Turner综合征课件.ppt

Turner综 合 征2008-8 Turner综 合 征(Turner Syndrome,TS)又 称 先 天 性 卵 巢 发 育 不 全 综 合 征 。全 部 或 部 分 体 细 胞 中 一 条 X染 色 体 部 分或 完 全 缺 失 所 致 。唯 一 的 出 生 后 能 存 活 的 完 全 单 体 病 人 。最 常 见 的 人 类 染 色 体 异 常 疾 病 之 一 。发 病 率 为 ： 1/2000 1/2500活 产 女 婴 。 Ulrich O. Am J Hum Genet,1949,1:179Turner HH. Endocrinology,1938,23:566-574 Turner综 合 征 的 临 床 特 征生 长 落 后 出 生 身 长 /体 重 落 后 ， 2 3 岁 生 长 显 著 缓 慢 ， 青春 期 落 后 明 显 ， 骨 成 熟 和 骨 骺 融 合 延 迟 ， 成 年 身 高平 均 身 高 143cm(133 153cm)。性 发 育 不 良 外 生 殖 器 婴 儿 型 卵 巢 组 织 为 条 束 状 纤 维 替 代特 殊 的 躯 体 的 体 征 皮 肤 色 素 痣 、 颈 短 、 后 发 际 低 、 肘 外 翻 、 颈蹼 、 盾 形 胸 、 乳 距 宽 等 Turner 综 合 征 的 生 长 特 征生 长 时 期 生 长 障 碍宫 内 宫 内 发 育 迟 缓出 生 时 平 均 身 长 48cm婴 儿 期 3 10th百 分 位儿 童 期 3rd百 分 位 ， 缓 慢 生 长青 春 期 3rd百 分 位 ， 无 生 长 高 峰成 人 期 自 然 平 均 身 高 143cm 253例 中 国 Turner综 合 征 患 者 的 自 然 生 长 曲 线 中 华 儿 科 杂 志 2001； 39： 141144. 生 长 落 后 的 机 制 Turner综 合 征 患 儿 生 长 落 后 的 具 体 机 制 不 清生 长 激 素 （ GH） 分 泌 异 常 。 关 于 Turner综 合 征 患 儿 的 GH分 泌 情 况 存 在 着 争 议 SHOX基 因 缺 陷 ： 与 性 腺 发 育 不 良 和 矮 身 材 有 关 。 Turner综 合 征 患 者 GH分 泌 状 况19例 TS患 者 生 长 激 素 水 平 (可 乐 定 /精 氨 酸 ) GH完 全 缺 乏 9例 部 分 缺 乏 8例 正 常 2例26例 TS患 者 复 合 刺 激 试 验 GH分 泌 低 下 12例 江 静 ， 等 。 实 用 儿 科 临 床 杂 志 1997； 12： 365367.宁 聪 ， 等 。 中 华 儿 科 杂 志 1995； 33： 165167. SHOX (short stature homeobox-containing gene) 位 于 Xp22， Yp11.3 含 7个 Ex(外 现 子 )， 表 达 SHOXa (292aa)/SHOXb (225aa) 表 达 与 染 色 体 失 活 无 关 与 骨 生 长 和 成 熟 有 关 胚 胎 期 肢 体 、 咽 弓 及 下 颌 、 耳 表 达 与 胚 胎 生 长 有 关 骨 纤 维 母 细 胞 表 达 最 多 与 生 后 生 长 有 关 SHOX缺 陷 ： 发 生 率 0.03 6%， 为 ISS重 要 病 因 SHOX与 Turner 生 长 落 后 骨 骼 特 征 ： 肘 外 翻 、 掌 骨 短 小 、 曲 腕 畸 形 、 高 腭 弓 、颈 短 等 。Ogata T. J Pediatr Endocrinol Metab. 2002;15 Suppl 5:1289-94. 若 患 儿 不 具 有 两 条 完 整 的 正 常 染 色 体 ， 不论 其 X染 色 体 的 长 臂 还 是 短 臂 结 构 异 常 ， 或X染 色 体 数 目 上 有 增 减 ， 患 者 均 不 能 保 证 正常 的 身 高 。分 子 遗 传 学 研 究 ： 卵 巢 功 能 基 因 定 位 于 Xp11及 Xq27-qter 体 征 的 基 因 定 位 于 整 个 Xp及 Xq21-26。 Turner综 合 征 的 临 床 特 征生 长 落 后 出 生 身 长 /体 重 落 后 ， 2 3 岁 生 长 显 著 缓 慢 ， 青 春 期 落后 明 显 ， 骨 成 熟 和 骨 骺 融 合 延 迟 ， 成 年 身 高 135 140cm性 发 育 不 良 外 生 殖 器 婴 儿 型 卵 巢 组 织 为 条 束 状 纤 维 替 代特 殊 的 躯 体 的 体 征 皮 肤 色 素 痣 、 颈 短 、 后 发 际 低 、 肘 外 翻 、 颈 蹼 、 盾形 胸 、 乳 距 宽 等 性 腺 发 育正 常 胚 胎 ： 孕 18周 时 ， 已 经 有 卵 原 细 胞 ； 孕 20周 时 ， 始 基 卵 泡 开 始 形 成 ； 孕 26周 时 ， 窦 前 卵 泡 和 窦 状 卵 泡 形 成 。 注 ： 2条 完 整 的 X染 色 体 对 卵 巢 的 发 育 是 必 需 的 。但 在 Turner综 合 征 ， 只 能 见 到 少 许 的 卵 原 细 胞 。 进 入青 春 期 后 ， 由 于 没 有 卵 泡 发 育 ， 不 能 产 生 性 激 素 ， 从而 导 致 原 发 闭 经 或 第 二 性 征 发 育 不 全 ， 并 不 会 有 青 春期 生 长 突 增 。 Reynaud K. Fertil Steril. 2004;81(4):1112-9. 性 腺 发 育 不 全 的 临 床 表 现青 春 期 ： 第 二 性 征 发 育 不 全 、 原 发 性闭 经 。成 人 期 ： 不 孕 、 不 育 。但 是 ， 30%的 患 者 会 出 现 自 发 的 性 发 育 2 5%出 现 自 发 月 经 部 分 尚 有 生 育 能 力 。 Turner综 合 征 的 临 床 特 征生 长 落 后 出 生 身 长 /体 重 落 后 ， 2 3 岁 生 长 显 著 缓 慢 ， 青春 期 落 后 明 显 ， 骨 成 熟 和 骨 骺 融 合 延 迟 ， 成 年 身 高135 140cm性 发 育 不 良 外 生 殖 器 婴 儿 型 卵 巢 组 织 为 条 束 状 纤 维 替 代特 殊 的 躯 体 的 体 征 皮 肤 色 素 痣 、 颈 短 、 后 发 际 低 、 肘 外 翻 、 颈 蹼 、盾 形 胸 、 乳 距 宽 等 足 背 水 肿 颈 蹼 后 发 际 低 盾 形 胸 /乳 间 距 宽 肘 外 翻 色 素 痣 多 4/5掌 骨 短 凸 指 甲 /小 而 窄耳 位 低 /耳 廓 圆小 下 颌 高 腭 弓 膝 外 翻 Turner综 合 征 的 其 他 临 床 表 现35%的 患 者 伴 心 脏 畸 形 ， 最 常 见 的 畸 形 为二 叶 式 主 动 脉 瓣 和 主 动 脉 缩 窄 。25%的 患 者 有 肾 脏 畸 形 ， 如 马 蹄 肾 以 及 肾脏 结 构 异 常 等 。10 25%有 脊 柱 侧 凸 。代 谢 综 合 征 亦 较 为 常 见 。大 部 分 患 儿 智 能 发 育 正 常 ， 有 时 可 伴 有 不同 程 度 智 力 低 下 。 Turner综 合 征 就 诊 原 因矮 身 材 Turner综 合 征 青 春 前 期 ， 突 出 的 表 现为 生 长 发 育 迟 缓 。 性 发 育 延 迟 或 原 发 闭 经成 人 ： 不 孕 、 不 育先 天 畸 形 ： 心 脏 畸 形 、 肾 脏 畸 形 等 。 Turner综 合 征 的 核 型 X单 体 型 45,X 占 55%左 右 ， 临 床 表 现 较 典 型 。 嵌 合 型 45,X/46,XX； 45,X/47,XXX等 。 约 占 本 征 的 25%， 易 存 活 ， 症 状 亦 较 轻 。 X染 色 体 短 臂 或 长 臂 缺 失 46,X,del(Xp)或 46,X,del(Xq)等 X染 色 体 长 臂 或 X短 臂 等 臂 46,X,i(Xq)或 46,X,i(Xp) 环 状 X染 色 体 46,X,r(X) 标 记 染 色 体 46,X,mar 特 纳 综 合 征 诊 断 1、 生 长 缓 慢 ， 骨 龄 落 后 ； 2、 身 高 在 正 常 女 性 生 长 曲 线 的 第 5百 分 位 以 下 。 3、 性 幼 稚 ： B超 多 为 始 基 子 宫 、 卵巢 呈 条 索 状 ； 4、 染 色 体 核 型 为 45XO， 或 嵌 合 型 ； 5、 部 分 病 人 GH水 平 低 。 Turner综 合 征 治 疗 目 标增 加 终 身 高矫 正 躯 体 畸 形诱 导 第 二 性 征 发 育并 模 拟 人 工 月 经 周期 Turner综 合 征 的 治 疗生 长 激 素联 合 应 用 rhGH和 雄 激 素雌 激 素 生 长 激 素影 响 GH治 疗 效 果 的 主 要 因 素 是 GH的 剂 量 以 及 雌激 素 治 疗 前 GH的 治 疗 时 间 。 TS患 儿 对 GH的 治 疗 反 应 呈 剂 量 反 应 曲 线 ， 剂 量越 大 ， 治 疗 效 果 越 好 。 推 荐 剂 量 为 0.15-0.2IU/(kgd)。 一 般 认 为 在 患 儿 的 身 高 位 于 正 常 女 性 生 长 曲 线的 第 5百 分 位 数 以 下 时 ， 即 应 开 始 GH的 治 疗 ，甚 至 可 在 2岁 时 开 始 治 疗 。GH治 疗 可 持 续 到 生 长 速 率 11y)可 开 始 雌 激 素 替 代 治 疗 ，模 仿 正 常 的 性 发 育 过 程 ， 促 进 乳 房 的 发 育 和 女 性体 征 的 形 成 。 分 两 步 ， 首 先 诱 导 青 春 期 第 二 性 征发 育 ， 其 后 做 人 工 月 经 周 期 治 疗 。一 般 讲 ， 开 始 雌 激 素 治 疗 后 ， 仍 可 继 续 生 长1824月 。在 优 先 考 虑 生 长 的 前 提 下 ， 雌 激 素 应 晚 用 。若 1213岁 后 ， 仍 有 明 显 的 身 高 缺 陷 ， 雌 激 素的 治 疗 应 延 后 进 行 。但 是 过 晚 使 用 雌 激 素 会 引 起 相 应 的 的 心 理 社 会 问题 。 因 此 ， 开 始 应 用 雌 激 素 时 应 尽 可 能 地 保 证 身 高 的增 长 和 第 二 性 征 的 发 育 。 雌 激 素 治 疗雌 激 素 治 疗 前 ， 应 评 价 血 清 促 性 腺 激 素 的 水 平 以排 除 延 缓 的 自 发 性 性 发 育 的 可 能若 促 性 腺 激 素 的 水 平 正 常 ， 应 行 盆 腔 B超 检 查 确定 性 腺 的 状 态 。开 始 治 疗 时 雌 激 素 的 剂 量 应 较 小 ， 如 倍 美 力0.3125mg/d（ 1/61/4成 人 剂 量 ） ， 用612月 ； 然 后 每 36个 月 逐 渐 增 加 剂 量 至0.625mg/d。根 据 治 疗 的 反 应 及 Tanner分 期 、 骨 龄 、 子 宫 的生 长 情 况 调 整 剂 量 ， 持 续 治 疗 12年 。 第 一 次 阴 道 出 血 发 生 后 或 雌 激 素 治 疗 已 经 1224个 月 考 虑 建 立 月 经 周 期 时 ， 开 始 加 用 孕 激 素 如 安宫 黄 体 酮 。 小 结 （ 1） Turner综 合 征 患 者 核 型 复 杂多 样 ， 根 据 染 色 体 核 型 分 析 ， 可将 其 分 为 4种 类 型 ： 45,X单 体 嵌 合 体 X染 色 体 结 构 异 常 含 有 Y染 色 体 或 来 源 于 Y染色 体 的 片 段 小 结 （ 2）生 长 落 后 可 能 是 青 春 前 期 Turner综 合 征患 者 的 唯 一 临 床 表 现 。部 分 单 纯 矮 身 材 （ 不 伴 特 殊 体 征 ） 的 患儿 存 在 染 色 体 异 常 。青 春 前 期 的 生 长 落 后 女 性 患 儿 应 常 规 进行 染 色 体 核 型 分 析 ， 以 排 除 染 色 体 异 常 ，指 导 治 疗 。 临 床 中 注 意若 女 性 的 身 高 小 于 正 常 生 长 曲 线 的 第3百 分 位 数 或 低 于 正 常 2SD， 同 时 有 可疑 的 TS体 征 ， 即 使 年 龄 小 于 2岁 ， 也应 进 行 染 色 体 核 型 分 析若 身 高 低 于 正 常 2.5SD， 不 管 有 无 TS的 体 征 均 应 进 行 染 色 体 核 型 分 析 。若 患 儿 出 现 难 以 解 释 的 生 长 落 后 、 性发 育 迟 缓 ， 临 床 高 度 怀 疑 TS， 而 外 周血 染 色 体 核 型 分 析 结 果 正 常 ， 则 有 必要 进 行 皮 肤 成 纤 维 细 胞 的 培 养 以 排 除嵌 合 体 的 情 况 。