卵泡的生长发育和卵巢低反应

卵 泡 的 生 长 发 育 与 卵巢 低 反 应广 州 医 学 院 第 三 临 床 医 院 u原 始 生 殖 细 胞 （ primordial germ cell， PGC）u20w时 始 基 卵 泡 达 700万 个u出 生 时 约 有 200万 个 卵 泡u 经 历 儿 童 期 直 至 青 春 期 后 ， 剩 下 30-50万 个u 妇 女 一 生 中 只 有 400-500个 卵 泡 发 育 成 熟 并 排卵 其 余 自 行 退 化 -卵 泡 闭 锁 卵 泡 的 发 育 及 成 熟 卵 泡 的 发 育 及 成 熟 u 据 形 态 、 大 小 、 生 长 速 度和 组 织 学 特 征 ， 可 将 卵 泡 的生 长 分 为 四 个 阶 段 ： （ 1） 始 基 卵 泡 ： 原 始 卵 泡 （ 2） 窦 前 卵 泡 ： 初 级 卵 泡 次 级 卵 泡 （ 3） 窦 状 卵 泡 ： （ 4） 排 卵 前 卵 泡 :成 熟 卵 泡 u始 基 卵 泡 ： 直 径 40-50 m, 初 级 卵 母 细 胞 +梭形 前 GCu窦 前 卵 泡 ： 直 径 达 100-200um 初 级 卵 泡 :出 现 透 明 带 ， 梭 形 前 GC变 为单 层 柱 状 GC 次 级 卵 泡 : GC为 多 层 ， 出 现 卵 泡 膜 层和 基 膜 层 ， 卵 泡 膜 细 胞 上 出 现 FSH、 E、 A受 体 ，颗 粒 细 胞 上 出 现 LH受 体 。u窦 状 卵 泡 ： 直 径 400-500um， 卵 泡 液 积 聚 ， 形成 窦 腔 .在 FSH 作 用 下 ， GC获 得 LH受 体 ， 在LH协 同 作 用 下 ， 产 生 的 E明 显 增 加 。 卵 泡 的 发 育 及 成 熟 卵 泡 的 发 育 及 成 熟 u排 卵 前 卵 泡 ： 直 径 达 15-20mmu结 构 从 外 向 内 依 次 为 ： 1） 卵 泡 外 膜 2） 卵 泡 内 膜 3） 颗 粒 细 胞 4） 卵 泡 腔 5） 卵 丘 6） 透 明 带 7） 放 射 冠 直 径 0.12-0.2mm的 窦 前 卵 泡直 径 2mm的 窦 卵 泡 60天依 赖 Gn排 卵 前 卵 泡 25 天后 15天 相 当 于月 经 周 期 的 卵 泡 期 卵 泡 的 发 育 及 成 熟 下 丘 脑u下 丘 脑 位 于 丘 脑 下 沟 的 下 方 ， 构 成 第 三 脑 室 的下 壁 ， 向 下 延 伸 与 垂 体 柄 相 连 。 分 泌 GnRH， 作 用于 垂 体 ， 促 使 垂 体 分 泌 促 性 腺 激 素 （ FSH， LH) u分 泌 特 征 ： 脉 冲 式 ， 调 节 LH/FSH比 值 ， 低 频 则比 值 下 降 ， 高 频 则 比 值 上 升u有 雌 激 素 、 孕 激 素 受 体 ， 接 受 E, P的 反 馈 作 用（ 负 反 馈 ） ； 也 受 Gn的 短 反 馈 及 自 身 分 泌 的 GnRH超 短 反 馈 调 节 垂 体u垂 体 分 前 叶 和 后 叶 两 部 分 。 前 叶 分 泌 生 长 激 素 、促 甲 状 腺 激 素 、 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 、 促 性 腺 素 、催 乳 素 等 ， 后 叶 分 泌 抗 利 尿 激 素 和 催 产 素u接 受 下 丘 脑 分 泌 的 GnRH的 调 控 ， 分 泌 促 性 腺 激素 （ FSH、 LH） ， TSH， 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 ， 生 长激 素 、 泌 乳 素u接 受 卵 巢 分 泌 的 E、 P、 抑 制 素 的 负 反 馈 作 用 FSH生 理 作 用u刺 激 窦 前 卵 泡 与 窦 卵 泡 GC的 增 殖 与 分 化 ， 直 接 促进 卵 泡 的 生 长 发 育u增 强 GC芳 香 化 酶 的 活 性 ， 合 成 和 分 泌 E2u在 晚 卵 泡 期 与 雌 激 素 协 同 ， 诱 导 GC的 LH受 体 的 合成 ， 为 排 卵 及 黄 素 化 作 准 备u促 进 颗 粒 细 胞 合 成 IGF及 其 受 体 、 抑 制 素 、 激 活 素等 物 质 ， 并 与 这 些 物 质 协 同 ， 调 节 优 势 卵 泡 的 选择 与 非 优 势 卵 泡 的 闭 锁 退 化 LH生 理 作 用u在 卵 泡 早 期 刺 激 卵 泡 膜 细 胞 合 成 雄 激 素 ，为 雌 激 素 的 合 成 提 供 底 物 。u排 卵 前 促 使 卵 母 细 胞 最 终 成 熟 及 排 卵u在 黄 体 期 维 持 黄 体 功 能 ， 促 进 P、 E分 泌 下 丘 脑 -垂 体 -卵 巢 轴 卵 泡 的 发 育 募 集 定 义 ： 在 同 一 FSH水 平 下 ， 具 有 相 同 受 体敏 感 度 及 局 部 调 节 因 子 调 节 的 卵 泡 离 开 静止 卵 泡 池 ， 开 始 进 入 明 显 特 征 性 的 生 长 发育 轨 道 。 时 间 : day1-4 数 目 : 20-30个 卵 泡 FSH水 平生 理 水 平FSH域 值超 排 卵 水 平募 集 选 择u时 间 ： day5-10u被 选 择 的 条 件 ： FSH受 体 含 量 丰 富 ，u 颗 粒 细 胞 中 有 丝 分 裂 指 数 最 高 ，u 芳 香 化 雄 激 素 能 力 最 强 的 卵 泡 ，u结 局 ： 形 成 优 势 卵 泡u表 现 ： 直 径 增 大 ， 分 泌 更 多 卵 泡 液 和 雌 激素 排 卵u卵 母 细 胞 及 卵 丘 细 胞 一 起 被 排 出 的 过 程u前 提 ：lE2 200pg/ml, 持 续 48h,诱 导 LH/FSH峰l在 LH峰 作 用 下 ， P稍 微 升 高 （ 早 卵 泡 期 0.9nmol/L,晚卵 泡 期 0.9nmol/L ） ，lLH/FSH峰 及 P的 协 同 作 用 ， 激 活 蛋 白 溶 酶 活 性 ， 消 化 卵泡 壁 ， 形 成 排 卵 孔l排 卵 前 卵 泡 液 PG增 加 ，l利 于 排 卵 排 卵u卵 泡 成 熟 的 标 准 ： 直 径 18mm左 右 ， 血 清 E2达 到 300-500pg/ml左 右u排 卵 时 间 ： LH峰 后 36小 时 卵 子 黄 体 形 成 及 退 化u颗 粒 细 胞 与 卵 泡 内 膜 细 胞 黄 素 化 ， 形 成 颗粒 黄 体 细 胞 和 卵 泡 膜 黄 体 细 胞 ， 黄 体 颜 色由 胡 萝 卜 素 含 量 决 定u月 经 黄 体 寿 命 14天u黄 体 退 化 ， 形 成 白 体 卵 巢 性 激 素 的 合 成 排 卵 前 以 5途 径 合 成 雌 激素 排 卵 后 可 以 通 过 4的 5的途 径 合 成 雌 激 素 孕 酮 通 过 4途 径 雌 激 素 合 成 的 两 细 胞两 激 素 学 说 卵 泡膜 细 胞LH胆固醇 颗 粒 细胞芳 香 化 酶FSH雄激素 雌激素 卵 泡 的 调 节 机 制u卵 泡 期 黄 体 萎 缩 ， E、 P、 INS，GnRH,FSH ， 卵 泡 发 育 ， E 2 、 INS ，内 膜 增 生 期 ，u E 2、 INS ， FSH ， 卵 泡 选 择 ， 优 势 卵泡 发 育 ，uE 2 200pg/ml,48h,诱 导 LH/FSH峰 ， 排 卵u黄 体 期 主 要 分 泌 P及 E 2,大 量 P及 E 2, 卵 泡 的 调 节 机 制黄 体 萎 缩E2、 P、 INS GnRH,FSH 卵 泡 募 集 ，发 育 ，E 2 内 膜 增 生GnRHFSH 卵 泡 选 择优 势 卵 泡 发 育 E2 200pg/ml48h 排 卵 INB月 经 来 潮P, INBE 2 GnRH LH FSH 卵 巢 储 备 功 能 评 估 指 标u年 龄u基 础 内 分 泌 激 素 水 平 基 础 FSH、 基 础 E2、 FSH/LH 基 础 抑 制 素 B（ inhibin B） 基 础 抗 苗 勒 管 激 素 （ AMH） 雄 激 素u卵 巢 超 声 测 定 基 础 窦 状 卵 泡 数 （ ） 卵 巢 体 积u平 均 卵 巢 直 径u卵 巢 刺 激 试 验 卵 巢 低 反 应 定 义 ：ESHRE-2011uPoor ovarian response (POR) 年 龄 40岁 ， 或 有 卵 巢 储 备 降 低 的 高 危 因 素 既 往 有 1次 卵 巢 低 反 应 （ 常 规 COS方 案 3 个卵 ） 卵 巢 储 备 检 测 异 常 ： 窦 状 卵 泡 数 5 7 个 ， 或 者 AMH 0.5 1.1 ng/ml 上 述 三 项 指 标 中 ， 具 备 两 项 指 标 若 既 往 2次 大 剂 量 Gn： 3 个 卵 ， 可 以 诊 断 POR 卵 巢 低 反 应 -生 育 力 降 低u生 理 性 卵 巢 储 备 降 低 与 年 龄 相 关 年 龄 35岁 ,个 体 差 异 大 指 人 类 生 育 潜 能 随 年 龄 增长 而 下 降 ， 表 现 为 妊 娠 率 降 低 、 流 产率 增 加 、 生 育 平 均 间 隔 时间 延 长 等 与 卵 巢 内 存 留 的 可 募 集 卵泡 数 目 减 少 及 卵 子 质 量 下降 有 关 u非 生 理 性 卵 巢 储 备 降 低与 年 龄 无 关 ， 年 龄 35岁两 类 ：l 不 明 原 因 出 现 卵 巢 储备 降 低l 有 明 确 病 因卵 巢 和 输 卵 管 手 术放 疗 化 疗 免 疫 . 改 善 卵 巢 低 反 应 的 药 物uDHEAu辅 酶 Q10u阿 拓 莫 兰u维 生 素 E 谢 谢 ！