普胸外科概况

LOGO普胸外科概况普胸外科概况冠县人民医院 孙哲明目录胸部外伤1纵隔肿瘤2支气管肺癌3食管癌Company Logo一、胸部损伤诊治进展 随着社会经济高速发展，交通发达，随着社会经济高速发展，交通发达，胸部创伤的病例数大大增加。主要是胸部创伤的病例数大大增加。主要是交通事故或其他摔伤，另一个重要的交通事故或其他摔伤，另一个重要的原因是刀刺伤。原因是刀刺伤。Company Logo 胸部创伤的特点 病情复杂；伤势严重；病情变化快。Company Logo抢救要点1、争分夺秒，及时做出准确的诊断；2、积极抗休克；3、止血；4、首先处理致命性损伤。Company Logo外科手术肋骨骨折内固定：可吸收内固定钉；肋骨环抱固定器。达到纠正连枷胸的目的。两个进展胸腔镜应用于胸部外伤的探查，微创、更快的恢复，减轻痛苦。Company Logo二、纵隔肿瘤纵隔的范围：纵隔的范围：v前面是胸骨。前面是胸骨。v后面是脊柱。后面是脊柱。v两侧是纵隔胸膜两侧是纵隔胸膜,使其和胸膜腔分开。使其和胸膜腔分开。v上部与颈部相连。上部与颈部相连。v下方延伸至隔肌。下方延伸至隔肌。Company Logo纵隔的分区纵隔的分区Company Logo各区的常见肿瘤各区的常见肿瘤Company Logo纵隔肿瘤的临床症状纵隔肿瘤的临床症状v呼吸道症状v神经系统症状v感染症状v压迫症状v特殊症状Company Logo纵隔肿瘤的诊断纵隔肿瘤的诊断vX线：与血管瘤的鉴别 甲状腺可随吞咽运动v气胸或气腹v纵隔充气v纵隔镜检查v支纤镜或食管镜vCTvMIRv颈或锁骨上活检Company Logo手术切口的问题：胸腺瘤 前外侧 正中胸骨劈开 倒T型 神经源性肿瘤 胸腔镜手术 Company Logo胸腺广泛切除的范围胸腺广泛切除的范围v胸腺及附着的软组织v胸膜心包反折v解剖无名静脉周围和围绕无名动脉、颈动脉的软组织v上达颈部胸腺上脚v侧方达膈神经及其周围软组织整块切除Company Logo三、肺癌Company Logo美国美国19301998年间肺癌年龄调整死亡率年间肺癌年龄调整死亡率以及吸烟的影响以及吸烟的影响8060402001930194019501960197019801990每每 100,000 男性男性/女性人女性人群的死亡率群的死亡率肺和支气管肺和支气管(男性男性)肺和支气管肺和支气管(女性女性)Company Logo我国肺癌发病现状及预测趋势 2000年发病率 预计2005年发病率 M 43.0/10万万 M 49.0/10万万 F 19.1/10万万 F 22.9/10万万 预计2000 至2005发病人数增加12万 M 26万增加至万增加至33万万 F 12万增加至万增加至17万万Company Logo肺癌的分类学肺癌的分类学l按部位分按部位分:中央型中央型周围型周围型l按生物学分按生物学分:小细胞肺癌小细胞肺癌:(15-20%)非小细胞肺癌非小细胞肺癌:(80-85%)u鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 大细胞癌大细胞癌 u 腺鳞癌腺鳞癌 其它其它Company LCompany Logo肺癌的症状学肺癌的症状学l发生发展 表现 肺癌形成 无症状累及小支气管 咳嗽累及粘膜微血管 血痰侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛阻塞支气管 气促发热胸膜播散 胸水l非特异性症状:食欲不振 体重下降 Company Logo 肺癌的症状学肺癌的症状学l外侵和转移症状外侵和转移症状上腔静脉综合征上腔静脉综合征Horners SyndromePancoasts Syndromel肺癌伴随症状肺癌伴随症状:肺性骨关节病肺性骨关节病类癌综合征类癌综合征男性乳房发育男性乳房发育Company Logo肺癌的诊断学肺癌的诊断学l几个需要遵循的原则几个需要遵循的原则警惕经治未愈的呼吸道症状警惕经治未愈的呼吸道症状注意少见的肺外表现注意少见的肺外表现从常规到复杂从无创到有创从常规到复杂从无创到有创重视获取病理学诊断重视获取病理学诊断u细胞学细胞学,组织学组织学Company LCompany LCompany LogoNSCLC CT scans&CXRCT的价值的价值v初步评价肺门与纵隔结节（初步评价肺门与纵隔结节（N1、N2、N3）v 对纵隔淋巴结分期的敏感度为：对纵隔淋巴结分期的敏感度为：40-65%v 特异度特异度 45-90%v （定义：淋巴结肿大超过（定义：淋巴结肿大超过1cm）v 可能遗漏的有转移的小淋巴结可能遗漏的有转移的小淋巴结v 假阳性率可达假阳性率可达18%Company LogoPET：从代谢来检测肿瘤，更敏感。从代谢来检测肿瘤，更敏感。纵隔淋巴结敏感度：纵隔淋巴结敏感度：78%78%，特异度：特异度：81%81%，阴性预测值：阴性预测值：89%89%，应注意应注意TBTB引起的假阳性。引起的假阳性。MRMR和骨扫描和骨扫描 国际多个国际多个GuidelineGuideline不推荐不推荐常规应用常规应用MRMR和骨扫描和骨扫描 来排除无症状的脑转移和骨转移。？来排除无症状的脑转移和骨转移。？Company LogoBCompany Logo分期和预后staging and prognostication 分期和预后分期和预后staging and Company LCompany LogoT3:任何大小肿瘤已侵犯下述结构之一Company LogoT4:任何大小肿瘤直接侵犯下列结构之一v纵隔纵隔v心脏心脏v大血管大血管v气管气管v食管食管v椎体椎体v隆突隆突v恶性胸水或恶性心包积液恶性胸水或恶性心包积液v原发肿瘤同一叶内出现一个或多个原发肿瘤同一叶内出现一个或多个卫星结节。卫星结节。Company LogoN1：v转移至同侧支气管周围淋巴结转移至同侧支气管周围淋巴结和和/或同侧肺门淋巴结。包括原或同侧肺门淋巴结。包括原发肿瘤的直接侵犯发肿瘤的直接侵犯。v临床上的临床上的N1N1指的是叶支气管和指的是叶支气管和肺门淋巴结。包括：亚段、段肺门淋巴结。包括：亚段、段淋巴结，叶间、叶淋巴结，肺淋巴结，叶间、叶淋巴结，肺门淋巴结，所有的淋巴结均位门淋巴结，所有的淋巴结均位于脏层胸膜内。于脏层胸膜内。原发灶Company LogoN2：v转移至同侧纵隔和转移至同侧纵隔和/或隆突下淋或隆突下淋巴结。巴结。vN2N2的淋巴结均在纵隔胸膜内，的淋巴结均在纵隔胸膜内，包括：最高纵隔、上下气管旁、包括：最高纵隔、上下气管旁、血管前和气管后、主肺动脉窗、血管前和气管后、主肺动脉窗、主动脉旁、隆突下、食管旁、主动脉旁、隆突下、食管旁、肺韧带淋巴结（肺韧带淋巴结（1 19 9组淋巴结）。组淋巴结）。原发灶Company LogoN3：vN3 转移至对侧纵转移至对侧纵隔、对侧肺门，同隔、对侧肺门，同侧或对侧斜角肌或侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。锁骨上淋巴结。原发灶Company LogovMxMx：远处转移不能评价。：远处转移不能评价。vM0M0：无远处转移。：无远处转移。vM1M1：有远处转移。：有远处转移。包括原发肿瘤所在叶的其它肺叶（同侧或对侧）包括原发肿瘤所在叶的其它肺叶（同侧或对侧）出现的不连续的癌性结节。出现的不连续的癌性结节。M分期Company Logo脏层和壁层胸膜的不连续结节：超出壁层胸膜脏层和壁层胸膜的不连续结节：超出壁层胸膜的为的为M1，未超出的为，未超出的为T4。同期的多原发性肺癌：独立分期，以期别最高同期的多原发性肺癌：独立分期，以期别最高或预后最差的为主要分期。或预后最差的为主要分期。支气管肺泡癌：多发性结节，位于同一叶内为支气管肺泡癌：多发性结节，位于同一叶内为T4，不同叶内为，不同叶内为M1。Company Logo治疗治疗vNSCLC三大常规手段：手术、化疗、放疗v、期手术为主v系统性淋巴清扫与淋巴结采样的作用仍有争议。v对b、a的新辅助化疗正进行国际多中心研究,其辅助治疗已有多项国际多中心研究结果 va期：多学科综合治疗。具体应用何手段及应用顺序仍为争论的焦点。Company Logo胸腔镜治疗肺癌v主要适用证：外周型主要适用证：外周型,无肺门及纵隔淋巴结肿大无肺门及纵隔淋巴结肿大,但随经验积累，技巧提高，许多禁区正在被突破。但随经验积累，技巧提高，许多禁区正在被突破。v 解剖性肺叶切除或全肺切除解剖性肺叶切除或全肺切除+淋巴清扫（淋巴清扫（or取样）取样）v 肺转移瘤的切除肺转移瘤的切除v 肺功能限制的肿瘤病人的肺功能限制的肿瘤病人的VATS手术手术v VATS术式增多，但应规范于严格的肿瘤观念之术式增多，但应规范于严格的肿瘤观念之下。下。Company Logo目前肺癌的死亡率已居所有癌症之首 手术治疗仍然是唯一能够治愈肺癌的重要手段!.?Company Logo四、食管癌的诊治进展Company Logo食管癌分期（UICC，1997）vM更明确的界定更明确的界定vMX,M1进一步分进一步分M1a、M1b 部位部位 M1a M1b 胸上段胸上段 颈部颈部LNM 其余远处转移其余远处转移 胸中段胸中段 不应用不应用 非区域非区域LNM或远处转移或远处转移 胸下段胸下段 腹腔动脉腹腔动脉LNM 其余远处转移其余远处转移Company Logo 食管癌分期（UICC，1997）Stage Grouping Stage0 Tis N0 M0 Stage T1 N0 M0 StageA T2 N0 M0 T3 N0 M0 StageB T1 N1 M0 T2 N1 M0 Stage T3 N1 M0 T4 Any N M0 Stage Any T Any N M1 StageA Any T Any N M1a StageB Any T Any N MCompany LogoCT T分期标准正常食管：正常食管：5mm5mmT1:T1:管壁无增厚或管壁无增厚或5mm5mm，腔内肿块腔内肿块10mm20mm20mmT3T3：管壁：管壁10mm10mm，与周围脂肪间隙消失，溃疡型，与周围脂肪间隙消失，溃疡型 管壁厚度管壁厚度5mm5mmT4T4：病变延伸融合纵隔结构病变延伸融合纵隔结构Company LogoCT T4标准气管支气管受累：气管支气管明显受压移位，气管支气管受累：气管支气管明显受压移位，管壁增厚或病变突入管腔内管壁增厚或病变突入管腔内主动脉受侵：肿瘤与主动脉的接触弧度主动脉受侵：肿瘤与主动脉的接触弧度9090度，度，且椎前三角间隙消失或主动脉致密环中断且椎前三角间隙消失或主动脉致密环中断心包受侵：上下层面可见心包脂肪线存在，而心包受侵：上下层面可见心包脂肪线存在，而 病灶层面消失病灶层面消失Company LogoCT 恶性淋巴结肿大标准纵隔淋巴结：纵隔淋巴结：10mm10mm锁骨下淋巴结：锁骨下淋巴结：6mm6mm腹腔淋巴结：腹腔淋巴结：8mm8mm淋巴结中心坏死淋巴结中心坏死Company Logo微创外科-N分期中重要作用vCT腹腔淋巴结阴性，腹腔镜活检腹腔淋巴结阴性，腹腔镜活检22转移转移 CT腹腔淋巴结阳性，腹腔镜活检腹腔淋巴结阳性，腹腔镜活检24阴性阴性v胸腔镜诊断胸腔镜诊断N的敏感性的敏感性 62.5、特异性、特异性 100 阳性预测值阳性预测值 Company Logo 食管癌的治疗、及及部分部分期期(UICC)、期期（UICC)Company Logo 目前外科治疗效果v切除率切除率 58589292v并发症发生率并发症发生率 6.36.320.520.5v3030日死亡率日死亡率 2.32.35.05.0v5 5年生存率年生存率 8 83030v1010年生存率年生存率 5.25.22424 张汝刚：食管癌的综合治疗；张汝刚：食管癌的综合治疗；2005；Company Logo食管癌的综合治疗单纯手术：早期食管癌单纯手术：早期食管癌术前放化疗：未能明显提高总体生存率，术前放化疗：未能明显提高总体生存率，但可降低肿瘤复发及无瘤生存率但可降低肿瘤复发及无瘤生存率术前诱导化疗：降低分期，提高切除率，术前诱导化疗：降低分期，提高切除率，但但pCRpCR仅仅3-5%3-5%，对生存率无显著影响，对生存率无显著影响术后放疗：加强局部控制，减少局部复发，术后放疗：加强局部控制，减少局部复发，但后期并发症加重。但后期并发症加重。Company Logo食管癌的微创手术方法 胸腔镜手术治疗食管癌！目前胸腔镜主要用于早期的食管癌手术（T2期）；胸腔镜右胸入路，腹腔镜下超声刀游离胃，颈部手工食管胃吻合。Company Logo胸外科技术发展新里程 胸腔镜手术v电视辅助胸腔镜外科（VATS）是什么东西？v传统的胸外科手术，是通过在胸壁上开一个较大的口子，手术医师经过这一切口，在直视下进行胸内各种手术操作。v而VATS是将胸内的结构，通过摄像转换装置显示在电视屏幕上，手术医师不是在直视下，而是观察电视屏幕进行胸内手术操作。它仅需在胸壁上作三个小洞，就能完成收手术操作。Company LogoVATS对我们有什么帮助？帮助我们提高一些疾病诊断的准确性 （1）、胸膜疾患 常表现为胸腔积液。胸腔镜能在直视下准确获取病变组织，使其对各种胸膜良、恶性疾患的诊断有很高的敏感性，高达80-100%。同时很少有假阴性的结果。Company Logo （2)、肺间质疾患 肺间质疾病是一类以肺泡壁为主要病变所致的疾病群。其病因繁多，包括各种感染、胶原疾病、药物影响和一些罕见的疾病、组织细胞增生症等。传统诊断这类疾病，常需要开胸肺活检，目前已由胸腔镜活检代替之。这些疾病如肺纤维化、肺结节病、结核等。Company Logo （3）、实质性肺内结节 实质性肺内结节是指直径小于3cm完全被肺包裹、一般与肺间质疾病和淋巴病变无关的肺内结节。传统检查手段为经皮细针穿刺活检、支气管活检等，而胸腔镜可直接切除结节，快速冷冻病理检查，明确为恶性病变后亦可做根治性手术治疗。Company Logo胸腔镜外科可以治疗以下疾病（1）、自发性气胸：原因大多为肺大泡破例所致。（2）、肺减容手术：治疗慢性阻塞性肺气肿。（3）、肺叶切除加淋巴清扫：治疗肺癌。（期之前的患者）Company Logo （4）、肺转移性肿物切除 （5）、纵隔肿瘤切除：治疗各种纵隔肿物，包括重症肌无力的外科治疗。（6）、胸交感神经链切断：治疗手汗症Company Logo （7）、食管、贲门疾病：包括其良、恶性病变。（8）、胸外伤的探查及治疗。（9）心血管疾病：胸腔镜辅助下进行先心修补、瓣膜置换、冠脉搭桥等。Company Logo电视辅助胸腔镜外科（VATS）有什么好处？v1、手术创伤小，缩短恢复时间；v2、减轻疼痛；v3、美观；v4、可用于肺功能较差的危重患者；v5、可作为一种辅助手段，使手术者能经过另外的胸壁小切口在直视下自由地进行其他必需的操作步骤。Company LogoVATS的缺点两个方面手术花费较传统手术要高一些中转为常规开胸手术；Company LogoLOGO