妇产科静脉血栓性疾病的预防和处理

关于静脉血栓性疾病（VIE) 静脉血栓性疾病的形成类型w静脉血栓性疾病形成包括两种类型： 血栓性静脉炎是静脉壁内膜由于各种病源菌所致 的炎性反应导致血栓形成，血栓与管壁粘着较紧不易脱落； 静脉血栓形成是由于血流缓慢和血液高凝状态导致的血栓形成，大都位于深静脉，血栓与管壁粘着不很致密，容易脱落导致栓塞。这两种类型实际上是血栓病理变化的两个不同发展阶段，可以互相转变，亦可同时并存，故通称为静脉血栓性疾病。 引起静脉血栓形成的主要三大因素w静脉血流缓慢w血液高凝状态w静脉壁损伤 静脉血栓形成的危险因素还有w遗传性缺陷也很重要，尤其在45岁反复发作的静脉血栓患者中。 已报道的遗传性缺陷有抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、蛋白Z缺陷、因子V突变（最多为因子VLeiden）、凝血因子VIII和XI活性升高等。 严重性w静脉血栓性疾病往往是急性形成伴慢性症状，可以累及全身脏器，一般表现为浅静脉血栓性静脉炎、深静脉血栓形成和肺栓塞。其中深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）是妇产科常见的严重并发症。 浅静脉血栓性静脉炎w浅静脉血栓性静脉炎常表现为受累静脉局部红肿热痛，可及条索状物，全身反应较轻。诊断不难，只要改善循环，治愈后极少遗留后遗症。 深静脉血栓w深静脉血栓形成：最常见于下肢，起病隐匿，发病时的临床表现常不典型，有时直到血栓累及髂股静脉，引起相应症状方被察觉，有些始终未发现。w血栓如果发生于大静脉如髂股静脉，可引起明显症状，如下肢疼痛、肿胀，并伴有低热。若血栓扩展累及整个下肢静脉，则症状消退缓慢，导致各种后遗症状，如长期行走不便、下肢水肿、溃疡、甚至局部组织坏疽。w一旦血栓脱落则可发生肺栓塞，造成猝死。 急性肺栓塞 急性肺栓塞是静脉血栓性疾病中最严重的并发症，起病急骤，短时间内即可致命。 血栓75%-90%来自下肢深静脉，盆腔静脉血栓是妇女肺栓塞的重要来源。临床表现无特异性，起病突然，从一过性气短、胸痛到突然呼吸困难、右心衰竭、低血压，甚至猝死。 妇科手术血栓栓塞危险度的评价w轻度危险：无其他危险因素存在的小手术或年龄小于40岁得大手术；w中度危险：w 1）小手术患者具有个人或家族静脉栓塞史、 肺 栓塞史 2）30分钟以上的大手术 3）体重80kg以上 4）患有大静脉曲张 5）术后固定超过4h以上；合并感染或重要器官疾病；如 心肺疾患、恶性肿瘤、肠道炎症、肾病综合征；心衰或近期心梗。 高度危险：1）具备3种或以上中危因素 2）妇癌的大型盆腹腔手术 3）大手术患者个人和家族具有静脉栓塞史、肺栓塞或血栓形成倾向； 4）瘫痪或下肢制动。 产科手术血栓栓塞危险度的评价w轻度危险：无其他危险因素及并发症的选择性剖宫产患者。w中度危险：年龄35岁以上、体重80kg以上、产次4次或以上、大静脉曲张、伴有感染、子痫前期等。w高度危险：具备3种或以上中危因素，血栓形成倾向、下肢瘫痪、抗磷脂抗体综合征。 临床表现w症状：有疼痛、肿胀、充血、湿疹、局部牙痛、功能障碍等。但有症状的DVT患者仅占36%！w 1）一侧肢体突然肿胀，70%是左下肢。约2/3人群的左髂静脉前方被髂总动脉跨越压迫。w 2）患肢胀痛，轻者仅感局部沉重，站立时症状加重。w 3）股青肿：个别患肢深、浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛缺血形成股青肿，皮色紫绀，可导致肢体静脉型坏疽。 体征w 1）患肢肿胀，组织张力增高。用卷带尺测量，健、患肢对比有差别。w 2）腹股沟下方股三角区或腓肠肌部位压痛。w 3）Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激肿胀的肌肉而引起。 w肺栓塞的体征：下肢肿胀的病人活动后突然出现呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、昏厥等症状，应怀疑肺栓塞。临床表现右下肢血栓发生肺栓塞的机会高于左下肢。 静脉血栓性疾病的诊断w病史、症状、体征、辅助检查w 1）多普勒超声检查：简单快捷，最好的无创诊断方法，临床首选。多普勒超声对近端DVT的诊断敏感度和特异度为97%。对有症状的远端血栓诊断的敏感度为75%，检查时可对肢体的各段血管进行听诊。w 2）加压血管超声：先行双下肢静脉超声显示静脉管腔内无血流信号，然后将超声探头压迫患处扩张的静脉，检查其可压缩性，不能压瘪或仅部分压瘪者提示血栓存在。敏感性为100%，特异性97%，准确性97%。被誉为无创血管造影术，已有逐渐取代造影的趋势。 w 3）静脉血管造影：优点：诊断的金标准。可清晰显示血栓的位置、范围、形态和侧枝循环情况。缺点：有创检查，有发生过敏和血栓的危险，病人不愿意接受。w 4）MRI：诊断小腿血栓优于目前其他非创伤性检查方法，尤其适用于盆腔内和下肢静脉血栓的诊断。费用较高，不能广泛应用。w 5）核素静脉显像：图像分辨率不如静脉血管造影，少用。 w 6）注射125I-标记纤维蛋白原后作r照相机显像：是检查腓肠肌、腘窝和大腿远端DVT的敏感方法。需口服碘化钾24-36小时，并需暂停抗凝治疗，不能及时诊断及预治疗，不能检出大腿上部和盆腔中的血栓。 妇产科手术后VET 的预防w严格掌握手术指征，对高危患者应减少手术时间、缩小手术范围；w术前应补充晶体液，防止血液浓缩，术中操作轻柔，减少对血管刺激；w术后予以双下肢按摩，鼓励患者早下床活动，避免腹胀，保持大小便通畅；w加强导管护理，置管和封管时严格无菌操作，降低刺激性药物浓度，避免药物直接刺激血管引起静脉炎，减少医源性深静脉血栓形成。少用或不用止血药物。w注意静脉血栓出现的时间对预防很重要，50%的静脉血栓出现在手术后24小时内，75%在术后3天内。 w有高危因素的患者术前可运用抗凝剂。小剂量皮下注射肝素疗法，是所有预防措施中研究最广泛的。预防性用药还可以用双香豆素钠（华法林），预防效果与小剂量肝素相同，但不适用于孕妇。低分子肝素由于其副反应更少，使用方便，目前应用较为广泛。术后可使用华法林，鼓励早期下床行走，可有效地降低术后静脉血栓栓塞的危险。对抗血小板药物阿司匹林的预防作用，目前评价不一。 产科静脉血栓疾病的预防w从产前检查开始，加强孕期保健和管理，注意询问有无个人及家族静脉血栓形成史，并对高危人群进行血栓形成倾向的评估。w孕期积极防治妊娠并发症，严格掌握剖宫产手术指征，预防产褥感染，产后鼓励早期活动。w对有静脉血栓史、遗传性或获得性易栓症的孕妇，尤其是高龄、肥胖、长期卧床、剖宫产手术者，主张用普通肝素或低分子肝素行预防性抗凝治疗。 深静脉血栓形成的治疗w治疗原则：早期发现，早期进行溶栓、抗凝、抗聚等综合性治疗，防止血栓继续发展和脱落，造成肺栓塞。w一般的支持治疗：包括绝对卧床休息，抬高患肢，促进静脉回流。w抗凝治疗的目的是预防进一步栓塞、血栓聚集和肺栓塞的发生。目前常用的抗凝剂包括普通肝素、低分子肝素、华法林，使其肝素化。 w溶栓药物以链激酶和尿激酶为常用。在抗血栓性疾病的治疗中，抗血小板药物阿司匹林常作为辅助疗法。w血栓形成的严重患者需行手术治疗。手术取栓的目的是防止静脉性坏死，挽救肢体，减少血栓形成后综合征。 注意w ACCP血栓预防指南推荐对所有妇产科大手术患者进行血栓预防（1A级）。对于妇产科大手术者，建议预防持续至患者出院（1C级）。于接受癌症手术，年龄大于60岁，或者既往有静脉血栓病史等特别高危的患者，建议持续预防直至出院后2-4周（2C级）。w对于静脉血栓性疾病，预防意义远超过治疗。重视静脉血栓性疾病发生的高危人群，改善其生活习惯，消除疾病的好发因素，积极治疗原发疾病。 w为避免UFH、LMWH发生最大抗凝作用时间出现在术后6-8小时，围手术期预防性抗凝，抗凝可在术后12-24小时进行。如果手术部位有出血应推迟抗凝治疗。肝素剂量宜比常规剂量略小。治疗中应密切观察患者血压、血小板、血红蛋白以及有无出血情况，尤其是手术部位。