 了 解 细 菌 的 毒 力 任 何 指 南 和 公 式 均 未 指 出 “ 型 治 疗 ， 型 不 治 疗 ” 尿 素 呼 气 试 验 检 测 13/14C-尿 素 13/14CO213/14C-尿 素13/14CO2+NH3 尿 素 13C/14C呼 气 试 验 准 确 性 均 能 满 足 临 床 的 要 求 。 由 于 两 者 都 是通 过 同 位 素 示 踪 原 理 进 行 诊 断 ， 理 论 上 具 有 相 同 的 准 确 性尿 素 呼 气 试 验检 测 仪 器 ：13C： 质 谱 仪 /红 外 能 谱 仪14C： 液 闪 计 数 仪 尿 素 呼 气 试 验 优 点准 确 率 高 ， 易 于 操 作可 反 映 全 胃 幽 门 螺 旋 杆 菌 情 况 ， 克 服 细 菌“病 灶 ”分 布 差 异 、 活 检 取 材 的 影 响 对 尿 素 呼 气 试 验 的 评 价Maastricht-V幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 处 理 共 识13C-尿 素 呼 气 试 验 是 诊 断 幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 最 好 的 方 法 ， 具有 高 敏 感 性 和 特 异 性14C-尿 素 呼 气 试 验 因 为 廉 价 也 被 建 议 ， 但 有 放 射 性 暴 露 ， 不能 用 于 儿 童 和 孕 妇 尿 素 呼 气 试 验 的 局 限 尿 素 酶 缺 乏 特 异 性 胃 内 PH在 某 些 情 况 下 6 .0 （ 胃 粘 膜 萎 缩 肠 化 ）幽 门 螺 杆 菌 非 幽 门 螺 杆 菌特 点 产 尿 素 酶 细 菌幽 门 螺 杆 菌 非 幽 门 螺 杆 菌细 菌 分 布 胃 口 腔 、 胃 、 小 肠产 尿 素 酶 量 高 低产 尿 素 酶 PH要 求 . . 临 界 值2 4 6可 间 隔 一 段 时 间 后 再 次 检 测 ， 或 用 其 他 方 法 检 测 影 响 呼 气 试 验 准 确 性 的 因 素 细 菌 密 度 低 （ 治 疗 后 、 胃 黏 膜 严 重 萎 缩 /肠 化 ） 胃 排 空 快 （ 尿 素 与 胃 黏 膜 接 触 时 间 短 ） 尿 素 酶 抑 制 药 物 （ PPI、 铋 剂 、 抗 生 素 等 ） 试 餐 中 无 柠 檬 酸 胃 内 部 pH高 （ 胃 黏 膜 严 重 萎 缩 /肠 化 ， 非 pH细 菌 生 长 活 跃 ） 试 餐 中 无 柠 檬 酸引 起 假 阴 性 的 主 要 因 素引 起 假 阳 性 的 主 要 因 素 三 、 1 4 C、 1 3 C呼 气 试 验 各 有 所 长 13C-UBT与 14C-UBT的 比 较 14C-UBT 优 点 无 放 射 性 缺 点 比 14C多 需 1000被 尿 素 需 要 零 测 试 仪 器 相 对 昂 贵 试 剂 费 用 高 需 专 人 操 作 临 床 收 费 高13C-UBT 优 点 易 检 测 需 少 量 尿 素 要 零 测 试 试 剂 与 仪 器 便 宜 缺 点 少 量 放 射 性 临 床 收 费 便 宜 0.75微 居 14C-尿 素 胶 囊 其 辐 射 量 仅 相 当 于 胸 透 照 射 剂 量 的 1/7 或 者 1/500次 钡 餐 或 者 暴 露 于 自 然 环 境 中 24小 时 乘 坐 几 小 时 飞 机 饮 用 几 杯 的 橙 汁 基 于 尿 素 碳 14呼 气 试 验 的 安 全 性 ， 我 国 CFDA和 美 国 FDA均 未限 制 儿 童 接 受 尿 素 碳 14呼 气 试 验 。 美 国 FDA允 许 儿 童 和 成 年 人 一样 进 行 碳 14呼 气 试 验 ， 微 居 量 也 不 必 调 整 。 国 际 上 ， 尿 素 碳 14呼 气 试 验 应 用 于 儿 童 的 安 全 性 研 究 报 告 很 多 ，结 论 也 很 明 确 。 2010年 英 国 核 医 学 杂 志 核 医 学 快 讯 第 31卷 发 表了 一 篇 题 为 “碳 14呼 气 试 验 对 儿 童 是 安 全 的 ” 碳 1 4 呼 气 试 验 应 用 于 儿 童 的 安 全 性 资 料 国 际 放 射 防 护 委 员 会 第 84号 出 版 物 妊 娠 与 医 学 照 射 本 着 不 治 疗 不 检 测 的 原 则 不 推 荐 孕 妇 及 哺 乳 期 妇 女 做 此 试 验 碳 1 4 呼 气 试 验 应 用 于 孕 妇 的 安 全 性 资 料 非 侵 入 性 诊 断 方 法 比 较方 法 初 查 复 查 敏 感 性 /特 异 性 优 点 局 限 性1 3 C-UBT 9 5 %/ 9 5 % 可 靠 、 简 便 、 普 遍 开 展 特 殊 设 备粪 便 抗 原（ 单 抗 法 ） 9 5 %/ 9 5 % 可 靠 、 简 便 、 快 速 患 者 犹 豫血 清 学（ IgG） ( ) - 7 5 -8 5 %/7 9 -9 0 % 可 同 时 检 测 毒 力 因 子 敏 感 性 低 、 根除 后 仍 阳 性有 括 弧 者 ： 少 用 ； 代 表 准 确 性 二 、 HP 检 测 方 法 的 选 用 原 则 HP 感 染 的 检 测感 染 诊 断 判 断 根 除快 速 尿 素 酶 试 验组 织 学 检 测 感 染 根 除胃 粘 膜 活 检1 粪 便 抗 原 试 验尿 素 呼 气 试 验23 尿 素 呼 气 试 验粪 便 抗 原 试 验12 二 项 之 一 阴 性三 项 之 一 阳 性 HP 感 染 的 检 测 时 机治 疗 前治 疗 后 PPI检 测 前 停 2周 抗 生 素 铋 剂 抗 菌 作 用 中 药停 抗 生 素 、 铋 剂 、抗 菌 作 用 中 药 4周 假 阴 性停 PPI 2周 检 测 前 停 4周 假 阴 性 根 除 治 疗 间 隔 至 少 4周 小 结HP与 pH为 两 个 核 心12种 方 法 合 理 选 择呼 气 试 验 多 快 好 省14C、 13C各 有 所 长 幽 门 螺 旋 杆 菌 的 治 疗 我 国 HP 感 染 的 现 状我 国 HP感 染 人 群 基 数 大 ， 对 所 有 阳 性 人 群 进 行 根 除 治 疗 的可 行 性 存 在 质 疑 ： 我 国 是 近 14亿 人 口 的 大 国 人 群 HP感 染 率 高 达 40% 60%我 国 HP耐 药 率 高 、 治 疗 不 规 范 导 致 根 除 率 下 降 ； 在 感 染 率 高 ， 反 复 治 疗 成 本 增 加 ： 抗 生 素 的 耐 药 率 超 过 警 戒 线 参 与 HP治 疗 的 医 生 多 ， 治 疗 难 规 范我 国 现 阶 段 HP的 根 除 仍 然 需 要 根 除 指 征 HP 型 胃 炎不 管 有 无 症 状 和 并 发 症 ， 幽 门 螺 杆 菌 是 一 种 慢 性感 染 性 疾 病 ,都 需 要 治 疗 ！慢 性 活 动 性 胃 炎 慢 性 胃 炎 ： 胃 粘 膜 淋 巴 细 胞 、 浆 细 胞 侵 润 活 动 性 ： 中 性 粒 细 胞 侵 润经 带 细 菌 唾 液 口 -口 传 播无 症 状 慢 性 活 动 性 胃 炎约 70% 消 化 不 良-10% 消 化 性 溃 疡15-20% 1%胃恶性肿瘤 第 五 次 共 识 HP的 根 除 指 征 幽 门 螺 杆 菌 阳 性 强 烈 推 荐 推 荐 消 化 性 溃 疡 （ 不 论 是 否 活 动 和 有 无 并 发 症 史 ） 胃 黏 膜 相 关 淋 巴 组 织 淋 巴 瘤慢 性 胃 炎 伴 消 化 不 良 症 状慢 性 胃 粘 膜 萎 缩 、 糜 烂早 期 为 肿 瘤 已 性 内 镜 下 切 除 或 胃 次 全 手 术 切 除长 期 服 用 质 子 泵 抑 制 剂胃 癌 家 族 史计 划 长 期 服 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 （ 包 括 低 剂 量 阿 司 匹 林 ）不 明 原 因 的 缺 铁 性 贫 血特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 其 他 幽 门 螺 杆 菌 相 关 性 疾 病 （ 如 淋 巴 细 胞 性 胃 炎 、增 生 性 胃 息 肉 、 Menetrier病 ）证 实 有 幽 门 螺 杆 菌 感 染 幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 的 治 疗幽 门 螺 旋 杆 菌 耐 药 率 克 拉 霉 素 ： 20-50% 甲 硝 唑 ： 40-65% 左 氧 氟 沙 星 ： 20-50% 阿 莫 西 林 ： 0-5% 四 环 素 ： 0-5% 呋 喃 唑 酮 ： 0-1% 缺 乏 权 威 机 构 系 统 检 测 资 料 总 体 上 很 高 存 在 地 区 差 异 4 0 -6 5 %2 0 -5 0 %0 -5 %0 -1 % 幽 门 螺 杆 菌 对 克 拉 霉 素 、 甲 硝 唑 和 左 氧 氟 沙 星 的耐 药 率 （ 包 括 多 重 耐 药 率 ） 在 增 加 中 ； 耐 药 率 有 一定 的 地 区 差 异 。幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 的 治 疗 幽 门 螺 杆 菌 对 阿 莫 西 林 、 四 环 素 和 呋 喃 唑 酮 耐 药率 目 前 很 低 。 1 、 目 前 推 荐 铋 剂 四 联 （ PPI+铋 剂 +2 种 抗 生 素 ）作 为 主 要 的 经 验 治 疗 根 除 幽 门 螺 旋 杆 菌 方 案幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 的 治 疗 幽 门 螺 旋 杆 菌 治 疗 ： 7个 铋 剂 四 联 疗 法方 案 抗 菌 药 物 1 抗 菌 药 物 21 阿 莫 西 林 1000mg,2次 /d 克 拉 霉 素 500mg,2次 /d2 阿 莫 西 林 1000mg,2次 /d 左 氧 氟 沙 星 500mg,1次 /d或 200mg,2次 /d3 阿 莫 西 林 1000mg,2次 /d 呋 喃 唑 酮 100mg,2次 /d4 四 环 素 500mg,3次 /d或 4次 /d 甲 硝 唑 400mg， 2次 /d4次 /d 5 四 环 素 500mg,3次 /d或 4次 /d 呋 喃 唑 酮 100mg,2次 /d6 阿 莫 西 林 1000mg,2次 /d 甲 硝 唑 400mg， 2次 /d4次 /d7 阿 莫 西 林 1000mg,2次 /d 四 环 素 500mg,3次 /d或 4次 /d 推 荐 的 幽 门 螺 杆 菌 根 除 四 联 方 案 “中 抗 菌 药 物 组 合 、 计 量 和 用 法 注 ： 标 准 计 量 （ 质 子 泵 抑 制 剂 +铋 剂 ） （ 2次 /d， 餐 前 半 小 时 口 服 ） +2种 抗 菌 药 物 （ 餐 后 口 服 ） ，标 准 计 量 质 子 泵 抑 制 剂 为 艾 司 奥 美 拉 唑 20mg.； 雷 贝 拉 唑 10mg， ； 兰 索 拉 唑 30mg,泮 托 拉 唑40mg、 艾 普 拉 唑 5mg， 以 上 选 一 ， 标 准 计 量 铋 剂 为 枸 橼 酸 铋 钾 220mg（ 果 胶 铋 标 准 计 量 待 确 定 ） 如 何 经 验 性 选 择 铋 剂 四 联 疗 法编 号 1 2 3 4 5 6 7 抗 生 素 组 合 阿 莫 西 林 阿 莫 西 林 四 环 素 四 环 素 阿 莫 西 林 阿 莫 西 林 阿 莫 西 林克 拉 霉 素 呋 喃 唑 酮 呋 喃 唑 酮 甲 硝 唑 左 氧 氟 沙 星 四 环 素 甲 硝 唑疗 效 C,B C,B C,B C,B C,B C,B C,B费 用 中 -高 低 低 低 低 -中 低 低不 良 反 应 率 低 中 -高 中 -高 中 -高 中 中 中 -高疗 效 按 Graham分 级 ： C级 ： 85%-89%， B级 ： 90%-94% 上 述 结 果 的 疗 程 为 14天 ， 疗 效 受 耐 药 率 等 因 素 影 响 增 加 甲 硝 唑 计 量 至 400mg qid 可 提 高 疗 效 ， 但 不 良 反 应 率 相 应 增 加 增 加 呋 喃 唑 酮 至 0.1g tid 可 提 高 疗 效 ， 但 不 良 反 应 率 相 应 增 加 克 拉 霉 素 和 左 氧 氟 沙 星 应 用 原 研 药 可 提 高 疗 效 ， 但 费 用 增 加 铋 剂 +PPI 铋 剂 +PPI 铋 剂 +PPI 铋 剂 +PPI铋 剂 +PPI铋 剂 +PPI 铋 剂 +PPI 阿 莫 西 林 四 环 素 阿 莫 西 林 阿 莫 西 林 阿 莫 西 林阿 莫 西 林 四 环 素呋 喃 唑 酮 呋 喃 唑 酮克 拉 霉 素 甲 硝 唑 甲 硝 唑左 氧 氟 沙 星 四 环 素选 择 敏 感 的 抗 生 素 组 合 ， 提 高 首 次 根 除 率举 例 ： 如 何 选 择 初 次 和 补 救 治 疗 方 案 铋 剂 +PPI 铋 剂 +PPI 铋 剂 +PPI 铋 剂 +PPI铋 剂 +PPI铋 剂 +PPI 铋 剂 +PPI 阿 莫 西 林 四 环 素 阿 莫 西 林 阿 莫 西 林 阿 莫 西 林阿 莫 西 林 四 环 素呋 喃 唑 酮 呋 喃 唑 酮克 拉 霉 素 甲 硝 唑 甲 硝 唑左 氧 氟 沙 星 四 环 素除 含 左 氧 氟 沙 星 方 案 外 ， 根 除 方 案 不 分 一 线 、 二 线 ， 应 尽 可 能将 疗 效 高 的 方 案 用 于 初 次 治 疗 。初 次 治 疗 ： 7-1举 例 ： 如 何 选 择 初 次 和 补 救 治 疗 方 案 举 例 ： 如 何 选 择 初 次 和 补 救 治 疗 方 案铋 剂 +PPI 铋 剂 +PPI 铋 剂 +PPI 铋 剂 +PPI铋 剂 +PPI铋 剂 +PPI 铋 剂 +PPI 阿 莫 西 林 四 环 素 阿 莫 西 林 阿 莫 西 林 阿 莫 西 林阿 莫 西 林 四 环 素呋 喃 唑 酮 呋 喃 唑 酮克 拉 霉 素 甲 硝 唑 甲 硝 唑 左 氧 氟 沙 星 四 环 素初 次 治 疗 ： 7-1（ 左 氧 氟 沙 星 方 案 ）补 救 方 案 （ 1） ： 7-1（ 初 次 治 疗 方 案 ）补 救 方 案 （ 2） ： 7-1（ 初 次 和 补 救 治 疗 1的 方 案 ）再 次 应 用 甲 硝 唑 剂 量 需 优 化 （ 增 加 ） 2 、 除 含 左 氧 氟 沙 星 方 案 外 ， 根 除 方 案 不 分 一 线 、 二 线 ，应 尽 可 能 将 疗 效 高 的 方 案 用 于 初 次 治 疗 。 初 次 治 疗 失 败后 ， 可 在 其 余 方 案 中 选 择 一 种 进 行 补 救 治 疗 。 幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 的 治 疗3 、 含 左 氧 氟 沙 星 方 案 不 推 荐 初 次 治 疗 ， 可 作 为 补 救 治 疗的 备 选 方 案 。 4 、 推 荐 的 经 验 治 疗 铋 剂 四 联 方 案 疗 程 1 0 天或 1 4 天幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 的 治 疗疗 程 延 长 至 14天 ， 除 非 当 地 的 研 究 证 实 10天 治 疗 有 效（ 根 除 率 90%） 幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 的 治 疗 补 救 治 疗 方 案 的 选 择 应 参 考 以 前 用 过 的 方 案 ， 原 则上 不 重 复 原 方 案 ， 如 方 案 中 已 应 用 克 拉 霉 素 或 左 氧 氟沙 星 则 应 避 免 使 用 5 、 抑 酸 剂 在 根 除 方 案 中 起 重 要 作 用 ， 选 择 作 用 稳 定 、 疗效 高 、 受 CYP2 C1 9 基 因 多 态 性 影 响 较 小 的 PPI,可 提 高 根 除率 幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 的 治 疗6 、 青 霉 素 过 敏 者 推 荐 的 铋 剂 四 联 方 案 抗 生 素 组 合 为 ： 四 环 素 +甲 硝 唑 ； 呋 喃 唑 酮 +四 环 素 ； 四 环 素 +左 氧 氟沙 星 ； 克 拉 霉 素 +甲 硝 唑 ； 克 拉 霉 素 +左 氧 氟 沙 星 。 幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 的 治 疗 特 殊 人 群 的 治 疗 -关 于 老 年 人 与 儿 童 感 染 的 治 疗 特 殊 人 群 幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 的 处 理1、 不 推 荐 14岁 以 下 儿 童 行 常 规 检 测 幽 门 螺 旋 杆 菌 。 推 荐 对消 化 性 溃 疡 儿 童 行 幽 门 螺 旋 杆 菌 检 测 和 治 疗 ， 因 消 化 不 良 行内 镜 检 查 儿 童 建 议 行 幽 门 螺 旋 杆 菌 检 测 和 治 疗 。 特 殊 人 群 幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 的 处 理2.老 年 人 根 除 幽 门 螺 旋 杆 菌 治 疗 药 物 不 良 反 应 风 险 增 加 ， 因此 对 老 年 人 根 除 幽 门 螺 旋 杆 菌 治 疗 应 该 进 行 获 益 -风 险 综 合评 估 。 老 年 人 符 合 治 疗 指 征 的 应 该 给 予 治 疗老 年 人 的 个 体 化 评 估 ； 提 高 根 除 治 疗 的 获 益 Hp与 胃 癌 预 防 胃 癌 是 可 行 的 2017年 全 球 胃 癌 新 发 和 死 亡 病 理 及 区 域估 计 胃 癌 新 发 病 例 数952000 估 计 胃 癌 死 亡 人 数952000 估 计 死 亡 病 例估 计 新 发 病 例 4 5 .0 %中 国世 界 其 他 国家 、 地 区4 2 .6 0 %中 国世 界 其 他 国家 、 地 区 全 球 2012年 归 因 于 感 染 的 癌 症 负 控感 染 因 子 癌 症 2 0 1 2 年 新 发 病 数 占 新 发 病 比 例幽 门 螺 旋 杆 菌 胃 癌 7 7 0 ， 0 0 0 3 5 .4 %人 类 乳 头 状 病 毒 子 宫 颈 癌 等 6 4 0 ， 0 0 0 2 9 .5 %乙 型 肝 炎 病 毒 肝 癌 4 2 0 ， 0 0 0 1 9 .2 %丙 型 肝 炎 病 毒 肝 癌 1 7 0 ， 0 0 0 7 .8 % 病 毒 感 染 已 有 疫 苗 可 以 预 防感 染 预 防 缺 乏 有 效 疫 苗 我 国 2012年 归 因 于 感 染 的 癌 症 负 控 2012年 中 国 归 因于 感 染 的 癌 症 比 例 为 24.2%占 世 界 首 位 其 中 幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染占 感 染 所 致 癌 症 45%02 04 06 08 01 0 0 Low Medium 中 国 High Veryhigh2 4 .2 0 %其 它 归 因 于 幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 目 前 认 为 幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 是 预 防 胃 癌 最重 要 的 可 控 的 危 险 因 素 。 根 除 幽 门 螺 旋 杆 菌 降 低 肠 型 胃 癌 发 生正 常 胃 粘 膜慢 性 浅 表 性 胃 炎慢 性 萎 缩 性 胃 炎肠 生 化 异 型 增 生 胃 癌几 乎 可 完 全 预 防肠 型 胃 癌 发 生不 可 逆 转 点 根 除 幽 门 螺 旋 杆菌 后 萎 缩 可 部 分逆 转 ， 但 肠 生 化不 能 逆 转降 低 ： 3 4 %-5 4 % 降 低 胃 癌 风 险 的 效 果 逐 渐 下 降 胃 黏 膜 萎 缩 /肠 生 化 发 生 前 实 施 Hp根 除 治 疗 可 更 有 效 地 降 低 胃 癌 发 生 风 险 。 胃 癌 发 生 是 多 种 因 素 共 同 作 用 的 结 果胃 癌 家 族 史胃 癌 患 者 的 一 级 亲 属幽 门 螺 杆 菌 感 染 遗 传 因 素 环 境 和 饮 食 因 素 胃 癌 发 生 是 多 种 因 素 共 同 作 用 的 结 果强 调最 重 要 的 可 控 的 危 险 因 素幽 门 螺 杆 菌 感 染可 控不 可 控 环 境 因 素 作 用次 于 幽 门 螺 杆 菌感 染 遗 传 因 素 环 境 和 饮 食 因 素 可 控 根 除 幽 门 螺 旋 杆 菌 可 使 胃 息 肉 消 退目 前 日 本 现 在 已 经 将 根 除 Hp作 为 胃 癌 的 一 级 预 防根 除 Hp预 防 胃 癌 不 从 现 在 开 始 ， 30年 后 将 重 蹈 覆 辙 公 众 需 要 知 晓 的 胃 癌 知 识半 数 以 上 早 期 胃 癌 患 者 无 症 状胃 癌 症 状 缺 乏 特 异 性胃 癌 筛 查高 危 人 群 随 访提 高 胃 镜 检 查 质 量如 何 提 高 早 癌 检 出 率有 效 预 防 胃 癌 比 早 期 发 现 更 重 要 ！吸 烟 与 胃 癌 ：戒 烟 与 二 手 烟 Hp与 胃 癌 ：根 除 与 传 染 源 疑 问 病 例 解 答 疑 问 病 例陈 XX， 女 性 ， 34岁 ， ID号 ： XXXXXX诊 断 ： 十 二 指 肠 球 部 溃 疡 ， 胆 汁 反 流 性 胃 炎 ， HP感 染作 HP培 养 +药 敏 ， 培 养 阳 性 ， 对 甲 硝 唑 耐 药予 以 PPI+丽 珠 得 乐 +阿 莫 西 林 +克 拉 霉 素 ， 14天 。2月 后 复 查 13C呼 气 试 验 阳 性 ， DOB=4.083处 理 ： 临 界 值 不 可 靠 ， 建 议 10天 以 后 再 次 复 查复 查 13C呼 气 试 验 阴 性 ， DOB=0.5 病 例 一 疑 问 病 例 病 例 二何 XX， 女 性 ， 25岁 ， ID号 ： XXXXXX诊 断 ： 慢 性 胃 炎 ， 13C呼 气 试 验 阳 性予 以 PPI+铋 剂 +阿 莫 西 林 呋 喃 唑 酮 ， 14天 。2月 后 复 查 HP抗 体 阳 性建 议 ： 呼 气 试 验 证 实 是 否 根 除 成 功 ， 血 清 抗 体 检 测 不 能用 于 治 疗 后 复 查 ， 常 规 也 不 用 于 判 断 是 否 现 症 感 染 疑 问 病 例 病 例 三王 XX， 男 性 ， 36岁 ， ID号 ： XXXXXX胃 镜 提 示 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 伴 轻 度 肠 化 伴 底 级 别 上 皮 内 瘤 变 ，既 往 呼 气 时 杨 阳 性 ， 为 治 疗 ， 2年 后 复 查 阴 性 ， dob=-0.7 HP的 尿 素 酶 A、 B抗 体 阳 性 ， CagA、 VacA 患 者 有 脂 肪 肝 ， 肝 功 轻 度 异 常 （ ALT121）再 次 复 查 呼 气 试 验 ， 阴 性 ， 不 需 要 治 疗 疑 问 病 例 病 例 四肖 XX， 男 性 ， 33岁 ， ID号 ： XXXXXX 2017.1.14-4月 在 医 院 门 诊 7次 就 诊 ， 门 诊 5位 教 授 接 诊 第 一 次 胃 镜 诊 断 ： DU（ A2） ， 胃 窦 底 级 别 上 皮 内 瘤 变 HP培 养 阴 性 ， HP分 型 型 ， UreB阳 性复 查 ： 胃 窦 粘 膜 中 毒 慢 性 炎 ， 局 部 腺 体 轻 度 肠 化 ， HP（ +） 尽管 型 ， 仍 要 抗 HP治 疗 ， 否 则 炎 症 难 以 消 退 ， 溃 疡 复 发 。 提 示 您 ：生 命 诚 可 贵 ， 健 康 更 重 要