血液净化治疗

C R R T 万州区人民医院 ICU 黄伟 CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗 血液净化的基本概念 就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。 持续血液净化模式中 文 英 文 缩 写 连 续 性 动 静 脉 血 液 滤 过 continuous arteriovenous hemofiltraion CAVH 连 续 性 动 静 脉 血 液 透 析 continuous arteriovenous hemodialysis CAVHD连 续 性 动 静 脉 血 液 透 析 滤 过 continuous arteriovenous hemodiafiltration CAVHDF连 续 性 静 静 脉 血 液 滤 过 continuous venovenous hemofiltration CVVH连 续 性 静 静 脉 血 液 透 析 continuous venovenous hemodialysis CVVHD连 续 性 静 静 脉 血 液 透 析 滤 过 continuous venovenous hemodiafiltration CVVHDF连 续 性 高 通 量 血 液 透 析 continuous high flux dialysis CHFD连 续 性 血 浆 滤 过 吸 附 continuous plasmafiltration adsorption CPFA动 静 脉 缓 慢 连 续 性 超 滤 arteriovenous slow continuous ultrafiltration AVSCUF静 静 脉 缓 慢 连 续 性 超 滤 venovenous slow continuous ultrafiltration VVSCUF高 容 量 血 液 滤 过 high volume hemodiafiltration HVHF日 间 连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗 day-time continuous renal replacement therapy DCRRT 肾小球滤过功能： 血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌 注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿肾小管重吸收和再分泌功能： 原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收 肾小管向原尿分泌H、NH4 +肾脏内分泌功能： 分泌肾素-血管紧张素、促红素等激素 持 续 静 脉 -静 脉 血 液 滤 过 (CVVH)原 理 模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能： 将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通 过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤 出，形成滤过液模仿重吸收和再分泌功能： 通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等内分泌功能： 不能模仿，可外源性加用 持 续 静 脉 -静 脉 血 液 滤 过 原 理 Albumin 白 蛋 白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B 12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35) 100,00050,00010,0005,0001,000500100 501050份 子 量 molecular weight, daltons 道 爾 敦 “ 小 份 子 ” “ 中 份 子 ”“ 大 份 子 ” 分 子 量 Molecular Weight 分子/ 溶质转运机理 弥散作用 浓度差（小中分子） 对流作用 跨膜压（中分子） 吸附作用 膜的化学亲和力、面积（大分子） 超 滤 作 用 Ultrafiltration 溶 质 移 动 - 从 较 高 浓 度 区 域 扩 散 /移 动 到 较 低 浓 度 区 域 弥散作用转 为 CRRT模 式 透 析 影响弥散作用的因素1. 血 流 速 QB2. 透 析 液 流 速 QD3. 血 液 与 透 析 液 之 间 的 浓 度 梯 度4. 透 析 器 特 性 因 压 力 梯 度 差 做 成 的 液 体 移 动 】 超 滤 作 用正 压 负 压 影响超滤的因素1. 总 压 力 梯 度 差2. 透 析 器 特 性 (例 如 超 滤 系 数 ) 溶质隨水流移动, “溶剂拖移”与超滤连在一起对 流 作 用 清 除 溶 质 影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。2. 增加超滤出来的容量。 吸 附 作 用 有 些 膜 材 料 带 有 吸 附 特 性 : (例 如AN69膜 ) 发 生 在 膜 表 面 的 吸 附 如 果 份 子 能 通 过 膜 表 皮 ， 更 大规 模 的 吸 附 发 生 在 膜 的 深 层 份 子 粘 附 在 膜 的 表 面 或 深 层 活性碳吸附器治 疗 被 称 为 血 液 灌 流 ，主 要 作 用 是 吸 附 有 机 化学 毒 物 PRISMAS 动 脉静 脉置 换 液 废 液 透 析 液 CRRT的优点 血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况 溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率3 0 L/day，更好的控制氮质血症 CRRT的优点 清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达3 0 万的分子，通过对流机制清除1 -3 0 万的中分子物质AN6 9 膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子 营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展 CRRT的缺点 需要连续抗凝 间断治疗可能降低疗效 可能将有益物质同时滤出 能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物 费用较高 CRRT并发症 技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失 CRRT并发症 临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失 CRRT病理生理指针 液体过负荷-保持水平衡 代谢产物堆积（氮质血症）清除代谢产物 严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡 严重的电解质紊乱恢复电解质紊乱 容量治疗受限营养支持，补充胶体 严重的组织器官水肿 炎症反应清除或吸附炎症介质 中毒清除毒物或药物 恶性高热降温 CRRT临床指针 血流动力学不稳定的ARF 严重的SIRS重度胰腺炎，烧伤 重症感染和感染性休克 MODS与ARDS 水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰 中毒 恶性高热 容量治疗受限的ARF 血管通路的建立 股静脉 操作简单 血流量充分 并发症少 适用于气管切开病人导管的选择：2 0 cm 治疗参数的设置和调整置换途径:l前置换l后置换 置 换 液滤 过 液 前 稀 释 后 稀 释 治疗参数的设置和调整置换途径 前稀释：效率低，不易发生凝血 后稀释：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器 血流量l从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，应根据病人的具体情况进行调节l一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除l50-200ml/min，HVHF可高达300ml/min 治疗参数的设置和调整 置换液流量l 置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量l 决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除l 根据血流量和治疗的需要来决定 1 、治疗目的 2 、代谢状态 3 、营养支持的需求 4 、心血管状态以 5 、血管通路和血流量状况 6 、有效治疗时间 治疗参数的设置和调整 l前稀释时要低于血流量的5 0 % l后稀释时要低于血流量的2 0 % 3 0 %l1 -3 L/h，HVHF可达6 L/h 治疗参数的设置和调整 超滤率 液体的清除速度，CVVH的治疗剂量，根 据患者实际情况来决定：l治疗目的l液体平衡l血流动力学l器官功能l组织灌注量治 疗 参 数 的 设 置 和 调 整 抗凝剂的使用应用目标l保证净化治疗正常进行l避免出血的并发症l最小剂量 肝素 分子量：1 2 ,0 0 0 - 1 5 ,0 0 0 (6 ,0 0 0 to 4 0 ,0 0 0 ) Da； 蛋白结合率8 0 %，肝脏灭活，肾脏排泄，半衰期3 0 -1 2 0 min 。 肝素作用机理凝血酶IXa,Xa,XIa,XIIa肝 素10002000肝素辅助因子II 抗 凝 血 酶 III抗凝BPC黏附，积聚,释放 出血 1 .出血: 肝素过量用鱼精蛋白中和，1 mg鱼精蛋白中和1 mg肝素，注意过敏体质。2 .血小板减少：肝素相关性抗体（HAT）形成所致。 1 型HAT所致BPC减少与肝素使用的时间和剂量有关。 2 型HAT多由牛肝素引起，猪肝素较少。3 .高血钾、瘙痒、血脂异常。 肝素副作用 肝素用量监测 首剂：0 .5 1 mg/kg。追加：0 .2 5 mg/kg.h。最后3 0 min停用肝素，结束时可给适量鱼精蛋白中和。肝素在HD、CVVH中的应用(凝 血 功 能 正 常 ) 低分子肝素 分子量：4 0 0 0 -6 0 0 0 Da； 半衰期约4 小时； 生物利用度约9 8 %。 1.抑 制 第 Xa因 子 ;2.对 凝 血 酶 的 抑 制 作 用 降 低 ;3.抗 血 小 板 凝 集 作 用 降 低 ，不 引 起 血 小 板 减 少 。 低分子肝素作用机理 1.HD,CVVH 首剂：2050 IU/kg。 追加：1020 IU/kg.H。2.PE （血浆置换） 单剂：0.01ml/kg;100IU/kg低分子肝素体外循环用法 CRRT时凝血状况评估1.跨膜压TMP、滤前压；2.回输压(静脉压)；3.冲管时滤器中空纤维颜色；4.穿刺部位渗血情况；5.注射、抽血部位止血难易； 6.全等； 8.APTT身皮肤出血、血痰、神志；7.原发病/ACT。 1.首 剂 重 要 ： 血 路 管 原 封 管 液 2ml丢 弃 ， 肝 素 0.1- 0.2mg/kg;2.保 证 ： 冲 管 200ml， q.Hr(血 泵 80ml/m2.5分 钟 ， 心 功 能 好 的 可血泵100ml/m2分钟)3.维 持 量 ： 0.1mg/kg/Hr(据 患 者 凝 血 功 能 调 整 )4.CRRT模 式 ： HD CVVH PE HP5.血 泵 流 速 ：6.TMP与 回 输 压 ：7.APTT等 。 CRRT过程中抗凝剂的用量调整 1.CRRT前 全 面 了 解 患 者 凝 血 功 能 ；2.保 证 封 管 液 全 部 抽 出 ；3.肝 素 生 理 盐 水 1mg : 1ml ；4.用 量 准 确 ；5.回 血 前 30分 钟 停 止 使 用 肝 素 ；6.有 抗 凝 过 度 表 现 立 即 停 用 抗 凝 剂 、 即 刻 鱼 精 蛋 白 中 和 。 CRRT过程中防治抗凝剂过量 1.CRRT前 全 面 了 解 患 者 凝 血 功 能 ；2.首 剂 量 、 维 持 量 准 确 应 用 ；3.血 泵 速 度 尽 可 能 快 (250ml/min)；4.血 泵 不 停 、 少 停 、 短 停 ；5.TMP200mmHg；6.尽 量 不 同 时 用 脂 肪 乳 剂 (得 普 利 麻 )。 CRRT过程中防治凝血 1.及 时 记 录 CRRT表 ， TMP增 高 找 原 因 ；2.加 快 血 泵 流 速 ；3.缩 短 冲 管 间 隔 ；4.肝 素 一 次 性 推 注 3-5mg、 or增 加 维 持 量 ；5.减 慢 置 换 液 、 PBP液 or脱 水 速 度 ；6.更 换 滤 器 。 TMP的观察与处理 封 管封管液： 肝 素 钠 2ml + NS 2ml封管法： NS 5ml脉冲推 注 封 管 液 0.81.2ml (q.d)启 用： 抽 出 封 管 液 (原 液 量 +0.5ml)遗 弃 堵管防治1.封管： q.d；抽 出 封 管 液 (原 液 量 +0.5ml)遗 弃 NS5ml脉 冲 推 注 封 管 液 2.维护： 不 用 血 透 导 管 输 液 ；3.补救： 尿 激 酶 3 5万 u生 理 盐 水 2ml稀 释 ， 注 入 导 管 保 留 20 30min再 抽 出 。血栓 普通肝素： 预冲: 5 0 0 0 -1 0 0 0 0 u加入预冲液中，预冲完排出 首剂: 2 0 4 0 U /kg，动脉端加入 维持量：5 1 5 U / ( hkg)，持续推注监测： 有效性：滤器后ACT1 4 0 -1 8 s APTT1 0 0 -1 4 0 s 安全性：体内血 APTT3 5 -4 5 s 1 mg鱼精蛋白：1 0 0 u普通肝素 抗凝剂的使用 低分子肝素：l 无出血倾向l 抗凝血酶 活性在5 0 %以上，PLT基本正常l APTT、PT和INR轻度延长具有潜在出血风险 抗凝剂的使用 低分子肝素：l 长时间卧床、缺血性心脏病、血栓栓塞性疾病l INR较低、D-DI升高，抗凝血酶 活性在5 0 %以上l 低分子肝素5 0 0 0 U，每日2 次皮下注射，CRRT时不抗凝 抗凝剂的使用 局部枸橼酸钠抗凝：l 枸橼酸钠从滤器前持续输入，螯合滤器中的钙离子，阻断滤器内凝血活化，并静脉端补充钙制剂l 不影响体内凝血，单纯体外抗凝l 无钙、无碱、低钠置换液l 依据血流量调整输入剂量l 监测滤器、体内的钙离子浓度、APTT，以此调整枸橼酸钠和氯化钙的剂量 抗凝剂的使用 l 大量蛋白尿，抗凝血酶 从尿中丢失，导致抗凝血酶 缺乏l 抗凝血酶 活性低于5 0 %时，肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低l 常规剂量不能获得满意效果，且适当增加剂量后仍不能得到满意效果时，不要一味增加剂量，而应急检血浆抗凝酶 活性l 无论肝素还是低分子肝素都可诱发的血小板减少症 抗凝剂的使用 治疗过程中的监测监测：l生命体征l血流动力学l内环境：水、电解质、酸碱平衡l凝血功能 机器参数：l PA（动脉压） l PV（静脉压） l PBE（滤前压）l TMP（跨膜压）l 跨膜压(TMP): 治疗过程中的监测 包括：l血流速度l置换途径l置换液流量l超滤率l超滤量l抗凝l监测方案 治疗处方 病例： 王某，女，8 7 岁，诊断：1 、肺部感染 感染性休克 2 、肾功能不全 尿毒症 3 、冠心病 心功能不全 4 、MDS 5 、消化道出血。转我科前已开始IRRT 6天,碳酸氢钠液1 2 0 ml/h。目前患者在大剂量多巴胺、去甲肾维持下血压1 0 2 -1 4 0 /3 0 -5 8 mmHg，无尿。l 血气分析：PH 7 .4 1 PCO2 5 .1 HCO3 - 2 4 .1 BE -0 .5 Lac 3 .7l 生化八项：Na 1 4 0 .6 K3 .6 1 Cl- 1 0 1 .4 Ca2 + 2 .3 4 Mg2 + 0 .8 5 l 凝血指标：APTT 5 1 FIB 2 .3 7 PT 2 1 .7 INR 1 .8 1 PTA 4 5l 血常规： WBC 5 .8 6 RBC 2 .6 4 HB 8 0 PLT 3 l CVVH治疗处方？ 治疗处方 l 血流速度：患者感染性休克，血流动力学不稳定，血流速宜慢， 1 0 0 - 2 0 0 ml/minl 置换途径：血小板低，血液不易凝固，选后稀释l 置换液流量：2 L/hl 超滤率：感染性休克，血流动力学不稳定，超滤不宜太快，但心 功能不全，要顾及前负荷；综合：保持液体出入平衡， 量情调整l 超滤量：同上l 置换液的配置l 抗凝：血小板低，消化道出血，无肝素l 监测方案：密切监测心率、血压、酸碱、电解质、凝血功能治疗处方 5 %NaHCO3 输注速度的确定:l血气酸碱平衡，按HCO3 中间值， 5 %NaHCO3 速度 8 4 ml/h ?l患者感染性休克，体内代酸，普通病房CVVH 5 %NaHCO3 速度1 2 0 ml/h，血气酸碱平衡，继续1 2 0 ml/h 治疗处方