低钾血症ppt课件

低 钾 血 症 1 概 述2 病 因3 临 床 表 现4 治 疗5 补 钾 的 注 意 事 项 概 述l低 钾 血 症 是 指 血 清 K+ 3.5 mmol/L。 （ 正 常 人 体内 血 清 K+ 3.5-5.5mmol/L） 。l轻 度 低 血 钾 ： 3.0-3.5mmol/L;中 度 低 血 钾 ： 2.5-3.0mmol/L;重 度 低 血 钾 ： 2.5mmol/L.l但 是 ， 血 清 钾 降 低 ， 并 不 一 定 表 示 体 内 缺 钾 ， 只能 表 示 细 胞 外 液 中 钾 的 浓 度 降 低 ， 而 全 身 缺 钾 时， 血 清 钾 不 一 定 降 低 。 故 临 床 上 应 结 合 病 史 和 临床 表 现 分 析 判 断 。 l慢 性 低 血 钾 症 常 伴 有 K + 体 内 的 总 量 减 少 。 病 因 及 发 病 机 制一 、 钾 摄 入 不 足 ： 正 常 饮 食 中 的 含 钾 量 远 高 于 机 体维 持 钾 平 衡 需 要 量 ， 单 纯 饮 食 摄入 钾 不 足 很 少 引 起 低 钾 血 症 ， 仅见 于 长 期 饥 饿 、 神 经 性 厌 食 、 合并 腹 泻 、 吸 收 障 碍 以 及 因 疾 病 治疗 或 手 术 需 要 而 长 时 间 禁 食 的 病人 （ 如 消 化 道 出 血 、 急 性 胰 腺 炎等 ） 。 二 、 钾 排 出 过 多 1、 非 肾 性 丢 失 u出 汗 过 多 ；u经 胃 肠 道 丢 失 ， 见 于 严 重 腹 泻 、 呕 吐 、 胃 肠 瘘 及 持 续 胃 肠 减 压 等u除 直 接 丢 失 外 ， 上 述 原 因 可 引 起 继 发 性 醛 固 酮 增 多 ， 导 致 尿 钾 增多 ， 同 时 呕 吐 ， 胃 液 引 流 过 多 可 引 起 代 谢 性 碱 中 毒 ， 加 重 低 钾 血症 。2、 肾 性 丢 失 u醛 固 酮 样 物 质 分 泌 增 多 （ 原 醛 、 继 醛 、 库 欣 综 合 征 等 ） ；u急 性 肾 损 伤 多 尿 期 ， 长 期 使 用 排 钾 利 尿 剂 及 渗 透 性 利 尿 ；u糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 、 代 谢 性 碱 中 毒 及 大 剂 量 使 用 青 霉 素 等 。u其 他 ： 先 天 性 肾 小 管 病 变 ： Liddle综 合 征 、 肾 小 管 酸 中 毒 、Bartter综 合 征 、 Gitelman综 合 征 等 。 一 些 药 物 如 氨 基 糖 类 抗 生素 、 两 性 霉 素 B、 顺 铂 等 。 三 、 钾 离 子 进 入 细 胞 内 过 多u代 谢 性 碱 中 毒 促 进 钾 离 子 进 入 胞 内 及 尿 钾 排 泄 增 多 ；u大 量 注 射 葡 萄 糖 ， 尤 其 与 胰 岛 素 合 用 时 ；u周 期 性 瘫 痪 为 常 染 色 体 显 性 遗 传 ， 常 于 高 糖 、 高 钠 饮 食和 运 动 诱 发 ；u大 量 细 胞 生 成 此 时 需 要 量 增 加 ， 如 应 用 粒 细 胞 集 落 因 子治 疗 粒 细 胞 减 少 症 ； 应 用 维 生 素 B12治 疗 巨 幼 细 胞 贫 血 ；u大 量 输 入 低 温 储 存 红 细 胞 低 温 储 存 红 细 胞 内 钾 离 子 丢 失可 达 50%以 上 ， 输 入 体 内 后 大 量 钾 离 子 进 入 红 细 胞 。 临 床 表 现 低 钾 血 症 以 累 及 心 脏 和 肌 肉 为 主 ， 可 引 起 心 血 管 、肌 肉 、 神 经 、 消 化 道 及 内 分 泌 等 多 系 统 功 能 障 碍 。 临床 表 现 与 血 钾 下 降 速 度 、 程 度 、 伴 随 其 他 电 解 质 和 酸碱 平 衡 紊 乱 先 关 。 伴 有 严 重 的 细 胞 外 液 减 少 时 ， 低 血钾 的 症 状 有 时 候 表 现 不 明 显 而 被 缺 水 缺 钠 症 状 掩 盖 ，当 缺 水 被 纠 正 后 ， 血 钾 被 稀 释 ， 低 血 钾 的 症 状 才 会 表现 出 来 。 一 般 血 清 钾 3.0mmol/L才 可 能 出 现 症 状 。 心 血 管l对 洋 地 黄 毒 性 耐 受 性 降 低 、 心 肌 兴 奋 性 增 高出 现 心 律 失 常 、 加 重 心 衰 、 甚 至 心 脏 骤 停 。l典 型 心 电 图 改 变 ： 早 期 T波 低 平 ， 出 现 明 显 U波 和 QT间 期 延 长 ； 进 一 步 表 现 为 ： S-T下 移 ，QRS群 增 宽 ， PR间 期 延 长 低 血 钾 心 电 图 表 现 l 当 血 钾 逐 渐 减低 时 , 心 电 图上 呈 现 进 行 性ST段 下 降 ， T波由 直 立 变 为 平坦 , 双 向 或 倒置 ,U波 逐 渐 增高 , T-U 融 合。l 当 血 清 钾 浓 度降 低 至 3mmo1/L 时 ， U波 开 始 增高 。l 当 血 清 钾 低 至2.5 mmo1/L 左右 时 , T-U 完 全 融 合 呈 “ 骆驼 背 状 ” 。 肌 肉l低 血 钾 可 引 起 骨 骼 肌 和 平 滑 肌 收 缩 能 力 下降 ， 表 现 ： 肌 无 力 、 肌 肉 疼 痛 和 痉 挛 等 ；进 一 步 加 重 导 致 麻 痹 、 横 纹 肌 溶 解 和 呼 吸衰 竭 。 胃 肠 道 和 泌 尿 道 平 滑 肌 功 能 紊 乱 表现 为 厌 食 、 恶 心 、 呕 吐 、 腹 胀 、 肠 鸣 音 减弱 、 麻 痹 性 肠 梗 阻 、 便 秘 及 尿 潴 留 等 。 中 枢 神 经 系 统l神 志 淡 漠 或 烦 躁 不 安 ， 血 钾 2.0mmol/L时可 出 现 嗜 睡 、 神 志 不 清 及 定 向 障 碍 。 肾 脏长 期 低 钾 可 引 低 钾 性 肾 病 ； 低 血 钾 症 时 集 合 管 钠Na+-K+交 换 减 少 ， NA+ -H+交 换 增 加 ， 导 致 H+排 出增 加 ， 引 起 代 谢 性 碱 中 毒 。 此 外 ， 低 血 钾 常 伴 低 氯血 症 ， 低 氯 可 引 起 肾 小 管 HCO3-重 吸 收 增 加 ， 加 重代 谢 性 碱 中 毒 。肾 小 管 功 能 受 损 及 多 尿 甚 至 肾 性 尿 崩 症 ； 其 它低 血 钾 可 以 加 重 高 血 压 、 肝 性 脑 病 ， 降 低 胰 岛 素 及 醛 固酮 分 泌 ， 增 加 肾 素 分 泌 等 。 低 钾 血 症 的 治 疗钾的补充 轻 者 可 进 食 果 汁 、 牛 奶 、 柑 橘 、 香 蕉 等 含 钾丰 富 的 食 物 ， 亦 可 口 服 含 钾 药 物 。 严 重 者 需 药 物 补 钾 ， 除 口 服 补 钾 外 ， 也 可 积极 静 脉 补 钾 。积极治疗原发疾病 在 积 极 补 充 钾 的 前 提 下 ， 完 善 相 关 检 查 ， 明确 低 血 钾 原 因 ， 积 极 针 对 原 发 病 治 疗 。 伴 有 下 列 情 况 时 ， 需 紧 急 处 理 可 导 致 心 律 失 常 ， 乃 至 心 室 颤 动 和 心 脏 骤 停严 重 低 钾 血 症 （ 2.0mmol/L) 低 血 钾 时 ， 心 肌 对 洋 地 黄 敏 感 性 增 加 ， 会 诱发 和 加 重 洋 地 黄 中 毒 。心 脏 疾 患 ,如 应 用 洋 地 黄 类 药物 、 室 性 心 律 失 常 、 急 性 心 肌梗 死 低 血 钾 可 引 起 骨 骼 肌 收 缩 力 下 降 ， 加 重 呼 吸机 麻 痹 。呼 吸 肌 麻 痹 大 量 补 液 稀 释 钾 离 子 浓 度 ， 胰 岛 素 使 用 促 进钾 离 子 进 入 胞 内糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 肝 性 脑 病 在 低 钾 状 态 会 引 起 血 氨 浓 度 升 高肝 性 脑 病 促 进 糖 原 代 谢 ， 钾 离 子 进 入 胞 内使 用 胰 岛 素 及 受 体 激 动 剂 钠 钾 ATP酶 的 激 活 需 要 镁 离 子 参 与 ， 低 镁 血 症会 加 重 低 钾 血 症严 重 低 镁 离 子 血 症 补 钾 途 径口 服 补 钾 ： 轻 度 低 钾 者 且 能 进 食 者 ， 首 选 口 服 补 钾 。静 脉 补 钾 ： 最 常 用 补 钾 方 式 ， 中 至 重 度 低 钾 或 不 能 进 食 者 ， 需 静 脉 补 钾 。静 脉 补 钾 最 好 选 用 不 含 或 者 低 糖 葡 萄 糖 溶 液 稀 释 。超 声 雾 化 补 钾 ： 紧 急 快 速 补 钾 的 方 法 ， 尤 适 用 于 重 度 低 血 钾 或 必 须 控 制液 体 入 量 的 患 者 。保 留 灌 肠 补 钾 ： 补 钾 效 果 同 静 脉 补 钾 ， 无 需 严 格 限 制 用 药 浓 度 及 液 体 入量 。微 量 泵 补 钾 ： 中 重 度 低 血 钾 ， 不 增 加 液 体 量 情 况 下 ， 高 浓 度 钾 离 子 匀 速 输 入 体 内 不 会 增 加 心 脏 负 担 ， 避 免 大 量 突 然 输 入 高 浓 度 钾 导 致 高 钾 血 症 。 静 脉 补 钾 原 则1.补 钾 浓 度小 于 0.3 ，中 心 静 脉 小于 3 。（ 此 浓 度 指的 是 KCL的浓 度 ， 即1000ml液 体中 KCL量 不超 过 3g） 2.补 钾 速 度不 宜 过 快 ，一 般 每 小 时不 超 过10mmol（ 0.75g）或 每 分 钟 滴数 不 超 过 80滴 。 3.见 尿 补 钾 ，尿 量 超 过40ml/h后 才能 补 钾 。 4.忌 静 脉 直接 推 注 。 补 钾 种 类氯 化 钾 含 钾13.4mmol/g， 含 钾量 高 ， 可 口 服 及 静脉 用 药 ； 缺 点 是 胃肠 道 副 作 用 大 ， 还 可 引 起 血 氯 加 重 酸中 毒 ， 伴 有 酸 中 毒及 高 氯 血 症 患 者 不宜 使 用 。 枸 橼 酸 钾 含 钾9mmol/g， 枸 橼 酸 经肝 脏 代 谢 后 生 成 碳酸 根 ， 可 同 时 纠 正酸 中 毒 ， 但 肝 功 能明 显 受 损 时 不 宜 使用 。 谷 氨 酸 钾 含 钾4.5mmol/g， 适 用 于肝 功 能 衰 竭 者 。 门 冬 氨 酸 钾 镁 含钾 3.0mmol/g和 镁3.5mmol/g， 门 冬 氨酸 钾 镁 可 以 促 进 钾离 子 进 入 细 胞 内 ，而 镁 离 子 和 钾 离 子有 协 同 作 用 ， 有 利于 纠 正 细 胞 内 低 钾 ，尤 其 适 宜 伴 低 镁 血症 者 。 补 钾 需 了 解 的 常 规 要 点l 1、 正 常 成 人 每 日 生 理 需 要 量 ： 3-4g（ 75-100mmol） 。l 2、 人 体 每 天 排 钾 量 约 为 75mmol（ 约 3g） ， 主 要 经 肾 脏 、 皮肤 及 大 便 排 泄 。 肾 脏 排 钾 特 点 ： “ 多 吃 多 排 、 少 吃 少 排 、 不吃 也 排 ”l 3、 每 1000mol的 液 体 含 钾 不 宜 超 过 40mmol/L即 1000ml液 体 加氯 化 钾 不 宜 超 过 3g（ 外 科 学 第 五 版 P17页 ） ， 验 证 一 下40mmol乘 以 氯 化 钾 的 原 子 量 74.5等 于 3g氯 化 钾 ， 所 以 1000ml的 液 体 氯 化 钾 不 能 超 过 3g， 是 长 期 共 识 ， 完 全 正 确 ， 一 般 静滴 补 钾 浓 度 我 们 不 要 去 越 过 这 个 雷 池 。l 4、 补 钾 补 氯 化 钾l 5、 1g 氯 化 钾 含 钾 约 为 0.53g； 1g氯 化 钾 含 钾 量 为 13.4mmoll 5、 临 床 上 很 难 判 定 缺 钾 程 度 ， 根 据 血 清 测 定 结 果 计 算 补 钾的 方 法 并 不 十 准 确 、 实 用 。 通 常 采 用 分 次 补 钾 ， 边 补 边 监 测 的 方 法 。 补钾方案（以氯化钾为例）参考人卫七版内科学轻 度 缺 钾 ： 血 清 钾 3.03.5mmol/L， 可 补 充 钾 100mmol（ 相 当 于 氯 化 钾 8.0克 ）中 度 缺 钾 ： 血 清 钾 2.53.0mmol/L， 可 补 充 钾 300mmol（ 相 当 于 氯 化 钾 24克 ） 重 度 缺 钾 ： 血 清 钾 2.02.5mmol/L， 可 补 充 钾 500mmol（ 相 当 于 氯 化 钾 40克 ）注 意 ： 这 些 钾 不 是 一 天 补 足 的 ， 要 分 三 四 天 。 所 以 临 床 上 有 补 钾 3,6,9的 学 说 ， 即 ： 轻 度 缺 钾 一天 补 充 氯 化 钾 3g， 中 度 缺 钾 一 天 额 外 补 充 氯 化 钾 6g， 中 度 缺 钾 一 天 额 外 补 充 氯 化 钾 9g、 若 病 人不 能 进 食 ， 需 加 上 每 日 生 理 需 要 量 ， 即 加 上 氯 化 钾 6g； 若 能 吃 ， 吃 的 不 够 酌 情 加 生 理 需 要 量 。 静 脉 补 钾 方 案 推 荐第 一 级 初 出 茅 庐 方 法 ： 10%kcl 30ml 加 入 1000ml液 体 ，优 点 安 全 ， 大 静 脉 即 可 ， 缺 点 补 液 量 较 大第 二 级 融 会 贯 通 方 法 10%kcl 15ml 微 量 泵 加 入 35ml液 体， 小 于 8ml/h， 优 点 安 全 ， 大 静 脉 即 可 ， 补 液 量 小 ， 但 补 钾量 不 多第 三 级 炉 火 纯 青 方 法 ： 10%kcl 15ml 微 量 泵 加 至 35ml液体 ， 8-20ml/h优 点 安 全 ， 补 液 量 小 ， 补 钾 量 多 ， 对 血 管 有 刺激 一 般 需 要 中 心 静 脉 ， 必 要 时 心 电 监 护 。第 四 级 登 峰 造 极 方 法 ： 10%kcl 30ml 微 量 泵 加 至 20ml液体 ， 10-50ml/h， 氯 化 钾 0.74g/h -3g/h(极 量 )， 必 须 心 电监 护 ， 每 小 时 测 血 气 ， 每 小 时 测 电 解 质 ， 配 备 抢 救 药 品 。第 五 级 天 外 飞 仙 方 法 ： 10%KCL原 液 经 中 心 静 脉 手 工 缓慢 静 推 。 补 钾 补 氯 化 钾l 1、 氯 化 钾 、 枸 橼 酸 钾 、 醋 酸 钾 、 谷 氨 酸 钾 、 门 冬 氨 酸 钾 镁 等 都 可 以用 于 临 床 补 钾 ， 但 由 于 氯 化 钾 价 格 便 宜 ， 副 作 用 小 ， 兼 顾 补 氯 ， 古 临床 常 用 。 所 以 补 钾 不 等 于 不 氯 化 钾 。l 2、 K的 分 子 质 量 为 39.KCL的 分 子 质 量 为 74.5。 100mmol的 钾 和 100mmol的 氯 化 钾 含 钾 量 一 样 都 是 3.9g， 但 1g的 钾 和 1g的 氯 化 钾 所 含 的 钾 不 一样 （ 1g的 氯 化 钾 含 钾 约 为 0.53g）l 3、 临 床 上 补 钾 应 以 国 际 单 位 换 算 缺 钾 75mmol（ 3g） ， 如 果 用 氯 化 钾来 补 是 75X74.5=5589mg=5.6g（ 简 单 记 忆 大 概 是 缺 钾 克 数 目 乘 以 2） ；如 果 用 醋 酸 钾 来 补 大 概 是 7g， ； 如 果 用 枸 橼 酸 钾 来 补 大 概 是 8g； 如 果用 谷 氨 酸 钾 来 补 大 概 是 17g，l 4、 不 能 进 食 仅 靠 胃 肠 外 营 养 病 人 常 规 生 理 补 钾 量 约 为 3g， 用 10 氯化 钾 补 约 为 60ml， 所 以 ， 补 钾 和 补 氯 化 钾 不 是 一 回 事 。 氯 化 钾 只 是 常 用 补 钾 药 品 之 一。 不 能 把 补 钾 和 补 氯 化 钾 混 为 一 谈 。 补 钾 的 注 意 事 项u补 钾 同 时 还 应 针 对 病 因 ， 进 行 治 疗 ： 如 纠 正 碱 中 毒 、 改 用保 钾 利 尿 剂 等 。u合 并 低 镁 血 症 时 ： 同 时 纠 正 低 镁 血 症 ， 否 则 低 钾 血 症 难 以纠 正 ， 宜 采 用 氯 化 镁 或 乳 酸 镁 ， 不 可 用 硫 酸 镁 ， 因 为 硫 酸根 增 加 肾 脏 排 钾 。u钾 离 子 进 入 细 胞 内 为 一 个 缓 慢 过 程 ， 同 时 细 胞 内 外 钾 平 衡需 要 15小 时 ， 故 补 钾 后 会 出 现 一 过 性 高 钾 或 钾 浓 度 暂 时 升至 正 常 水 平 ， 随 后 再 次 出 现 低 血 钾 ， 故 需 严 密 监 测 钾 浓 度。u血 清 钾 的 监 测 非 常 重 要 ， 严 重 低 血 钾 者 治 疗 过 程 中 每 3-6小 时 应 监 测 一 次 。u如 果 患 者 伴 有 休 克 ,少 尿 ,应 先 输 给 晶 体 液 及 胶 体 液 ,尽 快恢 复 其 血 容 量 ； 待 尿 量 超 过 40ml h后 ,再 静 脉 补 充 钾 . 含钾丰富的食物 钾 的 代 谢钾的含量和分布钾在体内的动态平衡影响钾的分布及排泄的因素 钾 的 含 量 和 分 布l人 体 含 钾 约 2g/kg.绝 大 部 分 钾 （ 约 占总 量 的 90%） 存 在 于 细 胞 内 ， 骨 钾 约 占7.6%， 仅 约 1.4的 钾 存 在 于 细 胞 外 液 中。 钾 总 量 的 70%存 在 于 肌 肉 组 织 中 ， 皮肤 及 皮 下 组 织 占 10%,其 余 分 布 在 脑 及内 脏 中 。 钾 在 体 内 的 动 态 平 衡l正 常 人 每 日 需 要 2.5-3.0g。l排 钾 途 径 主 要 是 尿 液 ， 约 80%-90%经 肾 脏 随尿 液 排 出 ， 肾 功 能 良 好 时 ， 口 服 家 不 会 引起 血 钾 的 异 常 增 高 。 粪 便 及 汗 液 中 排 钾 量约 为 总 排 出 量 的 10%， 腹 泻 和 长 期 食 欲 不 振是 引 起 低 血 钾 的 重 要 原 因 。l钾 的 排 泄 特 点 “ 多 吃 多 排 、 少 吃 少 排 、 不吃 也 排 ” 影 响 钾 分 布 及 排 泄 的 因 素一 、 物 质 代 谢l糖 原 合 成 与 分 解 糖 原 合 成 时 血 浆 的 K+转 移 至 细胞 内 参 与 糖 原 合 成 ， 导 致 血 钾 浓 度 降 低 ； 反 之 ，糖 原 分 解 时 细 胞 内 的 K+转 移 至 胞 外 ， 导 致 血 钾 浓度 升 高l蛋 白 分 解 与 合 成 多 数 蛋 白 质 在 体 液 中 带 负 电 荷， 当 细 胞 内 蛋 白 质 合 成 时 可 保 留 钾 ； 故 在 组 织 生长 或 创 伤 恢 复 期 ， 蛋 白 质 合 成 代 谢 增 强 ， K+从 细胞 外 移 到 细 胞 内 ， 血 钾 降 低 ； 当 大 量 肌 肉 组 织 损伤 或 因 感 染 缺 氧 引 起 蛋 白 质 分 解 增 强 时 ， K+有 细胞 内 释 放 入 血 液 ， 可 引 起 血 钾 升 高 。 l二 、 体 液 H+浓 度l酸 中 毒 血 液 中 H+增 加 ， 部 分 H+进 入 细 胞 内 液 ， 维持 酸 碱 平 衡 。 为 维 持 细 胞 内 外 液 电 荷 平 衡 ， K+从 胞内 移 出 胞 外 与 H+交 换 ； 机 体 为 了 排 酸 重 吸 收 NAHCO3， 肾 小 管 泌 H+作 用 增 强 ， 而 泌 K+减 少 ， 则 肾 脏 排 钾减 少 ， 故 酸 中 毒 常 出 现 高 血 钾 。l碱 中 毒 细 胞 内 的 H+转 移 到 细 胞 外 维 持 血 液 pH， 此时 K+由 胞 外 移 动 至 胞 内 ； 肾 脏 为 了 保 酸 排 碱 ， 泌 H+减 弱 ， 而 泌 K+增 强 ， K+排 除 增 多 ， 导 致 低 血 钾 。 故碱 中 毒 常 出 现 低 血 钾 。 氯 化 钾 注 射 液 用 盐 水 还 是 糖 水 的 问 题l说明书：将1 0 %氯化钾注射液1 01 5 ml加入5 %葡萄糖注射液5 0 0 ml中滴注（忌直接静脉滴注与推注）l氯 化 钾 静 脉 补 充 应 选 择 5%葡 萄 糖 注 射 液 稀 释 ！l理 由 ：中国医药报2 0 1 1年5月1 2日 一篇名为“静脉补钾溶媒须规范”（大连市中心医院药剂科 张士红）的文章有详细阐述。