第30章围手术期内分泌系统危象

第三十章第三十章围手术期内分泌系统危象围手术期内分泌系统危象目的与要求掌握：急性肝功能衰竭病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗熟悉：麻醉手术后肝功能障碍的原因及临床特征了解：肝移植术后常见问题及治疗原则甲状腺功能亢进症危象甲状腺功能亢进症危象 甲亢危象是甲亢的一种严重并发症甲亢危象是甲亢的一种严重并发症常发生于未经治疗或治疗不彻底者，加之某些应激常发生于未经治疗或治疗不彻底者，加之某些应激因素使原有症状突然加重而达到危及生命的状态因素使原有症状突然加重而达到危及生命的状态死亡原因常为心力衰竭、高热脱水、电解质紊乱死亡原因常为心力衰竭、高热脱水、电解质紊乱其发生可能与单位时间内甲状腺激素分泌增多、交其发生可能与单位时间内甲状腺激素分泌增多、交感神经兴奋性或应激性增高以及应激时肾上腺皮质感神经兴奋性或应激性增高以及应激时肾上腺皮质储备功能不足等因素有关储备功能不足等因素有关 诱因诱因一、甲状腺手术一、甲状腺手术二、感染二、感染三、其他三、其他1强烈精神刺激，过度疲劳，妊娠毒血症，分娩等。强烈精神刺激，过度疲劳，妊娠毒血症，分娩等。2放射性碘治疗后放射性碘治疗后3药物反应，如输液反应，胰岛素引起的低血糖、洋地黄中药物反应，如输液反应，胰岛素引起的低血糖、洋地黄中毒等。毒等。4代谢性疾病：如控制不住的糖尿病，脱水、酸碱失衡等代谢性疾病：如控制不住的糖尿病，脱水、酸碱失衡等5心血管疾病，如充血性心力衰竭、肺梗塞等心血管疾病，如充血性心力衰竭、肺梗塞等6甲亢未控制患者，反复多次检查或挤压甲状腺甲亢未控制患者，反复多次检查或挤压甲状腺7尚未控制的甲亢患者，突然停用抗甲状腺药物。尚未控制的甲亢患者，突然停用抗甲状腺药物。发病机理发病机理 l 由于感染，甲状腺手术放射碘治疗以及过由于感染，甲状腺手术放射碘治疗以及过度挤压甲状腺等诱因的影响下，单位时间内过度挤压甲状腺等诱因的影响下，单位时间内过多大量的甲状腺激素释放入血多大量的甲状腺激素释放入血l应激下儿茶酚胺活力增强应激下儿茶酚胺活力增强l机体对甲状腺激素耐受性降低机体对甲状腺激素耐受性降低临床表现临床表现 一一先兆危象先兆危象体温在体温在3839之间。之间。心率在心率在120159次次/min，也可有心律不齐。，也可有心律不齐。食欲不振、恶心、大便次数多、多汗。食欲不振、恶心、大便次数多、多汗。焦虑、烦躁不安、危急预感焦虑、烦躁不安、危急预感 临床表现临床表现二、典型的甲状腺功能亢进危象二、典型的甲状腺功能亢进危象l全身性症状全身性症状高热高热39以上，大汗淋漓，皮肤以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而汗闭，皮肤粘膜干燥，苍白，脱水潮红，继而汗闭，皮肤粘膜干燥，苍白，脱水l神经系统神经系统极度烦躁不安，精神变态，以至麻极度烦躁不安，精神变态，以至麻痹、谵妄、昏迷。痹、谵妄、昏迷。l心血管系统心血管系统心动过速，心率在心动过速，心率在160次分以次分以上，可出现心律失常，如过早搏动、心房颤动上，可出现心律失常，如过早搏动、心房颤动心房扑动、室上性心动过速、房室传导阻滞等。心房扑动、室上性心动过速、房室传导阻滞等。原有甲亢性心脏病者易发生心力衰竭。原有甲亢性心脏病者易发生心力衰竭。l消化系统消化系统厌食、恶心、呕吐、腹泻、黄疸厌食、恶心、呕吐、腹泻、黄疸临床表现临床表现三三不典型的甲状腺功能亢进症危象不典型的甲状腺功能亢进症危象l心血管系统：心房纤颤等严重心律紊乱或心心血管系统：心房纤颤等严重心律紊乱或心力衰竭。力衰竭。l消化系统：恶心、呕吐、腹泻、黄疸。消化系统：恶心、呕吐、腹泻、黄疸。l精神神经症状：精神病或淡漠、木僵、极度精神神经症状：精神病或淡漠、木僵、极度衰弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。衰弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。l体温过低、皮肤干燥无汗。体温过低、皮肤干燥无汗。实验室检查实验室检查 甲状腺功能甲状腺功能血浆总血浆总T3、T4游离游离T3、T4明显增明显增高，尤其总高，尤其总T3及游离及游离T3，价值更大。甲状腺，价值更大。甲状腺吸碘率增高。吸碘率增高。儿茶酚胺可升高儿茶酚胺可升高其他检查其他检查转氨酶，转氨酶，-谷酰转肽酶可升高。黄谷酰转肽酶可升高。黄疸时血清胆红素升高。胆固醇多低于正常。电疸时血清胆红素升高。胆固醇多低于正常。电解质，可出现血钠，钾、镁、磷降低。解质，可出现血钠，钾、镁、磷降低。治治 疗疗 一般治疗一般治疗镇静镇静对兴奋、烦躁、谵妄，抽搐者，可用安对兴奋、烦躁、谵妄，抽搐者，可用安定定510mg肌注或静注；也可用苯巴比妥钠肌注或静注；也可用苯巴比妥钠0.10,2肌拄，每隔肌拄，每隔68小时一次，小时一次，降温降温对高热或超高热患者，首先物理降温，对高热或超高热患者，首先物理降温，同时要用药物降温，用氯丙嗪同时要用药物降温，用氯丙嗪2550mg肌注或肌注或静滴，静滴，全身支持治疗全身支持治疗纠正水和电解质紊乱，吸氧，纠正水和电解质紊乱，吸氧，处理心功能不全，保肝等。处理心功能不全，保肝等。治治 疗疗二、特殊治疗二、特殊治疗抑制甲状腺激素的合成抑制甲状腺激素的合成立即给予大剂量抗甲立即给予大剂量抗甲状腺药物，以丙基硫氧嘧啶为首选状腺药物，以丙基硫氧嘧啶为首选。抑制甲状腺中甲状腺激素向血中的释放抑制甲状腺中甲状腺激素向血中的释放复方复方碘溶液每次碘溶液每次1020滴鼻饲，每滴鼻饲，每6小时一次，也可小时一次，也可静脉滴注碘化钠静脉滴注碘化钠1.0g溶于溶于500ml液体中，液体中，24小小时时13g。治治 疗疗降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应性性用肾上腺素能受体阻滞剂用肾上腺素能受体阻滞剂降低血中甲状腺激素水平降低血中甲状腺激素水平如病人对常规治疗如病人对常规治疗无反应，特别是伴有神志障碍或循环中无反应，特别是伴有神志障碍或循环中T4极高极高者，可考虑腹膜透析，人工肾及换血疗法，可者，可考虑腹膜透析，人工肾及换血疗法，可将血中大量激素迅速清除。将血中大量激素迅速清除。治治 疗疗拮抗应激拮抗应激应用肾上腺皮质激素，在发生危象应用肾上腺皮质激素，在发生危象时，对肾上腺皮质激素的需要量增加，尤其在时，对肾上腺皮质激素的需要量增加，尤其在高热或休克时，宜加用皮质激素，并具有非特高热或休克时，宜加用皮质激素，并具有非特异性退热、抗毒、抗休克作用。可用氢化可的异性退热、抗毒、抗休克作用。可用氢化可的松松300500mg日静滴。也可用地塞米松日静滴。也可用地塞米松1530mg。病情好转后。逐步减量以至停用。病情好转后。逐步减量以至停用。积极控制诱因积极控制诱因有感染者应采用有效抗菌素治有感染者应采用有效抗菌素治疗。伴有其他疾病者，应同时积极治疗。疗。伴有其他疾病者，应同时积极治疗。急性肾上腺皮质功能减退危象急性肾上腺皮质功能减退危象 是在各种应激情况下引起肾上腺皮质是在各种应激情况下引起肾上腺皮质发生急性功能衰竭，多表现为感染，发生急性功能衰竭，多表现为感染，高热、胃肠紊乱、惊厥，休克、昏迷高热、胃肠紊乱、惊厥，休克、昏迷等症状等症状 病因与诱因病因与诱因 慢性肾上腺皮质功能或垂体机能减退的患者处慢性肾上腺皮质功能或垂体机能减退的患者处于应激状态下如感染、创伤、手术，胃肠紊乱、于应激状态下如感染、创伤、手术，胃肠紊乱、精神刺激，停用激素等情况，使功能已经减退精神刺激，停用激素等情况，使功能已经减退的肾上腺皮质因负荷突然增重而衰竭的肾上腺皮质因负荷突然增重而衰竭长期应用大剂量肾上腺皮质激素治疗，引起继长期应用大剂量肾上腺皮质激素治疗，引起继发性肾上腺皮质萎缩，对应激的反应性差，如发性肾上腺皮质萎缩，对应激的反应性差，如骤然停药或迅速减量，可诱发危象。骤然停药或迅速减量，可诱发危象。病因与诱因病因与诱因三、急性肾上腺出血三、急性肾上腺出血(一一)见于全身出血的急性传染病或血液病见于全身出血的急性传染病或血液病如脑膜炎双球菌如脑膜炎双球菌败血症，流血性出血热，急性白血病和各种原因引起的弥漫败血症，流血性出血热，急性白血病和各种原因引起的弥漫性血管内凝血等引起双侧肾上腺皮质出血。性血管内凝血等引起双侧肾上腺皮质出血。(二二)新生儿由于难产，窒息，复苏手术过程中，有时可引起新生儿由于难产，窒息，复苏手术过程中，有时可引起创伤性出血。创伤性出血。(三三)双侧肾上腺静脉栓塞或血栓形成。双侧肾上腺静脉栓塞或血栓形成。(四四)应用肝素等抗凝药物治疗。应用肝素等抗凝药物治疗。四、肾上腺手术后，两侧肾上腺切除过多或一侧肾上腺切四、肾上腺手术后，两侧肾上腺切除过多或一侧肾上腺切除时另一侧肾上腺萎缩。除时另一侧肾上腺萎缩。五、肾上腺皮质激素合成严重障碍五、肾上腺皮质激素合成严重障碍如先天性肾上腺羟化酶如先天性肾上腺羟化酶缺陷病遇各种应激时。缺陷病遇各种应激时。临床表现临床表现 全身症状全身症状脱水，少尿，皮肤紫癜，原有皮肤脱水，少尿，皮肤紫癜，原有皮肤色素沉着的更为增深，大多有高热，有时体温色素沉着的更为增深，大多有高热，有时体温可低于正常。可低于正常。循环系统循环系统由于水、钠大量丢失，血容量减少，由于水、钠大量丢失，血容量减少，表现为脉搏细弱、皮肤湿冷，出现花纹，四肢表现为脉搏细弱、皮肤湿冷，出现花纹，四肢末梢冷而发绀，心率增快、心律不齐、血压下末梢冷而发绀，心率增快、心律不齐、血压下降，重症者血压测不出，呈现明显的休克及周降，重症者血压测不出，呈现明显的休克及周围循环衰竭，心律失常，休克等。围循环衰竭，心律失常，休克等。临床表现临床表现消化系统消化系统糖皮质激素缺乏致胃液分泌减少，糖皮质激素缺乏致胃液分泌减少，胃酸和胃蛋白酶含量降低，肠吸收不良以及水、胃酸和胃蛋白酶含量降低，肠吸收不良以及水、电介质失衡而表现食欲减退、恶心、呕吐、腹电介质失衡而表现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀，剧烈腹痛而酷似急腹症，但痛、腹泻、腹胀，剧烈腹痛而酷似急腹症，但无腹膜炎及肌紧张体征。无腹膜炎及肌紧张体征。神经系统神经系统精神萎靡、烦躁不安或嗜睡，谵妄精神萎靡、烦躁不安或嗜睡，谵妄或神志模糊，重症呈昏迷，低血糖者表现无力、或神志模糊，重症呈昏迷，低血糖者表现无力、出汗，视物不清、复视或出现低血糖昏迷出汗，视物不清、复视或出现低血糖昏迷泌尿系统泌尿系统由于血压下降，肾血流量减少，肾由于血压下降，肾血流量减少，肾功能减退而出现尿少、氮质血症功能减退而出现尿少、氮质血症实验室检查实验室检查 血象检查：伴有严重感染的患者白细胞总数和血象检查：伴有严重感染的患者白细胞总数和中性粒细胞明显升高，一般患者周围血中嗜酸中性粒细胞明显升高，一般患者周围血中嗜酸性粒细胞计数可增高，血小板计数减低。性粒细胞计数可增高，血小板计数减低。生化检查：呈现低钠血症和高钾血症，空腹生化检查：呈现低钠血症和高钾血症，空腹血糖降低，血尿素氮、二氧化碳结合力均降低，血糖降低，血尿素氮、二氧化碳结合力均降低，在激素治疗前采血测血浆皮质醇亦降低。在激素治疗前采血测血浆皮质醇亦降低。心电图检查：呈现心率增快、心律失常、低心电图检查：呈现心率增快、心律失常、低电压、电压、QT间期延长。间期延长。实验室检查实验室检查X线摄片：在伴有感染时摄胸片可显示相应线摄片：在伴有感染时摄胸片可显示相应的肺部感染或心脏改变，腹部平片尚可显示肾的肺部感染或心脏改变，腹部平片尚可显示肾上腺钙化影。上腺钙化影。尿液检查：小便尿液检查：小便17-羟，羟，17-酮降低，尿排钠酮降低，尿排钠增加。增加。其他：凝血时间延长，凝血酶原时间延长其他：凝血时间延长，凝血酶原时间延长若病人情况允许尚可作若病人情况允许尚可作ACTH兴奋试验以检测兴奋试验以检测肾上腺皮质储备功能，鉴别原发性或继发性肾肾上腺皮质储备功能，鉴别原发性或继发性肾上腺皮质功能减退上腺皮质功能减退诊断诊断 根据上述病因，出现难以用其他原因解释的恶根据上述病因，出现难以用其他原因解释的恶心、呕吐，休克或意识障碍时，就应想到本病心、呕吐，休克或意识障碍时，就应想到本病的可能。的可能。然后再参考是否末稍血中嗜酸粒细胞计数增高，然后再参考是否末稍血中嗜酸粒细胞计数增高，血钠低，血钾高，血氯低，血糖低，心电图呈血钠低，血钾高，血氯低，血糖低，心电图呈低电压等综合判断低电压等综合判断治疗治疗 一、迅速补充足量的肾上腺皮质激素一、迅速补充足量的肾上腺皮质激素首先立首先立即静脉推注琥珀酸氢化可的松即静脉推注琥珀酸氢化可的松100mg，或用，或用5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水5001000ml加入氢化可的松加入氢化可的松100200mg于于24小时滴完，以后每小时滴完，以后每6小时滴小时滴入入100mg，第一个，第一个24小时应给氢化可的松小时应给氢化可的松300500mg，剂量依病情而定，若病情已改善，剂量依病情而定，若病情已改善，而且比较稳定，次日减至每日而且比较稳定，次日减至每日200mg，继而，继而100mg，呕吐停止，可进食者，可改为口服，呕吐停止，可进食者，可改为口服，治疗治疗 二、补液二、补液典型的危象患者液体损失量约达细典型的危象患者液体损失量约达细胞外液的胞外液的15，故于初治的第一、二日内应迅，故于初治的第一、二日内应迅速补充生理盐水每日速补充生理盐水每日2000-3000ml，对于以糖，对于以糖皮质激素缺乏为主，脱水不甚严重者，补盐水皮质激素缺乏为主，脱水不甚严重者，补盐水量适当减少，补充葡萄糖液以控制低血糖。量适当减少，补充葡萄糖液以控制低血糖。三、抗休克三、抗休克经用激素和输液后仍处在休克状经用激素和输液后仍处在休克状态，可给升压药物，并给输血或输血浆。态，可给升压药物，并给输血或输血浆。治疗治疗四、抗感染四、抗感染对有感染的病人要积极控制感染对有感染的病人要积极控制感染尤其对严重败血症者，更应采用有效的抗菌素尤其对严重败血症者，更应采用有效的抗菌素五、其他对症治疗五、其他对症治疗降温、给氧、有低血糖时降温、给氧、有低血糖时可静注高渗葡萄糖，经扩容后血压或中心静脉可静注高渗葡萄糖，经扩容后血压或中心静脉压测定仍显示血容量不足者，可适当补充胶体压测定仍显示血容量不足者，可适当补充胶体溶液，根据情况选用新鲜全血、血浆或白蛋白，溶液，根据情况选用新鲜全血、血浆或白蛋白，在病情稳定后给予适当的饮食和支持治疗。在病情稳定后给予适当的饮食和支持治疗。高渗性非酮症高血糖昏迷高渗性非酮症高血糖昏迷糖尿病并发症分类：糖尿病并发症分类：急性并发症急性并发症慢性并发症慢性并发症大血管大血管微血管微血管糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒冠心病冠心病视网膜病变视网膜病变高渗性非酮症酸中毒高渗性非酮症酸中毒脑血管疾病脑血管疾病肾病肾病低血糖低血糖周围血管病变周围血管病变神经病变神经病变糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒DKADKA由于糖尿病极度控制不良所产生的一由于糖尿病极度控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况，患者血酮体种需要急诊治疗的情况，患者血酮体水平水平(乙酰乙酸以及乙酰乙酸以及-羟丁酸羟丁酸)超过超过5mmol/L，需要对患者采取积极的胰，需要对患者采取积极的胰岛素及静脉补液治疗岛素及静脉补液治疗DKA酮症酮症酸中毒酸中毒昏迷昏迷诱因诱因感染手术停INS或减量诱发糖尿病酮症酸中毒的原因诱发糖尿病酮症酸中毒的原因 新诊断新诊断1型糖尿病型糖尿病感染原因未知其它原因治疗错误心肌梗塞机理机理INS肝糖肝糖血血血糖血糖细胞外液高渗细胞外液高渗细胞内脱水细胞内脱水水水电解质丢失电解质丢失游离脂肪酸游离脂肪酸（肝内）（肝内）血酮体血酮体大量酮体（乙酰乙酸，大量酮体（乙酰乙酸，-羟丁酸、丙酮）羟丁酸、丙酮）周围组织周围组织肾肾血浆血浆NaCO3酮尿酮尿血血PH代酸代酸临床症状 多尿、夜尿增多、烦渴多尿、夜尿增多、烦渴体重下降体重下降疲乏无力疲乏无力视力模糊视力模糊酸中毒呼吸酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸呼吸)腹痛腹痛(特别是儿童特别是儿童)恶心呕吐恶心呕吐腿痉挛腿痉挛精神混乱以及嗜睡精神混乱以及嗜睡昏迷昏迷(发生率为发生率为10%)患者发生糖尿病酮症酸中毒时，胰岛患者发生糖尿病酮症酸中毒时，胰岛素治疗目的素治疗目的抑制脂肪分解，酮体产生抑制脂肪分解，酮体产生 抑制肝脏葡萄糖产生抑制肝脏葡萄糖产生 加强外周组织对葡萄糖及酮体的摄取利用加强外周组织对葡萄糖及酮体的摄取利用糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南 水电解质水电解质液体量：液体量：1 1升升/小时，给小时，给3 3小时小时;此后根据需要调整：通此后根据需要调整：通常治疗的第一个常治疗的第一个2424小时内液体总量为小时内液体总量为4-64-6升升液体种类：通常使用等渗盐水；液体种类：通常使用等渗盐水；如果血浆钠离子超过如果血浆钠离子超过150mmol/L,150mmol/L,使用低渗使用低渗盐水，盐水，此类液体最多此类液体最多1-21-2升；升；当血糖降至当血糖降至15mmol/L15mmol/L后，每后，每4-64-6小时使用小时使用1 1升升5%5%的葡萄糖；的葡萄糖；如果血如果血PHPH值值7.0,7.0,使用碳酸氢钠使用碳酸氢钠糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南 补钾补钾除除非非血血钾钾浓浓度度3.5mmol/L3.5mmol/L，否否则则在在第第一一个个1 1升升液体中，不需要加钾液体中，不需要加钾 根据以下血钾浓度，考虑补钾量根据以下血钾浓度，考虑补钾量 血血钾钾3.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L，不需加氯化钾，不需加氯化钾 注意：注意：20mmol 20mmol 氯化钾氯化钾=1.5g=1.5g糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南 胰岛素胰岛素持续静脉输注持续静脉输注初始剂量为初始剂量为0.10.1单位单位/公斤公斤/小时小时(平均平均6 6单位单位/小时小时)直到直到血糖降至血糖降至15mmol/L350mosmol/L)(350mosmol/L)，并且无酮体及酸中毒，并且无酮体及酸中毒 血血浆浆渗渗透透压压的的计计算算法法：血血浆浆渗渗透透压压(mosmolmosmol/L)/L)=2x(2x(血血钠钠mmolmmol/L+/L+血血钾钾mmolmmol/L)+/L)+血血葡葡萄萄糖糖水水平平mmolmmol/L+/L+血浆尿素氮水平血浆尿素氮水平mmolmmol/L/L治疗治疗补液、纠正电解质紊乱及胰岛素治疗。补液、纠正电解质紊乱及胰岛素治疗。非酮体高渗性综合症得到纠正后，患者非酮体高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮体高渗性综合症再次复发，免糖尿病非酮体高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料且禁饮用含葡萄糖的饮料