营养风险筛查与评价

明 德 至 善营养风险筛查与评价昆明医科大学第二附属医院重症医学科 钱 嫦 娥 明 德 至 善营养风险筛查1 营养状况评价2 明 德 至 善一 营养风险筛查 明 德 至 善 4 营养不良营养不良：指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度导致机体功能乃至临床结局发生不良的影响。 营养过剩营养不足 明 德 至 善国 家 病 人 类 型 营 养 不 良 的 发 生 率 (%)英 国 普 外 科 病 人 24-40美 国 普 外 科 病 人 44荷 兰 癌 症 病 人 40荷 兰 普 外 科 病 人 50丹 麦 腹 部 外 科 病 人 28住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment) 众 多 的 临 床 经 验 告 诉 我 们 ： 大 部 分 的 住 院 病 人 都 处 于营 养 不 良 的 风 险 之 中 。 数 据 来 源 ：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK. 明 德 至 善 6 临 床 专 科 NRS2002适 用率 （ %） 营 养 不 良（ %） 营 养 不 良 风险 （ %）普 外 99.7 12.4 29.0呼 吸 95.0 20.5 37.9消 化 95.8 27.2 46.8肾 内 95.1 30.0 43.0神 经 86.7 11.3 37.8总 计 /平 均 95.7 18.7 38.6 国内住院患者营养风险 中 国 临 床 营 养 杂 志 2006,14:263 明 德 至 善营养不良在ICU患者中的发生率营 养 不 良 在 ICU患 者 中 非 常 常 见 ， 有 研 究 报 道 发 生 率 最 高 可 达 到 40%， 且 与 发 病 率 和 死 亡 率 的 增 加 相 关 。 明 德 至 善 营养不良的结果营养不良 免疫功能下降抗应激反应能力下降骨骼肌力量下降胃肠道功能完整性下降 l并发症发生率增加l伤口愈合延迟l吸收不良l机械通气、住ICU时间延长l住院病死率增加 l医疗费用支出增加 明 德 至 善 存在营养不良再进行营养支持？ 如何更能早的得知并干预？ 明 德 至 善NRS定义 ADA：是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程。 ASPEN：营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险。 2002年，由丹麦肠外肠内营养协会开发 NRS 2002 ，被ESPEN 认可和推荐，适用于成年住院患者营养风险筛查。 明 德 至 善 营养风险： 是指现有或潜在的营养有关因素导致患者不利结局的风险。 是以患者是否受益(结局)为终点 并发症发生率 住院时间 药物经济学 生活质量 生存率、死亡率 不以患者是否发生营养不良为终点（营养不良不是结局）NRS定义 明 德 至 善营养筛查工具 主观全面营养评价表（SGA） 简易营养评价法（MNA） 营养不良通用筛查工具（MUST） 营养风险筛查2002（Nutrition Risk Screening 2002,NRS2002） 明 德 至 善NRS 2002 在国际的应用 2002年以后,丹麦Kondrup等发表的多中心临床研究(有212个中心参加)表明，NRS 2002在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。因此，NRS 2002被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。 对于不能确切测量身高体重的一小部分患者(如严重水肿等患者)，无法得到可靠的体质指数 (BMI)数据，欧洲也考虑应用白蛋白水平( 30 g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。 明 德 至 善NRS 2002 在中国的应用 2004年，陈伟等进行了NRS2002对中国住院患者营养风险筛查的可行性研究，结果证实结合中国人群BMI正常值，应用NRS2002对中国住院患者营养风险进行筛查并判断是否需要营养支持是可行的。 2004年， 中华医学会肠外肠内营养学分会主持了中国首次大城市大医院住院患者应用NRS2002进行营养风险筛查，对大城市三级甲等医院15098例住院患者进行筛查的报告显示，结合中国人BMI正常值， NRS2002适用于99以上的中国住院患者。 明 德 至 善NRS 2002的优势与不足优势：是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。 有RCT的支持、有助于医患沟通。 简便易行，医师、营养师、药师、护士都可以操作。 是未来临床营养支持标准化操作的有用工具。不足： 患者卧床无法测量体重 有水肿或胸腹水时不能测得精确体重 意识不清无法回答评估者的问题护士在营养风险筛查中的作用 明 德 至 善 16 NRS2002营养风险筛查+年龄原发疾病 体质指数3月内体重变化 一周饮食变化 明 德 至 善NRS-2002第一步 : 开始评估 Yes No1 BMI 5%或食物摄入比正常需要量低25%50。 轻度 1分 需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾 病 有 急 性 并 发 症 者 : 肝 硬 化 ，COPD，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者中度 2分 一般情况差或2个月内体重丢失5%或者食物摄入 比 正 常 需 要 量 低50%75。 中度 2分 需要量中度增加：腹部大手术，卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度 3分 BMI5%（或3个月体重下降15）或者前一周食物摄入比正常需要量低75%100。 重度 3分 需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值 分值 总分年龄 超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值） 总 评 分 计 算 方 法 ： 疾 病 严 重 程 度 评 分 +营 养 状 态 受 损 评 分 年 龄 评 分 ￥ 。 第二步：第二次营养筛查 明 德 至 善 19 NRS2002营养风险筛查结果 结论： 总分值3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。 总分值3分：每周复查营养风险筛查。NRS不是评定营养状态 明 德 至 善 病史简介（XXX，男，71岁）主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。现病史：4个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近2-3个月食量明显减少，消瘦，体重减轻近7公斤。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。体格检查：T37.2，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；身高170cm，体重55kg。神情，消瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷性水肿。 胃镜检查：胃窦部增殖性病灶；见少量宿食和液体潴留病理检查：胃窦部腺癌心肺功能：无明显异常 明 德 至 善营养风险筛查：NRS-2002 第一步筛查项目 是 否1 BMI20.5 2 患者在过去3个月体重是否下降 ? 3 患者在过去1周内饭量是否减少? 4 患者有无严重疾病 ? ？n 如果任一问题回答是, 进入第二步 明 德 至 善NRS-2002 第二步：评分 =4分（存在营养风险）n 胃癌n 近2-3个月食量明显减少；体重减轻近5公斤n 年龄：73岁 明 德 至 善营养筛查的目的 明 德 至 善二、营养评价 明 德 至 善 25 人体测量 生化及实验室检查 综合评价指标人体组分检查临床检查 营养状况评价 明 德 至 善 26 营养评价临床检查病史采集 明 德 至 善 27体重 身高 体质指数 皮褶厚度与臂围 营养评估人体测量 明 德 至 善 28 营养评价人体测量 体重：过度降低或增加可视为营养不良 个月 个月 理想体重的20% 体质指数（） 体重身高（米） 三头肌皮褶厚度（） 代表体内脂肪储备量 上臂肌围（AMC） 上臂中点周径（cm）3.14*TSF(mm) 明 德 至 善皮褶厚度 皮下脂肪约占总脂肪的50%，通过皮下脂肪的含量的测定可推算体脂含量。 临床上常用皮褶厚度估计皮下脂肪含量的情况，并作为评价能量摄入或肥胖的指标。营养评价人体测量 明 德 至 善皮褶厚度 WHO推荐测：脐旁、肩胛下和三头肌 瘦 中等 肥胖 男 10mm 1040mm 40mm 女 20mm 2050mm 50mm 明 德 至 善皮 褶 厚 度 明 德 至 善测量仪的卡钳的卡口连线与皮褶走向垂直，测量皮褶捏提点下方1厘米处的厚度。右上臂肩峰后面与鹰嘴连线中点处。沿上肢长轴方向纵向捏提皮褶。 (1)上臂部测 量 点 肩 峰鹰 嘴 明 德 至 善右肩胛骨下角下方1厘米处。与脊柱成45 0方向捏提皮褶。 (2)肩胛部 肩 胛 下 角 明 德 至 善脐水平线与右锁骨中线交界处 沿躯干长轴方向纵向捏提皮褶(3)腹部皮褶 明 德 至 善 35营养成分的血液浓度营养代谢产物的测定吸收代谢相关酶活性头发指甲中营养素 临床应用较多的是血清蛋白测定 营养评价生化及实验室检查 明 德 至 善 36 白蛋白：半衰期1421天，正常值：3555g/L 2834轻度不足；2127中度不足；21重度不足 转铁蛋白：半衰期810天，正常值24g/L 1.52.0轻度不足；1.01.5中度不足；1.0重度不足 前白蛋白：半衰期23天，正常值0.20.4g/L 0.160.2轻度不足；0.10.15中度不足；90%为正常 80%90%表示瘦组织群轻度消耗 60%80%表示瘦组织群中度消耗 60%表示瘦组织群轻度消耗 是衡量机体蛋白质水平较敏感的指标 生化及实验室检查肌酐身高指数（CHI） 明 德 至 善 40 总淋巴细胞计数（TLC）：是评价细胞免疫功能的简易方法。 正常值：（2.53.0） 109/L 轻度营养不良：（1.51.8） 109/L 中度营养不良：（0.91.5） 109/L 重度营养不良：0.9 109/L 迟发性皮肤过敏反应 补体水平测定 生化及实验室检查免疫功能 明 德 至 善 41 生物电阻抗原理测量 8点电极接触法测量 多频检测 人体部位分析测定 营养评价人体组分检查 明 德 至 善 42 营养风险筛查与评价的综合应用病人达到最佳状态调整监测与评价评估与实施 筛查 明 德 至 善 43评估与实施 监测与评价营养评估并制定病人的营养治疗计划并实施 营养治疗过程中严密监测评价患者的营养状况。 调整根据病人的评价指标调整营养计划筛查在专业人员指导下，实行快速简单的筛选 营养风险筛查与评价的综合应用 明 德 至 善有营养风险的患者接受营养支持可能受益的机会多，所以是营养支持的适应证。即使是有适应证患者接受营养支持后，目前的 证据表明大部分患者得到改善结局的益处，但不是全部患者都得到改善结局的益处。 明 德 至 善Thank you for your attention!