粉尘与尘肺劳动卫生与职业病学

粉 尘 与 尘 肺 粉尘的存在方式 一 、 生 产 性 粉 尘 定 义 ： 生 产 过 程 中 形 成 的 ， 能 长 时 间 漂 浮 在空 气 中 的 固 体 微 粒 。 来 源 分 类 ：无 机 粉 尘 ： 金 属 、 非 金 属 、 人 工 无 机 性 粉 尘有 机 粉 尘 ： 动 物 性 、 植 物 性 、 合 成 材 料 粉 尘混 合 性 粉 尘 生 产 性 粉 尘 Dust Exposure in workplace Construction workers drilling hole in concrete pavement during high repair. 生 产 性 粉 尘 二 、 粉 尘 特 性 化 学 成 分 浓 度 和 接 触 时 间 分 散 度 ： 物 质 分 散 的 程 度 。 可 吸 入 性 粉 尘 （ inhalable dust） 15 m 呼 吸 性 粉 尘 （ respirable dust） 80% 游 离 SiO2 0.5 0.2 煤 尘 4 2.5 水 泥 尘 4 1.5 石 棉 尘 0.8 五 、 生 产 性 粉 尘 的 控 制 和 尘 肺 预 防 技 术 措 施 ： 改 革 工 艺 过 程 、 革 新 生 产 设 湿 式 作 业 密 闭 抽 风 除 尘 个 人 防 护 和 个 人 卫 生 革 、 水 、 密 、 风 、 护 、 管 、 教 、 查 尘 肺 （ Pneumoconiosis) 定 义 ： 在 生 产 过 程 中 长 期 吸 入 粉 尘 发 生 的 以 肺组 织 纤 维 化 为 主 的 疾 病 。 尘 肺 分 类矽 肺 ： 游 离 二 氧 化 硅硅 酸 盐 肺 ： 结 合 二 氧 化 硅 ， 如 石 棉 、 滑 石 、 云 母碳 尘 肺 ： 煤 、 石 墨 、 碳 黑 、 活 性 炭混 合 性 尘 肺 ： 游 离 二 氧 化 硅 和 其 他 粉 尘金 属 尘 肺 ： 金 属 粉 尘 如 铁 、 铝 尘 法 定 职 业 病 中 的 尘 肺 名 单 ： 1.矽 肺 2.煤 工 尘 肺 3.石 墨 尘 肺4.碳 黑 尘 肺 5.石 棉 肺 6.滑 石 尘 肺7.水 泥 尘 肺 8.云 母 尘 肺 9.陶 工 尘 肺10.铝 尘 肺 11.电 焊 工 尘 肺 12.铸 工 尘 肺13.根 据 尘 肺 病 诊 断 标 准 和 尘 肺 病 理 诊 断标 准 可 以 诊 断 的 其 他 尘 肺尘 肺 （ Pneumoconiosis) 矽肺 （silicosis） 定 义 ： 生 产 过 程 中 长 期 吸 入 游 离 二 氧 化 硅 含 量较 高 的 粉 尘 而 引 起 的 以 肺 组 织 纤 维 化 为 主 的 疾病 。 占 尘 肺 的 50% 病 因 ： 游 离 二 氧 化 硅 (SiO2)， 常 以 石 英 代 表 之 。 矽 肺 发 病 危 险 与 累 积 矽 尘 接 触 量 的 关 系 矽肺 （silicosis） 3. 影 响 矽 肺 发 生 的 因 素3.1环 境 因 素 ： SiO2含 量 ， 浓 度 ， 分 散 度 ,接 触 时 间普 通 型 （ classic） ： 接 尘 20年 后 发 病 ；晚 发 型 (delayed)脱 尘 后 发激 进 型 ： (accelerated )5-10年 ；速 发 型 (acute)： 1-2年3.2机 体 因 素 ： 遗 传 、 体 质 、 其 他 呼 吸 道 疾 病 4.发 病 机 制 ： 学 说 Ultrafine particles Release of mediators Particles cross the epithelial barrierINFLAMMATIONImpairment of movement OHH2O222 QH O -O 炎 性 细 胞细 胞 内 ROS, 特 别 是 羟 自 由 基 能引 起 氧 化 应 激 和 大 分 子 损 伤 H2O2LPO +M+金 属可 溶 颗 粒 表 面上皮细胞 拈液层 巨 噬 细 胞 吞 噬和 反 应 刺 激 引 起细 胞 损 伤 和再 吞 噬抑 制 清 除 炎 症 氧 应 激尘 肺 （ 矽 肺 ） 影 响 上 皮 细 胞 :增 殖 和 突 变肿 瘤 清 除肺 内 粉 尘 颗 粒 （ silica) 矽肺 （silicosis）5.临 床 特 点 和 诊 断 病 理 改 变 症 状 和 体 征 X线 表 现 肺 功 能 改 变 并 发 症 病 理 改 变 1、 尘 肺 结 节 眼 观 ： 病 灶 呈 类 圆 形 、 境 界 清 楚 、 色 灰 黑 、 触 摸 有 坚 实感 。 镜 检 ： 或 为 矽 结 节 ， 即 具 有 胶 原 纤 维 核 心 的 粉 尘 性 病 灶 ； 或 为 混 合尘 结 节 ， 即 胶 原 纤 维 与 粉 尘 相 间 杂 ， 但 胶 原 纤 维 成 分 占 50%以 上 的 病 灶 ；或 为 矽 结 核 结 节 ， 即 矽 结 节 或 混 合 尘 结 节 与 结 核 性 病 变 混 合 形 成 的 结 节 。 2、 尘 肺 弥 漫 性 纤 维 化 呼 吸 细 支 气 管 、 肺 泡 、 小 叶 间 隔 、 小 支 气 管 和 小血 管 周 围 、 胸 膜 下 区 因 粉 尘 沉 积 所 致 的 弥 漫 性 胶 原 纤 维 增 生 。 3、 尘 斑 眼 观 ： 病 灶 暗 黑 色 、 质 软 、 境 界 不 清 、 灶 周 伴 有 直 径 1 5毫 米以 上 扩 大 的 气 腔 (灶 周 肺 气 肿 )。 镜 检 ： 病 灶 中 网 织 纤 维 、 胶 原 纤 维 与 粉 尘相 间 杂 ， 胶 原 纤 维 成 分 不 足 50%。 病 灶 与 纤 维 化 肺 间 质 相 连 呈 星 芒 状 ，伴 灶 周 肺 气 肿 。 4、 尘 性 块 状 纤 维 化 眼 观 ： 病 变 为 2厘 米 x2厘 米 x2厘 米 以 上 的 灰 黑 色 或黑 色 、 质 地 坚 韧 的 纤 维 性 团 块 。 镜 检 ： 或 为 尘 肺 结 节 融 合 成 为 大 片 尘 性胶 原 纤 维 化 或 为 各 种 尘 肺 病 变 混 杂 文 织 所 组 成 。 5、 粉 尘 性 反 应 指 肺 、 胸 膜 、 肺 引 流 区 淋 巴 结 粉 尘 沉 积 、 巨 噬 细 胞 反 应 、 轻 微 纤 维 组 织 增 生 等 症 状 和 体 征 尘 肺 病 人 的 临 床 表 现 主 要 是 以 呼 吸 系 统 症 状 为 主 的 咳 嗽 、 咳 痰 、 胸 痛 、 呼 吸 困 难 四 大 症 状 ， 此 外 尚 有 喘 息 、 咯 血 以 及 某 些 全 身 症 状 。 1 呼 吸 困 难 呼 吸 困 难 是 尘 肺 病 最 常 见 和 最 早 发 生 的 症 状 ， 且 和 病 情 的 严 重 程 度 相 关 。 随 着 肺 组 织 纤 维 化 程 度 的 加 重 、 有 效 呼 吸 面 积 的 减 少 、通 气 /血 流 比 例 的 失 调 ， 缺 氧 导 致 呼 吸 困 难 逐 渐 加 重 。 合 并 症 的 发 生 则 明 显 加 重 呼 吸 困 难 的 程 度 和 发 展 速 度 ， 并 累 及 心 脏 ， 发 生 肺源 性 心 脏 病 ， 使 之 很 快 发 生 心 肺 功 能 失 代 偿 而 导 致 心 功 能 衰 竭 和 呼 吸 功 能 衰 竭 ， 这 是 尘 肺 病 人 死 亡 的 主 要 原 因 。 2 咳 嗽 咳 嗽 是 一 种 呈 突 然 、 暴 发 性 的 呼 气 运 动 ， 有 助 于 清 除 气 道 分 泌 物 ， 因 此 咳 嗽 的 本 质 是 一 种 保 护 性 反 射 。 咳 嗽 是 尘 肺 病 人 最 常 见的 主 诉 ， 主 要 和 合 并 症 有 关 。 早 期 尘 肺 病 人 咳 嗽 多 不 明 显 ， 但 随 着 病 程 的 进 展 ， 病 人 多 合 并 慢 性 支 气 管 炎 ， 晚 期 病 人 常 易 合 并 肺 部感 染 ， 均 使 咳 嗽 明 显 加 重 。 特 别 是 合 并 有 慢 性 支 气 管 炎 者 咳 嗽 显 著 ， 也 具 有 慢 性 支 气 管 炎 的 特 征 ， 即 咳 嗽 和 季 节 、 气 候 等 有 关 。 尘肺 病 人 在 合 并 肺 部 感 染 时 ， 往 往 不 像 一 般 人 发 生 肺 部 感 染 时 有 明 显 全 身 症 状 ， 可 能 表 现 为 咳 嗽 较 平 时 加 重 。 吸 烟 病 人 咳 嗽 较 不 吸 烟者 明 显 。 少 数 病 人 合 并 喘 息 性 支 气 管 炎 ， 则 表 现 为 慢 性 长 期 的 喘 息 ， 呼 吸 困 难 较 合 并 单 纯 慢 性 支 气 管 炎 者 更 为 严 重 。 3 咳 痰 尘 肺 病 人 咳 痰 是 常 见 的 症 状 ， 即 使 在 咳 嗽 很 少 的 情 况 下 ， 病 人 也 会 有 咳 痰 ， 这 主 要 是 由 于 呼 吸 系 统 对 粉 尘 的 清 除 导 致 分 泌 物 增加 所 致 。 在 没 有 呼 吸 系 统 感 染 的 情 况 下 ， 一 般 痰 量 不 多 ， 多 为 黏 液 痰 。 煤 工 尘 肺 病 人 痰 多 为 黑 色 ， 晚 期 煤 工 尘 肺 病 人 可 咳 出 大 量 黑色 痰 ， 其 中 可 明 显 地 看 到 煤 尘 颗 粒 ， 多 是 大 块 纤 维 化 病 灶 由 于 缺 血 溶 解 坏 死 所 致 。 石 棉 暴 露 工 人 及 石 棉 肺 病 人 痰 液 中 则 可 检 查 到 石棉 小 体 。 如 合 并 慢 性 支 气 管 炎 及 肺 内 感 染 ， 痰 量 明 显 增 多 ， 痰 呈 黄 色 黏 稠 状 或 块 状 ， 常 不 易 咳 出 。 4 胸 痛 胸 痛 是 尘 肺 病 人 最 常 见 的 主 诉 症 状 ， 几 乎 每 个 病 人 或 轻 或 重 均 有 胸 痛 ， 和 尘 肺 期 别 以 及 其 他 临 床 表 现 多 无 相 关 或 也 不 呈 平 行 关系 ， 早 晚 期 病 人 均 可 有 胸 痛 ， 其 中 可 能 以 矽 肺 和 石 棉 肺 病 人 更 多 见 。 胸 痛 的 部 分 原 因 可 能 是 纤 维 化 病 变 的 牵 扯 作 用 ， 特 别 是 有 胸 膜的 纤 维 化 及 胸 膜 增 厚 ， 脏 层 胸 膜 下 的 肺 大 泡 的 牵 拉 及 张 力 作 用 等 。 胸 痛 的 部 位 不 一 且 常 有 变 化 ， 多 为 局 限 性 ； 疼 痛 性 质 多 不 严 重 ，一 般 主 诉 为 隐 痛 ， 亦 有 描 述 为 胀 痛 、 针 刺 样 痛 等 。 骤 然 发 生 的 胸 痛 ， 吸 气 时 可 加 重 ， 常 常 提 示 气 胸 。 5 咯 血 咯 血 较 为 少 见 ， 可 由 于 上 呼 吸 道 长 期 慢 性 炎 症 引 起 黏 膜 血 管 损 伤 ， 咳 痰 中 带 有 少 量 血 丝 ； 亦 可 能 由 于 大 块 纤 维 化 病 灶 的 溶 解 破裂 损 及 血 管 而 咯 血 量 较 多 ， 一 般 为 自 限 性 的 。 尘 肺 大 咯 血 罕 见 。 合 并 肺 结 核 是 咯 血 的 主 要 原 因 ， 且 咯 血 时 间 较 长 ， 量 也 会 较 多 。 因此 ， 尘 肺 病 人 如 有 咯 血 ， 应 十 分 注 意 是 否 合 并 肺 结 核 。 尘 肺 结 核 咯 血 居 尘 肺 结 核 死 因 的 第 一 位 。 6 其 他 除 上 述 呼 吸 系 统 症 状 外 ， 可 有 程 度 不 同 的 全 身 症 状 ， 常 见 的 有 消 化 功 能 减 弱 、 胃 纳 差 、 腹 胀 、 大 便 秘 结 等 。 并 发 症 尘 肺 病 人 由 于 长 期 接 触 生 产 性 尘 ， 使 呼 吸 系 统 的 防 御 机 能 受 到 损 害 ， 病人 抵 抗 力 明 显 降 低 ， 常 发 生 多 种 不 同 的 并 发 症 。 1、 呼 吸 系 统 感 染 主 要 是 肺 内 感 染 ， 这 是 尘 肺 病 人 常 见 的 并 发 症 。 2、 自 发 性 气 胸 较 少 见 。 为 肺 组 织 和 脏 层 胸 膜 破 裂 ， 空 气 进 入 胸 膜形 成 气 胸 ， 分 闭 合 性 气 胸 、 张 力 性 气 胸 、 交 通 性 气 胸 三 种 。 3、 肺 结 核 粉 尘 作 业 工 人 ， 特 别 是 矽 尘 作 业 工 人 ， 比 一 般 人 群 易 患肺 结 核 。 4、 肺 癌 及 胸 膜 间 皮 瘤 主 要 见 于 石 棉 作 业 工 人 及 石 棉 肺 患 者 。 5、 慢 性 肺 源 性 心 脏 病 见 于 部 分 晚 期 病 人 ， 这 是 因 为 慢 性 支 气 管 炎 使气 道 狭 窄 ， 通 气 阻 力 增 加 ， 产 生 阻 塞 性 肺 气 种 ， 肺 动 脉 压 升 高 ， 而 致 慢性 肺 心 病 。 6、 呼 吸 衰 竭 上 呼 吸 道 及 肺 部 感 染 、 气 胸 等 诱 因 是 导 致 发 生 失 代 偿性 呼 吸 衰 竭 的 主 要 原 因 ， 滥 用 镇 静 及 安 眠 类 药 物 也 是 导 致 尘 肺 人 呼 吸 哀竭 的 原 因 之 一 。 Albrecht et al. 2002 Ann Occup Hyg 矽 尘 和 炎 性 反 应 :大 鼠 肺 组 织 炎 性 变 化（ 气 管 灌 注 2 mg 石 英 粉 尘 后 ） 正 常 肺 组 织 弥 漫 性 肺 纤 维 化矽 肺 结 节 石 英 暴 露 即 使 暴 露 停 止 ， 仍可 继 续 发 展 An cellular, hyalinized center is surrounded concentrically arranged collagen fibers and a peripheral rim of dust-containing macrophages. Courtesy of Dr. Vallyathan 胸 片 X-线正 常 矽 肺 肿 瘤正 常 肺 组 织 矽肺 （silicosis）6. 诊 断 ：职 业 史 ： 接 触 游 离 二 氧 化 硅高 仟 伏 X线 后 前 位 胸 片 。 根 据 系 列 胸 片 ,由 诊 断小 组 按 照 尘 肺 病 诊 断 标 准 （ G BZ70-2002）和 尘 肺 病 理 诊 断 标 准 (G B8783-88)进 行 诊 断 7. 治 疗 ： 无 特 效 疗 法 。 诊 断 后 应 调 理 ， 对 症 和 康 复 。 矽肺 （silicosis）8 预 防 ：矽 肺 是 无 法 根 治 ， 但 百 分 之 一 百 可 防（ NIOSH , 1997)8.1 降 低 作 业 场 所 空 气 中 矽 尘 浓 度8.2 就 业 前 体 检 ， 禁 忌 ： 活 动 性 肺 结 核 ， 严 重的 慢 性 呼 吸 道 疾 病 ， 严 重 心 血 管 严 重 影 响 肺 功能 的 胸 部 疾 病8.3 定 期 体 检 ， 重 接 触 ： 1-2年 1次 ， 轻 的 2-3年 1次 ， 更 轻 3-5年 1次 需 要 探 索 的 领 域 粉 尘 炎 性 反 应 纤 维 化 SiO2 突 变 尘 肺 的 易 感 人 群 识 别 尘 肺 的 生 物 标 志 物 研 究 粉 尘 控 制 技 术 个 体 粉 尘 检 测 仪 器 谢 谢 ！