脂肪乳在局麻药中毒治疗的应用课件.ppt

南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 一 、 概 述 二 、 常 用 局 麻 药 毒 性 强 度 三 、 局 麻 药 中 毒 临 床 表 现四 、 局 麻 药 心 脏 毒 性 反 应 救 治 的 新 发 现五 、 病 例 材 料六 、 局 麻 药 中 毒 的 机 制七 、 脂 肪 乳 剂 拮 抗 局 麻 药 中 毒 的 可 能 机 制八 、 脂 肪 乳 剂 逆 转 局 麻 药 心 脏 毒 性 反 应 的 临 床 剂 量九 、 对 神 经 毒 性 的 解 救十 、 脂 质 用 于 局 麻 药 中 毒 复 苏 存 在 的 问 题十 一 、 局 麻 药 中 毒 处 理 预 案十 二 、 总 结 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 局 麻 药 中 毒 的 概 念 血 液 中 局 麻 药 浓 度 超 过 机 体 的 耐 受 能 力 ， 引 起 中 枢 神 经 系 统 和 心 血管 系 统 出 现 各 种 兴 奋 或 抑 制 的 临 床 症 状 ， 称 为 局 麻 药 中 毒 。 局 麻 药 全 身 毒 性 反 应 发 生 率 约 1万 例 周 围 神 经 阻 滞 中 有 1520例 ， 约 1万 例 椎 管 内 麻 醉 中 有 4例 。 常 见 原 因 局 麻 药 使 用 过 量 ， 药 物 误 入 血 管 内 ， 注 射 部 位 血 运 丰 富 导 致 吸 收 过快 ， 个 体 对 局 麻 药 超 敏 等 。 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 如 图 示 ： 层 级 越 高 ， 毒 性 越 强 毒性强度强 弱 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 毒性强度强弱注 意 ： 利 多 卡 因 与 布 比 卡 因 联 合 使 用 可 提 高 中 毒 剂 量 布 比 卡 因 是 一 种 长 效 的 酰 胺 类 局 部 麻 醉 药 布 比 卡 因 的 麻 醉 性 能 强 而 且 持 续 时 间 久 。 布 比 卡 因 的 心 血 管 毒 性 反 应 较 难 纠 正 ， 一 旦 出 现 了 严 重 的 心 血 管 毒 性 反 应 后 复 苏 就 比 较 困 难 。 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 最 早 表 现 为 视 觉 听 觉 异 常 ， 如 口 唇 麻 木 、头 痛 、 头 晕 、 头 昏 、 眼 球 震 颤 ， 严 重 者出 现 肌 肉 强 直 、 惊 厥 乃 至 昏 迷 等 症 状 ；通 常 通 过 给 氧 、 镇 静 、 控 制 呼 吸 和 稳 定循 环 等 对 症 处 理 方 法 可 以 很 好 控 制 。 而且 往 往 经 过 药 物 充 分 代 谢 后 相 对 恢 复 良好 。 通 常 为 低 血 压 、 心 动 过 缓 、 心 律 失 常 、 室颤 及 心 搏 骤 停 ；一 旦 局 麻 药 中 毒 表 现 为 严 重 的 心 脏 毒 性 反应 ， 尤 其 是 生 严 重 心 律 失 常 甚 至 心 搏 骤 停 ，则 缺 乏 有 效 的 处 置 和 复 苏 手 段 。 并 发 症 ： 反 流 误 吸 、 酸 中 毒 、 植 物 人 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 临 床 医 师 对 局 麻 药 中 毒 重 视 的 原 因 ， 很 大 程 度 上 在于 缺 乏 有 效 的 救 治 药 物 ， 因 而 使 得 对 症 和 支 持 治 疗成 为 局 麻 药 中 毒 最 主 要 的 处 置 手 段 。长 期 以 来 ， 研 究 者 们 一 直 努 力 寻 求 能 够 逆 转 局 麻 药中 毒 后 循 环 衰 竭 的 有 效 药 物 。Weinberg(美 国 科 学 院 院 士 )及 同 事 在 1998年 所 报道 的 一 项 研 究 使 这 一 临 床 现 象 得 到 显 著 改 变 。 一 种在 临 床 上 被 广 泛 应 用 的 静 脉 营 养 液 脂 肪 乳 剂 ， 有可 能 在 局 麻 药 中 毒 的 救 治 中 扮 演 及 其 重 要 的 角 色 。 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 病 例 1 女 性 ， 84岁 ， ASA3级 ， 拟 经 腋 路 臂 丛 神 经 阻 滞 下 行 挛 缩 松 解 术 。 1%罗 哌 卡 因 40ml， 注 毕 15min后 患 者 诉 头 晕 ， 随 即 意 识 消 失 、 全 身 抽 搐 ，2min后 患 者 心 电 图 出 现 室 性 早 搏 、 严 重 窦 缓 至 心 搏 停 止 、 常 规 心 肺 复苏 无 效 。 给 予 20%脂 肪 乳 剂 首 剂 100ml加 持 续 输 注 200ml（ 10ml min） ， 当 总 量 达到 200ml（ 4ml kg） 时 心 率 恢 复 。 病 人 转 入 IUC三 小 时 后 拔 管 ， 没 有 遗 留 任 何 神 经 系 统 缺 陷 。 随 后 的 检 查未 发 现 心 梗 或 肺 栓 塞 的 证 据 。 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 病 例 2 中 年 男 性 ， 采 用 布 比 卡 因 和 罗 哌 卡 因 行 臂 丛 神 经 阻 滞 。 用 药 几 分 钟 后 病 人 发 生 心 搏 骤 停 。 经 过 20min的 标 准 化 心 肺 脑 复 苏（ CPCR） 处 理 ， 包 括 多 次 电 除 颤 和 多 次 静 脉 注 射 肾 上 腺 素 、 阿 托 品 、胺 碘 酮 以 及 加 压 素 等 ， 病 人 仍 然 处 于 心 跳 停 止 状 态 ， 心 电 图 显 示 间 断有 室 速 和 室 颤 波 形 。 静 脉 注 射 100ml浓 度 为 20%的 脂 肪 乳 后 ， 心 电 图 上 迅 速 观 察 到 了 病 人 心 脏的 一 次 跳 动 ， 随 后 迅 速 恢 复 正 常 节 律 和 血 压 。 继 续 以 0.5ml kg.min的 速 度 注 射 脂 肪 乳 剂 2小 时 ， 病 人 在 3小 时 后 拔 出气 管 导 管 ， 苏 醒 后 未 遗 留 任 何 神 经 系 统 缺 陷 。 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 病 例 3 男 性 ， 18岁 ， 55kg， 拟 在 连 续 硬 膜 外 麻 醉 下 行 阑 尾 切 除 术 。 硬 膜 外 穿 刺 点 T1112， 试 验 量 2%的 利 多 卡 因 4ml， 无 全 脊 髓 麻 醉 征 象 ， 注 入0.894%的 甲 磺 酸 罗 哌 卡 因 10ml。 约 1min患 者 出 现 全 身 抽 搐 ， 嘴 唇 发 绀 ， 予 面 罩 加 压 给 氧 、 咪 唑 安 定 5mgiv后缓 解 。 30S后 再 次 出 现 抽 搐 ， 给 予 丙 泊 酚 80mgiv后 停 止 ， 同 时 给 予 地 塞 米松 20mgiv， 20%脂 肪 乳 100mlVD， 维 库 溴 铵 6mg、 芬 太 尼 0.1mg、 丙 泊 酚40mg静 注 后 顺 利 插 管 ， 插 管 后 除 心 电 图 示 窦 性 心 动 过 速 ， 余 正 常 。 此 时 回 抽 硬 膜 外 导 管 可 见 血 液 回 流 。 继 续 静 滴 脂 肪 乳 150ml， 术 中 生 命 体 征 逐 渐 平 稳 ， 手 术 顺 利 ， 术 毕 转 浅 麻 醉自 主 呼 吸 恢 复 ， 四 肢 仍 出 现 抽 搐 迹 象 ， 继 续 给 予 咪 唑 安 定 和 丙 泊 酚 分 次 小 剂 量 镇 静 ， 保 持 自 主 呼 吸 。 3小 时 后 停 用 镇 静 药 ， 呼 之 能 睁 眼 ， 拔 管 后 生命 体 征 平 稳 。 术 后 随 访 ， 除 伤 口 疼 痛 外 未 见 异 常 ， 不 能 回 忆 术 中 经 过 。 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 邱 武 红 ， 男 ， 48岁 ， 65kg， ASAI级 ， 既 往 有 手 术 史 ， 余 无 特 殊 ； 于 2015.4.30因 左 肘 部 贯 通 伤 在 肌 间 沟 神 经 阻 滞 （ 神 经 刺 激 仪 引 导 ） 下 行 清 创 探查 术 ； 分 次 注 入 0.375%罗 哌 卡 因 20ml后 突 然 出 现 打 哈 欠 ， 随 即 神 志 消 失 、 全 身 抽 搐 、呕 吐 ， 持 续 数 分 钟 。 回 抽 局 麻 药 发 现 有 血 液 ， 考 虑 “ 局 麻 药 中 毒 ” ， 此 刻 血 压 、脉 率 均 上 升 ； 予 咪 达 唑 仑 3mg， 丙 泊 酚 100mg静 推 ， 10%脂 肪 乳 200ml静 滴 后 改 气 管 内 全 麻 完成 手 术 ； 术 毕 清 醒 拔 管 送 ICU， 继 续 静 滴 10%脂 肪 乳 200ml,次 日 转 入 手 外 科 ， 术 后 出 现 一次 抽 搐 持 续 数 秒 ， 未 予 特 殊 处 理 ； 住 院 期 间 查 TAT皮 试 （ +） ， 2周 后 顺 利 出 院 ， 无 任 何 后 遗 症 。 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 神 经 毒 性 反 应 局 麻 药 的 心 脏毒 性 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 神 经 毒 性 反 应 局 麻 药 的 心 脏毒 性 神 经 毒 性 反 应 主 要 是 由 于 阻 滞 大 脑 皮 层 抑 制 通 路 引 起 中 枢 神 经 系 统 相 对 兴 奋 ， 神经 元 释 放 兴 奋 性 氨 基 酸 增 多 ， N 甲 基 D 天 冬 氨 酸 （ NMDA） 受 体 过 度兴 奋 ， 导 致 神 经 元 内 Ca2+超 载 ， 一 氧 化 氮 （ NO） 生 成 增 加 ， NMDA受 体与 NO及 Ca2+亦 介 导 局 麻 药 毒 性 ， 在 中 枢 神 经 系 统 形 成 NMDA Ca2+ NO通 路 系 惊 厥 发 作 的 机 制 之 一 。 局 麻 药 中 毒 时 抑 制 通 路 受 到 阻 滞 抑 制 通 路 兴 奋 通 路 相 对 兴 奋 兴 奋 性 氨 基 酸 NMDA受 体 亢 奋 形 成 NMDA- Ca 2+-NO通 道 Ca2+超 载 （ 惊 厥 形 成 机 制 之 一 ） NO 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 局 麻 药 的 心 脏 毒 性 可 能 与 心 肌 细 胞 线 粒 体 膜 的 肉 毒 碱 脂 肪 酸 转 移 酶 （ CACT）受 到 抑 制 有 关 。 正 常 情 况 下 ， 心 肌 细 胞 需 要 这 一 转 移 酶 的作 用 将 长 链 脂 肪 酸 产 地 脂 肪 酰 辅 酶 A转 移 到 线 粒 体 膜 内 ， 然后 才 能 通 过 氧 化 生 成 ATP， 从 而 提 供 心 肌 正 常 代 谢 的 主 要 能量 。 局 麻 药 对 该 酶 的 抑 制 会 导 致 心 肌 对 脂 肪 乳 酸 的 氧 化 利用 受 阻 ， 心 肌 细 胞 最 终 会 由 于 ATP的 耗 竭 而 导 致 功 能 衰 竭 。 正 常 ： 脂 肪 酸 线 粒 体 氧 化 ATP CACT 局 麻 药 中 毒 ： 局 麻 药 抑 制 CACT 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 “ 脂 质 库 ” 理 论 亲 脂 性 局 麻 药 分 子 溶 于 高 脂 血 浆 ， 从 而 被 “ 隔 离 ” 与 组 织 外 ， 使 其 不 易进 入 组 织 。 Litz等 分 析 了 脂 肪 乳 剂 输 注 前 后 局 麻 药 的 药 代 动 力 学 ， 发 现 甲 哌 卡 因 的血 清 水 平 在 脂 肪 乳 输 注 后 迅 速 降 低 ， 远 快 于 其 半 衰 期 ， 从 而 证 实 了“ 脂 质 库 ” 假 设 。 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 代 谢 理 论 布 比 卡 因 之 所 以 能 引 发 严 重 的 心 脏 毒 性 ， 主 要 是 由 于 它 能 够 强 力 抑 制 脂 肪酸 在 细 胞 线 粒 体 膜 上 的 转 运 ， 使 心 肌 细 胞 代 谢 异 常 并 最 终 导 致 难 以 纠治 的 心 肌 功 能 抑 制 。 而 脂 肪 乳 剂 则 可 以 在 其 中 扮 演 刹 车 的 角 色 ， 类 似于 “ 胰 岛 素 葡 萄 糖 ” 疗 法 的 效 应 。 脂 肪 乳 剂 可 能 通 过 增 加 细 胞 内 的 游 离 脂 肪 酸 浓 度 ， 从 而 逆 转 局 麻 药 对 心 肌细 胞 线 粒 体 的 肉 毒 碱 脂 肪 酰 转 移 酶 （ CACT） 的 抑 制 ， 恢 复 心 肌 细 胞 通过 脂 肪 酸 氧 化 产 生 ATP的 能 力 。 Stehr等 发 现 离 体 心 脏 上 即 使 脂 质 的 浓 度 低 于 其 能 降 低 局 麻 药 血 清 水 平 的有 效 浓 度 ， 它 依 然 能 拮 抗 布 比 卡 因 所 引 发 的 心 肌 抑 制 。 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 基 于 已 有 的 研 究 结 果 ， Weinberg给 出 了 一 个 临 床 逆 转 局 麻 药 中 毒 的 20%脂 肪 乳 剂 剂 量 。 阶 段 四阶 段 一 阶 段 二 阶 段 三首 次 剂 量1ml/kg， 静脉 推 注 1min以 上 可 重 复 给 药 ，间 隔 35min，但 应 每 次 3ml/kg 如 果 心 跳 恢复 且 稳 定 ，以 0.25/kg. min持 续 静脉 注 射 ， 直至 血 流 动 力学 稳 定 剂 量 范 围 尚未 明 确 ， 但注 射 剂 量 超过 8ml/kg无助 于 提 高 复苏 成 功 率 注：由于目前脂肪乳剂的剂型种类多样，游离脂肪酸浓度不一，脂质颗粒大小各异，也影响了标准化治疗方法的制定。 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 以 往 脂 肪 乳 剂 主 要 用 于 局 麻 药 中 毒 所 致 的 心 脏 毒 性 的 解 救 ， 而 关 于局 麻 药 中 毒 所 致 的 神 经 毒 性 ， 由 于 可 以 使 用 多 种 药 物 （ 如 苯 二 氮 唑 类和 巴 比 妥 类 药 物 等 ） 治 疗 ， 较 少 有 人 关 注 脂 肪 乳 在 其 中 的 作 用 。 Litz等 的 报 道 表 明 早 期 使 用 脂 肪 乳 剂 既 可 防 止 心 血 管 毒 性 的 发 生 ， 亦 可 解救 神 经 系 统 毒 性 ， 开 拓 了 脂 肪 乳 剂 在 局 麻 药 中 毒 解 救 上 的 应 用 范 围 ，可 谓 意 义 重 大 。 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 临 床 有 效 、 安 全 剂 量 ？ 局 麻 药 所 致 心 搏 停 止 ，常 规 复 苏 无 效 时 ，行 CPB（ 心 肺 转 流 术 ）还 是 继 续 输 注 脂 乳 ？ 脂 质 的 量 效 关 系 ？ 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 临 床 有 效 、 安 全 剂 量 ？ 局 麻 药 所 致 心 搏 停 止 ，常 规 复 苏 无 效 时 ，行 CPB（ 心 肺 转 流 术 ）还 是 继 续 输 注 脂 乳 ？ 脂 质 的 量 效 关 系 ？局 麻 药 中 毒 脂 质 复 苏 的 时 机一 旦 出 现 局 麻 药 中 毒 的 表 现 或 疑 似 症 状 就 应 使用 脂 肪 乳 剂 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 （ 一 ） 轻 者 仅 有 兴 奋 、 多 语 、 面 红 或 表 情 淡 漠 、 面 色 苍 白 、 肌 肉 小 抽 搐 等症 状 。 处 理 ： 停 止 给 局 麻 药 ， 安 定 5mg， 鼻 导 管 给 氧 。 （ 二 ） 严 重 者 则 出 现 胸 闷 、 头 痛 、 心 悸 、 全 身 肌 肉 抽 搐 至 惊 厥 ， 因 惊 厥 不能 有 效 呼 吸 、 发 绀 、 血 压 升 高 、 心 率 加 快 。 处 理 ： 利 多 卡 因 导 致 中 毒 ， 停 止 给 局 麻 药 ， 安 定 5mg， 面 罩 给 氧 。 长 效 局 麻 药 导 致的 中 毒 ： a停 止 给 局 麻 药 ， 安 定 5mg， 面 罩 给 氧 。 b20%脂 肪 乳 100mliv（ 2min） ； 20%脂 肪 乳 150mlVD（ 15min） （ 总 量 4ml/kg） 病 情 好 转 ， 生 命 体 征 平 稳 改 全 麻 后 继 续 手 术 。 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 （ 三 ） 心 脏 毒 性 ： 心 率 失 常 （ 心 动 过 缓 、 房 性 、 室 性 早 搏 、 室 扑 、 室 颤 ） 、 QRS增 宽 、 血 压 下 降 。 处 理 ： 20%脂 肪 乳 100mliv（ 2min） ； 20%脂 肪 乳 150mlVD（ 15min） （ 总 量 4ml/kg） 溴 苄 铵 异 丙 肾 上 腺 素 请 求 支 援 ,上 级 医 师 到 场 . 病 情 好 转 ， 生 命 体 征 平 稳 改 全 麻 后 继 续 手 术 。 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 （ 四 ） 心 跳 停 止 处 理 ： 标 准 化 心 肺 复 苏 。 肾 上 腺 素 1mgiv。 20%脂 肪 乳 100mliv（ 2min） ， 如 果 在 心 脏 停 跳 前 已 输 脂 肪 乳 ， 总 量 已 达 4ml/kg， 则 直 接 到 步 骤 六 。 除 颤 或 肾 上 腺 素 1mgiv（ 观 察 2min） 重 复 步 骤 三 、 步 骤 四 。 20%脂 肪 乳 300mlivggt（ 15min） （ 总 量 8ml/kg） . 继 续 治 疗 ， 向 主 管 部 门 (医 务 处 )汇 报 。 转 归 ：a病 情 好 转 ， 清 醒 ， 生 命 体 征 平 稳 返 病 房 。 b病 情 好 转 ， 生 命 体 征 尚 不 稳 定 或 未 清 醒 送 ICU。c抢 救 无 效 ， 宣 布 死 亡 。 南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03 一 、 局 麻 药 中 毒 的 重 点 在 于 如 何 预 防 ？ 1、 思 想 上 重 视 ； 2、 从 原 因 上 预 防 ； 3、 特 别 注 意 的 是 ： （ 1） 术 前 药 的 合 理 使 用 ； （ 2） 良 好 的 麻 醉 操 作 习 惯 与 技 巧 。二 、 一 旦 出 现 中 毒 症 状 ， 除 常 规 治 疗 外 ， 尽 早 使 用 脂 肪 乳 。三 、 使 用 脂 质 的 有 效 性 、 安 全 性 及 作 用 机 理 有 待 研 究 。