伤口伤口愈合以及影响愈合因素

伤口愈合的影响因素及并发症 创 口 愈 合 类 型一 期 愈 合 二 期 愈 合 一 期 愈 合（Primary healing） 为 最 简 单 的 创 面 愈 合 方 式 。 见 于 组 织 缺 损 少 、 创 缘 整 齐 、 无 感染 和 异 物 ， 且 组 织 层 能 严 密 对 合 的 创 面 ； 如 手 术 切 口 等 。 由于 创 面 血 凝 块 少 ， 局 部 炎 症 反 应 较 弱 ， 创 缘 的 细 胞 损 伤 也 较轻 ， 因 此 在 受 伤 后 创 面 两 侧 表 皮 基 底 细 胞 即 发 生 反 应 性 分 裂与 增 殖 ， 并 向 创 面 中 心 移 行 ， 同 时 ， 表 皮 基 底 细 胞 的 增 生 刺激 肉 芽 组 织 的 生 成 ， 并 迅 速 填 满 创 面 ， 一 般 伤 后 5-6天 新 的胶 原 纤 维 形 成 ， 即 可 拆 线 ， 但 创 面 完 全 愈 合 则 需 要 2-3周 。 这 类 创 面 愈 合 的 特 点 是 ： 愈 合 过 程 中 肉 芽 组 织 形 成 较 少 ， 完全 愈 合 后 仅 留 下 一 条 线 状 瘢 痕 ， 而 且 不 会 导 致 明 显 的 功 能 障 碍 二 期 愈 合 （ Secondary healing） 由 于 创 面 过 大 ， 或 伴 有 感 染 、 坏 死 组 织 较 多 ， 新 生 的 基 底 细 胞 不 能迅 速 覆 盖 创 面 ， 需 要 由 肉 芽 组 织 填 补 开 始 。 这 种 愈 合 类 型 的 特 点 是 ： 表 皮 再 生 的 时 间 延 迟 。 原 因 是 创 面 局 部 感 染 或 者 坏 死 组 织 的 阻碍 ， 因 此 只 有 当 感 染 被 控 制 以 及 坏 死 组 织 被 彻 底 清 除 ， 表 皮 细 胞 才能 开 始 分 裂 增 殖 ， 启 动 创 面 的 愈 合 过 程 ； 肉 芽 组 织 形 成 多 ， 创 面 愈 合 后 遗 留 的 瘢 痕 较 大 ， 有 时 还 会 伴 有正 常 功 能 的 丧 失 ； 愈 合 时 间 长 ， 而 且 过 程 反 复 。烧 伤 是 比 较 特 殊 一 类 的 创 面 ， 其 愈 合 方 式 也 属 于 二 期 愈 合 。 由 于 皮肤 组 织 受 高 温 作 用 ， 蛋 白 质 变 性 ， 常 在 创 面 形 成 一 层 厚 的 黑 痂 ， 因此 也 被 称 为 痂 下 愈 合 （ Healing under-scab） 。 尽 管 干 痂 不 利 于 细胞 生 长 ， 但 对 创 面 有 一 定 的 保 护 作 用 ； 然 而 当 痂 下 渗 出 液 较 多 ， 或 者 已 经 有 感 染 时 ， 则 黑 痂 却 会 成 为 渗 出 物 引 流 的 障 碍 ， 加 重 创 面 感染 ， 故 常 需 要 切 痂 ， 以 暴 露 创 面 。 痂 下 愈 合 的 特 点 与 二 期 愈 合 相 似 。 手术切口一般均为一期愈合 创 面 愈 合 过 程 创面愈合（Wound healing）是指由于致伤因子的作用造成组织缺失后，局部组织通过再生（Regeneration）、修复（Repair）、重建（Reconstruction），进行修补的一系列病理生理过程。 本质上是机体对各种有害因素作用所致的组织细胞损伤的一种固有的防御性适应性反应。这种再生修复表现在丧失组织结构的恢复上，也能不同程度地恢复其功能。然而，丢失的组织细胞的修复可以是原来组织细胞的“完全复原”-称之为“再生”（Regeneration）；也可以是由非特异性的结缔组织增生来替代原有的组织细胞，形成“不完全复原” -称之为“修复”（Repair），不过，这两种不同的结果，其过程却是相同的 影 响 愈 合 的 全 身 性 因 素 创面愈合的过程是一个非常复杂的过程。 在整个愈合过程中，任何一步都会受到很多因素（内在的或者外界的）的影响，从而使随后的愈合过程受到干扰。某些因素是有利于创面的愈合如合适的创面局部处理手段以及生长因子等；但有些因素却会阻碍创面的愈合。那么那些因素会阻碍创面的愈合呢？ 影 响 愈 合 的 全 身 性 因 素 1 年 龄如 前 所 述 ， 组 织 的 再 生 能 力 随 年 龄 的 增 加 而 减 退 ， 加 之 血 管 的 硬 化使 局 部 血 液 供 应 减 少 ， 而 且 成 纤 维 细 胞 的 分 裂 增 殖 周 期 也 明 显 延 长 ，致 使 创 面 愈 合 的 过 程 延 迟 ， 甚 至 不 愈 合 。2 营 养 状 况营 养 状 况 的 好 坏 ， 将 直 接 或 间 接 地 影 响 创 面 的 愈 合 。 蛋 白 质 缺 乏 ，尤 其 是 含 硫 氨 基 酸 缺 乏 时 ， 常 导 致 组 织 细 胞 再 生 不 良 或 者 缓 慢 ， 肉芽 组 织 形 成 受 阻 。 维 生 素 ， 尤 其 是 维 生 素 C缺 乏 将 使 成 纤 维 细 胞 合成 胶 原 的 功 能 发 生 障 碍 ， 同 时 还 会 影 响 其 转 化 为 纤 维 细 胞 ； 维 生 素A， B2和 B6等 缺 乏 时 会 导 致 纤 维 化 不 良 。 微 量 元 素 Zn缺 乏 时 ， 组 织细 胞 的 再 生 能 力 和 速 度 都 会 减 慢 ， 从 而 使 创 面 愈 合 迟 缓 。 影响愈合的全身性因素 3 血 液 循 环 系 统 功 能 状 态心 力 衰 竭 或 者 动 脉 硬 化 ， 会 引 致 周 围 组 织 血 供 不 足 ， 从 而 影 响 创 面愈 合 。4 潜 在 性 或 伴 发 疾 病如 糖 尿 病 、 贫 血 、 类 风 湿 性 关 节 炎 、 自 身 免 疫 性 疾 病 、 恶 性 肿 瘤 、肝 衰 竭 以 及 肾 功 能 不 全 等 。糖 尿 病 时 ， 巨 噬 细 胞 功 能 受 损 ， 致 使 患 者 罹 患 感 染 性 疾 病 ， 同 时 ，由 于 糖 尿 病 患 者 也 易 于 并 发 周 围 神 经 病 和 血 管 性 疾 病 ， 导 致 血 液 供应 障 碍 ， 因 此 ， 糖 尿 病 患 者 容 易 出 现 创 面 ， 而 且 创 面 难 以 愈 合 。贫 血 是 因 为 血 液 携 氧 能 力 下 降 ， 导 致 周 围 组 织 缺 氧 而 影 响 创 面 的 愈合 。 恶 性 肿 瘤 创 面 难 以 愈 合 的 原 因 有 ： 肿 瘤 组 织 的 快 速 生 长 与 坏 死 、 坏死 组 织 易 于 感 染 、 营 养 平 衡 破 坏 （ 负 氮 平 衡 ） 以 及 治 疗 时 药 物 （ 化疗 及 放 疗 ） 的 影 响 影 响 愈 合 的 全 身 性 因 素 5 肥 胖脂 肪 组 织 的 血 液 供 应 相 对 较 少 ， 而 且 ， 太 多 的 脂 肪 组 织 会 导 致 创 面的 张 力 增 加 （ 一 期 缝 合 创 面 ） ， 这 样 会 更 加 阻 碍 创 面 局 部 的 血 液 循环 。6 用 药 情 况非 特 异 性 消 炎 药 物 如 阿 司 匹 林 、 消 炎 痛 等 ， 因 能 阻 断 前 列 腺 素 的 合成 而 抑 制 创 面 愈 合 过 程 的 炎 症 反 应 ， 而 使 其 愈 合 缓 慢 。细 胞 毒 性 药 物 能 抑 制 细 胞 的 分 裂 增 殖 ， 从 而 对 创 面 愈 合 产 生 严 重 的影 响 。类 固 醇 能 抑 制 免 疫 反 应 ， 而 且 还 会 阻 止 成 纤 维 细 胞 的 分 裂 与 增 殖 而延 缓 创 面 的 愈 合 ， 这 一 作 用 在 蛋 白 质 营 养 不 良 时 更 为 明 显 。免 疫 抑 制 剂 一 方 面 降 低 白 细 胞 的 活 性 ， 使 创 面 的 清 创 过 程 受 阻 ， 另一 方 面 ， 免 疫 抑 制 剂 会 增 加 感 染 的 机 会 ， 从 而 干 扰 创 面 愈 合 的 过 程 。 青 霉 素 因 能 在 体 内 转 化 成 青 霉 胺 ， 而 后 者 会 阻 碍 胶 原 蛋 白 的 交 连 而使 新 形 成 的 胶 原 纤 维 强 度 下 降 ， 影 响 创 面 的 愈 合 。 影 响 愈 合 的 全 身 性 因 素 7 放 射 治 疗离 子 射 线 不 仅 对 恶 性 肿 瘤 细 胞 具 有 杀 伤 力 ， 同 样 对 正 常 组 织 细 胞 也具 有 强 大 的 破 坏 性 ； 同 时 ， 放 疗 所 带 来 的 副 作 用 如 恶 心 、 呕 吐 以 及消 化 道 功 能 障 碍 （ 腹 泻 ） 会 引 起 营 养 吸 收 障 碍 ， 从 而 影 响 创 面 的 愈合 过 程 。8 心 理 状 态压 抑 、 紧 张 、 焦 虑 会 使 机 体 的 免 疫 系 统 功 能 受 损 ， 从 而 间 接 地 影 响创 面 的 愈 合 。 相 反 ， 积 极 的 心 态 会 有 利 于 创 面 的 愈 合 。 影 响 创 面 愈 合 的 局 部 因 素 创面的局部处理措施创面的湿度与温度局部血液供应状态 创面的局部处理措施1.在 处 理 各 类 创 口 时 ， 医 生 均 需 要 严 格 遵 守 无 菌 原 则 。2.创 口 缝 线 不 可 过 紧 ， 否 则 会 对 创 口 产 生 额 外 的 张 力 ， 影 响 创口 周 围 的 血 液 供 应 。3.在 处 理 创 口 时 尽 量 减 少 损 伤 ， 是 保 证 其 正 常 愈 合 的 条 件 之 一 。4.应 妥 善 地 完 成 创 口 内 的 止 血 ， 并 及 时 清 除 血 肿 。5.创 口 发 生 异 常 积 液 应 该 引 流 。 创面的湿度与温度 传 统 的 观 点 认 为 保 持 创 面 干 燥 可 以 预 防 创 面 感 染 ， 因 此 临 床实 践 中 常 常 尽 可 能 地 使 创 面 干 燥 。 然 而 ， 1962年 Winter博 士在 动 物 （ 猪 ） 实 验 中 证 实 了 创 面 在 湿 性 环 境 下 愈 合 速 度 要 比干 性 环 境 快 一 倍 。 随 后 Hinman（ 1963） 博 士 在 人 体 创 面 上 也得 到 了 同 样 的 结 果 。 从 而 产 生 一 种 全 新 的 愈 合 理 论 以 及 由 此而 产 生 的 新 的 创 面 护 理 用 敷 料 - 湿 性 愈 合 理 论 和 闭 合性 敷 料 。同 样 ， Lock(1979)证 实 保 持 创 面 局 部 温 度 接 近 或 者 恒 定 在 正常 的 37 时 ， 细 胞 的 有 丝 分 裂 速 度 增 加 108%。 传 统 创 面 护 理是 频 繁 更 换 敷 料 和 用 冷 溶 液 冲 洗 创 面 ， 这 样 常 常 是 局 部 温 度比 正 常 体 温 低 2-5 ， 从 而 阻 碍 创 面 的 愈 合 过 程 。 局部血液供应状态 血 液 供 应 不 足 会 导 致 组 织 细 胞 再 生 时 所 需 的 营 养 供 给 不 够 。从 而 阻 碍 创 面 愈 合 进 程 。 引 起 局 部 血 液 供 应 不 足 的 主 要 原 因是 局 部 压 力 、 摩 擦 力 以 及 剪 切 力 增 加 ， 如 褥 疮 的 形 成 。 另 外 ，局 部 血 管 的 炎 症 而 引 致 的 血 栓 形 成 或 者 小 动 脉 硬 化 而 致 的 血管 变 窄 ， 也 会 产 生 同 样 的 后 果 ， 如 下 肢 静 脉 性 溃 疡 和 糖 尿 病性 足 溃 疡 。 创口愈合的并发症创口异物创口感染创口疼痛或发痒创口持续性渗出创口愈合形成瘢痕 创面异物 任 何 异 物 残 留 在 创 面 都 会 阻 碍 愈 合 过 程 。 这 些 异 物 包 括 ： M 坏 死 组 织 细 胞 碎 片M 外 科 缝 线M 外 界 颗 粒 性 物 质 如 灰 尘 、 毛 发 或 者 其 他 物 体M 创 面 敷 料 残 留 物 如 纱 布 纤 维M 细 菌 因 此 对 难 以 愈 合 的 所 有 创 面 都 有 必 要 进 行 检 查 以 排 除 异 物 的 可 能 ，如 采 用 X-线 照 射 等 。 在 清 洗 创 面 时 ， 一 方 面 要 完 全 彻 底 ， 另 一 方 面 ，又 要 避 免 残 留 异 物 和 对 创 面 有 损 害 的 溶 液 。 一 般 情 况 下 ， 以 生 理 盐水 最 为 合 适 。 创面感染 创 面 常 常 会 被 细 菌 等 微 生 物 污 染 ， 但 不 一 定 会 导 致 感 染 。 正 常 皮 肤有 一 些 正 常 菌 丛 生 长 ， 当 形 成 创 面 时 ， 这 些 正 常 菌 丛 就 会 移 行 至 创面 。 如 果 条 件 成 熟 且 机 体 抵 抗 力 下 降 ， 则 会 引 致 感 染 。防治措施：切口感染的预防应遵循的原则是：（1）严格无菌操作技术；（2）严重污染切口的延期缝合；（3）增强病人的抵抗力等；（4）根据手术需要预防使用抗生素，减少切口感染。 创口疼痛或发痒缝合的创口若发生持续疼痛，应考虑是否缝线过紧。而伤口持续发痒，则应考虑创口对缝线、敷料、局部用药等的过敏反应 创口持续性渗出与积液病人无发烧且全身状态好，应除外创口内部或其周围存在异物的可能。创口发生异常的积液应该引流，当引流物减少至完全消失时，应适时除去引流。 创口瘢痕的不良生长创口的愈合过程中，若发生瘢痕的不良生长，使得瘢痕表面光滑且发生多结节状隆起，称为瘢痕疙瘩(keloid) 谢谢！