高乳酸血症与肝病

高 乳 酸 血 症 与 肝 病肝 病 科 交 流 糖 和 乳 酸 的 代 谢 相 关 的 几 个 概 念l 糖 酵 解l 糖 异 生 糖 酵 解 概 念 ： 葡 萄 糖 进 行 分 解 形 成 2分 子 的 丙 酮 酸并 提 供 能 量 ,这 一 过 程 称 为 糖 酵 解 作 用 ,是 一切 有 机 体 中 普 遍 存 在 的 葡 萄 糖 降 解 途 径 ， 也是 葡 萄 糖 分 解 代 谢 所 经 历 的 共 同 途 径 。 糖 酵 解 是 第 一 阶 段 第 二 阶 段糖 酵 解 分 为 两 个 阶 段由 葡 萄 糖 分 解 成 丙 酮 酸 (pyruvate)， 称 之 为酵 解 途 径 (glycolytic pathway)。或 在 无 氧 条 件 下 ， 丙 酮 酸 被 还 原 成 乳 酸 。有 氧 条 件 下 丙 酮 酸 进 入 线 粒 体 参 与 第 二 阶 段 反应 ， 生 成 乙 酰 辅 酶 A， 后 者 参 与 三 羧 酸 循 环 生成 ATP、 二 氧 化 碳 和 水 。 E1:己 糖 激 酶 E2: 6-磷 酸 果 糖 激 酶 -1 E3: 丙 酮 酸 激 酶 NAD+ 乳 酸 糖酵解的代谢途径Glu G-6-P F-6-P F-1, 6-2PATP ADP ATP ADP1,3-二 磷 酸 甘 油 酸 3-磷 酸 甘 油 酸 2-磷 酸 甘 油 酸 丙 酮 酸 磷 酸 二 羟 丙 酮 3-磷 酸 甘 油 醛 NAD+ NADH+H+ ADP ATP ADP ATP 磷 酸 烯 醇 式 丙 酮 酸 E2E1 E3NADH+H+ CO2+H2OATP l 乳 酸 酵 解 最 主 要 的 生 理 意 义 在 于 迅 速 提 供能 量 ， 这 对 肌 肉 收 缩 更 为 重 要 。l 当 机 体 缺 氧 或 剧 烈 运 动 肌 肉 局 部 血 流 不 足时 ， 能 量 主 要 通 过 乳 酸 酵 解 获 得 。l 红 细 胞 没 有 线 粒 体 ， 完 全 依 赖 乳 酸 酵 解 供应 能 量 。l 神 经 、 白 细 胞 和 骨 髓 等 代 谢 极 为 活 跃 ， 即使 不 缺 氧 也 常 由 乳 酸 酵 解 提 供 部 分 能 量 。糖 酵 解 的 意 义 糖 异 生 (gluconeogenesis)是 指 从 非 糖化 合 物 转 变 为 葡 萄 糖 或 糖 原 的 过 程 。* 部 位* 原 料* 概 念 主 要 在 肝 、 肾 细 胞 的 胞 浆 及 线 粒 体 主 要 有 乳 酸 、 甘 油 、 生 糖 氨 基 酸糖 异 生 1、 维 持 血 糖 浓 度 恒 定 是 糖 异 生 最 重 要 的 生 理 作用 ； 空 腹 或 饥 饿 时 依 赖 氨 基 酸 、 甘 油 等 异 生 成 葡萄 糖 ， 以 维 持 血 糖 水 平 恒 定 。 2、 糖 异 生 是 补 充 或 恢 复 肝 糖 原 储 备 重 要 途 径 ；3、 肾 糖 异 生 增 强 有 利 于 维 持 酸 碱 平 衡 。糖 异 生 意 义 肝 葡 萄 糖 葡 萄 糖 葡 萄 糖 丙 酮 酸 乳 酸 NADH NAD+ 乳 酸 乳 酸 NAD+ NADH 丙 酮 酸 糖异生途径 血 液 酵解途径 肌 肉 糖 异 生 低 下没 有 葡 糖 -6-磷 酸 酶 糖 异 生 活 跃有 葡 糖 -6-磷 酸 酶 乳 酸 的 结 构 CH3 CH(OH)-COOHH O HCH 3 C COOH乳 酸（ lactate） 乳 酸 的 来 源l 乳 酸 是 糖 酵 解 的 产 物 ,第 一 阶 段 葡 萄 糖 在 细 胞质 无 氧 条 件 下 转 化 成 丙 酮 酸 ,丙 酮 酸 在 乳 酸 脱氢 酶 的 作 用 下 生 成 乳 酸 或 进 入 线 立 体 参 与 第二 阶 段 反 应 ,在 有 氧 条 件 下 丙 酮 酸 在 丙 酮 酸 脱氢 酶 的 作 用 下 生 成 乙 酰 辅 酶 A， 后 着 参 与 三羧 酸 循 环 生 成 ATP、 二 氧 化 碳 和 水 。 l 正 常 情 况 下 大 部 分 丙 酮 酸 进 入 线 立 体 参 与 第 二阶 段 反 应 。l 在 无 氧 条 件 下 ， 丙 酮 酸 不 能 进 入 线 粒 体 参 与 第二 阶 段 反 应 ,大 量 乳 酸 随 之 产 生 。l 有 氧 环 境 下 ， 某 些 因 素 造 成 的 丙 酮 酸 脱 氢 酶 的抑 制 或 者 是 糖 酵 解 的 加 速 ,导 致 丙 酮 酸 浓 度 的增 加 ,也 能 使 乳 酸 浓 度 增 加 。乳 酸 的 来 源 l 机 体 所 有 组 织 均 有 糖 酵 解 产 生 乳 酸 的 能 力 ,l 内 脏 ,大 脑 和 骨 骼 肌 等 高 代 谢 器 官 是 乳 酸 生成 的 主 要 来 源 ,乳 酸 的 生 成 只 能 来 自 丙 酮 酸的 转 化 ,因 此 乳 酸 的 水 平 依 赖 丙 酮 酸 的 代 谢 。 乳 酸 的 来 源 l 体 内 清 除 血 乳 酸 的 脏 器 主 要 是 肝 脏 ,其 次 是 肾 脏 。l 肝 脏 通 过 合 成 糖 元 和 乳 酸 经 丙 酮 酸 途 径 进 入 线 粒体 氧 化 供 能 ,在 乳 酸 清 除 中 占 有 重 要 的 地 位 ， 不 仅清 除 量 大 (占 50%),且 速 度 快 ；l 肾 脏 在 乳 酸 增 高 时 清 除 乳 酸 能 力 不 断 增 加 ,其 机 制是 既 通 过 丙 酮 酸 途 径 进 入 线 粒 体 氧 化 供 能 、 合 成糖 原 ,又 通 过 分 泌 排 出 。乳 酸 的 去 路 l 乳 酸 代 谢 在 肝 脏 50%,肾 脏 25%,骨 骼 肌 和 心 肌25%。l 生 理 状 态 下 ,乳 酸 的 生 成 和 消 除 维 持 动 态 平衡 ,乳 酸 的 生 成 增 加 或 消 除 减 少 ， 都 会 产 生高 乳 酸 血 症 。 乳 酸 的 去 路 乳 酸 生 成 和 转 化 的 动 态 平 衡l 基 础 状 态 下 ,机 体 对 乳 酸 生 成 和 转 化 的 能 力 处 于一 种 平 衡 状 态 ,乳 酸 的 最 大 生 成 率 可 达 到3500mmol/d,而 乳 酸 的 最 大 转 化 能 力 ,仅 肝 脏 就 达4400mmol/d,加 上 肾 脏 的 最 大 转 化 能 力 ,说 明 机 体对 乳 酸 的 转 化 清 除 具 有 非 常 大 的 储 备 能 力 。l 只 有 在 机 体 严 重 缺 氧 时 ,全 身 各 组 织 大 量 产 生 乳酸 ,从 而 使 体 内 乳 酸 的 产 生 率 超 过 其 清 除 率 。 乳 酸 通 过 三 种 机 制 透 过 细 胞 膜 ,第 一 是 游 离 酸 的 自由 扩 散 ,第 二 是 离 子 交 换 ,促 进 乳 酸 转 运 出 细 胞 膜 。第 三 是 乳 酸 穿 过 细 胞 膜 的 最 重 要 途 径 ,在 无 氧 代 谢状 态 下 乳 酸 以 氢 离 子 为 载 体 穿 过 细 胞 膜 ,在 这 种 情况 下 血 中 乳 酸 和 氢 离 子 浓 度 同 时 增 加 ,但 动 脉 血 pH值 经 常 反 应 迟 钝 或 被 通 气 和 其 他 因 素 所 纠 正 、 干 扰 。因 此 高 乳 酸 血 症 和 酸 中 毒 常 常 是 分 离 存 在 的 ,而 高乳 酸 血 症 和 代 谢 性 酸 中 毒 同 时 存 在 提 示 乳 酸 的 主 要来 源 可 能 是 缺 氧 。 动 脉 血 乳 酸 测 定 意 义 在 缺 氧 环 境 下 ， 由 于 丙 酮 酸 不 能 进 入 三 羧 循 环 氧化 而 被 大 量 还 原 为 乳 酸 ， 故 可 根 据 乳 酸 浓 度 的 高低 来 判 定 缺 氧 的 程 度 。 临 床 和 实 际 研 究 表 明 ， 动 脉 血 乳 酸 水 平 与 机 体 的氧 债 ， 低 灌 注 的 程 度 ， 休 克 的 严 重 性 关 系 密 切 ，它 已 成 为 衡 量 机 体 缺 氧 程 度 的 重 要 标 志 。 高 乳 酸 血 症 和 乳 酸 酸 中 毒 l 正 常 人 血 乳 酸 浓 度 为 (10 05)mmol/L,危 重 病 人 为 20mmol/L。l 高 乳 酸 血 症 通 常 被 定 义 为 乳 酸 血 浓 度 大 于2. 25 mmol/L。l 乳 酸 浓 度 50mmol/L时 常 伴 代 谢 性 酸 中毒 ， 即 乳 酸 酸 中 毒 。 高 乳 酸 血 症 和 乳 酸 酸 中 毒 病 因 l 乳 酸 生 成 过 多 ： 见 于 缺 氧 和 休 克 ， 心 肺 复苏 后 等 各 种 形 式 的 缺 氧 ， 在 ICU及 外 科 手术 中 多 见 ， 可 以 是 相 对 缺 氧 ， 亦 可 以 是 绝对 缺 氧 ；l 乳 酸 清 除 不 足 ： 肝 功 能 受 损 或 肾 功 能 异 常时 ， 尤 其 是 肝 硬 化 、 各 种 肾 病 。 乳 酸 生 成 过 多 1、 组 织 氧 供 不 足 危 重 病 人 全 身 或 局 部 组 织 灌 注 不 良 ,导 致 氧 的供 需 不 平 衡 ,如 各 类 休 克 时 均 存 在 全 身 组 织 灌注 不 足 ,肠 系 膜 缺 血 时 存 在 局 部 组 织 的 低 灌 注 ,此 外 心 肺 功 能 不 全 者 全 身 组 织 氧 供 降 低 ， 均 会导 致 高 乳 酸 血 症 的 发 生 。 高 乳 酸 血 症 常 于 休 克 早 期 即 已 出 现 ,且 先 于 休克 征 群 ,休 克 前 1-3h即 可 出 现 轻 度 乳 酸 增 高 。 2、 隐 匿 性 组 织 灌 注 不 足 : 某 些 疾 病 状 态 时 虽 无 明 显 的 组 织 低 灌 注 现 象 ,如 高 血 压 伴 发 的 心 脏 损 伤 (包 括 心 肌 肥 大 、 心功 能 障 碍 )、 体 外 循 环 心 脏 手 术 时 ， 存 在 着 隐匿 的 组 织 灌 注 不 足 ,心 肌 细 胞 对 乳 酸 的 利 用 降低 ,释 放 增 加 。 剧 烈 运 动 或 癫 痫 发 作 时 ,由 于 肌 肉 组 织 的 强 烈收 缩 ,使 其 氧 供 不 能 满 足 氧 耗 的 增 加 所 需 ,出 现相 对 缺 氧 ,也 会 导 致 乳 酸 产 生 过 多 。 乳 酸 生 成 过 多 3、 应 激 致 高 儿 茶 酚 胺 血 症 : 危 重 病 、 应 激 状 态 下 血 儿 茶 酚 胺 浓 度 升 高 ,使 细 胞 膜cAMP激 活 ,一 方 面 激 活 糖 原 磷 酸 化 酶 而 使 糖 原 分 解 为6-磷 酸 葡 萄 糖 ,另 一 方 面 激 活 细 胞 膜 上 Na+-K+-ATP酶 ,使 ATP水 解 为 ADP,细 胞 内 NADH/NAD+比 值 增 高 ,促进 糖 酵 解 过 程 ,导 致 高 乳 酸 血 症 。 1999年 James等 观 察 到 败 血 症 和 外 伤 病 人 虽 无 组 织 缺氧 现 象 ,但 其 血 乳 酸 值 和 儿 茶 酚 胺 浓 度 呈 正 相 ；Bundgaard等 也 通 过 体 内 试 验 验 证 了 肾 上 腺 素 致 乳酸 增 高 的 现 象 。 乳 酸 生 成 过 多 4、 组 织 中 毒 性 缺 氧 : 某 些 药 物 、 毒 物 抑 制 了 氧 化 还 原 酶 ,使 组 织 不能 充 分 利 用 氧 ,导 致 用 氧 障 碍 性 缺 氧 。 如 硝 普 钠 过 量 时 引 起 的 组 织 中 毒 性 缺 氧 ,硝 普 钠 进 入 人体 就 立 即 分 解 ,每 分 子 硝 普 钠 放 出 5分 子 氰 化 物 ,后 者 与氧 化 型 细 胞 色 素 氧 化 酶 中 的 Fe+结 合 ,使 其 失 去 传递 电 子 的 功 能 ,以 致 生 物 氧 化 过 程 中 断 ,丙 酮 酸 的 正 常利 用 被 抑 制 而 转 化 成 乳 酸 ,因 而 发 生 高 乳 酸 血 症 。 乳 酸 生 成 过 多 体 内 产 生 的 乳 酸 主 要 依 靠 肝 脏 清 除 ,严 重 肝 病时 肝 脏 代 谢 能 力 不 足 ,导 致 对 乳 酸 的 处 理 能 力降 低 ,出 现 高 乳 酸 血 症 。 Kruse等 报 道 ， 重 症 肝 炎 时 血 乳 酸 70mmol/L时 病 死 率为 100%。乳 酸 清 除 不 足 动 物 实 验 表 明 ， 高 乳 酸 血 症 可 以 损 害 蛙 心 房 肌的 收 缩 力 ,致 正 常 大 鼠 运 动 耐 力 下 降 ,降 低 氧 化磷 酸 化 和 抑 制 心 肌 组 织 糖 的 利 用 ,可 能 是 促 使心 肌 损 伤 和 心 律 失 常 的 机 制 之 一 。 但 是 ,对 休 克 所 致 的 乳 酸 性 酸 中 毒 , 纠 正 酸 中毒 ,并 不 能 实 质 性 地 改 变 临 床 结 果 。 对 乳 酸 升 高 的 危 害 性 的 本 质 认 识 尚 未 完 全 明 了 。 血 乳 酸 升 高 的 危 险 血 乳 酸 升 高 的 危 险l 血 乳 酸 升 高 的 主 要 危 险 不 是 乳 酸 根 离 子 ,而 是 酸 中 毒 的威 胁 。l 乳 酸 是 一 种 比 碳 酸 更 强 的 代 谢 酸 ,基 础 状 态 下 ,肝 脏 每天 约 摄 取 转 化 乳 酸 1290mmol/L,当 肝 摄 取 转 化 乳 酸 的 能力 完 全 损 害 时 ,H+就 会 以 至 少 50mmol/h的 速 率 在 体 内 蓄积 。 按 照 这 个 速 度 ,体 内 碳 酸 氢 根 就 会 迅 速 被 中 和 。 几小 时 内 就 会 发 生 代 谢 性 酸 中 毒 。 如 果 伴 有 乳 酸 生 成 过多 ,这 个 酸 中 毒 过 程 就 会 更 快 发 展 ,从 而 导 致 体 内 代 谢的 严 重 紊 乱 。 一 、 对 心 血 管 的 影 响 ： 1.心 肌 收 缩 性 减 弱 ， 心 输 出 量 减 少 2.微 血 管 扩 张 ， 回 心 血 量 减 少 3.心 律 失 常 ， 心 力 衰 竭 4.血 压 下 降 ， 休 克 代 酸 对 机 体 的 影 响 机 制 ：1. H+与 Ca2+竞 争 性 结 合 肌 钙 蛋 白 使 心 肌 兴 奋 收 缩偶 联 障 碍 ， 收 缩 力 下 降 。2. 因 为 酸 中 毒 伴 有 高 钾 血 症 ， 出 现 心 律 失 常 。3. 酸 中 毒 使 有 氧 氧 化 酶 活 性 减 弱 ， ATP减 少 。4. 酸 中 毒 使 氧 自 由 基 增 多 ， 心 肌 膜 因 脂 质 过 氧 化而 损 伤 可 发 生 心 肌 肥 大 。5. 酸 中 毒 使 微 血 管 对 儿 茶 酚 胺 的 反 应 性 减 弱 血 管扩 张 ， 血 压 下 降 ， 休 克 。 （ 二 ） 对 中 枢 神 经 的 影 响 表 现 为 抑 制 ， 如 疲 乏 、 嗜 睡 等 。 代 酸 对 机 体 的 影 响 但 由 于 病 人 不 同 的 机 体 基 础 状 态 (如 肝 脏 、 肾脏 基 础 ,及 既 往 药 物 使 用 史 ),受 到 的 应 激 强 度 也不 完 全 相 同 ,因 此 单 纯 监 测 某 一 时 刻 的 血 乳 酸浓 度 只 能 说 明 此 时 (可 能 存 在 短 时 间 的 延 迟 现象 )的 组 织 氧 供 与 氧 耗 的 平 衡 关 系 ,而 不 能 准 确反 映 机 体 的 状 态 、 疾 病 的 发 展 情 况 ,尤 其 是 不能 准 确 反 映 治 疗 措 施 对 氧 供 、 氧 耗 的 动 态 影 响 。 血 乳 酸 清 除 率 与 危 重 病 预 后 的 关 系 l 乳 酸 清 除 率 低 是 预 后 不 良 的 独 立 预 测 因 素 ；l Kobayashi等 的 研 究 结 果 也 证 实 了 乳 酸 清 除 率而 不 是 初 始 血 乳 酸 浓 度 对 评 估 预 后 具 有 较 高 的临 床 价 值 ； l 临 床 为 了 评 估 组 织 细 胞 的 灌 注 和 氧 代 谢 情 况 及病 人 对 治 疗 的 反 应 ,动 态 监 测 血 乳 酸 浓 度 的 变 化 ，乳 酸 清 除 率 可 作 为 一 个 重 要 的 评 估 预 后 的 指 标 。 血 乳 酸 清 除 率 与 危 重 病 预 后 的 关 系 l 乳 酸 清 除 率 虽 能 敏 感 地 反 映 组 织 氧 供 /氧 耗 的 动 态 平 衡状 况 ,提 示 治 疗 的 有 效 性 ,但 由 于 组 织 内 的 乳 酸 进 入 血 液需 要 数 分 钟 的 时 间 和 一 定 的 组 织 灌 注 (洗 出 现 象 ),可 能 出现 血 乳 酸 水 平 改 变 的 延 迟 性 和 组 织 灌 注 严 重 不 良 时 的 局部 乳 酸 潴 留 现 象 ,而 且 血 乳 酸 浓 度 受 到 肝 肾 功 能 的 影 响 ,也 不 能 准 确 反 映 原 发 疾 病 的 可 逆 状 况 ；l 因 此 乳 酸 清 除 率 作 为 单 独 的 一 个 因 素 来 判 断 预 后 还 是 有其 局 限 性 的 ,应 结 合 多 种 因 素 综 合 判 断 预 后 。 目 前 ,究 竟哪 一 时 段 、 多 少 临 界 阈 值 的 乳 酸 清 除 率 对 预 后 评 估 具 有最 大 的 敏 感 性 和 特 异 性 尚 无 定 论 ,均 需 进 一 步 探 讨 。血 乳 酸 清 除 率 与 危 重 病 预 后 的 关 系 糖 尿 病 乳 酸 酸 中 毒l 诊 断 要 点l 糖 尿 病 患 者 有 酸 中 毒 但 血 、 尿 酮 体 不 显 著l 血 pH 7.35， 血 乳 酸 升 高血 乳 酸 1.8mmol/L增 高血 乳 酸 2-5mmol/L代 偿 性 酸 中 毒血 乳 酸 5mmol/L可 明 确 诊 断l 阴 离 子 间 隙 18mmol/L（ 无 条 件 测 血 乳 酸时 ， 排 除 酮 症 酸 中 毒 、 肾 衰 ） ， 计 算 公 式为 (血 钾 +血 钠 )-(血 氯 +血 HCO 3 )mmol/L 糖 尿 病 乳 酸 酸 中 毒l 诱 因 ：l 糖 尿 病 合 并 肝 功 能 不 全 、 肾 功 能 不 全 、慢 性 心 肺 功 能 不 全 等 缺 氧 性 疾 病l 糖 尿 病 不 恰 当 的 服 用 苯 乙 双 胍 者 ， 尤 其是 合 并 上 述 疾 病 时 l 糖 尿 病 各 种 急 性 并 发 症 合 并 脱 水 、 缺 氧l 定 义 ：l 糖 尿 病 患 者 由 于 各 种 原 因 导 致 的 乳 酸酸 中 毒 称 为 糖 尿 病 乳 酸 酸 中 毒 乳 酸 酸 中 毒 治 疗l 治 疗l 监 测 血 气 、 血 乳 酸 、 电 解 质 、 血 糖 等l 补 液 （ 避 免 用 含 乳 酸 的 制 剂 ） 扩 容 纠 正 脱 水 、 休 克 、 排 酸 等 。可 用 生 理 盐 水 、 胶 体 液 、 5%葡 萄 糖液 ， 必 要 时 可 用 血 浆 或 全 血 等 乳 酸 酸 中 毒 治 疗l 补 碱 补 碱 尽 早 、 充 分 是 成 功 的 关 键 。 常 用NaHCO3， 根 据 pH监 测 决 定 ， 每 2小 时 测 pH，当 pH到 达 7.2时 暂 停 补 碱 治 疗 （ 避 免 过 量引 起 代 谢 性 碱 中 毒 ）l 其 他 胰 岛 素 纠 正 电 解 质 紊 乱 ， 抗 感 染 等 综 合 治 疗 乳 酸 酸 中 毒 治 疗l 透 析 治 疗 血 液 或 腹 膜 透 析 清 除 乳 酸 或 引 起 乳 酸酸 中 毒 药 物 ， 如 苯 乙 双 胍l 预 防 严 格 掌 握 双 胍 类 药 物 的 适 应 症 ， 尤 其 是苯 乙 双 胍 ， 长 期 使 用 双 胍 者 要 定 期 检 查肝 、 肾 功 能 、 心 肺 功 能 ， 如 有 不 适 宜 者应 及 时 停 药 l 但 内 科 保 守 治 疗 效 果 欠 佳 ， 尤 其 是 对 危 重 症 患者 ；l 对 于 心 肾 功 能 不 全 者 ， 应 用 大 剂 量 液 体 可 引 起体 内 容 量 负 荷 增 加 导 致 肺 水 肿 ；l 血 液 净 化 治 疗 为 较 好 的 治 疗 方 法 ， 依 据 患 者 的病 情 选 择 连 续 性 静 静 脉 血 液 滤 过 、 血 液 透 析 滤过 疗 法 和 血 液 透 析 ， 尤 以 血 液 滤 过 为 优 选 。乳 酸 酸 中 毒 治 疗 肝 病 与 糖 代 谢 肝 细 胞 的 正 常 代 谢 功 能l 肝 脏 是 人 体 内 体 积 最 大 的 实 质 性 腺 体 ,代 谢 功 能复 杂 (线 粒 体 、 内 质 网 、 核 蛋 白 体 及 大 量 酶 类 ）l 线 粒 体 三 羧 酸 循 环 、 呼 吸 链 、 氧 化 磷 酸 化 等 l 溶 酶 体 与 肝 细 胞 溶 解 与 坏 死 、 胆 红 素 分 泌 等 l 高 尔 基 体 分 泌 排 泄 代 谢 产 物 及 合 成 糖 蛋 白 等 通 过 糖 异 生 、 肝 糖 原 的 合 成 与 分 解 、糖 酵 解 途 径 ， 维 持 血 糖 浓 度 恒 定 ， 保障 全 身 各 组 织 ， 尤 其 是 大 脑 和 红 细 胞的 量 供 应 。肝 在 糖 代 谢 中 的 作 用 相 关 酶 活 性 改 变 特 点 ： 有 部 分 ， 部 分 磷 酸 戊 糖 途 径 和 糖 酵 解 途 径 相 对 增 强 ， 血 中 丙酮 酸 含 量 可 显 著 上 升 。严 重 肝 病 时 糖 有 氧 氧 化 及 三 羧 酸 循 环 运 转 失 常 。血 糖 浓 度 难 以 维 持 正 常 水 平 。糖 耐 糖 曲 线 异 常 ， 可 呈 ： 低 平 型 、 高 峰 型 、 高坡 型 等 异 常 曲 线 。 肝 损 伤 时 的 糖 代 谢 变 化 肝 病 合 并 糖 尿 病 :因 果 关 系 还 是 巧 合 ?l 糖 尿 病 相 关 肝 病 糖 原 累 及 性 肝 肿 大 、 NAFLD、 降 糖 药 物 相 关 肝 毒 性l 肝 病 相 关 糖 尿 病 肝 硬 化 、 丙 型 肝 炎 、 NAFLD、 肝 移 植 术 后l 两 者 享 有 共 同 病 因 /病 机 血 色 病 、 自 身 免 疫 性 肝 炎 /胰 腺 炎 、 酒 精 性 肝 炎 /胰 腺 炎l 两 者 凑 巧 合 并 存 在 肝 硬 化 性 糖 尿 病l 1906年 发 现 肝 硬 化 与 糖 尿 病 关 系 密 切 “ 肝 源 性 糖 尿 病 ” 。l 80%的 肝 硬 化 患 者 存 在 胰 岛 素 抵 抗 状 态 。l 20-63%的 肝 硬 化 患 者 最 终 会 发 生 糖 尿 病 。l 一 旦 确 诊 肝 硬 化 ， 5年 内 高 血 糖 症 的 发 病 率高 达 20%。 肝 硬 化 性 糖 尿 病 发 病 机 制l 肝 脏 胰 岛 素 抵 抗 肝 脏 葡 萄 糖 合 成 增 加l 外 周 胰 岛 素 抵 抗 骨 骼 肌 ： 胰 岛 素 受 体 后 缺 陷 伴 糖 元 合 成 障 碍l 高 胰 岛 素 血 症 B细 胞 代 偿 性 分 泌 增 加 、 肝 脏 胰 岛 素 吸 取 和 清 除 减 少 l 胰 岛 B细 胞 功 能 减 退 肝 硬 化 性 糖 尿 病 治 疗 对 策l 代 谢 紊 乱 的 控 制 不 要 过 于 积 极 ， 饮 食 控 制 和 体 育 运动 适 可 而 止 。l 慎 重 选 择 口 服 降 糖 药 ： 双 胍 类 乳 酸 性 酸 中 毒 ， 磺脲 类 肝 肾 代 谢 减 少 致 毒 性 增 加 ， 格 列 酮 类 潜在 肝 毒 性 、 肝 衰 ？l 胰 岛 素 ： 可 供 选 用 但 效 果 不 佳 且 易 引 起 低 血 糖 ， 加用 拜 糖 苹 有 助 于 提 高 疗 效 并 减 少 肝 性 脑 病 ？