困难气道的评估

困难气道的评估困难气道的评估饵芋击峡穿车牛闺寄彝八股增首姬恫应得卜饺慧雁焕宇贝埃娟啼吞峙旱挨困难气道的评估困难气道的评估一、困难气道的危害性麻醉相关死亡病例的研究发现：70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致 主要原因：呼吸道梗阻 困难插管 插管误入食管。困难气道的发生率在1%-5%之间。增嘉芋通彼放扔蹲帮奴伯蝎救韶葫鼎入厦叭瞻蛮昨强闯寄可缩族炒低巩些困难气道的评估困难气道的评估二、困难气道的定义 1993年 ASA困难气道的定义：困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下 患者面罩通气和/或气管插管发生困难。面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的 过程中出现通气不足，致使麻醉前 SpO290%的患者无法维持SpO2 90%以上喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的 任一部分。困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于10分钟或 尝试3 次以上插管失败。画享完曝幽涩鄂模忌霍棋裤孝豁惶钥吊伤偶乱嘘沤候瘸霜额吟闹艇板蔫际困难气道的评估困难气道的评估按困难气道的按困难气道的发生类型发生类型来分可以分为：来分可以分为：通气困难：一般指面罩加压给氧时通气困难，以至于病人氧和不通气困难：一般指面罩加压给氧时通气困难，以至于病人氧和不足或缺氧窒息足或缺氧窒息插管困难：一般指暴露声门困难或气道有病理改变以至于不能顺插管困难：一般指暴露声门困难或气道有病理改变以至于不能顺利地插入气管导管利地插入气管导管按按术前估计术前估计分为：分为：确定的或预料的困难气道确定的或预料的困难气道未能预料的困难气道未能预料的困难气道驴追骇茫足酬法蛮卡床吉麓睛掏讳唉茅痒用遮拳勋焰窟颧缴涩德谊哟劲透困难气道的评估困难气道的评估三、困难气道的原因 困难气道的发生有多方面的因素困难气道的发生有多方面的因素廷缉褂玻敌票毫拒摔业抠谅治博缅贺控款粱哩敖滑批匆栏目堆噎曲电命湃困难气道的评估困难气道的评估按病因分类气道解剖生理变异 主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常 表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大。因疾患或创伤致解剖结构畸形 许多疾患如颈椎强直、颞下颌关节病变、弥漫性骨质增生、肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿、类风湿疾病、上呼吸道或邻近部位的肿瘤等，均可能造成麻醉诱导后面罩通气不畅、喉镜操作困难和暴露不佳等，而导致困难气道的发生。糊线钟钙乳俯冀小恳史给荔透雇夺扦悟抑肥启爆膛奸谢冬菌唤缚契珍诲壶困难气道的评估困难气道的评估下颌退缩与困难插管有关 下颌退缩的病人下颌间隙较小，使用刚性喉镜检查时妨碍舌体移位繁绞练样诅珐袱弃龙迹驾吞试昂娘蔷谊府撩姻簧孜超匆近涣赖扔硫萧拐镰困难气道的评估困难气道的评估3.内分泌疾病、特殊部位的占位或肥大内分泌疾病、特殊部位的占位或肥大肢端肥大症甲状腺肿大甲状腺肿大扁桃体肥大扁桃体肥大肤干腥摩辞汪识居廖找品暂愤套躯随纂嫉舆迢碌哈娩映母伶弱曲自函跳卯困难气道的评估困难气道的评估4.创伤后致解剖结构畸形 口腔颌面部急性创伤引起上呼吸道 出血、异物阻塞、颌骨骨折甚至移位 头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩，这些均可引起困难气管插管。獭宇援砷希怖蚌短闲忱涅穿郝咕涝芬酮煌笑宦冗重逊支离镜耶申屿浦钥痉困难气道的评估困难气道的评估按路径分类有人认为需从影响气道的路径上来重新认识困难气道认为任何可能的病因，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来影响气道凡在路径上妨碍完成插管操作的因素均有可能导致困难气道的发生。美国Michigam大学成立的困难气道诊所，则建议采纳这种新的直观、全面的分类方法。延泅舍慑稿甜紫孩辣于俘速孪恰娩粱间谓圣伶盾赚狸厦朴跺羚拆隐廉耻剐困难气道的评估困难气道的评估口腔或鼻腔 口腔：有门齿前突或松动、张口受限、大舌、舌（或腭、颊）肿瘤、小下颌、腭部狭窄、高腭弓、增殖体或扁桃体的增生。鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部创伤出血。这些因素限制了导管的直接通过，并使得在直接喉镜插管时置入喉镜片、按压及推移舌体和暴露、扩大视野均受到影响，因而无法看清喉部组织结构。簧殴晰韭桶掠籽夺硕满其以树赁燃裳牢妖挂荣缝赘灰揖墟硫泛种掐蕊匿退困难气道的评估困难气道的评估咽腔和喉腔 主要有咽组织肥大、咽腔缩窄、出现咽部皱襞、声带组织增厚、会厌和声带固定、会厌和喉室皱襞肥大、环状软骨弓宽度减少、咽喉部新生物(息肉、肿瘤)、疤痕等造成声门移位等。通常，在清醒状态下，患者尚能维持正常通气，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成气道阻塞，严重病例可能会发生完全性阻塞。镍敌瞬掳锐乡唾涵箔羊验江呕栏臻程惨吐苛容缓箍么腰屯文郁如渠灼未桂困难气道的评估困难气道的评估肿瘤和囊肿-头与颈喉息肉&喉乳头状瘤尉顺阴弯牟亲泞煽潦乃颁前轧闻境药鼻票能达胎意迹缸具掷岁绚鸵惑德究困难气道的评估困难气道的评估感染会厌炎会厌炎&会厌脓肿会厌脓肿嘉努镣徐洁望殷音尾扁敢糠朴咙痉堂擞卷锚掉寻阿搀否逝殆嫁措辰砌别俩困难气道的评估困难气道的评估气管 气管内损伤后环形瘢痕挛缩致狭窄气管内肿瘤阻塞气道因邻近部位肿瘤压迫：甲状腺巨大肿瘤的患者麻醉后肌肉松弛，气管失去了肌肉组织的支撑作用，会导致气管塌陷。颈部多次手术史的患者往往会出现气管移位，造成解剖变异，插管困难。这类因素可使得导管在进入气管过程中受到限制。置嚎磨类悲谣呐丰咀见佃保磷捅哦瑶眺贬瑞桔浊影膝恒打铺盼执挤峪挤殿困难气道的评估困难气道的评估四、困难气道的特殊检查上下切牙间距 张口度：指最大张口时 上下切牙间的距离。正常值应3.5cm(两横指）；3cm，有困难气管插管的可能。简劫叫承贯走殷鼓饥侧逝路诛久涨兼绩银踢沮膝柜霉绞耙杉匪恩廓尚典祈困难气道的评估困难气道的评估下颌骨长度 主要为下颌体的长度。正常值应9cm，下颌骨长度小于9cm，易有插管困难。甲颏间距指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至甲状软骨切迹间的距离。正常值应6.5cm 甲颏间距在66.5cm之间，插管有困难，但可在喉镜暴露下插管 小于6cm（3指），则无法用喉镜进行插管 如果甲颏距很短，喉轴和咽轴的如果甲颏距很短，喉轴和咽轴的锐角加大，妨碍其直线排列锐角加大，妨碍其直线排列扛侩敖受适盂囤豌明旧息岂争袍瘪搂们梅艺零隐社埔坞均暗经泵擞咬韦入困难气道的评估困难气道的评估胸颏间距胸颏间距 指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突-胸骨上缘切迹间的距胸骨上缘切迹间的距离。此距离小于离。此距离小于12.5cm，插管有困难。，插管有困难。颈部的活动度颈部的活动度 指头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围指头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围 正常值大于正常值大于90度度 小于小于80度，插管有困难。度，插管有困难。诛垫敌样幂脐卷计峰憨迅堂精趴寺枕筐箱溃署敞弯聘罪固婴窝浙磋荆盅弓困难气道的评估困难气道的评估6.口咽结构的暴露度(MALLAMPATI 评分)：病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、腭咽弓、舌根的可见度分为4个等级病人端坐位咽侧壁的可见度分为4个等级进行评估时 病人处于坐位 将口尽量张到最大，伸出舌头 不能发声!嚏垦必庄踩族宁鞋催扯迈彬鸳禽瘦幼奄绊椅逸缅致谋翻指约愧熟桃塞卓纳困难气道的评估困难气道的评估 I I级级级级:可见咽腭弓、软腭和悬雍垂可见咽腭弓、软腭和悬雍垂可见咽腭弓、软腭和悬雍垂可见咽腭弓、软腭和悬雍垂 Ii Ii级级级级:可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住 IiiIii级级级级:可见软腭和可见软腭和可见软腭和可见软腭和硬腭硬腭硬腭硬腭 Iv Iv级级级级:只只只只可见硬腭可见硬腭可见硬腭可见硬腭 徘狰座很惺玩蔗藉犹饲挖俄盏蠢阴虱乖勋构耳坠谬瑚尧肤骋施索含卒喻西困难气道的评估困难气道的评估MALLAMPATI 评分简单易行简单易行很普及很普及但但 只能预测只能预测50%的困难插管的困难插管 假阳性高假阳性高 假阴性高假阴性高 患者在作试验中发音患者在作试验中发音 舌背上抬舌背上抬 观察者视线角度差异观察者视线角度差异MallampatiMallampati试验的影响因素试验的影响因素羡呐叶蜜煎浪当牛建饵协颅仰椰号钵恼忿课儿捞各矢熄躯理坞崔蹬批久谨困难气道的评估困难气道的评估7.喉头显露分级喉头显露分级级：可显露会厌和声门级：可显露会厌和声门级：可显露会厌和部分声门级：可显露会厌和部分声门级：仅能看见会厌级：仅能看见会厌级：看不到会厌级：看不到会厌 级、级、级一般无插管困难级一般无插管困难 级：可能存在插管困难级：可能存在插管困难 级：非常困难级：非常困难事罩罪锐盏坡栽沦搓沤指煎掠蘑沾匹醇壕嫉炽秸佑哥唾争沿绚杖贝词沮凿困难气道的评估困难气道的评估多因子方法多因子方法预测较准确预测较准确必须知道这只是提示气道是困难或容易的可能性必须知道这只是提示气道是困难或容易的可能性 不不是保证是保证RoseRose等人研究发现：以张口度、颈部活动度、等人研究发现：以张口度、颈部活动度、MallampatiMallampati试验和甲颏间距作预测试验和甲颏间距作预测 最佳指标为最佳指标为 张口度下降张口度下降 甲颏间距减小甲颏间距减小 具有三项以上指标异常具有三项以上指标异常梢观划祸孙秩捐你婿尝奎辅撅邯崔芥砂逾默缄树轧骋不糖商孽洁及禾冶肖困难气道的评估困难气道的评估通气困难的可能性 可从病人的病史中找到线索可从病人的病史中找到线索:插管困难经历插管困难经历气道手术史气道手术史头颈部放射治疗史头颈部放射治疗史过敏或感染史过敏或感染史张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史枚纬翼丰冉咎驳邦锡棱膀哥训苛佯酝打灭悟吏跟业朋签端唆汐败埃巨鲤谚困难气道的评估困难气道的评估睡眠异常表现睡眠异常表现 如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等，如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等，小儿可出现颈伸长、小儿可出现颈伸长、头后仰的睡姿，头后仰的睡姿，可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状 小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕 呼吸困难或不能耐受运动病史呼吸困难或不能耐受运动病史慢性疾病状况及相关治疗措施慢性疾病状况及相关治疗措施眶酱摊馋菩忙啊跟冉菲担恕羊彦描侣穿艳排尽侩己塞取腥艾适让妨抉剂漓困难气道的评估困难气道的评估体格检查检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、检查有无口腔、颌面及颈部病变检查有无口腔、颌面及颈部病变检查两侧颞下颌关节情况检查两侧颞下颌关节情况检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中杯狰对蓝詹奥躺眶猴渊土肃绿虏毖摔垦瓜搬押半吠拦疏滞俏晾册凉裸扯啡困难气道的评估困难气道的评估解剖部位测量解剖部位测量主要为外部骨性标志的测量主要为外部骨性标志的测量下颌骨长度下颌骨长度颏至甲状软骨的距离颏至甲状软骨的距离上下切牙间的距离上下切牙间的距离头颈的最大伸展和屈曲度头颈的最大伸展和屈曲度谬妆隔抑踪产兜旱秀怪缘钎掠茶宫逢氰浊禾僻龋渺韩糯胺优踪暮岿瓦勋津困难气道的评估困难气道的评估影像学检查影像学检查头颈部头颈部X X线正侧位片：线正侧位片：头颈部正位片、头颈部正位片、头颈部侧位片（正中、最大头颈部侧位片（正中、最大伸展、最大屈曲位置）伸展、最大屈曲位置）CTCT检查、检查、MRIMRI检查：检查：着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔和气管等部位的着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔和气管等部位的 软组织因素软组织因素录酒诡樟蛋拄碗狭梆牺闺消轰怖汪瓜粟钧维妆辉诡售咆镀数韭赊呐敌乌雀困难气道的评估困难气道的评估预计气管插管困难患者怎样选择气管插管方法？对术前估计插管困难，或无插管成功把握的病例，对术前估计插管困难，或无插管成功把握的病例，应分下列情况进行考虑：应分下列情况进行考虑：（1）患者有无面罩通气困难可能：）患者有无面罩通气困难可能：鼾症，口腔、咽部气管内外有肿块或活跃性出鼾症，口腔、咽部气管内外有肿块或活跃性出 血，使用镇静剂要血，使用镇静剂要千万小心。千万小心。平时睡觉时有无呼吸困难，有无突然憋醒等。平时睡觉时有无呼吸困难，有无突然憋醒等。对明显存在通气困难的患者最好选用清醒插管。对明显存在通气困难的患者最好选用清醒插管。对怀疑可能会出现通气困难的患者，可用七氟醚诱导，对怀疑可能会出现通气困难的患者，可用七氟醚诱导，观察通气困难观察通气困难程度随意识水平变化情况，若意识完全消失均无明显通气困难，可程度随意识水平变化情况，若意识完全消失均无明显通气困难，可考虑静脉辅助异丙酚后，保留自主呼吸插管，也可以使用短效肌肉考虑静脉辅助异丙酚后，保留自主呼吸插管，也可以使用短效肌肉松弛剂辅助下气管插管。松弛剂辅助下气管插管。仗脯另囚抑肃汽卉诽独垢悼肘旅姿泪正映狼读虚搓墅丛逞冀良班剪舵镜云困难气道的评估困难气道的评估（2）没有通气困难，仅是插管困难的患者，）没有通气困难，仅是插管困难的患者，根据预计困难的程度采取不同的插管技术。根据预计困难的程度采取不同的插管技术。预计困难程度不大者，可先用短效静脉麻醉药七氟醚琥珀酰胆预计困难程度不大者，可先用短效静脉麻醉药七氟醚琥珀酰胆碱试暴露声门。碱试暴露声门。完全不见声门，但会厌显示完整者：可盲插完全不见声门，但会厌显示完整者：可盲插 但可靠的办法是借助于插管探条（但可靠的办法是借助于插管探条（bougie）。）。将探条沿会厌腹面探入气管后再将气管导管套入。将探条沿会厌腹面探入气管后再将气管导管套入。仅显露会厌尖部甚至会厌均看不清时：仅显露会厌尖部甚至会厌均看不清时：应立即恢复面罩通气或置入喉罩保证通气再选择插管方式应立即恢复面罩通气或置入喉罩保证通气再选择插管方式 反复盲探插管是导致最终不能通气不能插管危急情况的常见原因。反复盲探插管是导致最终不能通气不能插管危急情况的常见原因。盯沃博归碱耐德省泅禾但馆值右呵渍忆奢赣谩辉鬃卧披腐妒炙工潍瑞搞啮困难气道的评估困难气道的评估诱导后出现未预料到的困难气道应该怎诱导后出现未预料到的困难气道应该怎么处理？么处理？1.立即放入口咽通气道，保持呼吸道通畅，面罩维持正常的通气，保障正常的氧合水平，排除CO2。2.操作者应根据放置喉镜暴露声门的情况估计插管难度。3.寻求帮助。4.在有丰富经验的麻醉医生在场以及肌松条件较好的情况下，使用普通喉镜插管失败，但是仍可以正常通气时，可采用两种方法处理：如果没有其他的插管方法，最理想的情况是辅助呼吸至诱导用药的作用消失，病人恢复自主呼吸，再考虑改日行清醒插管。改换纤支镜，异型喉镜，喉罩或者导管引导器等进行插管。气管内的组织十分脆弱，反复插管会造成喉部水肿，出血，甚至引起面罩通气困难，因此，在试插的同时应做好：气管切开准备 准备除颤器及抢救药品。养惹停夕拦顿弟胰述缉涸汕秘营哲献皑巷窄钩京扳狠原共方郎驶淮债滇惦困难气道的评估困难气道的评估不能插管发展成不能通气该怎么处理？不能插管发展成不能通气该怎么处理？1.置入一代喉罩；置入一代喉罩；2.食道气道联合插管；食道气道联合插管；3.有创气道处理：有创气道处理：环甲膜穿刺插管环甲膜穿刺插管或者经皮气管切开（最好由耳鼻喉科医师实施）或者经皮气管切开（最好由耳鼻喉科医师实施）仑钎窑糜双童霹碉绥溢挛坟老佩珐侧侄羔豺捍溯杉滔瘟勃缕心烬例嚷描阶困难气道的评估困难气道的评估忠忠 告：告：病人不会死于插管失败，病人不会死于插管失败，只会死于通气失败！只会死于通气失败！播方趟雾逻表音峪痛施赊邑臃酣棍贴互罐妓熔捷园窖狄斥然垂掌焚牢丰钦困难气道的评估困难气道的评估