抗休克的血管活性药物课件.ppt

什 么 是 休 克 ？ 休 克 是 由 于 维 持 生 命 的 重 要 器 官 （ 如 心 、 脑 、 肾 等 ） 得 不 到 足够 的 血 液 灌 流 而 产 生 的 、 以 微 循 环 血 流 障 碍 为 特 征 的 急 性 循 环不 全 的 综 合 病 征 。休 克 分 为 低 血 容 量 性 、 感 染 性 、 心 源 性 、 神 经 性 和 过 敏 性 休 克 五 类 。 休 克 不 但 在 战 场 上 ， 同 时 也 是 内 外 妇 儿 科 常 见 的 急 性 危 重 病症 。 血 压 作 为 判 断 休 克 的 标 准 ， 并 将 低 血 压 看 作 是 休 克 发 生 发展 的 主 要 矛 盾 。 因 而 ， 采 用 升 压 药 作 为 治 疗 休 克 的 重 要 手 段 。 休 克 的 治 疗 休 克 的 治 疗 应 根 据 休 克 的 不 同 病 因 和 不 同 阶 段 采取 相 应 的 措 施 ， 除 进 行 病 因 治 疗 、 补 充 血 容 量 、纠 正 酸 血 症 外 ， 应 用 血 管 活 性 药 物 （ 血 管 收 缩 剂和 血 管 扩 张 剂 ） 以 改 变 血 管 机 能 和 改 善 微 循 环 ，也 是 治 疗 休 克 的 一 项 重 要 措 施 。 拟 交 感 胺 类 升 压 药 在 抗 休 克 中 的 应 用 拟 交 感 胺 类 药 物 是 一 类 化 学 结 构 与 肾 上 腺 素 相 似 的 胺类 药 物 ， 其 作 用 与 交 感 神 经 兴 奋 的 效 应 相 似 ， 故 称 拟交 感 神 经 胺 （ 简 称 拟 交 感 胺 ） 。 目 前 用 于 抗 休 克 的 主要 有 多 巴 胺 、 去 甲 肾 上 腺 素 、 肾 上 腺 素 、 异 丙 肾 上 腺素 、 多 巴 酚 丁 胺 、 间 羟 胺 。 多 巴 胺 2 0 mg/2 ml 【 药 理 】 直 接 激 动 和 受 体 ， 也 激 动 多 巴 胺 受 体 ， 对 不 同 受 体 的 作 用 与 剂 量有 关 ： 小 剂 量 (2 5 g/kg/min)低 速 滴 注 时 ， 兴 奋 多 巴 胺 受 体 ， 使 肾 、 肠 系 膜 、 冠状 动 脉 及 脑 血 管 扩 张 ， 增 加 血 流 量 及 尿 量 。 同 时 激 动 心 脏 的 1受 体 ， 也 通 过释 放 去 甲 肾 上 腺 素 产 生 中 等 程 度 的 正 性 肌 力 作 用 ； 中 等 剂 量 (5 10 g/kg/min)时 ， 可 明 显 激 动 1受 体 而 兴 奋 心 脏 ， 加 强 心 肌收 缩 力 。 大 剂 量 (10 g /kg/min)时 ， 激 动 受 体 ， 导 致 周 围 血 管 阻 力 增 加 ， 肾 血 管 收缩 ， 肾 血 流 量 及 尿 量 反 而 减 少 ， 肾 血 管 扩 张 作 用 消 失 。 由 于 心 排 血 量 及 周 围血 管 阻 力 增 加 ， 致 使 收 缩 压 及 舒 张 压 均 增 高 ,正 性 肌 力 和 血 管 收 缩 作 用 更 明 显 。 在 中 、 小 剂 量 的 抗 休 克 治 疗 中 正 性 肌 力 和 肾 血 管 扩 张 作 用 占 优 势 。 多 巴 胺 2 0 mg/2 ml 【 适 应 症 】 适 用 于 心 肌 梗 死 、 创 伤 、 内 毒 素 败 血 症 、 心 脏 手 术 、 肾 功 能 衰 竭 、 充 血 性 心 力 衰 竭 等 引起 的 休 克 综 合 征 ； 补 充 血 容 量 后 休 克 仍 不 能 纠 正 者 ， 尤 其 有 少 尿 及 周 围 血 管 阻 力 正 常 或较 低 的 休 克 。 由 于 本 品 可 增 加 心 排 血 量 ， 也 用 于 洋 地 黄 和 利 尿 剂 无 效 的 心 功 能 不 全 。 【 用 法 用 量 】 成 人 常 用 量 静 脉 注 射 ， 开 始 时 每 分 钟 按 体 重 1 5 g/ ， 10分 钟 内 以 每 分 钟 1 4 g/速 度 递 增 ， 以 达 到 最 大 疗 效 。 慢 性 顽 固 性 心 力 衰 竭 ， 静 滴 开 始 时 ， 每 分 钟 按 体 重 0.52 g/ 逐 渐 递 增 。 多 数 病 人 按 1 3（ g/ ） /分 给 予 即 可 生 效 。 闭 塞 性 血 管 病 变 患 者 ，静 滴 开 始 时 按 1（ g/ ） /分 ， 逐 增 至 5 10（ g/ ） /分 ， 直 到 20（ g/ ） /分 ， 以 达 到 最 满 意 效 应 。 如 危 重 病 例 ， 先 按 5（ g/ ） /分 滴 注 ， 然 后 以 5 10（ g/ ） /分 递 增 至 20 50（ g/ ） /分 ， 以 达 到 满 意 效 应 。 或 本 品 20 加 入 5%葡 萄 糖 注 射 液200 300ml中 静 滴 ， 开 始 时 按 75 100 g/分 钟 滴 入 ， 以 后 根 据 血 压 情 况 ， 可 加 快 速 度和 加 大 浓 度 ， 但 最 大 剂 量 不 超 过 每 分 钟 500 g。 多 巴 胺 2 0 mg/2 ml 【 不 良 反 应 】 常 见 的 有 胸 痛 、 呼 吸 困 难 、 心 悸 、 心 律 失 常 （ 尤 其 用 大 剂 量 ） 、 全 身 软 弱 无 力 感 ； 心 跳缓 慢 、 头 痛 、 恶 心 呕 吐 者 少 见 。 长 期 应 用 大 剂 量 或 小 剂 量 用 于 外 周 血 管 病 患 者 ， 出 现 的反 应 有 手 足 疼 痛 或 手 足 发 凉 ； 外 周 血 管 长 时 期 收 缩 ， 可 能 导 致 局 部 坏 死 或 坏 疽 ； 过 量 时可 出 现 血 压 升 高 ， 此 时 应 停 药 ， 必 要 时 给 予 受 体 阻 滞 剂 。 【 注 意 事 项 】 交 叉 过 敏 反 应 ： 对 其 他 拟 交 感 胺 类 药 高 度 敏 感 的 病 人 ， 可 能 对 本 品 也 异 常 敏 感 。 对 人 体 研 究 尚 不 充 分 ， 动 物 实 验 未 见 有 致 畸 。 给 妊 娠 鼠 有 导 致 新 生 仔 鼠 存 活 率 降 低 ，而 且 存 活 者 潜 在 形 成 白 内 障 的 报 道 。 孕 妇 应 用 时 必 须 权 衡 利 弊 。 本 品 是 否 排 入 乳 汁 未 定 ， 但 在 乳 母 应 用 未 发 生 问 题 。 本 品 在 小 儿 应 用 未 有 充 分 研 究 。 本 品 在 老 年 人 应 用 未 有 充 分 研 究 ， 但 未 见 报 告 发 生 问 题 。 下 列 情 况 应 慎 用 ： 嗜 铬 细 胞 瘤 患 者 不 宜 使 用 ； 闭 塞 性 血 管 病 （ 或 有 既 往 史 者 ） ， 包 括 动 脉 栓 塞 、 动 脉 粥 样 硬 化 、 血 栓 闭 塞 性 脉 管 炎 、冻 伤 （ 如 冻 疮 ） 、 糖 尿 病 性 动 脉 内 膜 炎 、 雷 诺 氏 病 等 慎 用 ； 对 肢 端 循 环 不 良 的 病 人 ， 须 严 密 监 测 ， 注 意 坏 死 及 坏 疽 的 可 能 性 ； 频 繁 的 室 性 心 律 失 常 时 应 用 本 品 也 须 谨 慎 。 在 滴 注 本 品 时 须 进 行 血 压 、 心 排 血 量 、 心 电 图 及 尿 量 的 监 测 。 多 巴 胺 2 0 mg/2 ml 给 药 说 明 ： 应 用 多 巴 胺 治 疗 前 必 须 先 纠 正 低 血 容 量 。 在 滴 注 前 必 须 稀 释 ， 稀 释 液 的 浓 度 取 决 于 剂 量 及 个 体 需 要 的 液 量 ， 若 不 需要 扩 容 ， 可 用 0.8 /ml溶 液 ， 如 有 液 体 潴 留 ， 可 用 1.6 3.2 /ml溶 液 。 中 、 小剂 量 对 周 围 血 管 阻 力 无 作 用 ， 用 于 处 理 低 心 排 血 量 引 起 的 低 血 压 ； 较 大 剂 量 则用 于 提 高 周 围 血 管 阻 力 以 纠 正 低 血 压 。 选 用 粗 大 的 静 脉 作 静 注 或 静 滴 ， 以 防 药 液 外 溢 ， 及 产 生 组 织 坏 死 ； 如 确 已 发生 液 体 外 溢 ， 可 用 5 10 酚 妥 拉 明 稀 释 溶 液 在 注 射 部 位 作 浸 润 。 静 滴 时 应 控 制 每 分 钟 滴 速 ， 滴 注 的 速 度 和 时 间 需 根 据 血 压 、 心 率 、 尿 量 、 外周 血 管 灌 流 情 况 、 异 位 搏 动 出 现 与 否 等 而 定 ， 可 能 时 应 做 心 排 血 量 测 定 。 休 克 纠 正 时 即 减 慢 滴 速 。 遇 有 血 管 过 度 收 缩 引 起 舒 张 压 不 成 比 例 升 高 和 脉 压 减 小 、 尿 量 减 少 、 心 率 增快 或 出 现 心 律 失 常 ， 滴 速 必 须 减 慢 或 暂 停 滴 注 。 如 在 滴 注 多 巴 胺 时 血 压 继 续 下 降 或 经 调 整 剂 量 仍 持 续 低 血 压 ， 应 停 用 多 巴 胺 ，改 用 更 强 的 血 管 收 缩 药 。 突 然 停 药 可 产 生 严 重 低 血 压 ， 故 停 用 时 应 逐 渐 递 减 。 肾 上 腺 素 （ 副 肾 素 ） AD 1 mg/1 ml/支 【 药 理 】 可 兴 奋 、 二 种 受 体 。 兴 奋 心 脏 1-受 体 ， 使 心 肌 收 缩 力 增 强 ， 心 率 加 快 ， 心 肌 耗 氧 量 增 加 ； 兴 奋 -受 体 ， 可 收 缩 皮 肤 、 粘 膜 血 管 及 内 脏 小 血 管 ， 使 血 压 升 高 ； 兴 奋 2-受 体 可 松 驰 支 气 管 平 滑 肌 ， 解 除 支 气 管 痉 挛 。 【 应 用 】 用 于 过 敏 性 休 克 、 心 脏 骤 停 、 支 气 管 哮 喘 、 粘 膜 或 齿 龈 的 局 部 止 血 等 。 肾 上 腺 素 （ 副 肾 素 ） AD 1 mg/1 ml/支 【 用 法 】 （ 1） 抢 救 过 敏 性 休 克 ： 如 青 霉 素 等 引 起 的 过 敏 性 休 克 。 由 于 本 品 具 有 兴 奋 心 肌 、 升 高 血 压 、松 弛 支 气 管 等 作 用 ， 故 可 缓 解 过 敏 性 休 克 的 心 跳 微 弱 、 血 压 下 降 、 呼 吸 困 难 等 症 状 。 皮 下 注射 或 肌 注 0.5 1mg， 也 可 用 0.1 0.5mg缓 慢 静 注 （ 以 0.9%氯 化 钠 注 射 液 稀 释 到 10ml） ， 如 疗效 不 好 ， 可 改 用 4 8mg静 滴 （ 溶 于 5%葡 萄 糖 液 500 1000ml） 。 （ 2） 抢 救 心 脏 骤 停 ： 可 用 于 麻 醉 和 手 术 中 的 意 外 、 药 物 中 毒 或 心 脏 传 导 阻 滞 等 原 因 引 起 的 心脏 骤 停 ， 以 0.25 0.5mg以 10ml生 理 盐 水 稀 释 后 静 脉 （ 或 心 内 ） 注 射 ， 同 时 进 行 心 脏 按 压 、 人工 呼 吸 、 纠 正 酸 中 毒 。 对 电 击 引 起 的 心 脏 骤 停 ， 亦 可 用 本 品 配 合 电 除 颤 仪 或 利 多 卡 因 等 进 行抢 救 。 （ 3） 治 疗 支 气 管 哮 喘 ： 效 果 迅 速 但 不 持 久 。 皮 下 注 射 0.25 0.5mg， 3 5分 钟 见 效 ， 但 仅 能 维持 1小 时 。 必 要 时 每 4小 时 可 重 复 注 射 一 次 。 （ 4） 与 局 麻 药 合 用 ： 加 少 量 （ 约 1 200000 500000） 于 局 麻 药 中 （ 如 普 鲁 卡 因 ） ， 在 混 合药 液 中 ， 本 品 浓 度 为 2 5g/ml， 总 量 不 超 过 0.3mg， 可 减 少 局 麻 药 的 吸 收 而 延 长 其 药 效 ， 并减 少 其 毒 副 作 用 ， 亦 可 减 少 手 术 部 位 的 出 血 。 （ 5） 制 止 鼻 粘 膜 和 齿 龈 出 血 ： 将 浸 有 1 20000 1 1000溶 液 的 纱 布 填 塞 出 血 处 。 （ 6） 治 疗 荨 麻 疹 、 枯 草 热 、 血 清 反 应 等 ： 皮 下 注 射 1 1000溶 液 0.2 0.5ml， 必 要 时 再 以 上 述剂 量 注 射 一 次 。 肾 上 腺 素 （ 副 肾 素 ） AD 1 mg/1 ml/支 【 不 良 反 应 】 （ 1） 心 悸 、 头 痛 、 血 压 升 高 、 震 颤 、 无 力 、 眩 晕 、 呕 吐 、 四 肢 发 凉 。 （ 2） 有 时 可 有 心 律 失 常 ， 严 重 者 可 由 于 心 室 颤 动 而 致 死 。 （ 3） 用 药 局 部 可 有 水 肿 、 充 血 、 炎 症 。 【 禁 忌 症 】 （ 1） 下 列 情 况 慎 用 ： 器 质 性 脑 病 、 心 血 管 病 、 青 光 眼 、 帕 金 森 氏 病 、 噻 嗪 类 引 起 的 循环 虚 脱 及 低 血 压 、 精 神 神 经 疾 病 。 （ 2） 用 量 过 大 或 皮 下 注 射 时 误 入 血 管 后 ， 可 引 起 血 压 突 然 上 升 而 导 致 脑 溢 血 。 （ 3） 每 次 局 麻 使 用 剂 量 不 可 超 过 300g， 否 则 可 引 起 心 悸 、 头 痛 、 血 压 升 高 等 。 （ 4） 与 其 他 拟 交 感 药 有 交 叉 过 敏 反 应 。 （ 5） 可 透 过 胎 盘 。 （ 6） 抗 过 敏 休 克 时 ， 须 补 充 血 容 量 。 【 注 意 事 项 】 高 血 压 、 器 质 性 心 脏 病 、 冠 状 动 脉 疾 病 、 糖 尿 病 、 甲 状 腺 功 能 亢 进 、 洋 地 黄 中 毒 、 外 伤性 及 出 血 性 休 克 、 心 源 性 哮 喘 等 患 者 禁 用 。 运 动 员 慎 用 。 肾 上 腺 素 （ 副 肾 素 ） AD 1 mg/1 ml/支 【 药 物 相 互 作 用 】 （ 1） 受 体 阻 滞 剂 以 及 各 种 血 管 扩 张 药 可 对 抗 本 品 的 加 压 作 用 。 （ 2） 与 全 麻 药 合 用 ， 易 产 生 心 律 失 常 ， 直 至 室 颤 。 用 于 指 、 趾 部 局 麻 时 ， 药 液 中 不 宜加 用 本 品 ， 以 免 肢 端 供 血 不 足 而 坏 死 。 （ 3） 与 洋 地 黄 、 三 环 类 抗 抑 郁 药 合 用 ， 可 致 心 律 失 常 。 （ 4） 与 麦 角 制 剂 合 用 ， 可 致 严 重 高 血 压 和 组 织 缺 血 。 （ 5） 与 利 血 平 、 胍 乙 啶 合 用 ， 可 致 高 血 压 和 心 动 过 速 。 （ 6） 与 受 体 阻 滞 剂 合 用 ， 两 者 的 受 体 效 应 互 相 抵 消 ， 可 出 现 血 压 异 常 升 高 、 心 动 过缓 和 支 气 管 收 缩 。 （ 7） 与 其 他 拟 交 感 胺 类 药 物 合 用 ， 心 血 管 作 用 加 剧 ， 易 出 现 副 作 用 。 （ 8） 与 硝 酸 酯 类 合 用 ， 本 品 的 升 压 作 用 被 抵 消 ， 硝 酸 酯 类 的 抗 心 绞 痛 作 用 减 弱 。 异 丙 肾 上 腺 素 5 0 mg/2 ml/支 【 药 理 毒 理 】 本 品 为 受 体 激 动 剂 ， 对 1和 2受 体 均 有 强 大 的 激 动 作 用 ， 对 受 体 几 无 作 用 。主 要 作 用 ： 作 用 于 心 脏 1受 体 ， 使 心 收 缩 力 增 强 ， 心 率 加 快 ， 传 导 加 速 ， 心 输 出 量 和 心肌 耗 氧 量 增 加 。 作 用 于 血 管 平 滑 肌 2受 体 ， 使 骨 骼 肌 血 管 明 显 舒 张 ， 肾 、 肠 系 膜 血 管 及 冠脉 亦 不 同 程 度 舒 张 ， 血 管 总 外 周 阻 力 降 低 。 其 心 血 管 作 用 导 致 收 缩 压 升 高 ， 舒张 压 降 低 ， 脉 压 差 变 大 。 作 用 于 支 气 管 平 滑 肌 2受 体 ， 使 支 气 管 平 滑 肌 松 弛 。 促 进 糖 原 和 脂 肪 分 解 ， 增 加 组 织 耗 氧 量 。 【 适 应 症 】 （ 1） 治 疗 心 源 性 或 感 染 性 休 克 。 （ 2） 治 疗 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 、 心 搏 骤 停 。 异 丙 肾 上 腺 素 5 0 mg/2 ml/支 【 用 法 用 量 】 1、 救 治 心 脏 骤 停 ， 心 腔 内 注 射 0.5 1mg。 2、 三 度 房 室 传 导 阻 滞 ， 心 率 每 分 钟 不 及 40次 时 ， 可 以 本 品 0.5 1mg加 在 5%葡萄 糖 注 射 液 200 300ml内 缓 慢 静 滴 。 【 不 良 反 应 】 常 见 的 不 良 反 应 有 ： 口 咽 发 干 、 心 悸 不 安 ； 少 见 的 不 良 反 应 有 ： 头 晕 、 目 眩 、面 潮 红 、 恶 心 、 心 率 增 速 、 震 颤 、 多 汗 、 乏 力 等 。 【 禁 忌 症 】 心 绞 痛 、 心 肌 梗 塞 、 甲 状 腺 功 能 亢 进 及 嗜 铬 细 胞 瘤 患 者 禁 用 。 【 注 意 事 项 】 1、 心 律 失 常 并 伴 有 心 动 过 速 ； 心 血 管 疾 患 、 包 括 心 绞 痛 、 冠 状 动 脉 供 血 不 足 ；糖 尿 病 ； 高 血 压 ； 甲 状 腺 功 能 亢 进 ； 洋 地 黄 中 毒 所 致 的 心 动 过 速 慎 用 。 2、 遇 有 胸 痛 及 心 律 失 常 应 及 早 重 视 。 3、 交 叉 过 敏 ， 病 人 对 其 他 肾 上 腺 能 激 动 药 过 敏 者 ， 对 本 品 也 常 过 敏 。 多 巴 酚 丁 胺 2 0 mg/2 ml/支 【 药 理 毒 理 】 对 心 肌 产 生 正 性 肌 力 作 用 ， 主 要 作 用 于 1受 体 ， 对 2及 受 体 作 用 相 对 较 小 。 能 直 接 激 动 心 脏 1受 体 以 增 强 心 肌 收 缩 和 增 加 搏 出 量 ， 使 心 排 血 量 增 加 。 可 降 低 外 周 血 管 阻 力 （ 后 负 荷 减 少 ） ， 但 收 缩 压 和 脉 压 一 般 保 持 不 变 ， 或 仅 因 心 排 血量 增 加 而 有 所 增 加 。 能 降 低 心 室 充 盈 压 ， 促 进 房 室 结 传 导 。 心 肌 收 缩 力 有 所 增 强 ， 冠 状 动 脉 血 流 及 心 肌 耗 氧 量 常 增 加 。 由 于 心 排 血 量 增 加 ， 肾 血 流 量 及 尿 量 常 增 加 。 本 品 与 多 巴 胺 不 同 ， 多 巴 酚 丁 胺 并 不 间 接 通 过 内 源 性 去 甲 肾 上 腺 素 的 释 放 ， 而 是 直 接作 用 于 心 脏 。 【 应 用 】 用 于 急 性 心 梗 、 肺 梗 引 起 的 心 源 性 休 克 及 术 后 低 血 容 量 综 合 征 、 慢 性 充 血 性 心衰 。 与 硝 普 钠 合 用 有 协 同 作 用 。 其 抢 救 作 用 较 多 巴 胺 持 久 稳 定 . 不 得 与 碳 酸 氢 钠 等 碱 性 药 物 混 合 使 用 。 多 巴 酚 丁 胺 2 0 mg/2 ml/支 【 用 法 用 量 】 成 人 常 用 量 ： 将 多 巴 酚 丁 胺 加 于 5%葡 萄 糖 液 或 0.9%氯 化 钠 注 射 液 中 稀 释 后 ， 以 滴 速 每分 钟 2.5 10ug/kg给 予 ， 在 每 分 钟 15ug/kg以 下 的 剂 量 时 ， 心 率 和 外 周 血 管 阻 力 基 本 无变 化 ； 偶 用 每 分 钟 15ug/kg， 但 需 注 意 过 大 剂 量 仍 然 有 可 能 加 速 心 率 并 产 生 心 律 失 常 。 给 药 说 明 ： 用 药 前 应 先 补 充 血 容 量 、 纠 正 血 容 量 。 药 液 的 浓 度 随 用 量 和 病 人 所 需 液 体 量 而 定 。 治 疗时 间 和 给 药 速 度 按 病 人 的 治 疗 效 应 调 整 ， 可 依 据 心 率 、 血 压 、 尿 量 以 及 是 否 出 现 异 位 搏动 等 情 况 。 如 有 可 能 ， 应 监 测 中 心 静 脉 压 、 肺 楔 嵌 压 和 心 排 血 量 。 【 不 良 反 应 】 可 有 心 悸 、 恶 心 、 头 痛 、 胸 痛 、 气 短 等 。 如 出 现 收 缩 压 增 加 多 数 增 高 1.33 2.67KPa（ 10 20mmHg） ， 少 数 升 高 6.67KPa（ 50mmHg） 或 更 多 心 率 增 快 （ 多 数 在 原 来 基础 上 每 分 钟 增 加 5 10次 ， 少 数 可 增 加 30次 以 上 ） 者 ， 与 剂 量 有 关 ， 应 减 量 或 暂 停 用 药 。 多 巴 酚 丁 胺 2 0 mg/2 ml/支 【 注 意 事 项 】 交 叉 过 敏 反 应 ， 对 其 他 拟 交 感 药 过 敏 ， 可 能 对 本 品 也 敏 感 。 对 妊 娠 的 影 响 ， 在 人 体 应 用 未 发 生 问 题 。 本 品 是 否 排 入 乳 汁 未 定 ， 但 应 用 未 发 生 问 题 。 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 不 宜 使 用 ， 以 免 加 重 梗 阻 。 下 列 情 况 应 慎 用 ： 心 房 颤 动 ， 多 巴 酚 丁 胺 能 加 快 房 室 传 导 ， 心 室 率 加 速 ， 如 须 用 本 品 ， 应 先 给 予 洋 地 黄类 药 ； 高 血 压 可 能 加 重 ； 严 重 的 机 械 梗 阻 ， 如 重 度 主 动 脉 瓣 狭 窄 ， 多 巴 酚 丁 胺 可 能 无 效 ； 低 血 容 量 时 应 用 本 品 可 加 重 ， 故 用 前 须 先 加 以 纠 正 ； 室 性 心 律 失 常 可 能 加 重 ； 心 肌 梗 死 后 ， 使 用 大 量 本 品 可 能 使 心 肌 耗 氧 量 增 加 而 加 重 缺 血 。 用 药 期 间 应 定 时 或 连 续 监 测 心 电 图 、 血 压 、 心 排 血 量 ， 必 要 或 可 能 时 监 测 肺 楔 嵌 压 。 间 羟 胺 （ 阿 拉 明 ） 1 0 mg/1 ml/支 【 药 理 】 拟 肾 上 腺 素 药 。 主 要 作 用 于 受 体 ， 直 接 兴 奋 受 体 ， 较 去 甲 肾 上腺 素 作 用 为 弱 但 较 持 久 ， 对 心 血 管 的 作 用 与 去 甲 肾 上 腺 素 相 似 。 能 收 缩 血管 ， 持 续 地 升 高 收 缩 压 和 舒 张 压 ， 也 可 增 强 心 肌 收 缩 力 ， 正 常 人 心 输 出 量变 化 不 大 ， 但 能 使 休 克 患 者 的 心 输 出 量 增 加 。 对 心 率 的 兴 奋 不 很 显 著 ， 很少 引 起 心 律 失 常 ， 无 中 枢 神 经 兴 奋 作 用 。 由 于 其 升 压 作 用 可 靠 ， 维 持 时 间较 长 ， 较 少 引 起 心 悸 或 尿 量 减 少 等 反 应 。 连 续 给 药 时 ， 因 本 品 间 接 在 肾 上腺 素 神 经 囊 泡 中 取 代 递 质 ， 可 使 递 质 减 少 ， 内 在 效 应 减 弱 ， 故 不 能 突 然 停药 ， 以 免 发 生 低 血 压 反 跳 。 【 适 应 症 】 1、 防 治 椎 管 内 阻 滞 麻 醉 时 发 生 的 急 性 低 血 压 ； 2、 用 于 出 血 、 药 物 过 敏 、 手 术 并 发 症 及 脑 外 伤 或 脑 肿 瘤 合 并 休 克 而 发 生的 低 血 压 ， 本 品 可 用 于 辅 助 性 对 症 治 疗 ； 3、 也 可 用 于 心 源 性 休 克 或 败 血 症 所 致 的 低 血 压 。 间 羟 胺 （ 阿 拉 明 ） 1 0 mg/1 ml/支 【 用 法 用 量 】 1、 成 人 用 量 ： （ 1） 肌 内 或 皮 下 注 射 ： 2 10mg/次 （ 以 间 羟 胺 计 ） ， 由 于 最 大 效 应 不 是立 即 显 现 ， 在 重 复 用 药 前 对 初 始 量 效 应 至 少 应 观 察 10分 钟 ； （ 2） 静 脉 注 射 ： 初 量 0.5 5mg， 继 而 静 滴 ， 用 于 重 症 休 克 ； （ 3） 静 脉 滴 注 ： 将 间 羟 胺 15 100mg加 入 5%葡 萄 糖 液 或 氯 化 钠 注 射 液500ml中 滴 注 ， 调 节 滴 速 以 维 持 合 适 的 血 压 。 成 人 极 量 一 次 100mg（ 每 分 钟 0.3 0.4mg） 。 2、 小 儿 用 量 ： 肌 内 或 皮 下 注 射 ： 按 0.1mg/kg， 用 于 严 重 休 克 ； 静 脉 滴 注0.4mg/kg或 按 体 表 面 积 12mg/平 方 米 ， 用 氯 化 钠 注 射 液 稀 释 至 每 25ml中 含 间 羟 胺 1mg的 溶 液 ， 滴 速 以 维 持 合 适 的 血 压 水 平 为 度 。 配 制 后 应 于 24小 时内 用 完 ， 滴 注 液 中 不 得 加 入 其 他 难 溶 于 酸 性 溶 液 配 伍 禁 忌 的 药 物 。 间 羟 胺 （ 阿 拉 明 ） 1 0 mg/1 ml/支 【 不 良 反 应 】 （ 1） 心 律 失 常 ， 发 生 率 随 用 量 及 病 人 的 敏 感 性 而 异 ； （ 2） 升 压 反 应 过 快 过 猛 可 致 急 性 肺 水 肿 、 心 律 失 常 、 心 跳 停 顿 ； （ 3） 过 量 的 表 现 为 抽 搐 、 严 重 高 血 压 、 严 重 心 律 失 常 ， 此 时 应 立 即 停 药 观 察 ， 血 压 过 高 者可 用 5 10mg酚 妥 拉 明 静 脉 注 射 ， 必 要 时 可 重 复 ； （ 4） 静 脉 滴 注 时 药 液 外 溢 ， 可 引 起 局 部 血 管 严 重 收 缩 ， 导 致 组 织 坏 死 糜 烂 或 红 肿 硬 结 形 成脓 肿 ； （ 5） 长 期 使 用 骤 然 停 药 时 可 能 发 生 低 血 压 。 【 注 意 事 项 】 （ 1） 甲 状 腺 功 能 亢 进 、 高 血 压 、 冠 心 病 、 充 血 性 心 力 衰 竭 、 糖 尿 病 患 者 和 疟 疾 病 史 者 慎 用 。 （ 2） 血 容 量 不 足 者 应 先 纠 正 后 再 用 本 品 。 （ 3） 本 品 有 蓄 积 作 用 ， 如 用 药 后 血 压 上 升 不 明 显 ， 须 观 察 10分 钟 以 上 再 决 定 是 否 增 加 剂 量 ，以 免 贸 然 增 量 致 使 血 压 上 升 过 高 。 （ 4） 给 药 时 应 选 用 较 粗 大 静 脉 注 射 ， 并 避 免 药 液 外 溢 。 （ 5） 短 期 内 连 续 应 用 ， 出 现 快 速 耐 受 性 ， 作 用 会 逐 渐 减 弱 。 去 甲 肾 上 腺 素 NA 2 mg/1 ml/支 【 药 理 】 主 要 激 动 受 体 ， 对 受 体 激 动 作 用 很 弱 ， 具 有 很 强 的 血 管 收 缩作 用 ， 使 全 身 小 动 脉 与 小 静 脉 都 收 缩 （ 但 冠 状 血 管 扩 张 ） ， 外 周 阻 力 增高 ， 血 压 上 升 。 兴 奋 心 脏 及 抑 制 平 滑 肌 的 作 用 都 比 肾 上 腺 素 弱 。 用 量 按 每分 钟 0.4 g/kg时 ， 受 体 激 动 为 主 ； 用 较 大 剂 量 时 ， 以 受 体 激 动 为 主 。 【 适 应 症 】 用 于 治 疗 急 性 心 肌 梗 死 、 体 外 循 环 等 引 起 的 低 血 压 ； 对 血 容 量 不 足 所 致 的休 克 、 低 血 压 或 嗜 铬 细 胞 瘤 切 除 术 后 的 低 血 压 ， 本 品 作 为 急 救 时 补 充 血 容量 的 辅 助 治 疗 ， 以 使 血 压 回 升 ， 暂 时 维 持 脑 与 冠 状 动 脉 灌 注 ， 直 到 补 充 血容 量 治 疗 发 生 作 用 ； 也 可 用 于 椎 管 内 阻 滞 时 的 低 血 压 及 心 跳 骤 停 复 苏 后 血 压 维 持 。 去 甲 肾 上 腺 素 NA 2 mg/1 ml/支 【 用 法 用 量 】 用 5%葡 萄 糖 注 射 液 或 葡 萄 糖 氯 化 钠 注 射 液 稀 释 后 静 滴 。 1、 成 人 常 用 量 ： 开 始 以 每 分 钟 8 12 g速 度 滴 注 ， 调 整 滴 速 以 达 到 血 压 升 到理 想 水 平 ； 维 持 量 为 每 分 钟 2 4 g。 在 必 要 时 可 按 医 嘱 超 越 上 述 剂 量 ， 但 需注 意 保 持 或 补 足 血 容 量 。 2、 小 儿 常 用 量 ： 开 始 按 体 重 以 每 分 钟 0.02 0.1 g/kg速 度 滴 注 ， 按 需 要 调 节滴 速 。 【 禁 忌 症 】 禁 止 与 含 卤 素 的 麻 醉 剂 和 其 他 儿 茶 酚 胺 类 药 合 并 使 用 ， 可 卡 因 中 毒 及 心 动 过 速患 者 禁 用 。 【 注 意 事 项 】 缺 氧 、 高 血 压 、 动 脉 硬 化 、 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 、 糖 尿 病 、 闭 塞 性 血 管 炎 、 血 栓病 患 者 慎 用 。 用 药 过 程 中 必 须 监 测 动 脉 压 、 中 心 静 脉 压 、 尿 量 、 心 电 图 。 去 甲 肾 上 腺 素 NA 2 mg/1 ml/支 【 不 良 反 应 】 1、 药 液 外 漏 可 引 起 局 部 组 织 坏 死 。 2、 本 品 强 烈 的 血 管 收 缩 可 以 使 重 要 脏 器 器 官 血 流 减 少 ， 肾 血 流 锐 减 后尿 量 减 少 ， 组 织 供 血 不 足 导 致 缺 氧 和 酸 中 毒 ； 持 久 或 大 量 使 用 时 ， 可使 回 心 血 流 量 减 少 ， 外 周 血 管 阻 力 升 高 ， 心 排 血 量 减 少 ， 后 果 严 重 。 3、 应 重 视 的 反 应 包 括 静 脉 输 注 时 沿 静 脉 径 路 皮 肤 发 白 ， 注 射 局 部 皮 肤破 溃 ， 皮 肤 紫 绀 ， 发 红 ， 严 重 眩 晕 ， 上 述 反 应 虽 属 少 见 ， 但 后 果 严 重 。 4、 个 别 病 人 因 过 敏 而 有 皮 疹 、 面 部 水 肿 。 5、 在 缺 氧 、 电 解 质 平 衡 失 调 、 器 质 性 心 脏 病 病 人 中 或 逾 量 时 ， 可 出 现心 律 失 常 ； 血 压 升 高 后 可 出 现 反 射 性 心 率 减 慢 。 6、 以 下 反 应 如 持 续 出 现 应 注 意 ： 焦 虑 不 安 、 眩 晕 、 头 痛 、 皮 肤 苍 白 、心 悸 、 失 眠 等 。 7、 逾 量 时 可 出 现 严 重 头 痛 及 高 血 压 、 心 率 缓 慢 、 呕 吐 、 抽 搐 。 临 床 提 示 拟 交 感 胺 类 升 压 药 若 使 用 不 当 ， 可 使 血 管 强 烈 收缩 ， 外 周 阻 力 增 加 ， 心 输 出 量 下 降 ， 休 克 向 不 可 逆 方面 发 展 。 因 此 ， 使 用 时 应 遵 循 适 宜 的 指 征 和 原 则 ， 并需 不 断 积 累 经 验 方 可 达 到 抗 休 克 的 目 的 。 血 管 收 缩 药 与 血 管 扩 张 药 的 选 择 1. 以 外 周 阻 力 下 降 ， 血 压 降 低 ， 心 输 出 量 正 常 或 稍 多 为 主 的 高 排 低 阻 型休 克 （ 温 暖 型 休 克 ） ， 见 于 休 克 早 期 ， 选 用 收 缩 血 管 药 ， 如 ： 多 巴 胺 、 去甲 肾 上 腺 素 等 药 ； 2. 以 微 血 管 痉 挛 期 为 主 的 低 排 高 阻 型 休 克 （ 寒 冷 型 休克 ） 为 重 症 休 克 和 休 克 晚 期 ， 应 用 扩 血 管 药 。 3. 虽 然 两 类 药 物 作 用 相 反 ，但 在 一 定 条 件 下 又 可 能 是 相 辅 相 成 的 。 目 前 已 被 广 泛 用 于 休 克 的 治 疗 。 临 床 实 践 证 明 ， 在 单 用 缩 血 管 或 扩 血 管 药 疗 效 不 佳 的 病 例 或 短 时 难明 了 休 克 类 型 时 ， 先 后 或 同 时 应 用 两 类 药 物 往 往 可 以 取 得 事 半 功 倍 的 效 果 。如 去 甲 肾 上 腺 素 18 g/（ kg min） 与 酚 妥 拉 明 或 山 莨 菪 碱 合 用 可 以 获 得较 好 的 微 循 环 和 血 压 改 善 ， 还 能 起 到 防 治 弥 散 性 血 管 内 凝 血 （ DIC） 和 抗 凝 效 果 。 多 巴 胺 2050 g/（ kg min） 与 硝 普 钠 540 g/（ kg min） 联用 治 疗 急 性 心 肌 梗 死 并 发 重 症 心 源 性 休 克 已 取 得 成 功 。 血 管 活 性 药 物 的 浓 度 药 物 浓 度 变 化 使 其 作 用 迥 异 ， 必 须 在 临 床 上 密 切 监 测 ，适 时 适 度 调 整 。 如 ： 去 甲 肾 上 腺 素 、 多 巴 胺 等 ， 高 浓 度 静滴 时 可 引 起 血 管 强 烈 收 缩 ， 而 低 浓 度 静 滴 时 可 使 心 输 出 量增 加 ， 外 周 阻 力 降 低 ， 起 到 与 异 丙 肾 上 腺 素 相 类 似 的 作 用 。在 临 床 实 践 中 ， 使 用 去 甲 肾 上 腺 素 时 应 低 浓 度 静 滴 ， 以 免诱 发 或 加 剧 急 性 肾 功 能 衰 竭 。 此 外 ， 血 管 过 度 收 缩 使 外 周阻 力 增 高 ， 可 增 加 心 脏 后 负 荷 ， 对 心 功 能 不 良 患 者 极 为 不利 ， 应 引 起 重 视 。 缩 血 管 药 物 的 速 度 静 滴 升 压 药 的 初 始 速 度 不 宜 过 快 ， 要 求 滴 速 调 节 在 维持 收 缩 压 90100mmHg， 脉 压 差 维 持 在 20mmHg以 上 ， 平 均 动脉 压 不 低 于 60mmHg.如 用 一 种 升 压 药 不 能 达 到 这 个 血 压 水 平 ，可 以 两 种 合 用 ， 但 用 量 不 宜 过 大 ， 以 防 血 压 过 度 升 高 。 一旦 血 压 稳 定 6h8h后 ， 即 可 在 临 床 观 察 下 减 慢 低 速 ， 降 低 浓度 ， 最 后 缓 慢 停 药 。 切 忌 大 幅 度 减 量 或 骤 停 ， 以 免 造 成 血压 急 骤 升 降 和 剧 烈 波 动 现 象 。 小 结 总 之 ， 拟 交 感 胺 类 升 压 药 物 在 治 疗 休 克 中 的 应 用 ，只 是 抗 休 克 中 综 合 措 施 的 一 部 分 ， 必 须 同 时 配 合 积 极的 病 因 和 其 他 治 疗 措 施 ， 诸 如 补 充 血 容 量 ， 改 善 微 循环 灌 注 ， 纠 正 缺 氧 ， 及 时 纠 正 酸 中 毒 及 电 解 质 紊 乱 ，支 持 心 肺 功 能 ， 保 护 脑 、 肾 、 肝 等 生 命 器 官 ， 才 能 充分 发 挥 出 升 压 药 物 应 有 的 作 用 。 问 题 1 ： 多 巴 胺 小 剂 量 (2 5 g/kg/min)低 速 滴 注 时 ， 兴 奋 受 体 ， 使 肾 、 肠 系膜 、 冠 状 动 脉 及 脑 血 管 扩 张 ， 血 流 量 及 尿 量 。 同 时 激 动 心 脏 的 1受 体 ，也 通 过 释 放 去 甲 肾 上 腺 素 产 生 中 等 程 度 的 正 性 肌 力 作 用 ； 中 等 剂 量 (510 g/kg/min)时 ， 可 明 显 激 动 受 体 而 兴 奋 心 脏 ， 加 强 心 肌 收 缩 力 ；大 剂 量 (10 g /kg/min)时 ， 激 动 受 体 ， 导 致 周 围 血 管 阻 力 增 加 ， 肾 血管 收 缩 ， 肾 血 流 量 及 尿 量 反 而 减 少 ， 肾 血 管 扩 张 作 用 。 由 于 心 排 血 量 及周 围 血 管 阻 力 增 加 ， 致 使 收 缩 压 及 舒 张 压 均 增 高 ,正 性 肌 力 和 血 管 收 缩 作 用 更明 显 。 在 中 、 小 剂 量 的 抗 休 克 治 疗 中 正 性 肌 力 和 肾 血 管 作 用 占 优 势 。答 案 ： 1.多 巴 胺 增 加 1 消 失 扩 张 问 题 2 ：肾 上 腺 素 可 兴 奋 、 二 种 受 体 。 兴 奋 受 体 ， 使 心 肌 收 缩 力 增 强 ， 心 率 加 快 ， 心 肌 耗 氧 量 增 加 ； 兴 奋 受 体 ， 可 收 缩 皮 肤 、 粘 膜 血 管 及 内 脏 小 血 管 ， 使 血 压 升 高 ； 兴 奋 受 体 可 松 驰 支 气 管 平 滑 肌 ， 解 除 支 气 管 痉 挛 。答 案 ： 心 脏 1- - 2- 问 题 3 ： 异 丙 肾 上 腺 素 为 受 体 激 动 剂 ， 对 1和 2受 体 均 有 强 大 的 激 动 作 用 ， 对 受 体 几 无 作 用 。 间 羟 胺 主 要 作 用 于 受 体 ， 直 接 兴 奋 受 体 ， 较 去 甲 肾 上 腺 素 作 用 为 弱但 较 持 久 ， 对 心 血 管 的 作 用 与 去 甲 肾 上 腺 素 相 似 。 答 案 ： 谢 谢 大 家 ！