PSP 问题分析与解决

區 域 使 用 模 式 歐 洲 師 徒 制 美 國 1940-1950 KT(Kepner n Brainstorming, KJ,魚 骨 圖 ,系 統 圖 ,因 果 矩 陣 圖n B.驗 證 真 因 ;n 消 去 法 ,關 連 圖 ,柏 拉 圖 ,相 關 ,迴 歸 ,實 驗 設 計 ,田 口工 程 ,多 變 量 解 析n C.真 因 確 認 檢 定 、 ANVOAD3/D4階 段 初 步 原 因 分 析 與 暫 時 對 策 擬 定 , 實 施 真 因 分 析 與 驗 證 真 因Root cause analysis and verification 2021/6/5 27 原 因 分 析 1.消 去 法n 原 因 發 掘腦 力 激 盪 法 （ Brain Storming）n 原 因 確 認 三 現 主 義 ：到 現 場 、 看 現 物 、 瞭 解 現 況 找 事 實 、 數 據 確 認 原 因 。 2021/6/5 28 三 現 主 義 V.S. 查 檢 表 (消 去 法 )可 能 的 原 因 原 因 確 認 (三 現 主 義 ) 確 認 結 果收 入 不 足 每 月 5萬 元 收 入 X計 程 車 費 太 高 每 月 平 均 1萬 元 的 車 費 ， 幾 乎天 天 搭 計 程 車 V餐 費 的 太 多 每 月 平 均 6仟 元 的 餐 費 X 買 太 多 衣 服 每 月 平 均 2萬 元 的 製 裝 費 V買 太 多 彩 券 每 月 平 均 400元 買 彩 券 X V 表 原 因 確 認 保 留 、 X 表 原 因 剔 除 問 題 解 決 的 8D程 序 -D4原因 分 析 與 暫 時 對 策 2021/6/5 29 找 出 有 可 能 原 因 - 1. 腦 力 激 盪 法 腦 力 激 盪 法 在 使 用 上 有 下 列 原 則 必 須 把 握 ： (1)絕 不 批 評 別 人 的 意 見 。 (2)意 見 愈 多 愈 好 ， 通 常 至 少 五 十 則 以 上 。 (3)讓 參 與 成 員 自 由 連 想 。 (4)可 以 搭 在 別 人 的 意 見 上 自 由 發 揮 ， 稱 為 搭 便 車 2021/6/5 30 找 出 有 可 能 原 因 - 2. K.J法 n 是 由 文 化 人 類 學 者 川 喜 田 二 郎 (原 東 京 工 業 大 學教 授 )創 始 的 創 意 思 考 方 法 。 K.J是 創 使 者 名 字英 文 字 的 縮 寫 。如 何 使 用 KJ法 ：n 1.決 定 主 題 。n 2.利 用 類 似 腦 力 激 盪 等 手 法 ， 針 對 主 題 來 進 行 語 言 資 料 的 收 集 。n 3.重 新 確 認 ， 修 正 語 言 資 料 。n 4.語 言 資 料 卡 片 化 。n 5.卡 片 的 彙 集 及 分 群 。 2021/6/5 31 n 所 謂 KJ法 ， 就 是 針 對 不 很 清 楚 的 問 題 ， 從 渾沌 狀 態 中 將 所 收 集 到 的 語 言 資 料 ， 根 據 資 料之 間 的 類 似 性 、 親 和 性 來 分 析 ， 而 將 問 題 明確 化 。n KJ法 的 適 用 時 機 及 範 圍n 討 論 未 來 問 題 。n 討 論 未 曾 經 驗 之 問 題 。n 針 對 以 往 不 太 注 意 的 問 題 ， 從 新 的 角 度 來 重 新評 估 。 何 謂 KJ法 2021/6/5 32 卡 片 之 配 置 排 列 XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXXXXXX XXXX XXXX XXXX XXXXXXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX卡 片 的 配 置 排 列 2021/6/5 33 找 出 有 可 能 原 因 - 3. 特 性 要 因 圖 n 為 一 個 問 題 的 特 性 受 到 一 些 要 因 的 影 響 時 ，我 們 將 這 些 要 因 加 以 整 理 ， 成 為 有 相 互 關 係且 有 條 理 的 圖 形 。 一 藉 由 分 析 整 個 過 程 以 確認 、 區 別 及 定 義 主 要 原 因 的 方 法 。 因 其 採 分枝 方 式 表 示 ， 故 又 名 “ 魚 骨 圖 法 ” 。 又 因 其為 Kaoru -Ishikawa教 授 所 發 明 ， 也 有 人 稱 為Ishikawa 圖 示 法 。 2021/6/5 34 問 題 的 特 性 是 由 許 多 要 因 造 成 的 ！要 因要 因 要 因要 因要 因 要 因問 題 特 性何 謂 特 性 要 因 圖 ：一 個 問 題 的 特 性 受 到 一 些 要 因 的 影 響 時 ， 我 們 將 這 些 要 因 加以 整 理 成 為 有 相 互 關 係 而 且 有 條 理 的 圖 形 。 這 個 圖 形 稱 為 特性 要 因 圖 。 特 性 要 因 圖 2021/6/5 35 大 要 因大 要 因 大 要 因大 要 因 中 要 因 中 要 因中 要 因中 要 因 小 要 因 特性將 這 些 要 因 分 群 成 為 大 、 中 、 小 要 因 ， 可 繪 製 成 特 性 要 因 圖 ， 因 其 像 魚 骨 故 又 稱 魚 骨 圖 ， 要 因 以 5M1E 人 (Men)、 機 器 (Machine)、 材 料(Material)、 方 法 (Method) 、 環 境 (Environment)和 測 量(Measurement)等 分 類 。 2021/6/5 36 尋 找 對 策 ： 特 性 要 因 圖 也 可 用 來 做 對 策 整 理用 ， 這 時 魚 頭 的 方 向 會 剛 好 相 反 過 來 ， 又 稱為 反 轉 。 大 要 因 大 要 因 大 要 因 大 要 因中 要 因中 要 因 中 要 因 中 要 因小 要 因如何做 特 性 要 因 圖 的 使 用 2021/6/5 37 n 系 統 圖 法 是 為 了 達 成 目 標 或 解 決 問 題 ， 以 目 的 一 手 段 的方 式 做 有 系 統 的 展 開 ， 以 尋 找 出 最 適 當 的 手 段 方 法 。 目 的 手 段 目 的 手 段 目 的 手 段 目 的 手 段 找 出 有 可 能 原 因 - 4. 系 統 圖 法 2021/6/5 38 系 統 圖 法 一 次 因 二 次 因 對 策 一 次 裝 滿 鈔 匣 沒 錢 加 強 監 控 錢 未 裝 滿 鈔 票 提 完 立 即 補 鈔 加 強 監 控 紙 捲 用 完 立 即 補 充 加 強 監 控 讀 卡 機 故 障 通 知 廠 商 加 強 監 控 線 路 備 援 撥 接 加 強 監 控 定 期 維 修 網 路 斷 線 設 備 故 障 排 除 擴 充 主 機 容 量 在 連 續 兩 天 以 上 假 日 在 提 款 次 數 頻 繁 的 ATM 有 30 以 上 的 持 卡 人 領 不 到 錢 ATM 故 障 2021/6/5 39 n所 謂 關 連 圖 是 當 問 題 的 因 果 之 關 係 複 雜時 ， 使 用 箭 頭 的 進 、 出 來 將 幾 個 問 題 點與 其 要 因 之 間 的 複 雜 因 果 關 係 表 示 出 來 。並 據 以 判 定 何 者 為 問 題 點 及 原 因 。驗 證 原 因 - 5.關 連 圖 法 2021/6/5 40 n 如 概 念 圖 ： 問 題 點 1有 三 個原 因 5.6.7， 所 以 有 三 個 箭頭 指 向 它 ； 標 示 6的 項 目 ，有 三 個 箭 頭 入 ， 一 個 箭 頭出 ， 表 示 它 既 是 造 成 問 題 1的 原 因 ， 也 是 其 它 原 因 的問 題 結 果 。 活 用 這 種 圖 ，做 為 解 決 問 題 的 手 段 之 方法 就 叫 做 關 連 圖 法 。問 題 點 3 4 6 問 題 點 12 53 7 問 題 點 2 要 因 1 關 連 圖 的 略 圖 及 實 施 型 態 2021/6/5 41 n 何 謂 查 檢 表 ：n 查 檢 表 是 將 原 始 收 集 到 的 數 據 用 容 易 了 解 的 方式 作 成 圖 形 或 表 格 ， 並 記 上 檢 查 記 號 ， 或 加 以統 計 整 理 ， 作 為 進 一 步 分 析 或 核 對 檢 查 用 。數 據 性 原 因 分 析 驗 證 原 因 - 6. 查 檢 表 2021/6/5 42 東 西 未 歸 定 位 查 檢 表第 一 季 合 計客廳飯廳 男 主 人女 主 人女 主 人其 他 合 計 42 9831574 62男 主 人臥 室 17 18 73 2 413 7 928 25 305 4 68 6 864 2002229第 二 季 第 三 季記 錄 用 查 檢 表 2021/6/5 43 n 所 謂 柏 拉 圖 是 根 據 所 蒐 集 的 數 據 ， 依 據 不 良原 因 、 不 良 狀 況 、 不 良 發 生 位 置 或 客 戶 抱 怨的 種 類 等 不 同 區 分 標 準 ， 找 出 比 率 最 大 的 項目 或 原 因 ， 並 且 將 所 構 成 的 項 目 依 照 大 小 順序 排 列 ， 再 加 上 累 積 值 的 圖 形 。 以 作 為 改 善的 優 先 順 序 。驗 證 原 因 - 7. 柏 拉 圖 2021/6/5 44 東 西 未 歸 定 位 柏 拉 圖 0 50 100 150 200 女 飯 廳 男 客 廳 男 飯 廳 臥 室 女 客 廳 其 他 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% 80:20原 理 重 要 的 少 數 ； 次 要 的 多 數(Vital Few ； rival Many) 2021/6/5 45- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 六標準差設計DOE/TMQ/NQ 7 邏輯與直覺- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 s 顧客需求改善4 s製程改善5 s 設計改善 2021/6/5 46 D5階 段 列 出 選 定 及 驗 證 永 久 對 策Permanent corrective action 對 策 擬 定 階 段 主 要 在 利 用 如 腦 力 激 盪 等 來 產 生 可 能 的解 決 方 案 。系 統 圖 分 析 出 了 幾 個 可 能 的 原 因 ， 再 依 據 每 個 可 能 的原 因 透 過 腦 力 激 盪 法 或 創 意 思 考 ， 找 出 各 種 可 能 的 對策 來 , 而 注 意 對 策 最 好 不 要 如 例 子 使 用 ” 加 強 ” , “ 嚴 格 ” , “ 落 實 ” , “ 增 強 ” , “ 確 實 ” 等字 眼 , 最 好 有 具 體 對 策 。 2021/6/5 47 對 策 評 估 (三 個 對 策 以 上 )針 對 每 個 對 策 的 效 益 性 、 成 本 、 困 難 性 及 掌 握 性 等因 素 進 行 分 析 評 分 。 可 採 用 的 方 法 如 下 ：(1)多 數 表 決 法 可 以 快 速 達 成 決 定 ， 但 要 避 免 一 次表 決 就 作 成 結 論 。(2)決 策 矩 陣 法 這 是 一 種 極 為 邏 輯 的 選 擇 方 式 。 好處 是 在 設 計 決 策 矩 陣 時 ， 可 以 包 括 許 多 選 擇 標 準 並針 對 各 種 可 行 方 案 的 比 較 ， 並 可 對 最 可 能 的 因 素 加上 權 重 以 利 加 速 建 立 理 性 之 選 擇 。 2021/6/5 48 決 策 評 估 將 所 盤 點 出 之 方 案 列 表 評 估 , 依 方 案 進 行 改 善之 效 益 性 (重 要 性 )、 可 行 性 (掌 握 性 )、 困 難 性 、成 本 等 項 目 ， 進 行 評 價 以 決 定 方 案 的 重 要 度 。 2021/6/5 49 原 因 分 析 與 對 策 評 估 表 範 例 (存 款 不 如 預 期 ) 原 因 分 析 對 策 擬 訂 決 策 分 析問題 一 次 因 二 次 因 效益性 掌握性 因難性 成本 合 計 先後順序的評估存款不如 預期 收 入 不 足 工 作 人 口 過 少 增 加 工 作 人 口 10 2 2 4 18 3技 能 不 足 學 習 新 技 能 4 3 2 3 12 家 電 製 品 耗 電量 大 冷 氣 使 用 過 度 停 止 使 用 冷 氣 8 4 4 4 20 2沒 有 養 成 隨 手 關 閉 不 使用 電 器 的 習 慣 勸 導 改 善 2 1 2 5 10 衣 物 數 量 過 多 太 多 百 貨 公 司 的 認 同 卡 、貴 賓 卡 只 保 留 一 張 信 用 卡 6 3 4 4 17 愛 逛 街 不 帶 太 多 錢 出 門 10 4 3 4 21 1家 庭 成 員 花 費大 小 孩 零 用 錢 太 多 減 少 零 用 金 8 3 3 4 18 3手 機 費 用 驚 人 限 制 每 人 通 話 金 額 6 3 3 4 16 2021/6/5 50 如 果 選 了 這 個 方 案 會 出 什 麼 風 險 ？- 我 們 可 以 預 期 未 來 有 什 麼 威 脅 ？- 等 決 策 選 定 了 以 後 ， 還 要 針 對 此 決 策 是 否 有負 面 影 響 作 一 評 估 ， 如 果 風 險 太 大 ， 則 此 決策 仍 然 不 能 執 行 。 決 策 過 程 中 要 瞭 解 決 策障 礙 ， 也 就 是 風 險 評 估 ， 為 避 免 在 執 行 決策 後 ， 出 現 新 的 困 難 ， 風 險 評 估 是 必 要 的 一項 步 驟 。評 估 決 策 障 礙 -(或 稱 風 險 評 估 )確認階段 2021/6/5 51 對 策 具 體 方 案 執 行 者 協 辦 者期 間擬 訂 行 動 計 劃 who do what (how many) by when use how 追蹤D6階 段 執 行 永 久 對 策 及 效 果 確 認 Verification of effectiveness 2021/6/5 52 執 行 確 認本 階 段 工 作 重 點 主 要 有 ：1.執 行 計 畫 及 衡 量 計 畫 進 度 ， 並 使 用 統 計 工 具來 收 集 資 料 。2.查 訪 顧 客 和 供 應 者 以 收 集 意 見 。3.就 改 善 前 和 改 善 後 的 結 果 進 行 檢 討 。4.評 估 結 果 。 2021/6/5 53 針 對 對 策 之 效 果 確 認 表 實 施 的先 後 順 序 對 策 實 施 改 善 前 3個 月 改 善 後 成 效1 停 止 使 用 冷 氣 電 費 $5,000/月 電 費 $1,800/月 佳2 不 帶 太 多 錢 出 門 信 用 卡 帳 單 $15,000/月 信 用 卡 帳 單 $3,000/月 佳3 只 保 留 一 張 信 用 卡 10張 1張 佳 4 減 少 零 用 金 $5,000/月 $1,000/月 佳5 限 制 每 人 通 話 金 額 $3,500/月 $800/月 佳6 增 加 工 作 人 口 1人 2人 尚 可7 學 習 新 技 能 英 文 普 通 英 文 能 聽 說 寫 流 利 佳8 勸 導 改 善 生 活 習 慣 不 佳 生 活 習 慣 變 好 尚 可 2021/6/5 54 D7階 段 防 止 再 發 及 標 準 化Recurrence prevention & Standardization 防 止 再 發 係 效 果 確 認 後 有 效 果 的 對 策 有 三 種 方 式 修 改 標 準 / 建 立 個 案 與 知 識 庫 讓 相 關 人 員 知曉 / 建 立 防 錯 l 標 準 化 -產 品 標 準 化 事 務 流 程 標 準 化 (作 業 程 序 ) l 模 式 化 -QC STORY 系 統 圖 l 防 呆 化 -電 腦 化 光 電 化 2021/6/5 55 D8階 段 認 知 與 殘 餘 潛 在 問 題Recognition & remaining Potential problem 再 發 防 止 主 要 是 能 夠 讓 所 有 有 關 的 人 都 認 知這 個 問 題 並 了 解 全 部 過 程 ， 我 們 看 到 未 來 可 能 會發 生 什 麼 情 況 ， 然 後 再 回 到 現 在 來 思 考 ， 在 最 能夠 發 生 效 果 的 時 候 ， 立 刻 採 取 行 動 。 潛 在 問 題 分 析 是 這 個 階 段 常 使 用 的 方 法 ， 但使 用 潛 在 問 題 分 析 需 考 慮 到 一 些 無 法 想 像 和遙 遠 的 可 能 性 ， 因 此 必 須 付 出 極 大 的 決 心 才 能 做到 。