口服避孕药的临床应用

口 服 避 孕 药 的 临 床 应 用 口 服 避 孕 药 （ COC） 的 发 展 口 服 避 孕 药 的 应 用 现 状 我 国 COC的 应 用 现 状 主 要 内 容 第 一 部 分 甾 体 避 孕 药 乙 炔 雌 二 醇 （ 炔 雌 醇 ， EE）n 是 目 前 COC中 最 常 用 的 雌 激 素 成 分 ， 剂 量20-35g/d， 其 活 性 是 雌 二 醇 的 10-39倍 ；n 在 口 服 避 孕 药 中 的 主 要 作 用 是 维 持 内 膜 ，防 止 突 破 性 出 血 ；n 不 与 SHBG结 合 ， 但 明 显 刺 激 肝 脏 合 成SHBG； 乙 炔 雌 二 醇 （ 炔 雌 醇 ， EE）n 升 高 HDL、 TG；n 低 剂 量 时 ， FSH分 泌 不 受 影 响 ， 仅 协 同 孕 激素 抑 制 LH ；n EE50g/d， 抑 制 FSH、 LH分 泌 ；n EE50g/d， FIB、 凝 血 酶 原 等 增 加 ， AT-III 减 少 ， 故 高 剂 量 COC可 能 导 致 血 栓 问 题 。 第 一 代 含 量 ： 50微 克第 二 代 含 量 ： 30-35微 克第 三 代 含 量 ： 20-30微 克口 服 避 孕 药 中 EE 含 量 COC中 孕 激 素 的 发 展 COC中 孕 激 素 的 发 展 COC中 孕 激 素 的 发 展 COC中 孕 激 素 的 作 用n 协 同 雌 激 素 对 HPO轴 的 抑 制 ， 从 而 抑 制 排 卵 ；n 单 一 孕 激 素 抑 制 内 源 性 E2对 LH的 正 反 馈 ， 故 可 抑 制 排 卵 ；探 亲 片 、 事 后 片 或 低 剂 量 单 一 孕 激 素 抑 制 黄 体 发 育 ， 进而 抑 制 孕 酮 合 成 ；n 对 抗 E2对 宫 颈 黏 液 的 作 用 ， 使 其 分 泌 量 少 且 高 度 粘 稠 ；n 抑 制 子 宫 内 膜 增 殖 ， 长 时 间 单 一 使 用 孕 激 素 可 导 致 内 膜变 薄 、 间 质 致 密 、 腺 体 稀 疏 ， 表 现 为 闭 经 或 不 规 则 出 血 n 雌 、 孕 激 素 共 同 作 用 ， 影 响 输 卵 管 功 能 。 低 剂 量 雌 激 素 ： 30微 克 或 20微 克 /日 高 选 择 性 孕 激 素 （ 第 三 代 ） ： 去 氧 孕 烯 、 孕 二 烯 酮 、 炔 诺 肟 酯新 型 口 服 避 孕 药 的 成 分 第 二 部 分 0123456 7Relative risk non-modifiable factormodifiable factorbreastdensityplasma E2bonedensity latefirstbirth postmeno-pausalweightgain latemeno-pause waist-hipratio menarche age 12 HT E+P HTE only OVX3次 未 作宫 颈 涂 片 盆腔炎 吸烟 10 居住都市 初 次性 生活 3次 Silins I et al. Gynecol Oncol. 2004;93:484-92 Cavalcanti SM et al. J Infect. 2000;40:80 Brinton LA et al. Gynecol Oncol.1993;51:301 - 心 血 管 及 代 谢 方 面 参 考 文 献 : IPPF Medical Bulletin 1994; 29 (4) Contraception 1996; 54: 125-129 n 卒 中 ：低 剂 量 COC对 缺 血 性 和 出 血 性 卒 中 的 发 生 率 升 高 不 明显n 心 梗 ：- 低 剂 量 COC、 无 高 血 压 、 不 吸 烟 的 妇 女 其 心 梗 的 发 生 率 不 增 加 ；- 高 选 择 性 孕 激 素 的 COC可 能 降 低 冠 心 病 的 发 病 风 险 （ 特 别 是 急 性 心 梗 ) COC对 凝 血 功 能 的 影 响n 1960年 报 道 避 孕 剂 （ 与 雌 激 素 有 关 ） 增 加 血 栓 性 疾病 的 危 险 性u 使 血 小 板 凝 聚 增 加u 凝 血 因 子 增 加 n 新 一 代 COC对 凝 血 因 子 和 纤 溶 因 子 具 有 弱 的 、 炔 雌醇 依 赖 性 的 影 响n 雌 激 素 含 量 的 减 少 明 显 降 低 了 COC使 用 者 血 栓 并 发症 的 危 险 u 多 发 生 于 有 血 栓 形 成 倾 向 患 者u 对 中 、 重 度 吸 烟 者 长 期 可 有 促 凝 血 作 用 n 总 胆 固 醇 不 变n 甘 油 三 脂 升 高n LDL-C不 变 或 降 低n HDL-C不 变 或 升 高n 新 一 代 COC对 血 脂 不 产 生 负 面 影 响 ， 主 要 表 现在 不 降 低 血 HDL-C的 浓 度OC对 血 脂 的 影 响 对 糖 代 谢 的 影 响n 未 观 察 到 新 一 代 COC对 空 腹 血 糖 或 胰 岛 素 浓度 的 影 响n 服 药 后 的 血 糖 和 胰 岛 素 增 高 ， 其 AUC轻 微 增加 、 不 变 或 降 低 COC对 子 代 的 影 响 COC对 子 代 的 遗 传 效 应n COC为 外 源 性 激 素 ， 理 论 上 可 直 接 作 用 于 胚 胎 ， 引起 染 色 体 结 构 和 数 目 的 改 变 ， 或 造 成 胎 儿 生 长 发 育的 异 常n 国 外 对 70余 种 避 孕 药 、 孕 激 素 及 其 代 谢 产 物 的 动 物致 畸 研 究 发 现 ， 约 10种 药 对 试 验 动 物 有 致 畸 作 用 。但 其 应 用 剂 量 远 远 超 过 现 用 的 口 服 、 注 射 或 埋 植 避孕 药 所 含 剂 量 。n 国 内 外 专 家 已 达 成 共 识 ， 即 短 效 COC不 致 畸 ， 停 药后 即 可 考 虑 妊 娠 ， 不 必 等 待 6个 月 第 三 部 分口 服 避 孕 药 的 健 康 益 处 经 典 的 健 康 益 处 COC的 健 康 益 处n 发 病 率 ： 我 国 36.06% (1988)， 瑞 典 72% (1982)n 与 年 龄 密 切 相 关 ： 1618岁 占 82%n 初 潮 早 、 经 期 长 、 经 量 多 者 痛 经 重 ；n 治 疗 ： 水 杨 酸 类 、 前 列 腺 素 合 成 酶 抑 制 剂 、 COC COC改 善 原 发 痛 经 的 机 理n 抑 制 原 有 的 雌 、 孕 激 素 水 平n 抑 制 排 卵 ， 减 少 由 于 孕 激 素 刺 激 子 宫 内 膜 产 生 前 列腺 素 ；n 通 过 减 少 经 量 降 低 经 血 中 的 前 列 腺 素 水 平 。 www.contraceptiononline.org 减 少 PG合 成 连 用 3 6周 期 ， 停 药 后 复 发 COC的 健 康 益 处 COC的 健 康 益处 功 能 性 卵 巢 囊 肿 COC治 疗 功 能 性 卵 巢 囊 肿 的 机 理n 抑 制 下 丘 脑 、 垂 体 的 功 能n 卵 巢 功 能 低 下 n 囊 肿 缩 小 、 消 失n 保 持 规 律 的 “ 月 经 ”n 3 6周 期n 无 效 停 用 COC非 避 孕 益 处 COC非 避 孕 益 处 u 1977年 开 始 注 意 到 对 卵 巢 有 保 护 作 用u 有 10个 研 究 确 认 可 以 减 少 50 %以 上u 英 国 的 研 究 对 4600妇 女 进 行 25年 随 访 ， 用COC者 卵 巢 癌 危 险 减 少 5倍u 卵 巢 癌 高 危 人 群 ： 未 产 妇 女 有 卵 巢 癌 家 族 史 BRCA1基 因 突 变参 考 文 献 ： Stanford JL.Oral contraceptives andneoplasia of the ovaries. Contraception 1991;43:543-56COC非 避 孕 益 处卵 巢 癌 近 期 发 现 的 COC非 避 孕 益 处n 治 疗 痤 疮n 预 防 骨 质 疏 松 第 三 代 孕 激 素 HO OHC CHEthinylestradiol. EE 乙 炔 雌 二 醇 0.035mg +O CLCH2 CH3 CH3C = OCH3O-C-CH3OCyproterone acetate 醋 酸 环 丙 孕 酮CPA（ 2mg）CH3达 英 -35的 成 分 及 化 学 结 构 常 见 避 孕 药 的 孕 激 素 成 份达 英 -35 的 孕 激 素 为 孕 酮 衍 生 物 ， 不 同 于 睾酮 衍 生 物 类 孕 激 素Wang Suzhen, Practical Ob 27: 392-402 达 英 -35对 皮 脂 溢 的 疗 效 Aydinlik S, et al. Long-term therapy of signs of androgenisation with a low-dosed antiandrogen-oestrogen combination. Clin Trials J 1990; 27: 392-402 恢 复 正 常 的 比 例 (% 所 有 病 人 ) 第 3周 期 第 6周 期 第 12周 期 第 36周 期皮 肤 油 腻 42.8 73.4 87.4 100头 发 油 腻 40.6 68.6 83.8 100头 屑 36.7 55.1 78.7 95.9 达 英 -35对 多 毛 症 的 疗 效20151050 0 6 12 18 24 30 36 42 ( 月 ) 平 均 多 毛 症 状 评 分平 均 改 变 （ 治 疗 前与 疗 程 后 ） Prelevic G M, Puzigaca Z, Balint-Peric LA. Effects of an oral contraceptive containing CPA (Diane-35) on the symptoms, hormone profile, and ovarian volume of hirsute women with PCOS. Ann New York Acad Sci 1993; 687:255-262 Ferriman 评 分 特 居 乐 独 特 的 三 相 配 方 独 特 的 三 相 配 方 ， 更 低 剂 量左 炔 诺 孕 酮 0.05mg-0.075mg-0.125mg炔 雌 醇 0.03mg -0.04mg-0.03mg 女 性 体 内 的 雌 孕 激 素 分 泌 水 平 会 随 女 性 生 理 周 期 呈 周 期 性 变 化独 特 的 三 相 配 方贴 合 女 性 生 理 变 化特 居 乐 的 三 相 配 方 设 计 ， 贴 合 女 性 生 理 变 化 Carlborg L.(1982)In:Haspel AA,Rolland R,(Eds.).Benefits and risks of hormonal contraception.MTP Press pp.78-92 绝 佳 的 周 期 控 制 不 规 则 出 血 的 发 生 率 更 低周 期 控 制 显 著 优 于 去 氧 孕 烯 150ug/炔 雌 醇 30ug 在 服 药 的 前 两 个 周 期 ， 服 用 左 炔 诺 孕 酮 三 相 片 组 女 性 的 点 滴 出 血 和 突破 性 出 血 的 发 生 率 显 著 低 于 去 氧 孕 烯 150ug/炔 雌 醇 30ug(P0.001)Lachnit-Fixson, U et.al (1984) Clinical comparison between a monophasic preparation and triphasic preparation. In Rolland, Advances in Fertility Control and the Treatment of Sterility, pp. 71-9 特 居 乐 额 外 益 处 1. The Cancer and Steroid Hormone Study of the Centers for Disease Control and the National Institute of Child Health and Human Development. The reduction in risk of ovarian cancer associated with oral-contraceptive use. N. Engl. J. Med. 316: 650-655.2. Schlesselman JJ. Risk of endometrial cancer in relation to use of combined oral contraceptives: a practitioners guide to meta-analysis. Hum Reprod. 1997;12:1851-1863.3. Robert A. Hatcher, John Guillebaud. The Pill: Combined Oral Contraceptive. Contraceptive Technology 17th Revised Edition. P 405 特 居 乐 常 规 避 孕 服 用 方 法 也 可 以 选 择 从 月 经 周 期 的 第 3天 开 始 ， 但 必 须 在 第一 个 服 药 周 期 的 前 7天 内 ， 加 用 屏 障 避 孕 法 。 流 产 后 服 用 方 法 曼 月 乐 * 医 学 部 主 任心 奥 地 利 维 也 纳 * 卡 罗 林 斯 卡 大 学 附 属 医 院妇 女 儿 童 健 康 中 心瑞 典 斯 德 哥 尔 摩www. 含 左 炔 诺 孕 酮 的 宫 内 节 育 系 统 (LNGIUS) 意 外 妊 娠 仍 然 是 主 要 的 公 众 健 康 问 题在 美 国 ， 50%的 妊 娠 是 意 外 妊 娠 , 其 中 50 以 人 流 告终输 卵 管 结 扎 是 非 常 有 效 的 ， 但 妇 女 事 后 会 后 悔 和 懊 恼口 服 避 孕 药 是 高 效 、 可 逆 的 。 但 许 多 妇 女 不 能 坚 持 正确 使 用 ， 部 分 妇 女 因 为 禁 忌 症 无 法 使 用 口 服 避 孕 药 。 Progress in contraception: new technology, Linn ES, Int J Fertil Womens Med 2003 我 们 是 否 需 要 新 的 避 孕 方 法 ? 曼 月 乐 和 口 服 避 孕 药 活 性 宫 内 节 育 器 什 么 是 曼 月 乐 激 素 储 存 库激 素 储 存 库 尾 丝 T型 支 架 十 分 柔 软什 么 是 曼 月 乐 子 宫 壁 曼 月 乐激 素 储 存 库 控 释 膜 曼 月 乐系 统 什 么 是 曼 月 乐 什 么 是 曼 月 乐 卵 巢 的 作 用 极 弱 曼 月 乐 对 子 宫 内 膜 的 作 用 Nilsson et al., 1982 曼 月 乐 - 左 炔 诺 孕 酮 的 药 代 动 力 学 曼 月 乐 (IUS)使 用 曼 月 乐 ， LNG子 宫 内 膜 组 织 浓 度 是 血 浆 浓 度 的 倍LNG组 织 浓 度 口 服 LNG250g Nilsson CG et al., Clinical Endocrinology 1982; 17(6): 529-360 曼 月 乐 曼 月 乐 的 避 孕 效 果 Andersson et al. Contraception 1994曼 月 乐 组 ： 5年 总 粗 妊 娠 率 更 低 曼 月 乐 与 含 铜 IUD（ 新 体 ） 的 避 孕 效 果 对 比 取 出 曼 月 乐 后 生 育 能 力 的 恢 复取 出 曼 月 乐 后 ： For further information pls. see the product prescribing information. 曼 月 乐 的 耐 受 性 和 安 全 性 月 经 没 来 通 常 被 作 为 妊 娠 的 信 号曼 月 乐 所 产 生 的 闭 经 是 因 其 有 极 可 靠 的 避 孕 效 果如 果 担 心 ， 可 做 一 次 妊 娠 实 验每 个 月 必 须 有 月 经 吗 ? Rnnerdag M, Odling V. Acta Obstet Gynecol Scand 1999 长 期 使 用 曼 月 乐 全 球 流 产 形 势 Henshaw et al. The Alan Guttmacher Institute (AGI )1999National abortion statistics虽 然 中 国 官 方 数 据 显 示 中 国 流 产 率 为 ： 26 每 1000妇 女 ， 考 虑 到 统 计 不 足 ，中 国 实 际 流 产 率 可 能 介 于 30到 35每 1000妇 女 ， 接 近 全 球 平 均 流 产 率 不 同 国 家 的 流 产 率 Alan Guttmacher Institute (AGI) 2006 俄 罗 斯 曾 是 全 球 流 产 率 最高 的 国 家 。但 是 从 1988年 到 1998年， 因 为 现 代 避 孕 方 法 使 用率 的 增 加 ， 流 产 率 下 降53%.流 产 与 避 孕 流 产 后 妇 女 流 产 后 生 育 能 力 的 恢 复 曼 月 乐 流 产 后 放 置 总 结 放 置 /取 出 5.尾 丝 不 会 缠 绕 4. 只 需 单 方 向 移 动 滑 块 ， 避 免 双 手 操 作 时 的 双 向 移 动4.放 置 管 标 有 刻 度 尺 3. 放 置 更 简 单3.双 臂 收 拢 后 ， 圆 球 形 末 端 不 会 滑 落 到 放 置 管 内 2. 单 手 操 作 ， 很 方 便2.功 能 性 手 柄 设 计 1. 使 用 者 不 需 弯 曲 放 置 管 ， 降 低 尾 丝 缠 绕 的 可 能1.放 置 管 根 据 解 剖 生 理 设 计 ， 有 一 定 的 弯 曲 度 益 处特 点 曼 月 乐 - 放 置 /取 出曼 月 乐 新 装 置尾 丝 夹 缝（ 固 定 尾 丝 ） 手 柄 滑 块 标 记 线 定 位 块 放 置 管（ 有 刻 度 ）双 臂 收 拢 后 ，末 端 为 圆 球 形 末 端 为 半 球 型 曼 月 乐 非 避 孕 益 处 治 疗 月 经 过 多 降 低 风 险 降 低 宫 外 孕 风 险 治 疗 子 宫 内 膜 异 位 症 子 宫 肌 瘤 预 防 和 改 善 贫 血